Tratamentul embolismului pulmonar

Embolismul pulmonar este o boală foarte înşelătoare. Se prezintă cu numeroase semne şi simptome nespecifice, care mimează o gamă variată de alte afecţiuni.

Odată suspicionat embolismul pulmonar, procedurile diagnostice şi terapeutice depind, în mare măsură, de prezentarea clinică a pacientului, de resursele locale şi de experienţa medicului ce tratează bolnavul. Au fost elaborate multe algoritme pentru prevenirea situaţiilor în care boala fie nu este identificată, fie este diagnosticată greşit, ambele aspecte conţinând un risc de fatalitate considerabil. Din nefericire, nu există încă un consens universal cu privire la modul de abordare a embolismului pulmonar.

În 1997, British Thoracic Society (Societatea Toracică Britanică) (http://www.britthoracic.org.uk/) a publicat o strategie practică pentru managementul cazurilor suspecte de embolism pulmonar, acoperind, astfel, golul creat între cercetarea clinică şi managementul curent al bolii.1 În ultimii şase ani au fost obţinute o serie de date noi, iar o actualizare de anvergură presupune posibilitatea convertirii recomandărilor respective în ghiduri practice pentru activitatea curentă.2 Există patru aspecte importante din managementul embolismului pulmonar, care necesită o atenţie deosebită: testarea D-dimerilor, angiografia pulmonară prin CT (tomografie computerizată), tratamentul trombolitic şi heparina cu greutate moleculară scăzută.

Cel mai dificil, pentru medicul curant, va fi să decidă cât de mare este probabilitatea ca un anume pacient să aibă embolism pulmonar. Definirea probabilităţii testului preliminar determină condiţiile de utilizare a testării D-dimerilor: stabileşte care teste sunt solicitate şi cum urmează să fie ele interpretate. Un asemenea demers, în combinaţie cu un test validat al D-dimerilor, contribuie la trierea pacienţilor care au sau nu nevoie de explorări suplimentare.

D-dimerii plasmatici au o valoare predictivă negativă excelentă. Corelat cu probabilitatea scăzută a testului clinic preliminar de-a detecta prezenţa embolismului pulmonar, un test negativ al D-dimerilor îi permite doctorului să omită, fără riscul de-a greşi, recomandarea unor investigaţii suplimentare.3 Situaţia este cu totul alta dacă testul preliminar are o probabilitate mare de detectare a embolismului. În prezent sunt disponibile mai multe teste care, însă, nu pot fi aplicate unul în locul altuia. Înainte de-a decide integrarea unui test în algoritme diagnostice, clinicienii ar trebui să ştie foarte bine ce performanţe s-au înregistrat prin folosirea lui în clinică.4

Prin combinarea evaluării clinice cu testele pentru D-dimeri, ultrasonografia şi CT-ul pulmonar poate fi diagnosticată majoritatea pacienţilor din ambulatoriu, la care există suspiciunea de trombembolism venos; este un algoritm sigur, care poate fi şi destul de ieftin.5

În practica zilnică, însă, investigaţiile suplimentare sunt inevitabile, datorită numărului mare de rezultate imagistice nerelevante sau fals pozitive, în special la pacienţii cu afecţiuni cardiopulmonare în antecedente. În multe instituţii, CT spiral a ajuns să fie tehnica imagistică utilizată cel mai frecvent în diagnosticarea embolismului pulmonar. Cu ajutorul ei pot fi stabilite şi alternative diagnostice. Un rezultat negativ la CT spiral elimină posibilitatea existenţei unui embolism pulmonar important cu aceeaşi rigurozitate ca şi CT pulmonar sau angiograma pulmonară.6 Continuă să existe controverse legate de rigurozitatea acestei tehnici în privinţa detectării emboliilor subsegmentari izolaţi, a căror relevanţă clinică este neclară. Utilizarea scannerului cu secţiuni multiple poate îmbunătăţi rigurozitatea diagnosticului.7 Rata scăzută a recurenţei susţine precizia cu care un rezultat negativ al CT spiral reuşeşte să excludă embolismului pulmonar. 8

Pare firească, astfel, administrarea tratamentului trombolitic persoanelor care prezintă embolism pulmonar masiv. Cu toate acestea, un singur studiu a evidenţiat un beneficiu de supravieţuire; el a inclus doar opt pacienţi cu embolism pulmonar şi şoc. Un alt studiu multicentric a constatat că pacienţii trataţi exclusiv cu heparină erau mai susceptibili la tromboliza în urgenţă decât cei care luau alteplază plus heparină (24,6% vs. 10,2%, P=0,004). Oricum, mortalitatea nu a fost redusă (82,2% vs. 3,4%, P=0,71).9 Oportunitatea administrării terapiei trombolitice, în cazul pacienţilor stabili hemodinamic, continuă să genereze controverse, dat fiind faptul că rata hemoragiei fatale, la cei care utilizează o astfel de medicaţie, este de aproximativ 2,1%.10

Heparina cu greutate moleculară mică a revoluţionat, în trecut, tratamentul pacienţilor cu embolism pulmonar, stabili din punct de vedere hemodinamic. Atât dozarea cât şi administrarea sunt simple, nefiind necesară nici monitorizarea de laborator, decât în cazul pacienţilor obezi, a femeilor gravide şi a persoanelor cu insuficienţă renală. Tratamentul cu heparină cu greutate moleculară mică, adaptat masei ponderale, este sigur şi eficient şi în ambulatoriu, la pacienţii cu embolism pulmonar mediu.11 Până în prezent nu au fost analizate eficienţa şi siguranţa administrării tratamentului iniţial al embolismului pulmonar masiv.

Cei care se ocupă de strategia tratării emboliei pulmonare trebuie să analizeze corect caracterul general, aplicabilitatea, rigurozitatea şi impactul clinic al datelor existente, pentru a crea o legătură clară între dovezi şi recomandări. Majoritatea recomandărilor sunt de nivel B (evaluare sistematică, atentă a studiilor observaţionale, direct aplicabilă pe populaţia ţintă, cu obţinerea unei concordanţe a rezultatelor sau a rezultatelor extrapolate de la evaluările sistematice ale studiilor statistice), în multe domenii el urmând să fie considerat cel mai bun care poate fi atins.12 Indicaţiile actuale sunt foarte accesibile şi uşor de utilizat. Vor putea fi elaborate, astfel, în doar câteva ore, algoritme diagnostice distincte, utile atât unui număr din ce în ce mai mare de medici tineri, cărora le oferă îndrumări clare, cât şi tuturor sistemelor de îngrijire a sănătăţii din întreaga lume. Ştim că, din păcate, multe astfel de ghiduri practice sunt, foarte adesea, ignorate. Să sperăm, însă, că strategia actuală va fi aplicată.

Conflict de interese: KJ a fost sponsorizată de Boehringer Ingelheim, producătorul actilizei, şi de Aventis, producătorul enoxaparinei, pentru a ţine conferinţe. Boehringer Ingelheim a sprijinit-o, cu patru ani în urmă, prin plata unei taxe pentru o prezentare referitoare la embolismul pulmonar.

Managing pulmonary embolism
Updated guidelines offer practical and safe clinical advice

BMJ 2003;326: 1341-2

University of Vienna, Wahringergürtel 18-20, A-1090 Vienna, Austria
Karin Janata consultant  mailto:Karin.janata@akh-wien.ac.at

Bibliografie

1 British Thoracic Society. Suspected acute pulmonary embolism: a practical approach. Thorax 1997;52(suppl):S1-4.

2 British Thoracic Society guidelines for management of suspected acute pulmonary embolism. Thorax 2003;58:1-14.

3 Kruip MJH, Slob MJ, Schijen JH, van der Heul C, Büller HR. Use of a clinical decision rule in combination with D-dimer concentration in diagnostic workup of patients with suspected pulmonary embolism. Arch Intern Med 2002;162:1631-5.

4 Kelly J, Rudd A, Lewis RR, Hunt BJ. Plasma D-dimers in the diagnosis of venous thromboembolism. Arch Intern Med 2002;162:747-56.

5 Perrier A, Nendaz MR, Sarasin FP, Howarth N, Bounameaux H. Cost-effectiveness analysis of diagnostic strategies for suspected pulmonary embolism including helical computed tomography. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:39-44.

6 Gottsäter A, Berg A, Centergard J, Frennby B, Nirhov N, Nyman U. Clinically suspected pulmonary embolism: is it safe to withhold anticoagulation after a negative spiral CT? Eur Radiol 2001;11:65-72.

7 Remy-Jardin M, Tillie-Leblond I, Szapiro D, Ghaye B, Cotte I, Mastora I, et al. CT angiography of pulmonary embolism in patients with underlying respiratory disease: impact of multislice CT on image quality and negative predictive value. Eur Radiol 2002;12:1971-8.

8 Van Beek EJR, Brouwers EMJ, Song B, Stein P, Oudkerk M. Clinical validity of a normal pulmonary angiogram in patients with suspected pulmonary embolism-a critical review. Clin Radiol 2001;56:838-42.10

9 Konstantinides S, Geibel A, Heusel G, Heinrich F, Kasper W. Heparin plus alteplase compared with heparin alone in patients with submassive pulmonary embolism. N Engl J Med 2002;347:1143-50.

10 Agnelli G, Becattini C, Kirschstein T. Thrombolysis vs heparin in the treatment of pulmonary embolism. A clinical outcome-based metaanalysis. Arch Intern Med;162:2537-41.

11 Kovacs MJ, Anderson D, Morrow B, Gray L, Touchie D, Wells PS. Outpatient treatment of pulmonary embolism with dalteparin. Thromb Haemost 2000;83:209-11.

12 Harbour R, Miller J. A new system for grading recommendations in evidence based guidelines. BMJ 2001;323:334-6.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Liliana Vereş
Autor: