Întoarcere la elementele fundamentale în prevenirea HIV: accentul pe expunere

Naţiunile Unite publică, anual, noi date estimative cu privire la numărul de persoane infectate cu HIV. Cifrele înregistrate sunt, însă, într-o continuă creştere, în ciuda celor 20 de ani de experienţă acumulată în domeniul programelor de prevenţie.

Până în prezent, circa 60 de milioane de oameni au fost afectaţi de această infecţie virală care poate fi prevenită, dar este fatală - o acuzaţie tristă, la adresa eforturilor de prevenţie care s-au făcut, până în prezent, la nivel mondial.1

De ce nu am reuşit să facem mai mult? Unii sugerează că ne-am axat cu precădere pe atitudinile care răspândesc virusul, nu pe condiţiile socio-economice care promovează astfel de atitudini.2 Considerăm, mai degrabă, că numeroase ţări înregistrează eşecuri deoarece nu sunt suficient de vigilente în privinţa depistării persoanelor infectate şi a căilor de dobândire a infecţiei. Adeseori, planurile de prevenire nu sunt elaborate pe baza unei analize riguroase a locului unde apar noile infecţii, ele ţinând cont mai des de categoriile largi ale tipurilor de epidemii.

Ţările lumii vor trebui să facă faţă factorilor de fond care întreţin atitudinile riscante. Schimbările structurale sunt, însă, lente; aşadar, chiar şi eforturile în această direcţie vor ţine cont, în special, de factorii care au şansele cele mai mari să reducă expunerea la HIV a oamenilor dintr-o anumită ţară. Aproape toate cazurile noi de infecţie cu HIV survin atunci când are loc un schimb de fluide corporale între o persoană infectată şi una neinfectată, aşa că programele profilactice trebuie să pună accentul pe situaţiile concrete, în care se produce un asemenea schimb.3,4 Cu toate acestea, multor ţări li se vând "de-a gata" pachete de prevenţie bazate pe valori numerice arbitrare: "Dacă prevalenţa infecţiei cu HIV este peste 1% la femeile gravide, procedaţi astfel; dacă nu, procedaţi altfel." O asemenea abordare nu poate fi substituită analizei atente, la nivelul unei ţări,5,6 a modalităţilor de transmitere a infecţiei. O astfel de analiză este, însă, doar rareori realizată. Într-adevăr, numeroase ţări nici măcar nu adună informaţiile necesare pentru a stabili care dintre atitudini este responsabilă pentru majoritatea cazurilor noi de infecţii cu HIV. Considerăm că o analiză relativ simplă poate evidenţia diferenţele între cazurile de HIV prevalente şi cele incidente, înregistrate la nivelul categoriilor de expunere, indicând modificările importante ale profilurilor de transmitere şi contribuind, astfel, la elaborarea unor programe profilactice mult mai bune.

Metode

Am examinat nivelurile şi tendinţele actuale, în ceea ce priveşte profilul de prevalenţă şi incidenţă al HIV, în cinci ţări, care diferă prin nivelul, categoria şi vârsta epidemiei: Cambogia, Indonezia, Honduras, Rusia şi Kenya. Am obţinut informaţii despre prevalenţa HIV şi a infecţiilor cu transmitere sexuală din anchetele recente, realizate în ţările sus menţionate.7-17 Prezentarea abordării analitice şi a software-ului utilizat pentru analizele respective este disponibilă pe adresa http://www.epiderm.org/.

Rezultate

Incidenţa pe categorii de expunere (fig. 1) a variat foarte mult între ţări, inclusiv în cele considerate a avea acelaşi "tip" de epidemie, definit ca nivel scăzut, concentrat sau generalizat. Kenya, Cambogia şi Honduras fac parte din aceeaşi categorie, caracterizată prin epidemii generalizate, cu o prevalenţă de peste 1% a infecţiei cu HIV în populaţia adultă. Cambogia şi Honduras au niveluri similare ale prevalenţei la adult - 2,7% şi 1,6%.18 Cele trei state au, însă, forme de expunere foarte diferite. Rusia şi Indonezia au epidemii concentrate, cu o prevalenţă la adulţi sub 1%, dar, din nou, există diferenţe clare între modalităţile de expunere.

Fig. 1. Distribuţia noilor infecţii cu HIV după tipul de expunere în câteva ţări, 1998-2002. Datele despre comportament şi prevalenţa HIV sunt extrase din indicaţiile bibliografice 7-17.

Numeroase ţări folosesc datele de prevalenţă pentru ghidarea planificării prevenţiei, dar, aşa cum ilustrează şi fig. 2, e posibil să existe diferenţe mari între infecţia prevalentă şi incidenţă. În timp ce injectarea de droguri şi activitatea sexuală determinau aproximativ aceeaşi proporţie de infecţii existente în Indonezia, în 2002, o epidemie cu escaladare rapidă a injectării intravenoase a drogurilor presupune că injectarea fără măsuri de protecţie va determina peste 75% din noile cazuri de infecţii, în 2003. Eşecul analizei actualelor profiluri ale incidenţei poate duce la eforturi de prevenţie neadecvate.

Fig. 2. Distribuţia prevalenţei şi incidenţei infecţiei cu HIV după tipul de expunere în Indonezia, 2002. Datele despre comportament şi prevalenţa HIV sunt extrase din indicaţiile bibliografice 10,11 şi 17.

Este clar că, în ciuda posibilelor diferenţe, există o interdependenţă între profilurile actuale de distribuţie a prevalenţei HIV şi cele ale incidenţei HIV. Corelaţia este ilustrată în fig. 3, care arată modificările de distribuţie a modului de transmitere în Kenya şi Cambogia.

Fig. 3. Distribuţia cazurilor noi de infecţii cu HIV după tipul de expunere, Kenya, 1989-98 şi Cambodgia, 1994-2002. Datele despre comportament şi prevalenţa HIV sunt extrase din referinţele 8, 9, 15 şi 16

În Cambogia, infecţia cu HIV a fost întreţinută, timp de patru ani, de o industrie a practicilor sexuale extrem de activă. Eforturile de prevenţie, axate pe diminuarea tranzacţiilor bazate pe activităţi sexuale neprotejate, au avut un succes remarcabil. În ultimii cinci ani, proporţia bărbaţilor implicaţi în tranzacţii sexuale a scăzut de la 76% la 32%, iar folosirea prezervativelor s-a dublat, ajungând la 87%.6 Aceasta a avut un impact dramatic asupra numărului total de noi infecţii, care a scăzut, de la o cifră estimativă de 40 000, în 1994, la 6 500, în 2002. Dat fiind faptul că infecţia cu HIV dobândită prin activitate sexuală a scăzut atât de radical, proporţia noilor infecţii, transmise în cadrul căsătoriei, a crescut de la 11% la 46%. Este evident că trebuie să acordăm mai multă atenţie stategiilor profilactice axate pe reducerea transmiterii între partenerii de cuplu conjugal care, anterior, e posibil să fi fost expuşi la HIV, în timpul practicării tranzacţiilor sexuale; în acelaşi timp, se impune să susţinem eforturile de prevenţie legate de activitatea sexuală.

Cambogia este inclusă în categoria statelor cu o epidemie "generalizată" şi, într-adevăr, stadiul actual al infecţiei a depăşit pragul grupurilor cu atitudini "cu risc crescut" uşor de identificat; acestea nu implică, neapărat, faptul că epidemia se răspândeşte pe scară largă în rândul populaţiei. Vor fi infectate în special persoanele din cuplurile în cadrul cărora cel puţin unul dintre parteneri a avut, în antecedente, un comportament cu risc crescut. Dacă în Cambogia vor fi aplicate, în continuare, strategiile eficiente de reducere a riscului aferent tranzacţiilor sexuale şi, implicit, a celui de transmitere a infecţiei între partenerii căsătoriţi, prevalenţa HIV va atinge, probabil, cele mai coborâte niveluri endemice întâlnite în numeroase naţiuni industrializate.

Kenya - o altă ţară cu o epidemie "generalizată" - a avut o experienţă complet diferită. Epidemia era destul de avansată până în 1989, când prevalenţa HIV, la nivel naţional, în rândul adulţilor, era de aproape 4%. În Nairobi, prevalenţa infecţiei cu HIV, la indivizii implicaţi în tranzacţii sexuale atingea, la acea vreme, cote de 60-70%.8 Un număr important de bărbaţi cumpărau servicii sexuale şi, aşa cum arată fig. 3, până la două treimi din noile cazuri de infecţii cu HIV se înregistrau în rândul celor implicaţi în tranzacţiile sexuale.

Programul de prevenţie din Kenya s-a modificat, de-a lungul anilor, în ceea ce priveşte diversitatea şi scopul, dar nu s-a schimbat prea mult nici proporţia bărbaţilor ce cumpără servicii sexuale, nici a bărbaţilor şi femeilor care practică relaţii sexuale în afara căsătoriei.

Frecvenţa utilizării prezervativelor în contactele cu un alt partener decât soţul/soţia a crescut, de la nivelurile foarte scăzute, consemnate în anul 1989, până la 42%, în 1998, ceea ce nu a fost suficient, însă, pentru reducerea accelerată a prevalenţei.9

Drept urmare, în ultima decadă, în Kenya aproape s-a dublat numărul absolut de noi cazuri anuale de infecţii. Profilul cazurilor noi s-a modificat odată cu evoluţia epidemiei, aşa cum este ilustrat în fig. 3; un factor de bază rămâne, însă, transmiterea infecţiei prin tranzacţiile de relaţii sexuale.

Idei principale

Modalităţile de transmitere a HIV variază foarte mult de la o ţară la alta

De asemenea, ele se modifică, în timp, în cadrul aceleiaşi ţări, parţial datorită succesului sau eşecului eforturilor profilactice anterioare

Analizele simple sunt în măsură să evidenţieze cine este infectat în prezent şi cum anume

În tot mai multe ţări, sistemele perfecţionate de supraveghere biologică şi comportamentală oferă date corecte ce pot fi incluse în astfel de analize

Un accent mai clar pe atitudinile responsabile în cea mai mare măsură pentru expunerea la HIV, la nivelul unei ţări, ar trebui sa stimuleze eficienţa eforturilor profilactice

Discuţii

Există numeroase abordări ale prevenţiei infecţiei cu HIV. Recent, accentul s-a pus pe modificarea factorilor structurali, cum sunt, de pildă, sărăcia şi inegalitatea sexuală care afectează capacitatea oamenilor de-a se proteja faţă de HIV. În consecinţă, unii dintre reprezentanţii oficiali ai sectorului de sănătate publică n-au mai acordat atâta atenţie virusului şi atitudinilor specifice care-l răspândesc. Esenţial pentru orientarea deciziilor legate de prevenirea eficientă este, însă, să existe o percepţie corectă asupra dinamicii epidemiei HIV la nivel naţional şi a modului în care ea se modifică în timp şi, de asemenea, să fie identificate categoriile de persoane cu cel mai ridicat coeficient de risc. Foarte necesare, schimbările structurale de lungă durată nu pot fi, adesea, controlate de comunitatea de sănătate publică. Pe termen scurt, cei ce planifică programele de prevenţie a HIV vor reuşi doar să se axeze pe depistarea localizării majorităţii cazurilor noi de infecţii, în timp ce alte grupări, cum ar fi cele religioase şi politice, vor avea un rol important în privinţa modificării factorilor sociali şi culturali ce influenţează deprinderile sexuale şi cele legate de administrarea drogurilor.

O asemenea abordare n-ar trebui să permită sustragerea comunităţii de sănătate publică de la responsabilitatea pe care o are. Sigur că, de cele mai multe ori, presupune asumarea dificultăţilor, întrucât, în multe ţări, majoritatea cazurilor noi de infecţii pot fi localizate în special în rândul indivizilor marginalizaţi şi "de neatins" politic, cum sunt utilizatorii de droguri intravenoase ori bărbaţii, femeile şi travestiţii din reţeaua de prostituţie. Este necesar să adunăm toate informaţiile de care avem nevoie pentru depistarea infecţiilor cu HIV şi a deprinderilor riscante ale membrilor populaţiei expuse, iar ulterior, să putem utiliza datele obţinute pentru a decide care dintre strategiile profilactice corespund cel mai bine particularităţilor dintr-o anumită ţară, la un anumit stadiu al epidemiei.

Este clar că astfel de analize simple nu oferă toate răspunsurile necesare pentru aplicarea unui plan eficient de prevenire a infecţiei cu HIV, la nivel naţional. Ca şi toate celelalte analize ale prevalenţei şi incidenţei, cele folosite aici nu fac altceva decât să reflecte justeţea premiselor de la care au pornit. În multe cazuri, nu sunt disponibile decât relativ puţine date, extrapolate la populaţii foarte mari, ceea ce reprezintă o problemă serioasă, în special în ţările cu o structură heterogenă şi descentralizată, cum sunt Indonezia şi Rusia. Pe măsură ce se îmbunătăţesc sistemele de supraveghere, însă, un asemenea tip de analiză ar trebui să fie posibil la nivel de provincie sau de regiune, şi este bine să încurajăm ferm o astfel de orientare. Cu toate acestea, chiar şi analizele mai ample, la nivel naţional, bazate pe date locale, vor putea oferi o bază mai solidă decât planurile "de-a gata", axate pe caracterizarea generală a tipului de epidemie. Sistemele de supraveghere HIV se extind în vederea includerii aspectelor biologice şi comportamentale, vizând populaţia expusă celui mai mare risc de transmitere a infecţiei; într-un asemenea context, tot mai multe ţări au posibilitatea de-a prelua acest tip de analiză şi a acţiona în consecinţă.19

A afirma că ţările nu pot începe o acţiune de evaluare corectă a eforturilor lor profilactice fără a face, în prealabil, o analiză adecvată a grupurilor de populaţie predispuse infecţiei cu HIV şi a modalităţii de contractare a ei, pare de la sine înţeles; cu toate acestea, nu efectuăm decât foarte rar o astfel de analiză. În condiţiile în care, în ultimul an, s-au înregistrat, spre ruşinea noastră, cinci milioane de cazuri noi de infecţii cu HIV, este timpul să punem capăt obiceiului de-a face afirmaţii despre ceea ce este evident şi să începem acţionăm concret în acea direcţie.

Ne exprimăm mulţumirile faţă de ţările care şi-au pus la dispoziţie datele în mod public. Analizele şi estimările consemnate în prezentul material nu reflectă situaţia comunicată oficial de vreo ţară, ci aparţin doar autorilor articolului.

Au contribuit: Toţi autorii s-au implicat în realizarea tuturor aspectelor lucrării de faţă.

Finanţare: Nici una.

Conflict de interese: Nici unul declarat.

Numărul persoanelor afectate de HIV, în întreaga lume, este în continuă creştere, în ciuda eforturilor globale de prevenire a infecţiei cu acest virus. Autorii prezentului articol afirmă că situaţia ar putea fi îmbunătăţită printr-o abordare logică, bazată pur şi simplu pe efectuarea unor analize la nivelul fiecărei ţări

Back to basics in HIV prevention: focus on exposure
 
BMJ 2003;326:1384-7

Family Health International, Bangkok, Thailand
Elizabeth Pisani
senior technical officer, surveillance
Imperial College, London
Geoff P Garnett
professor of microparasite epidemiology
Nicholas C Grassly co-ordinator, UNAIDS Reference Group
East West Center/Thai Red Cross Society Collaboration, Bangkok, Thailand
Tim Brown
senior fellow
Futures Group, Glastonbury, CT, USA
John Stover vice president
Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS), 20 Avenue Appia, Geneva 1211, Switzerland
Catherine Hankins associate director, strategic information
Neff Walker associate director, strategic information
Peter D Ghys manager, epidemic and impact monitoring
Correspondence to:P D Ghys mailto:ghysp@unaids.org

Bibliografie

1 Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS), World Health Organization. AIDS epidemic update, December 2002. Geneva: UNAIDS/WHO, 2002.

2 Barnett T, Whiteside A. AIDS in the twenty-first century: disease and globalisation. Houndsmill, England: Palgrave Global Publishing, 2002.

3 Global HIV Prevention Working Group. Global mobilization for HIV prevention: a blueprint for action. White River Junction, VT: Global Health Council, 2002.

4 Ainsworth M, Teokul W. Breaking the silence: setting realistic priorities for AIDS control in less-developed countries. Lancet 2000;356:55-60.

5 Jha P, Nagelkerke NJD, Ngugi EN, Prasada Rao JVR, Willbond B, Moses S, et al. Reducing HIV transmission in developing countries. Science 2001;292:224-5.

6 Creese A, Floyd K, Alban A, Guinness L. Cost-effectiveness of HIV/AIDS interventions in Africa: a systematic review of the evidence. Lancet 2002;359:1635-42.

7 Gorbach P, Sopheab H, Leng HB, Vonthanak S. BSS V: sexual behavior among urban sentinel groups: Cambodia 2001 (final report). Phnom Penh, Cambodia: National Center for HIV/AIDS, Dermatology and STDs, Ministry of Health, 2002.

8 Kitabu MZ, Maitha GM, Mungai JN, Plummer FA, Ndinya-Achola JO, Temmerman M. Trends and seroprevalence of HIV amongst four population groups in Nairobi in the period 1989 to 1991. VIII International Conference on AIDS, Amsterdam, 7/19-24, Poster PoC 4018.

9 National Council for Population and Development. Kenya demographic and health survey, 1998. Nairobi: Central Bureau of Statistics and Macro International, 1999.

10 National estimates of HIV infection 2002. Jakarta: Republic of Indonesia, Directorate of Communicable Disease Control and Environmental Health, 2002.

11 Behavioural surveillance among populations at risk for HIV, 2002. Jakarta: Republic of Indonesia, Directorate of Communicable Disease Control and Environmental Health, and Central Bureau of Statistics, 2002.

12 Rhodes T, Platt L, Filatov KA, Sarang A, Davis M, Renton A. Behavioural risk factors for HIV transmission in eastern Europe and central Asia: a review. Report prepared for UNAIDS and UNICEF, 2002.

13 Soto RJ, Padilla IS, Ghee A, Astete S, Alvarenga MA, Hughes JP, et al. Prevalence of HIV/STD and behavior in Honduran female sex workers-the Central American multicenter study of HIV/STD and behavior. XIV International AIDS Conference, Barcelona, July 2002. Abstract WePeC6133.

14 Ghee AE, Soto RJ, Padilla I, Alvarenga MA, Astete S, Hughes JP, et al. Prevalence of HIV/STD and behavior in Honduran men who have sex with men-the Central American multicenter study of HIV/STD and behavior. XIV International AIDS Conference, Barcelona, July 2002. Abstract WePeC6132.

15 Leng HB,Wantha SS, Sun LP, Sopheap S, Natpratan C, Stuer F, et al. Low prevalence of sexually transmitted infections in Cambodia supports recent behavioral and HIV seroprevalence trends: 2001 Cambodia STI prevalence survey final report. Phnom Penh, Cambodia: National Center for HIV/AIDS, Dermatology and STDs, Ministry of Health, 2002.

16 Leng HB. HIV Sentinel Surveillance 2002. Presented on 10 September 2002, Phnom Penh, Cambodia, National Center for HIV/AIDS, Dermatology and STDs, Ministry of Health.

17 Estimasi HIV di Indonesia, 2002: Laporan kegiatan estimasi populasi rawan terinfeksi HIV. Jakarta:Ministry of Health, Republic of Indonesia, in press.

18 Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS). Report on the global HIV/AIDS epidemic 2002. Geneva: UNAIDS, 2002.

19 Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS), World Health Organization. Guidelines for second generation HIV surveillance. Geneva: UNAIDS/WHO, 2000.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Liliana Vereş
Autor: