Informaţiile oferite de companiile farmaceutice şi de liderii de opinie

Administrarea medicamentelor poate exercita efecte favorabile asupra sănătăţii dacă indicaţiile terapeutice sunt corespunzătoare, o altă condiţie necesară fiind disponibilitatea informaţiilor valide.

Discordanţele dintre informaţiile oferite doctorilor şi cele care ajung la consumatorii serviciilor medicale reprezintă o barieră fundamentală în luarea unor decizii raţionale şi bine documentate. Din păcate, şi medicii au acces limitat la informaţiile de bună calitate, iar faptul că răspândirea lor se face conform unor standarde diferite constituie principalul factor determinant al eşecului lanţului terapeutic.1 Sistemele de îngrijire medicală fac ca investiţiile limitate să furnizeze informaţii independente, companiile farmaceutice - ce finanţează majoritatea cercetărilor clinice - devenind, astfel, verigile principale ale procesului de răspândire a informaţiilor destinate medicilor şi publicului larg. Firmele de medicamente şi cercetătorii care joacă rolul de lideri de opinie pentru furnizorii de servicii medicale şi pentru beneficiarii lor au, oare, o atitudine corectă şi logică sau adoptă cumva alte standarde atunci când publică în reviste medicale ori când discută cu specialiştii? Ştim că există asemenea discrepanţe la nivelul informării.2 Sunt elocvente, în acest sens, două exemple recente - un document emis de European Federation of Pharmaceutical Companies3 (Federaţia Europeană a Companiilor Farmaceutice) şi dezbaterile generate de studiul ALLHAT, ce a evaluat schemele terapeutice antihipertensive.4-8

Documentul elaborat de European Federation of Pharmaceutical Companies a identificat 20 de afecţiuni şi tablouri clinice, precum demenţa, astmul bronşic, hepatita C, artrita reumatoidă, anumite neoplasme şi osteoporoza, în cazul cărora "nu au fost atinse toate potenţialele beneficii terapeutice".4 Conform documentului, un asemenea neajuns se datorează faptului că pacienţilor le este restricţionat accesul la intervenţii terapeutice importante din mai multe motive: deţin un diagnostic incomplet, sunt doar parţial conştienţi de existenţa unor medicamente eficiente, iar costurile din sistemul medical sunt limitate.

Documentul merită să fie citit pentru modul în care este scris - sunt trecute în revistă principiile de bază în sintetizarea informaţiilor ştiinţifice. În cele 98 de pagini şi 184 de menţionări, cititorilor li se atrage atenţia faţă de pretinsele subutilizări ale medicamentelor eficiente. În nici una dintre cele 20 de aspecte clinice nu se fac referiri la recenzii sistematice. În Clinical Evidence şi în Cochrane Library pot fi identificate între 5 şi 15 recenzii sistematice pentru fiecare tablou clinic discutat.9,10 Pentru fiecare afecţiune, documentul citează doar câteva studii pozitive, ignorându-le pe cele negative. Selectivitatea nu are în vedere numai studiile referitoare la eficienţa tratamentelor, ci se extinde şi la nivelul celor ce urmăresc oportunitatea administrării lor. Nu este citat nici măcar un singur studiu despre suprautilizare - nivelul calităţii îngrijirii abordat cel mai frecvent în literatura de profil -, fiind menţionate doar cercetările referitoare la subutilizare. De exemplu, cu privire la boala Alzheimer, în documentul European Federation of Pharmaceutical Companies se afirmă că generaţia a doua de acetil-colinesteraze va îmbunătăţi calitatea vieţii pacienţilor, inducând beneficii economice importante pentru societate. Afirmaţia este susţinută de o singură referinţă (în limba germană). Un asemenea punct de vedere nu este sprijinit, însă, de recenziile sistematice disponibile, date fiind perioada de urmărire necorespunzătoare, obiectivele echivoce şi lipsa datelor despre calitatea vieţii; recenziile respective conchid că importanţa practică a schimbărilor înregistrate de pacienţi şi aparţinători rămâne neclară.10

Studiul ALLHAT

Al doilea exemplu îl constituie atitudinea diferită pe care companiile farmaceutice şi unii lideri de opinie o adoptă în cadrul dezbaterilor ştiinţifice din revistele medicale5,6 şi în contestarea rezultatelor studiului ALLHAT, publicate în revistele al căror public ţintă e reprezentat de medicii de familie şi de cardiologi.7,8 Existenţa a două tipuri de standarde reprezintă o strategie predefinită de contestare a rezultatelor nedorite.11 ALLHAT a provocat reacţii imediate în Journal of Hypertension, ai căror editori le-au solicitat specialiştilor să comenteze metodologia utilizată, cu punctele ei slabe şi forte.11-14

În revista Societăţii Italiene de Hipertensiune (Ipertensione & Prevenzione Cardiovascolare)7 şi într-o altă revistă medicală săptămânală au apărut, în schimb, atacuri dure la adresa structurii studiului, analizei şi interpretării rezultatelor din ALLHAT. Conform editorialului italian, punctele slabe ale studiului au fost: lipsa experienţei în domeniul studiilor clinice de cercetare din majoritatea centrelor, durata scurtă a investigării, deficienţele repartizării pe grupuri de tratament şi combinaţia neobişnuită de medicamente asociate cu cele experimentale. Editorialul a mai implicat şi faptul că autorii studiului şi-au susţinut propriile lor interese, din moment ce una dintre priorităţile instituţiilor publice care au finanţat ALLHAT (National Institutes of Health din SUA) este de a menţine scăzute costurile îngrijirilor de sănătate.7

Iată care au fost principalele neajunsuri ale studiului în celălalt articol: ineficienţa monoterapiei (în realitate, 55% dintre pacienţi erau bine controlaţi sub monoterapie); necesitatea de a introduce un al doilea medicament care ar fi putut favoriza acţiunea clortalidonei; faptul că 90% dintre pacienţi urmau, în acel moment, un tratament antihipertensiv (nu se regăseşte aceeaşi situaţie în aproape toate studiile clinice despre hipertensiune?); insuficienţa cardiacă nu a fost un obiectiv preselectat (ba chiar, a fost complet validat); perioada de urmărire a fost prea scurtă pentru a identifica diferenţe ce ar fi putut deveni semnificative în cazul tratamentului pe termen lung (ALLHAT a fost unul dintre studiile clinice despre hipertensiune care au avut cele mai lungi perioade de urmărire). Concluziile articolului au fost că rezultatele ALLHAT n-ar trebui aplicate în Italia sau în Europa, având în vedere proporţia scăzută a pacienţilor de culoare (care beneficiază în cea mai mare măsură de tratamentul diuretic cu tiazidă).8 Este interesant faptul că în raportul principal al studiului ALLHAT se afirmă că o analiză pe subgrupuri nu a înregistrat diferenţe în ceea ce priveşte rasa.4 Cu toate acestea, nici unul dintre argumente nu a fost prezentat în scrisorile publicate în JAMA la câteva luni după apariţia raportului ALLHAT.6

Cele două cazuri subliniază necesitatea stabilirii unui set comun de reguli, menite a salva credibilitatea companiilor farmaceutice şi a liderilor de opinie. În primul rând, este necesar ca firmele de medicamente să agreeze ideea implicării lor în programele de cercetare cu obiective şi priorităţi clar exprimate, în cadrul cărora aspectele legate de îngrijirea medicală să prevaleze asupra celor referitoare la indicaţiile specifice ale acţiunii medicamentelor. În al doilea rând, ar trebui elaborat un cod etic care să reglementeze problemele create de articolele tendenţioase şi de publicarea de informaţii selective. Dat fiind faptul că nu ajung să fie publicate decât foarte puţine dintre studiile clinice statistice cu lot de control, se impune întocmirea unui registru al studiilor curente după modelul bazei de date experimentale a medicilor din US National Cancer Institute (Institutul Naţional Oncologic din SUA) (www.nci.nih.gov/cancer_information/pdq/); totodată, ar trebui făcute publice conflictele de interese ale cercetătorilor şi rolul lor în structurarea, conducerea, analizarea şi interpretarea rezultatelor studiului. În final, este de dorit ca atât companiile farmaceutice cât şi liderii de opinie să-şi recunoască datoria etică de a evita să adopte două limbaje diferite - cel ştiinţific, din revistele medicale, şi cel în care îşi exprimă propriile lor opinii, limbaj utilizat în cadrul discuţiilor directe cu medicii sau cu persoanele răspunzătoare de politica spitalului.

Conflict de interese :AL şi NM lucrează într-un centru naţional de sănătate a cărui activitate de bază este de oferi informaţii despre efectelor intervenţiilor medicale asupra celor ce lucrează în sistemul de îngrijire medicală. Scepticismul lor este rezultatul firesc al efortului zilnic de a menţine independenţa informaţiilor şi de a le furniza celor interesaţi într-o manieră eficientă.

Information from drug companies and opinion leader
Double standards in information for medical journals and practitoners should go

BMJ 2003;326: 1156-57

Alessandro Libarati associate professor
University of Modena and Reggio Emilia, Via Campi 287, 44100 Modena, Italy mailto:alesslib@tin.it
Nicola Magrini director
Centre for Evaluation of the Effectiveness of Health Care (CeVEAS), Via Le Huratori, 44100 Modena, Italy

Bibliografie

1 Figueras A, Laporte JR. Failures of the therapeutic chain as a cause of drug ineffectiveness: promotion, misinformation, and economics work better than needs. BMJ 2003;326:895-6.

2 Collier J, Iheanacho I. The pharmaceutical industry as an informant. Lancet 2002:360:1405-9.

3 Schöffski O, on behalf of the European Federation of Pharmaceutical Industries and Associations. Diffusion of medicines in Europe. EFPIA, September 2002. www.gm.wiso.uni-erlangen.de/ (accessed 27 May 2003).

4 ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in high risk hypertensive patients randomised to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: the antihypertensive and lipid lowering treatment to prevent heart attack trial (ALLHAT). JAMA 2002;288:2981-97.

5 Zanchetti A, Mancia G. The ALLHAT trial: a verdict or a challenge? J Hypertens 2003;21:223.

6 Wright JT, Davis BR, Cutler JA for the ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA 2003;289:2069. (Reply to correspondence on page 2066-8.)

7 Agabiti Rosei P. Quali nuovi insegnamenti dallo studio ALLHAT per il trattamento dell'ipertensione arteriosa. Ipertensione & Prevenzione Cardiovascolare 2002; Dicembre:133-5.

8 Ambrosioni E. Valutare l'effectiveness pesando tutti gli effetti. Sole 24 Ore Sanitŕ, 2003 March 4-10:21.

9 Clinical Evidence. London: BMJ Publishing, 2002. (Issue 8.)

10 Cochrane Library. Issue 4. Oxford: Update software. 2002.

11 Lenzer J. Spin doctors soft pedal data on antihypertensives. BMJ 2003;326:170.

12 Chalmers J. All hats off to ALLHAT: a massive study with clear message. J Hypertens 2003;21:225-8.

13 Fagard RH. The ALLHAT trial: strengths and limitations. J Hypertens 2003;21:229-32.

14 Kaplan NM. The meaning of ALLHAT. J Hypertens 2003;21:233-4.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Olguţa Iliescu
Autor: