Cine plăteşte pentru pizza? Redefinirea relaţiilor dintre medici şi companiile farmaceutice. 2: Eliberarea de constrângere

În acest articol în două părţi, un jurnalist din Washington DC investighează conflictele declanşate în cadrul unui campus medical important, participând şi la dezbaterile ample despre modalităţile de redefinire a relaţiilor cu marile companii farmaceutice

Dacă ar fi implicată American Medical Student Association (AMSA - Asociaţia Americană a Studenţilor Medicinişti), relaţia între medici şi companiile farmaceutice ar arăta, în scurt timp, cu totul altfel. Reprezentând 30 000 de studenţi, interni şi rezidenţi din întreaga ţară, asociaţia duce o campanie - PharmFree - prin care cere să se pună capăt obiceiului de-a se oferi cadouri, mese festive, burse şi retribuţii pentru conferinţe.1

Studenţii sunt îndemnaţi să semneze petiţia PharmFree pentru a căuta surse nepărtinitoare, referitoare la informaţia medicală, şi pentru a-şi asuma noul jurământ hipocratic, numit "jurământul model al noului medic", ce include angajamente precum: "O să iau deciziile medicale ... liber de influenţa oricărei reclame sau promoţii. N-o să accept bani, daruri sau sejururi plătite, care vor crea un conflict de interese în educaţia, practica, munca la catedră sau activitatea de cercetare."

Ciudăţeniile devin familiare

Campania AMSA este inspirată, în parte, de activitatea newyorkezilor de la No Free Lunch, desfăşurată sub motto-ul "Spune nu reprezentanţilor companiilor farmaceutice"; ea solicită eliminarea îngrădirilor2 şi, împreună cu grupul australian Healthy Skepticism, face apel la medici să renunţe la educaţia şi informaţiile furnizate de industrie, în favoarea surselor independente.3 Potrivit celor de la No Free Lunch, "Războiul nostru nu este împotriva industriei farmaceutice, ci împotriva sistemului de promovare.

A sosit momentul să-i eliminăm influenţa din practica noastră." Campaniile de mici dimensiuni sunt semnul redefinirii fundamentale a relaţiei dintre medici şi companiile farmaceutice, asociaţii profesionale, instituţii normative şi instituţii medicale de pe tot mapamondul, începând mişcarea de eliberare de constrângerile nesănătoase ale afluxului de bani şi influenţă (caseta).

Vechiul standard al dezvăluirii conflictului de interese a fost suplimentat cu solicitarea păstrării unei distanţe mai mari în această relaţie. Potrivit ghidurilor revizuite ale Association of American Medical Colleges, referitoare la finanţarea cercetării medicale, "Transparenţa, necesară pentru menţinerea încrederii publicului în cercetarea academică, nu este suficientă pentru a proteja subiecţii umani."4

Asemenea reglementări, desemnate să reformuleze codurile în peste 100 de campusuri universitare din America de Nord, au introdus o nouă prezumţie: "o persoană care are interese financiare semnificative în cercetarea ce implică subiecţi umani, nu poate să conducă astfel de cercetări", cu excepţia cazurilor de forţă majoră sau atunci când prezumţia conflictului de interese poate fi dovedită ca neîntemeiată.

Idei principale

Grupurile interesate de reforma sistemului medical şi asociaţiile studenţeşti fac apel la eliberarea de constrângeri faţă de companiile farmaceutice şi la reorientarea către sursele de educaţie şi informare independente


University of California, din San Francisco, îşi propune să interzică sistemul de mese gratuite, sponsorizate de companiile farmaceutice, şi să-i ţină la distanţă pe reprezentanţii lor


Asociaţiile profesionale şi instituţiile de reglementare se orientează spre o relaţie mai distantă cu firmele de medicamente


Industria apără importanţa pe care o au, pentru pacienţi, sponsorizările acordate sistemului educaţional şi respinge ideea orientării spre eliberarea de constrângeri

La University of California, în San Francisco (UCSF), un comitet special convocat de decanul facultăţii de medicină a recomandat, de curând, să se pună capăt meselor gratuite pentru medici şi să se renunţe la sponsorizarea directă din partea companiilor pentru evenimentele educaţionale. În acelaşi timp, directorul executiv al centrului medical universitar - un complex cu o cifră de afaceri de 800 de milioane $ (500 milioane Ł; 700 milioane ¤) pe an şi un milion de pacienţi - doreşte să restrângă accesul reprezentanţilor companiilor la medicii care prescriu reţete, ba chiar să-i elimine cu totul din sistemul spitalicesc pe respectivii reprezentanţi. Universitatea nu se află în prima linie a acestei reforme, dar dimensiunea şi prestigiul ei dovedesc că schimbarea de atitudine în relaţia medic-companii farmaceutice are o audienţă globală.

Relaţiile cu clinicienii

"Lumea academică se reorientează, încercând să se asigure că relaţiile vor fi cele potrivite", spune Haile Debas, decanul facultăţii de medicină din UCFS şi fost rector al universităţii. "Relaţiile cu industria sunt esenţiale, dar trebuie redefinite." Raportul pe care Debas l-a solicitat în 2002 recomanda să se pună capăt meselor gratuite, sponsorizate de companii, şi să se renunţe la sponsorizarea directă, din partea companiilor, pentru evenimentele educaţionale din campus. Nu se poate şti exact nici cum vor fi aplicate în practică aceste reguli, nici dacă vor apărea sponsorizările indirecte. Debas este convins că se va produce schimbarea relaţiilor: "Sunt sigur că va exista o distanţare în aceste relaţii."

Preşedintele comitetului care a întocmit raportul, decanul adjunct Neal Cohen, afirmă că mişcarea pentru schimbare este asemenea unui tăvălug, dirijat de numeroase forţe din interiorul universităţii, din sistemul medical, din întreaga comunitate. Specialist în terapia intensivă, Cohen, asemenea multor altor medici, a fost beneficiarul relaţiilor complexe cu industria, păstrând şi azi amintirea unei călătorii sponsorizate la antipozi. "Am călătorit în Australia, finanţat de o companie farmaceutică, pentru a prezenta un anestezic." Ar mai proceda şi acum la fel? "Nu. Mi-ar plăcea să mai călătoresc în Australia, dar pe banii mei. Consider că am dat sfaturi obiective, dar este greu să conving pe cineva că în mesajul transmis în Australia nu am fost corupt. Azi mi-aş cântări mai atent relaţiile cu industria. Grija pe care o acord conflictului de interese mă preocupă într-o măsură mult mai mare decât în urmă cu 10 sau 15 ani."

"Lumea academică se reorientează, încercând să se asigure că relaţiile vor fi cele potrivite", spune Haile Debas, decanul facultăţii de medicină din UCFS şi fost rector al universităţii. "Relaţiile cu industria sunt esenţiale, dar trebuie redefinite." Raportul pe care Debas l-a solicitat în 2002 recomanda să se pună capăt meselor gratuite, sponsorizate de companii, şi să se renunţe la sponsorizarea directă, din partea companiilor, pentru evenimentele educaţionale din campus. Nu se poate şti exact nici cum vor fi aplicate în practică aceste reguli, nici dacă vor apărea sponsorizările indirecte. Debas este convins că se va produce schimbarea relaţiilor: "Sunt sigur că va exista o distanţare în aceste relaţii."

Schimbări în sensul eliberării de constrângeri

· Limitarea sau interzicerea dreptului reprezentanţilor companiilor farmaceutice de a-i vizita pe medici

· Limitarea sau interzicerea evenimentelor educaţionale finanţate de industrie

· Interdicţia de a mai organiza activităţi educative acreditate pentru educaţia medicală continuă, aplicată persoanelor sau organizaţiilor fără conflicte de interese

· Orientarea către educaţia medicală continuă finanţată independent şi către sursele de informare independente

· Campanii de stopare a cadourilor şi excursiilor

· Acţiuni de descurajare a acordării de onorarii pentru luări de cuvânt la conferinţe educaţionale

· Reducerea dependenţei asociaţiilor profesionale faţă de sponsorizările primite din partea companiilor farmaceutice

· Interzicerea, prin intermediul asociaţiilor profesionale, a studiilor conduse de cercetători aflaţi în conflict de interese

· Reducerea dependenţei publicaţiilor medicale de veniturile din publicitate şi din suplimentele sponsorizate

· Introducerea, în ghidurile de practică, a condiţiei prin care cercetătorii aflaţi în conflict de interese să nu poată face experienţe pe subiecţi umani

· Se va face apel la noile organisme naţionale pentru a realiza cercetări impuse de interesul public

· Se va face apel la membrii comitetelor de reglementare şi consiliere pentru a evita conflictele de interese
 

"Lumea academică se reorientează, încercând să se asigure că relaţiile vor fi cele potrivite", spune Haile Debas, decanul facultăţii de medicină din UCFS şi fost rector al universităţii. "Relaţiile cu industria sunt esenţiale, dar trebuie redefinite." Raportul pe care Debas l-a solicitat în 2002 recomanda să se pună capăt meselor gratuite, sponsorizate de companii, şi să se renunţe la sponsorizarea directă, din partea companiilor, pentru evenimentele educaţionale din campus. Nu se poate şti exact nici cum vor fi aplicate în practică aceste reguli, nici dacă vor apărea sponsorizările indirecte. Debas este convins că se va produce schimbarea relaţiilor: "Sunt sigur că va exista o distanţare în aceste relaţii."

Preşedintele comitetului care a întocmit raportul, decanul adjunct Neal Cohen, afirmă că mişcarea pentru schimbare este asemenea unui tăvălug, dirijat de numeroase forţe din interiorul universităţii, din sistemul medical, din întreaga comunitate. Specialist în terapia intensivă, Cohen, asemenea multor altor medici, a fost beneficiarul relaţiilor complexe cu industria, păstrând şi azi amintirea unei călătorii sponsorizate la antipozi. "Am călătorit în Australia, finanţat de o companie farmaceutică, pentru a prezenta un anestezic." Ar mai proceda şi acum la fel? "Nu. Mi-ar plăcea să mai călătoresc în Australia, dar pe banii mei. Consider că am dat sfaturi obiective, dar este greu să conving pe cineva că în mesajul transmis în Australia nu am fost corupt. Azi mi-aş cântări mai atent relaţiile cu industria. Grija pe care o acord conflictului de interese mă preocupă într-o măsură mult mai mare decât în urmă cu 10 sau 15 ani."

Peste drum de facultatea de medicină este administraţia centrului medical universitar, unde directorul executiv Mark Larret îşi desfăşoară activitatea în biroul de la etajul al cincilea, care are o frumoasă perspectivă asupra parcului Golden Gate şi a podului. "Într-un fel, cu toţii suntem dependenţi de sumele considerabile sosite din partea companiilor farmaceutice," spune el, referindu-se la generoasa finanţare a meselor gratuite şi a importantelor evenimente educative din campus, "dar trebuie să învăţăm să ne descurcăm fără o asemenea dependenţă nepotrivită. Această relaţie trebuie limpezită. Cu cât mai repede, cu atât mai bine."

Asemenea lui Haile Debas, Laret a devenit preocupat de accesul neîngrădit al reprezentanţilor companiilor farmaceutice la medici şi, uneori, la pacienţi. La începutul acestui an, Laret a discutat cu decanul facultăţii de farmacie posibilitatea de-a realiza materiale educaţionale şi informative pentru medici, care să le suplimenteze sau chiar să le înlocuiască pe cele oferite de reprezentanţii companiilor farmaceutice. În timpul discuţiilor cu medicii rezidenţi, aflaţi încă în pregătire, el a fost şocat de modul aproape exhaustiv în care ei depind de informaţiile despre medicamente, oferite de firmele producătoare. "Cred că trebuie să schimbăm o atare stare de lucruri. Pacienţii doresc să fie siguri că decizia pe care o ia medicul lor curant nu este influenţată de campaniile de marketing ale companiilor farmaceutice."

Din discuţiile cu figuri marcante ale UCSF a rezultat un plan pentru a-i îndepărta pe reprezentanţi, plan care nu-i va prejudicia pe reprezentanţi până ce nu va fi adoptat. Datorită faptului că reprezentanţii şi vizitele lor directe reprezintă o parte importantă din bugetul de 19 miliarde $ dedicat promovării produselor în Statele Unite, este de aşteptat ca industria să nu cedeze fără luptă un campus atât de influent precum UCSF. Întrebat când crede că se vor vedea efectele planului său, Laret a spus "Vorbim aici de schimbarea mentalităţii organizaţiei. Important este când, nu dacă."

Laret, un administrator de spital profesionist, s-a gândit mult la importanţa relaţiilor între medici şi companiile farmaceutice, bazându-se şi pe noua comisie specială a Association of American Medical Colleges care a elaborat noile ghiduri naţionale. "Ultimul lucru pe care-l dorim este acela de a stânjeni creativitatea. Comercializarea ştiinţei este bună pentru fiinţa umană," spune el. "Nu trebuie să vedem un duşman în marile companii farmaceutice, ele sunt un partener valoros. Dar adevărata încercare este să găsim termenii cei mai potriviţi pentru această relaţie."

Ideea este susţinută şi de Cohen: "Adevărata dilemă etică nu se referă la mesele gratuite, ci la păstrarea oportunităţii de apariţie a noi produse, care să satisfacă nevoile clinice. Problema este cum să menţinem relaţia fără să compromitem credibilitatea cercetătorilor."

Relaţiile cu cercetătorii

Cele mai recente ghiduri ale Association of American Medical Colleges - care lansează prezumţia că un conflict de interese semnificativ îl poate descalifica pe conducătorul cercetării -oferă unele instrucţiuni pentru instituţiile academice care încearcă să-şi redefinească relaţiile cu sponsorii, dar este prematur să vedem cum sunt ele aplicate în practică. Alte norme provin din partea Pharmaceutical Research and Manufacturers of America, care are în curs de promulgare un nou set de principii pentru această relaţie. Adoptate în urmă cu un an, principiile menţionează că "sponsorii nu vor angaja să conducă testele clinice cercetători care au interese legate de proprietate asupra compusului studiat," fără să conţină vreo referire la nenumăratele alte forme de legătură financiară între sponsori şi cercetători.5 Răspunzând crescândei îngrijorări publice faţă de cazurile în care rezultatele nemulţumitoare au fost ţinute secrete - inclusiv cazul notoriu de la UCSF în care datele cercetărilor sponsorizate referitoare la un medicament pentru tiroidă au fost îngropate timp de şapte ani - noile principii ale industriei solicită companiilor să publice toate rezultatele cercetărilor sponsorizate, chiar dacă sunt nefavorabile.6

Ca membru al comitetului ce a revăzut şi analizat legăturile financiare între cercetătorii de la UCSF şi sponsorii lor din industrie, profesorul asociat Mary-Margaret Chren susţine tendinţele actuale de creştere a distanţei în relaţia menţionată. "Dezvăluirea conflictului de interese este un instrument grevat de limite," spune ea, argumentând că medicina trebuie să se alinieze celorlalte profesiuni. "Sistemul nostru nu tolerează judecătorii ce primesc bani din partea celor judecaţi, dar, din anumite motive, acest lucru nu se aplică şi în medicină, iar medicii simt că ar trebui să aibă o libertate totală, fără nici o protecţie faţă de potenţiale relaţii compromiţătoare."

Chren, dermatolog la San Francisco Veterans Affairs Medical Centre (Centrul Medical de Afaceri al Veteranilor), a publicat, cu un deceniu în urmă, un articol prin care sugera că "organizaţiile non-profit cu rol de intermediar ar trebui să fie responsabile pentru toate interacţiunile dintre companii şi cercetători."7 Ignorată, în 1994, ideea lui Chren este azi luată tot mai mult în considerare, în cadrul mişcării de eliberare de constrângeri.

Accreditation Council for Continuing Medical Education (Consiliul de Acreditare pentru Educaţia Medicală Continuă), organismul care emite standardele pentru pregătirea profesională continuă în SUA, a elaborat o primă variantă a ghidurilor sale, prin care cercetătorii şi profesorii legaţi financiar de companiile farmaceutice sau de alţi sponsori au conflicte de interese şi "vor fi excluşi din comitetele de planificare, din posturile de manageri, profesori sau autori de manuale" pentru educaţia medicală continuă.8 Astfel, prima variantă a preambulului statuează o ruptură fermă cu trecutul: "Un conflict de interese va elimina o persoană sau o firmă de la controlul conţinutului EMC. Este o schimbare majoră."

Materialul a provocat o reacţie puternică din partea asociaţiilor profesionale, care afirmă că activităţile educative nu se vor putea desfăşura fără sprijinul companiilor farmaceutice.

"Nonsens," afirmă Drummond Rennie, editor la JAMA şi profesor de medicină la UCSF. "Argumentul porneşte de la premisa că membrii uneia dintre cele mai înstărite categorii nu-şi pot permite să-şi plătească prânzurile, educaţia, conferinţele. Dar, ca să vezi, tot soiul de oameni săraci plătesc fiecare pas pe acest drum. Şi nimeni nu le oferă sprijinul. Când aud că medicii se plâng de sărăcie ... şi de incapacitatea de a-şi plăti studiile, mi-e ruşine de meseria mea, pentru că minciuna este mult prea evidentă."

John Kelly, vice-preşedinte ştiinţific şi pentru probleme organizatorice al Pharmaceutical Research and Manufacturers of America, afirmă că industria nu sprijină noile norme pentru educaţia medicală continuă şi, într-un interviu recent, că speră că ele nu vor fi implementate. Kelly afirmă că sponsorizarea educaţiei medicale continue este în interesul pacienţilor, deoarece facilitează accesul medicilor la "cea mai bună informaţie disponibilă" , dar nu răspunde la întrebarea dacă educaţia medicală continuă nu este şi în folosul sponsorilor. La întrebarea referitoare la mişcările de eliberare de constrângerea companiilor, Kelly face următoarea afirmaţie: "Să nu luăm în considerare ceea ce se întâmplă într-o singură instituţie, pe baza unui set de norme provizorii, ca o tendinţă generală. Nu există o astfel de tendinţă." Desigur, raportul provizoriu al senatului UCSF, referitor la conflictul de interese, care încearcă să traseze o serie de reguli pentru apropiata eliberare de constrângerile survenite din relaţia cu companiile farmaceutice, oferă un suport pentru afirmaţiile lui Kelly (vezi prima parte a articolului).

Întrebat ce părere are despre campania PharmFree, organizată de American Medical Student Association, Kelly răspunde că, spre deosebire de studenţi, organizaţiile medicilor practicieni continuă să recunoască rolul important al companiilor în susţinerea activităţilor educative. Unele grupuri profesionale au şi început să-şi reducă dependenţa financiară faţă de companiile farmaceutice. Society of General Internal Medicine (Societatea de Medicină Generală) a introdus, anul trecut, politica prin care finanţarea din partea companiilor farmaceutice este limitată la 10% din bugetul anual, iar finanţarea din partea unei singure companii la 5%. După aplicarea noilor reglementări, sponsorizarea conferinţei anuale a societăţii s-a redus cu peste 100 000 $ (aproape 70%).

Preşedintele societăţii şi profesorul de la UCSF, Martin Shapiro, afirmă că schimbările s-au precipitat în urma unui caz de cercetare sponsorizată care a determinat creşterea îngrijorării referitoare la legăturile prea strânse între asociaţiile profesionale şi sponsorii lor. "E suficient să treci prin spaţiile în care au loc alte conferinţe medicale sau întruniri profesionale ca să-ţi miroasă a propagandă farmaceutică şi a cadouri. Şi nu e suficient să treci pe acolo ţinându-te de nas - banii companiilor sunt deja în buzunarele tale, prin subsidiile acordate pentru taxa de participare sau pentru taxa de înscriere în asociaţie."

Schimbări spre eliberarea de constrângeri

În spatele recepţionerei din holul aglomerat al centrului medical UCSF se poate citi, pe un afiş: "Misiunea noastră este aceea de a îngriji, trata, învăţa şi cerceta". Mult din amintita cercetare este dirijată, în prezent, de companiile farmaceutice, în colaborare cu medicii, dezvoltând noi terapii promiţătoare şi profitabile. Marea încercare pentru cei care conduc spitalele, instituţiile academice, sistemul de sănătate ca un întreg, este de a scoate ce-i mai bun dintr-o asemenea relaţie, fără a lăsa ca banii şi diversele influenţe să altereze fundamental misiunea actului medical de a îngriji, trata, învăţa şi cerceta.

Dezvoltarea de noi medicamente şi promovarea lor sunt două scopuri diferite, iar interesul crescut al industriei, dirijat de creşterea cheltuielilor, va trasa graniţa dintre cele două activităţi. Mulţi medici, ca şi organizaţiile lor profesionale, au de luat o hotărâre dificilă, aceea de a rămâne parte a maşinăriei promoţionale a industriei sau de a rămâne cu adevărat independenţi, pentru a prescrie reţete, a învăţa şi a da sfaturi. Mişcarea ce se naşte pentru susţinerea independenţei va face imposibile multe conflicte de interese considerate acceptabile în trecut.

În martie 2003, într-o încăpere aflată în apropierea biroului decanului UCSF, un grup de studenţi din primii doi ani de studiu se tratau cu pizza, hot dog şi nelipsiţii burgeri. Chiar dacă totul părea o masă gratuită, oferită de o companie preocupată de viitoarele generaţii ce vor prescrie medicamente, nu se vedea nici un logo. Mirat, l-am contactat pe organizator, care mi-a spus că totul este oferit de universitate şi, aşa cum era inscripţionat şi pe tricouri, totul era "fără sponsori".

Conflict de interese: Nici unul declarat.

Îi mulţumesc lui Alan Cassels, cercetător în domeniul politicilor farmaceutice la University of Victoria, Canada, pentru comentariile sale pertinente.

Who pays for the pizza? Redefining the relationships between doctors and drug companies. 1: Entanglement

BMJ 2003;326:1193-96

1312 21st Street NW,Washington, DC 20036, USA
Ray Moynihan journalist
mailto:raymond.moynihan@verizon.net

Bibliografie

1 American Medical Students Association. PharmFree campaign. AMSA, 2002. www.amsa.org/prof/pharmfree.cfmwww.amsa.org/prof/ pharmfree.cfm (accessed 8 May 2003).

2 No Free Lunch. http://nofreelunch.org/ (accessed 8 May 2003).

3 Healthy Skepticism. www.healthyskepticism.org (accessed 8 May 2003).

4 Task Force on financial conflicts of interest in clinical research. Protecting subjects, preserving trust, promoting progress. Association of American Medical Colleges, 2001: 9. www.aamc.org/members/coitf/start.htm (accessed 28 Apr 2003).

5 Pharmaceutical Research and Manufacturers of America. Principles on conduct of clinical trials and communication of clinical trial results. Washington, DC: PhRMA, 2002 www.phrma.org/publications/ quickfacts/20.06.2002.428.cfm (accessed 8 May 2003).

6 Rennie D. Thyroid storm. JAMA 1997;277:1238-43.

7 Chren M. Independent investigators and for-profit companies. Arch Dermatol 1994;130:432-7.

8 Accreditation Council for Continuing Medical Education Standards to ensure the separation of promotion from education within the CME activities of ACCME accredited providers. Chicago: ACCME, 2003. www.accme.org/ incoming/SCS_Draft_Jan_2003.pdf (accessed 8 May 2003).

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Rodica Chirculescu
Autor: