Petit guide du développement spirituel NoëlL'actu viagra viagrasansordonnancefr.com décryptéeAgirEcocitoyen J'ai fait un stage de survie en pleine nature Don, troc, partage : consommons collaboratif! Vous recherchez une formation?

Studiu statistic prospectiv - laparoscopie versus cura deschisă cu plasă a herniei inghinale: supraveghere pe cinci ani

Laparoscopia permite observarea orificiilor herniare şi realizarea eficientă a curei reparatorii deschise cu plasă. În primul studiu statistic referitor la cura herniilor, în cadrul căruia a fost comparată aplicarea laparoscopică transabdominală preperitoneală (TAPP) de plasă cu o cură reparatorie deschisă, cea laparoscopică s-a dovedit a fi mai puţin dureroasă şi le-a permis pacienţilor să-şi reia mai rapid activitatea şi modul de viaţă normal.1

Ulterior, mai multe studii statistice şi sinteze sistematice au confirmat, în mare parte, rezultatele.2, 3 În Marea Britanie, National Institute for Clinical Excellence (Institutul Naţional pentru Excelenţă Clinică) a trecut în revistă, recent, rezultatele preliminarii disponibile şi a publicat ghidurile de utilizare a chirurgiei laparoscopice pentru herniile inghinale.4

Vom prezenta rezultatele unui studiu statistic referitor la cura herniei inghinale pe o perioadă de supraveghere de cinci ani, făcând o comparaţie între cura laparoscopică cu TAPP şi cura Lichtenstein cu plasă cu abord deschis. Principalele obiective pe termen lung ale studiului constau în compararea ratelor de complicaţii ale celor două proceduri.

Participanţi, metode şi rezultate

Am condus studiul la spitalele Whipps Cross şi North Middlesex University, în perioada mai 1995 - decembrie 1996. A fost descris protocolul de studiu.5 Au fost repartizaţi aleator 403 pacienţi pentru una dintre cele două opţiuni: cura deschisă sub anestezie locală sau cura laparoscopică TAPP sub anestezie generală. Am investigat frecvenţa complicaţiilor pe termen lung şi incidenţa amorţelii la nivelul plăgii, durerilor inghinale şi testiculare, atrofiei testiculare, herniei contralaterale şi recurenţa întregii simptomatologii.

Pacienţii au fost rechemaţi după minimum cinci ani. Unul dintre cei trei chirurgi rezidenţi independenţi, care nu au fost implicaţi în studiul original (MD, GS, AO), au evaluat pacienţii şi i-au examinat clinic. Am utilizat un chestionar cu întrebări standard care fuseseră validate anterior.5

Dintre cei 400 de pacienţi incluşi în analiza finală, 374 au supravieţuit după cinci ani de la operaţie. Au fost revizuiţi, în total, 242 de pacienţi (65%) (120 cură deschisă; 122 cură laparoscopică). Supravegherea medie a fost de 5,8 ani. Rata complicaţiilor pe termen lung pentru toţi pacienţii revizuiţi a fost mai scăzută în grupul TAPP, în comparaţie cu grupul cu plasă prin cură deschisă (tabelul). Parestezia permanentă şi durerea inghinală au fost reduse semnificativ în grupul laparoscopic. Dintre cei 27 de pacienţi cu parestezie s-a constatat parestezie cu importanţă clinică (afectând moderat sau sever pacienţii) la 12 (44%) subiecţi din grupul cu plasă prin cură deschisă şi la nici unul dintre membrii grupului TAPP. Durerea severă (scoruri analoage de durere peste 50%) la mişcare (patru pacienţi) sau în repaus (doi pacienţi) s-a constatat numai la subiecţii la care s-a efectuat cura deschisă. Nu s-au observat complicaţii serioase ale laparoscopiei.

Comentariu

Cura laparoscopică şi cura deschisă cu plasă Lichtenstein au fost asociate cu bune rezultate pe termen lung şi cu o incidenţă scăzută a recurenţei, dar cura laparoscopică a produs mai puţine dureri inghinale şi anestezii permanente decât cura cu plasă Lichtenstein. Odată cu introducerea curei cu plasă Lichtenstein, ratele de recurenţă au scăzut dramatic, sub 2%, ceea ce face ca, în prezent, complicaţiile potenţiale pe termen lung (durerea, parestezia şi atrofia testiculară) să fie mai importante clinic decât înainte, ele fiind, în mare parte, ireversibile.

Complicaţiile pe termen lung ale pacienţilor, după minimum cinci ani de la efectuarea curei herniei inghinale. Rezultatele reprezintă numere (procente) 

 

Metoda de cură a herniei

 

Complicaţia

TAPP(n=122)

Deschisă (n=120)

Valoarea P (testul exact Fisher)

Nr. de pacienţi care au prezentat complicaţii

13

52

 

Amorţeală

3 (3)

27 (23)

<0.0001

Durere inghinală

2 (2)

12 (10)

0.006

Durere testiculară

4 (3)

6 (5)

0.536

Atrofie testiculară

1 (1)

3 (3)

NS

Îndepărtarea plasei infectate

0

1 (1)

NS

Recurenţa

2 (2)

3 (3)

NS

Hernia ombilicală

1 (1)

0

NS

Hernia contralaterală

11 (9)

11 (9)

NS

TAPP=cura transabdominală preperitoneală; NS=nesemnificativ

Conform recomandărilor NICE, pentru cura herniilor inghinale primare este de preferat procedeul chirurgical cu plasă deschisă, iar pentru repararea herniilor recurente şi bilaterale ar trebui avută în vedere cura laparoscopică a herniei prin abord extraperitoneal (TEP). S-a constatat o asociere între creşterea riscului scăzut al complicaţiilor intraoperatorii potenţial severe şi utilizarea metodei TAPP, fapt neconfirmat în studiile noastre.2 Majoritatea cercetărilor actuale au utilizat mai degrabă metoda TAPP decât TEP. Este clar că numai pe baza rezultatelor pe termen lung ale unor studii statistice ample, care să compare metodele TAPP şi TEP, se vor putea lua decizii ferme în privinţa utilizării celei mai adecvate tehnici laparoscopice. Până atunci, este recomandabilă o abordare pragmatică, deci aplicarea tehnicii în care este specializat cel mai bine respectivul centru spitalicesc.

Aducem mulţumiri lui S Senn (Departamentul de epidemiologie, University College London), pentru sfaturile statistice, şi lui R Simms (Spitalul Universitar North Middlesex) şi S Mahmood (Spitalul Universitar Whipps Cross), pentru sprijinirea activităţilor de secretariat.

Contribuţii:MD a realizat sinteza pe cinci ani, a trecut în revistă pacienţii, a analizat şi interpretat datele, a realizat planul articolului şi a obţinut finanţarea. GS a trecut în revistă pacienţii şi a asistat la analizarea datelor. AO a oferit asistenţă la realizarea sintezei, la trecerea în revistă a pacienţilor, la analizarea datelor şi la redactarea articolului. JMW şi DLS au fost responsabili pentru conceptul studiului şi pentru protocolul de studiu, au selectat pacienţii, au efectuat majoritatea operaţiilor, au supervizat studiul, au contribuit la redactarea articolului şi vor acţiona ca garanţi. DLS a obţinut finanţare suplimentară pentru studiu.

Finanţare: Burse acordate de Frank Taylor Memorial Trust şi de NHS Research and Development.

Conflict de interese:Nici unul declarat.

Prospective randomised controlled trial of laparoscopic versus open inguinal hernia mesh repair: five year follow up

BMJ 2003;326:1012-1013

Department of Surgery, Royal Free and University College Medical School, London W1W 7EJ
M Douek
lecturer in surgery
A Oshowospecialist registrar
Department of Surgery, Whipps Cross University Hospital, London E11 1NR
G Smith
senior house officer
J M Wellwoodconsultant surgeon
Department of Surgery, North Middlesex University Hospital, London N18 1QX
D L Stoker
consultant surgeon
Correspondence to: D L Stoker

Bibliografie

1 Stoker DL, Spiegelhalter DJ, Singh R,Wellwood JM. Laparoscopic versus open inguinal hernia repair: randomised prospective trial. Lancet 1994;343:1243-5.

2 Collaboration EH. Laparoscopic compared with open methods of groin hernia repair: systematic review of randomized controlled trials. Br J Surg 2000;87:860-7.

3 Repair of groin hernia with synthetic mesh: meta-analysis of randomized controlled trials. Ann Surg 2002;235:322-32.

4 National Institute for Clinical Excellence. Guidance on the use of laparoscopic surgery for inguinal hernia. London: NICE, 2001.

5 Wellwood J, Sculpher MJ, Stoker D, Nicholls GJ, Geddes C, Whitehead A, et al. Randomised controlled trial of laparoscopic versus open mesh repair for inguinal hernia: outcome and cost. BMJ 1998;317:103-10.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Irina Tănăsescu
Autor: