Petit guide du développement spirituel NoëlL'actu viagra viagrasansordonnancefr.com décryptéeAgirEcocitoyen J'ai fait un stage de survie en pleine nature Don, troc, partage : consommons collaboratif! Vous recherchez une formation?

Consultaţii prin internet, cu transfer de cunoştinţe pentru pacienţii ce necesită îngrijire specializată: analiză retrospectivă

Rezumat

Obiective: Să evalueze dacă transferul de cunoştinţe de la specialiştii din centrele de excelenţă către medicii curanţi, prin consultaţii online, poate îmbunătăţi tratamentul pacienţilor ce necesită îngrijire de specialitate.

Protocol de studiu: Sinteză retrospectivă a primului an de consultaţii efectuate prin internet, între medici curanţi şi specialişti.

Localizare: Spitale universitare din SUA, afiliate la o organizaţie ce furnizează consultaţii prin internet.

Participanţi: Medici din diferite zone, din întreaga lume, implicaţi în consultaţii prin internet cu specialiştii.

Principalele variabile determinate:  Noi recomandări de tratament, modificarea de diagnostic şi timpul total pentru consultaţie, comparativ cu timpul necesar pentru a consulta un specialist în mod convenţional.

Rezultate: Au avut loc 79 de consultaţii. Nouăzeci la sută (n=71) dintre consultaţii au fost pentru servicii legate de oncologie. 90% din consultaţii au implicat noi recomandări de tratament. Cea mai frecventă recomandare a fost un nou regim chimioterapeutic (68%, n=54). Diagnosticul s-a schimbat în 5% (n=4) din cazuri. Media de timp a fost 6,8 zile lucrătoare, comparativ cu o medie de 19 zile lucrătoare pentru a consulta un specialist la fel de competent.

Concluzii: Consultaţiile prin internet dintre specialiştii din centrele de excelenţă şi medicii curanţi au contribuit la îngrijirea pacienţilor prin recomandările pentru tratamente noi şi timpul de acces la cunoştinţele de specialitate. Deşi modificările de diagnostic au apărut numai în câteva cazuri, prognosticul şi implicaţiile terapeutice pentru aceşti pacienţi s-ar putea să fi fost foarte importante.

Introducere

Îngrijirea sănătăţii în SUA variază între limite destul de largi, în funcţie de zona geografică.1-3 Un factor important pentru această variabilitate este preferinţa medicilor pentru practică.4 În multe cazuri există ghiduri clinice pentru luarea de decizii, dar acestea nu sunt aplicate în practică.5, 6

Am pornit de la ipoteza că transferul de cunoştinţe prin consultaţii online cu specialişti din centre medicale academice şi cu medici curanţi ar putea ameliora îngrijirea pacienţilor prin furnizarea informaţiilor de ultimă oră. Pentru a testa ipoteza, am lansat Partners Online Specialty Consultation. Serviciul respectiv le permite pacienţilor din întreaga lume să iniţieze consultaţii cu specialişti de la centre de excelenţă. Consultaţiile sunt conduse prin intermediul medicului pacientului, pentru a creşte calitatea informaţiei transmise. Partners HealthCare este un furnizor de servicii non-profit, din Boston, MA. Este fondat de Massachusetts General Hospitak şi Brigham and Women's Hospital, ambele afiliate la Harvard Medical School. Partners sunt afiliaţi şi la alte organizaţii, printre care Dana Farber Cancer Institute. S-a stabilit ca serviciul să pună la dispoziţie medicilor şi pacienţilor din întreaga lume cunoştinţele a peste 4 000 de specialişti. Am ales internetul ca mod de efectuare a consultaţiilor pentru răspândirea sa largă şi utilizarea din ce în ce mai mare de către pacienţi şi rudele lor.7

Suntem de părere că modelul nostru este unic printre aplicaţiile telemedicinei. Chiar dacă telemedicina este utilizată atât în scop educativ, cât şi clinic, programele tradiţionale cuprind modele ce au la bază populaţia, localizarea geografică, sau specialitatea.8-12 O barieră în dezvoltarea şi aplicarea programelor de telemedicină este diseminarea limitată a variabilelor cantitative.12 Am efectuat o sinteză pe primul an de activitate a Partners Online Specialty Consultations.

Metode

Înainte de consultaţie, pacientul trebuie să se înregistreze la website-ul Partners Online Specialty Consultations (econsults.partners.org) şi să confirme faptul că medicul său curant practică într-un stat sau o ţară afiliate la Partners Online Specialty Consultations. Unele state sunt excluse datorită unor limitări oficiale, iar altele datorită unor restricţii comerciale impuse de guvernul SUA.

Costurile serviciilor oferite sunt listate (tabelul 1). Preţul consultaţiilor este comparabil serviciilor similare spitaliceşti sau clinice. Când iniţiază o consultaţie sau când înregistrările sunt complete şi gata de a fi analizate, pacienţii pot introduce detalii legate de cartea de credit. Subiecţilor li se face cunoscut faptul că acest serviciu nu este decontat de asigurări.

Tabelul 1. Costurile serviciilor  

Serviciu

Cost ($)

Opinia unui specialist

350

Evaluarea unor examene imagistice

225

Evaluarea unor imagini histopatologice

225

Opinia unui specialist, evaluarea imaginilor histopatologice şi a altor investigaţii imagistice

600

Coloraţii speciale pentru probe de ţesuturi, servicii suplimentare

Evaluare individuală

$1 (£0,61; Euro 0,93)

Website-ul oferă o scrisoare-tip pentru pacient, urmând ca ea să fie prezentată medicului. În scrisoare se solicită medicului curant informaţii medicale relevante. Înainte de introducerea informaţiilor despre pacient, medicul curant trebuie să-şi dea acordul pentru anumiţi termeni şi condiţii. Website-ul conţine un model de consimţământ pentru pacient, măsuri de securitate şi confidenţialitate.

Medicul curant introduce istoricul pacientului, detalii despre examenul clinic şi orice alt detaliu specific. Se pot încărca imagini histopatologice şi ale investigaţiilor imagistice, dacă sunt relevante pentru pacient. Un coordonator al Partners Online Specialty Consultations colectează materialele şi detaliile despre cartea de credit înainte de a se analiza cazul. Medicul curant poate solicita un anumit specialist sau, dacă nu o face, coordonatorul va lucra cu o echipă de medici la analiza cazului. Atunci când consultaţia este efectuată, medicul curant este anunţat prin e-mail de faptul că detaliile sunt disponibile pe website. Medicul curant poate telefona specialistului consultant pentru a discuta cazul.

Sinteza cazurilor înregistrate

S-a cercetat primul an de consultaţii prin internet (30 iunie 2001 - 1 iulie 2002) pentru identificarea recomandărilor terapeutice făcute de specialistul consultant, recomandări care fie nu au fost menţionate de către medicul curant, fie au fost menţionate ca abordare incertă. Au fost incluse recomandările în funcţie de testele suplimentare, evoluţia bolii sau preferinţa pacientului. Medicamentele au fost incluse dacă s-a menţionat o denumire specifică sau dacă medicamentul a putut fi identificat cu certitudine.

Consultaţiile au fost analizate şi pentru a identifica modificările de diagnostic efectuate de specialistul consultant. IK şi HBB au analizat independent cazurile. Discrepanţele au fost rezolvate de JCK. Cercetătorii nu şi-au cunoscut deciziile între ei.

Timpul total, urmărirea şi stocarea datelor

Timpul total pentru o consultaţie a fost timpul dintre colectarea materialelor relevante, inclusiv plata, şi completarea consultaţiei. A fost apreciată media de zile lucrătoare, în vederea calculării timpului total.

În 2002 am efectuat o supraveghere telefonică a 12 clinici de specialitate şi ambulatorii afiliate la Dana Farber Cancer Institute, ca şi a centrului de oncologie de la Massachusetts General Hospital, pentru a determina media timpului pentru consultarea unui specialist. Cei de la cabinete au fost întrebaţi când este disponibilă următoarea programare pentru consultaţie, dacă nu este vorba de o urgenţă. Am selectat în mod particular oncologii, pentru că 90% dintre consultaţii au fost pentru servicii legate de această specialitate.

Am cercetat baza noastră de date pentru a afla dacă s-a înregistrat vreun pacient la Partners după consultaţia online. Dacă s-a identificat un pacient, am contactat specialistul consultant pentru a afla dacă pacientul a fost consultat.

Toată corespondenţa electronică este marcată în funcţie de timp şi stocată într-o bază de date relaţională, care înmagazinează datele în tabelele ce au valori comune, permiţând corelarea între tabele. Imaginile electronice sunt menţinute în formatul şi dimensiunea în care au fost trimise, fiind depozitate într-un mediu de stocare (Data Mover, EMC, Hopkinton, MA). Copiile investigaţiilor imagistice care nu sunt cerute înapoi de către pacienţi sau medicii curanţi sunt păstrate pe termen lung.

Rezultate

În timpul primului an de activitate au fost 21 243 de vizitatori unici pe website-ul Partners Online Specialty Consultations. În 1 iulie 2002 erau înregistraţi 954 de pacienţi, 376 de medici curanţi şi 427 de specialişti consultanţi. În total, au fost efectuate, online, 79 de consultaţii. În cadrul lor au fost furnizate diferite servicii (tabelul 2). Modificările de diagnostic au apărut în 5% (n=4) din cazuri. Modificările au rezultat din reevaluarea imaginilor anatomopatologice (vezi tabel A pe bmj.com). Tratamente noi au fost recomandate în 90% (n=71) cazuri, cel mai frecvent fiind vorba de un nou regim chimioterapeutic (68%, n=54; tabelul 3). Timpul mediu de la colectarea materialelor până la terminarea consultaţiei a fost 6,8 (DS7,2) zile lucrătoare, în timp ce timpul mediu pentru a consulta un oncolog din grupul Partners pentru o consultaţie ce nu implică urgenţă, a fost 19,0 (DS 10,4) zile lucrătoare (P=0,001 la testul t).

Tabelul 2. Servicii furnizate  

Serviciu

Nr (%)

Opinia unui specialist

37 (47)

Opinia unui specialist, evaluarea analizelor imagistice, evaluarea imaginilor histopatologice

16 (20)

Opinia unui specialist, evaluarea  analizelor imagistice

14 (18)

Opinia unui specialist, evaluarea  imaginilor histopatologice

11 (14)

Evaluarea imaginilor histopatologice

1 (1)

Tabelul 3. Recomandările pentru noi tratamente la 79 de consultaţii online  

Recomandarea

Nr (%)       

Un nou regim chimioterapeutic

54 (68)

Un nou regim medical (nechimioterapeutic)

19 (24)

Intervenţie chirurgicală

13 (16)

Iradiere

11 (14)

Oprirea tratamentului

3 (4)

Schimbarea dozei

2 (3)

Altele*

5 (6)

S-au făcut şi mai multe recomandări pentru un pacient
*Include chimioembolizare, crioablaţie, ablaţie prin radiofrecvenţă, transplant de măduvă osoasă şi psihoterapie.

În total, 53% (n=42) dintre pacienţi au fost bărbaţi şi 47% (37) au fost femei. Media de vârstă a pacienţilor a fost 51 (DS 17, între 9 şi 80) de ani. Pacienţii au fost de pe mai multe continente, dar peste jumătate au fost din America de Nord (vezi tabel pe bmj.com). Nu a existat predominenţă a consultaţiilor pentru un anumit stat din SUA. Majoritatea consultaţiilor a fost pentru servicii legate de oncologie (tabelul 4). Un pacient s-a înregistrat la Partners după data consultaţiei. El a fost văzut în clinică de specialistul care i-a cunoscut cazul prin Partners Online Specialty Consultations.

Tabelul 4. Specialităţile pentru 79 de consultaţii online  

Specialitatea

Nr (%) de cazuri

Oncologie

71 (90)

Neurologie

2 (3)

Ortopedie

1 (1)

Oftalmologie

1 (1)

Chirurgie

1 (1)

Cardiologie

1 (1)

Neurochirurgie

1 (1)

Nefrologie

1 (1)

Discuţii

Consultaţiile de specialitate prin internet au contribuit la îngrijirea pacienţilor prin modificarea diagnosticului, noi recomandări de tratament şi acces mai rapid la cunoştinţele de specialitate. Urmărirea pacienţilor utilizatori ai website-ului Partners Online Specialty Consultations a rămas locală, numai un pacient înregistrându-se la o instituţie a Partners după consultaţie.

Un studiu anterior legat de consultaţiile prin internet a observat că au fost făcute noi recomandări pentru tratament în 71% dintre cazuri, cifră similară cu a noastră. Studiul a evaluat 150 de consultaţii aleatoare online prin WorldCare International, o organizaţie tip profit, care are contracte cu mai multe centre academice medicale, inclusiv Partners (N Lugn, comunicare personală, 2002). Un alt studiu a raportat beneficiile celei de-a doua opinii asupra histopatologiei, furnizate de un spital important.13 Modificările de diagnostic includ o schimbare majoră de prognostic sau de terapie. Autorii au subliniat că, deşi numărul de cazuri nu a fost ridicat, implicaţiile potenţiale pentru pacienţi şi pentru costurile de îngrijire au fost foarte importante.

Majoritatea consultaţiilor prin Partners Online Specialty Consultations au fost pentru oncologie. Pacienţii cu cancer pot reprezenta un grup deschis faţă de acest tip de servicii, deoarece, confruntaţi cu boala ce le pune viaţa în pericol, sunt categoric mai dornici să adopte o abordare neconvenţională a cunoştinţelor medicale.

Numărul de consultaţii a fost mic comparativ cu numărul de vizitatori. Website-ul şi serviciile oferite nu au fost promovate intens. Factorii care ar fi putut contribui la neînregistrarea pentru consultaţie includ severitatea bolii, costurile consultaţiei şi deschiderea faţă de internet, ca vehicul pentru obţinerea unei consultaţii cu un medic.

Limitări

Studiul nostru are mai multe limitări. S-a presupus că recomandările specialiştilor consultanţi reflectă cunoştinţele de ultimă oră, dar nu s-a efectuat o evaluare în acest sens. De asemenea, unele recomandări pot fi atribuite nevoii resimţite de specialiştii consultanţi de-a aduce ceva în plus la îngrijirea pacienţilor, datorită rolului lor de consultanţi. Definiţia de recomandări noi pentru tratament este foarte largă. Nu am determinat implementarea recomandărilor şi efectul acestora asupra evoluţiei clinice, paşi importanţi pentru evaluarea ameliorării calităţii îngrijirilor. O altă limitare a studiului a fost dimensiunea relativ redusă a eşantionului.

Deşi am comparat timpul de aşteptare pentru o vizită la cabinet cu timpul total pentru o consultaţie online, comparaţia este inexactă, deoarece funcţionarea serviciilor şi experienţa pacienţilor pot fi diferite din acest punct de vedere. Comparaţia ilustrează faptul că Partners Online Specialty Consultations furnizează pacienţilor o modalitate alternativă de a călători prin sistemul de îngrijire a sănătăţii. Ca urmare, pacienţii pot obţine opinia unui specialist mai repede decât dacă ar dori să meargă şi la un specialist.

Implicaţii

Consultaţiile online dintre specialiştii consultanţi şi medicii curanţi reprezintă o abordare pentru diminuarea variabilităţii geografice a îngrijirii, prin transferarea cunoştinţelor clinice la zi de la centre de excelenţă spre medicii din întreaga lume. Partners Online Specialty Consultations mai are câteva obstacole de depăşit până ce serviciile sale să fie adoptate pe scară largă.

Majoritatea consumatorilor nu ştiu încă faptul că pot avea acces online la cunoştinţele specialiştilor. În plus, mulţi nu pot plăti direct pentru o consultaţie. În SUA, asigurările acoperă, în prezent, nivelul minim al cheltuielilor pentru telemedicină, dar acest lucru se schimbă pe zi ce trece.14, 15 Receptivitatea medicilor pentru consultaţiile online este o altă problemă, dar aceasta pare să poată fi depăşită, mai ales că doctorii folosesc din ce în ce mai mult înregistrările medicale electronice şi sistemele de imagistică electronică în practica curentă.

Care este stadiul cunoştinţelor în domeniu

Telemedicina poate ameliora îngrijirea sănătăţii prin transferarea cunoştinţelor de la centre de excelenţă spre medicii de familie

Puţine studii au evaluat sistematic valoarea consultaţiilor de specialitate realizate prin internet

Ce informaţii noi aduce studiul de faţă

Pacienţii pot beneficia de pe urma consultaţiilor, prin internet, dintre medicul lor curant şi specialişti

Noi recomandări de tratament au fost discutate în 90% dintre cazuri, iar modificarea diagnosticului a apărut în 5% dintre cazuri

Pacienţii pot avea acces la opinia unui specialist mai rapid decât dacă se programează în maniera clasică

Mulţumim lui John Glaser pentru sprijinul permanent, acordat programului, şi lui Eric Menn pentru sprijinul editorial.

Contribuţii:IK a emis ipoteza, a scris prima formă a articolului şi a efectuat analiza datelor şi interpretarea. JLT este responsabil de aspectele operaţionale ale Partners Online Specialty Consultations şi de cercetarea şi colectarea datelor. CEW a constribuit la protocolul pentru aplicaţia Partners Online Specialty Consultations, modelul de afacere, analiza datelor şi corectarea manuscrisului. KMK este responsabil de viziunea de ansamblu a programului, finanţare şi conceperea protocolului de studiu şi a metodologiei. El este garantul pentru articol.

Conflict de interese:Toţi autorii sunt fie angajaţi, fie colaboratori ai Partners HealthCare, beneficiind de venituri din consultaţiile online.

Internet based consultations to transfer knowledge for patients requiring specialised care: retrospective case review
 
BMJ 2003;326: 696-699

Partners Telemedicine, 2 Longfellow Place, Suite 216, Boston, MA 02114, USA
Iris Kedar
clinical and research fellow
Joseph L Ternullo
associate director
Carol E Weinrib
consultant
Kathleen M Kelleher
senior online consultation coordinator
Heather Brandling-Bennett
medical student
Joseph C Kvedar
director
Correspondence to: J C Kvedar mailto:kvedar@partners.org

Bibliografie

1 O'Connor GT, Quinton HB, Traven ND, Ramunno LD, Dodds AT, Marciniak TA, et al. Geographic variation in the treatment of acute myocardial infarction: the cooperative cardiovascular project. JAMA 1999;281:627-33.

2 Birkmeyer JD, Sharp SM, Finlayson SR, Fisher ES, Wennberg JE. Variation profiles of common surgical procedures. Surgery 1998;124: 917-23.

3 Wrobel JS, Mayfield JA, Reiber GE. Geographic variation of lower-extremity major amputation in individuals with and without diabetes in the medicare population. Diabetes Care 2001;24:860-4.

4 Wennberg JE, Cooper MM, ed. The Dartmouth atlas of health care 1998. Chicago: American Hospital Publishing, 1998.

5 California HealthCare Foundation. Variations in medical practice. The quality initiative. Jan 2000. www.chcf.org/documents/quality/ variations.pdf (accessed 1 Sept, 2002.)

6 Hunt DL. Overcoming the evidence-to-application gap in clinical practice şeditorialţ. Evidence-based Cardiovasc Med 2001;5:34-5.

7 Fox S, Rainie L. Vital decisions: how internet users decide what information to trust when they or their loved ones are sick. Pew Internet and American Life Project. 22 Mar 2002. www.pewinternet.org/reports/ toc.asp?Report=59 (accessed 1 Sept, 2002.)

8 McNeill KM,Weinstein RS, Holcomb MJ. Arizona telemedicine program: implementing a statewide health care network. J Am Med Inform Assoc 1998;5:441-7.

9 Krupinski EA, McNeill K, Ovitt TW, Alden S, Holcomb M. Patterns of use and satisfaction with a university-based teleradiology system. J Digit Imaging 1999;12:166-7.

10 Vassallo DJ, Hoque F, Farquharson Roberts M, Patterson V, Swinfen P, Swinfen R. An evaluation of the first year's experience with a low-cost telemedicine link in Bangladesh. J Telemed Telecare 2001;7:125-38.

11 Person DA. Pacific Island Health Care Project: early experiences with a web-based consultation and referral network. Pacific Health Dialog 2000;7:29-35.

12 Shannon G, Nesbitt T, Bakalar R, Kratochwill E, Kvedar J, Vargas L. Organizational models of telemedicine and regional telemedicine networks. Telemed J e-Health 2002;8:61-70.

13 Kronz JD. Mandatory second opinion surgical pathology at a large referral hospital. Cancer 1999;86:2426-35.

14 US Department of Health and Human Services, Health Resources and Services Administration, Office of the Advancement of Telehealth. 2001 Telemedicine Report to Congress. Jan 2001. telehealth.hrsa.gov/pubs/ report2001/main.htm (accessed 1 Sept, 2002.)

15 Simon V. Insurance coverage of telemedicine grows, but payments subject to limits. Physician Compensation Rep 2002;3:1-3.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Rodica Chirculescu
Autor: