Tendinţe in relaţia medic - manager

Medicii sunt nemulţumiţi, printre altele, de relaţiile lor cu managerii. Prezentul articol analizează modul în care s-au schimbat structurile manageriale în ultimele decenii şi arată cum pot fi detensionate relaţiile între medici şi managerii lor, în contextul în care este înţeleasă mai bine dinamica furnizării serviciilor de îngijire a sănătăţii

Într-o lume care se transformă continuu, medicii sunt din ce în ce mai nemulţumiţi.1

Chiar dacă explicaţiile sunt numeroase şi foarte diferite,2 unul dintre motivele de nemulţumire îl reprezintă relaţia reciprocă dintre medici şi manageri.3

Respingerea noului contract de consultanţă NHS în Anglia şi Ţara Galilor părea să cristalizeze starea de nemulţumire generată, până atunci, mai mult de aspectele legate de autonomia profesională şi de lipsa de încredere.4

Dar o astfel de criză nu trebuie analizată în afara contextului. Vom înţelege mai bine situaţia curentă dacă vom trece în revistă, în primul rând, modul în care a evoluat relaţia medic-manager în Marea Britanie, în ultimele decenii, şi dacă o vom privi prin prisma schimbărilor structurale ale sistemului de îngrijire a sănătăţii.

În al doilea rând, asemenea schimbări sunt antrenate, la rândul lor, de un fenomen internaţional, legat de criza prelungită a finanţării sistemului de îngrijire a sănătăţii şi de presiunea continuă pentru creşterea eficienţei lui.

Idei principale


Unul dintre motivele care au determinat accentuarea nemulţumirii doctorilor îl reprezintă relaţia medic-manager


Starea de nemulţumire reflectă tendinţele internaţionale care au dus la diminuarea autonomiei şi la reducerea "dominaţiei" medicilor în îngrijirea sănătăţii


În ultimii ani a căpătat mai multă importanţă modelul "ştiinţific-birocratic" de furnizare a serviciilor pentru sănătate


Modelul pune un accent mai mare pe dovezile solide externe decât pe experienţa profesională personală, tiparele de îngrijire fiind axate mai mult pe procesele manageriale decât pe motivaţia profesională


Înţelegerea acestei dinamici poate favoriza regândirea contractului psihologic dintre medici şi organizaţiiile în cadrul cărora furnizează servicii medicale

Prezenta sinteză îşi propune să inventarieze toate aceste elemente. Pornim de la o sinteză recentă asupra situaţiei internaţionale,5 de la studii mai vechi despre schimbările survenite la nivelul relaţiei medic-manager din cadrul NHS6-8 şi de la câteva studii empirice mai recente.9-14

Managementul şi schimbările structurale în NHS

La un sfert de secol de la fondarea sa, NHS are aproape aceleaşi structuri principale. După 1974, însă, s-a înregistrat un număr din ce în ce mai mare de reforme, care au culminat cu schimbarea radicală, cvasi perpetuă, din ultimii cinci ani. Cele trei elemente cheie ale reorganizării au fost introducerea managementului general în 1984, deschiderea pieţei interne, în 1991, şi numeroasele iniţiative legate de creşterea performanţei şi a responsabilităţii, după alegerea guvernului laburist, în 1997. Profilurile în continuă schimbare ale relaţiei medic-manager, de-a lungul perioadelor menţionate, pot fi privite, aşadar, prin prisma a două elemente cheie - modul în care s-a schimbat puterea de influenţare reciprocă şi care au fost şi sunt factorii determinanţi şi obiectivele principale ale programelor de management.

Influenţele reciproce dintre medici şi manageri

Încă din primele zile de existenţă a NHS, medicii, şi nu managerii (numiţi, pe atunci, oficial, administratori), erau cei care aveau o poziţie dominantă şi influentă. Configuraţia şi distribuţia serviciilor rezultau din acumularea deciziilor clinice individuale, pe care managerii nu căutau să le înfrunte, preferând, în schimb, să le susţină şi să le administreze.15 Introducerea managementului general, în 1984, a pus accentul pe administrarea financiară, dar a lăsat aproape neschimbat tiparul îngrijirii clinice - şi, implicit, influenţa medicilor.6 Dezvoltarea pieţei interne, la începutul deceniului trecut, creşterea solicitărilor referitoare la furnizarea de servicii şi la responsabilitate, ca şi recenta introducere a conducerii clinice au permis managerilor să demareze restructurarea substanţială a serviciilor clinice, uneori înfruntând dezaprobarea făţişă a medicilor.16

În toată această perioadă au existat numeroase încercări de implicare mai accentuată a medicilor în activităţile manageriale,9 inclusiv prin statuarea rolului directorului medical şi înfiinţarea directoratelor clinice. Nu a fost uşor de realizat o asemenea participare a medicilor la management, în condiţiile în care directorii medicali erau supraîncărcaţi cu probleme şi stresaţi,17 iar şefii clinicilor se arătau a fi profund nemulţumiţi.11 Aşadar, în ciuda rearanjării echilibrului de forţe între medici şi manageri, persistă senzaţia că nici una dintre părţi nu deţine adevărata putere, ceea ce generează, adesea, un firesc sentiment de neputinţă.

Determinante ale actului managerial

Administratorii din anii 1970 şi de la începutul anilor 1980 se limitau să reacţioneze la problemele ivite, în loc să le anticipeze şi să se concentreze pe elaborarea unor obiective comune. Principalii lor clienţi, în vederea stabilirii activităţii manageriale, nu erau utilizatorii de servicii, ci mai degrabă medicii cu experienţă.18 Totodată, controlul politic era relativ inconsistent, chiar dacă el s-a întărit în anii 1980, când managementul sanitar a devenit un obiectiv al programelor electorale. Apariţia unor forţe concurente (chiar dacă relativ atenuate), la începutul deceniului trecut, i-a determinat pe manageri să devină mai activi în stabilirea obiectivelor strategice şi a planurilor necesare pentru îndeplinirea lor.19 Aşadar, managerii au început să aibă o viziune de ansamblu asupra structurii pe care o administrau, încercând s-o dezvolte şi să atragă facilităţi pentru propriile instituţii. Pe măsură ce piaţa a fost înlocuită prin forme de lucru cu accent pe cooperare - sprijinite de directivele centrale, de planul naţional de performanţă, de clasificări şi de un întreg sistem de regulamente şi mecanisme de control -, managementul superior s-a modificat atât de mult încât managerii sunt consideraţi mai degrabă agenţi guvernamentali decât specialişti ce facilitează realizarea programelor de lucru profesionale.

Asemenea schimbări sunt, într-adevăr, extrem de importante, dar ele trebuie privite ca transformări gradate şi acumulări în timp, nu ca modificări bruşte, discontinue, ca rezultate ale unor iniţiative politice specifice. În plus, chiar dacă s-au opus (uneori vehement) la numeroase schimbări de fond, medicii le-au asimilat rapid, împreună cu consecinţele lor,12 nedând deloc impresia că şi-ar dori o revenire la starea de lucruri din trecut.8 Un rol important îl joacă şi vârsta - de exemplu, medicii tineri se implică mai frecvent în rolul de manager.20 Există şi diferenţe între specialităţi, radiologii, patologii şi psihiatrii fiind mai receptivi la noua cultură managerială.19 În orice caz, schimbările nu au rămas fără consecinţe asupra practicii profesionale.

Tendinţe internaţionale

Tendinţele democraţiilor dezvoltate, liberale, pot fi rezumate în câţiva termeni generali, chiar dacă există diferenţe mari la nivelul detaliilor.5

În primul rând, se extinde fenomenul de "sistematizare" a cunoştinţelor medicale. Acesta a apărut, în parte, datorită metodelor ce permit evaluarea activităţii medicale pentru scopuri manageriale - de exemplu, determinările pe asocieri de cazuri, cum ar fi grupurile cu acelaşi diagnostic şi altele similare.

Asemenea evaluări au fost utilizate în multe ţări, inclusiv în SUA, Marea Britanie, Germania, Australia şi Olanda, ca o posibilă bază pentru remunerarea prospectivă a instituţiilor de îngrijire a sănătăţii.

Sistematizarea cunoştinţelor medicale s-a realizat, pe plan mondial, tot prin strategii ce determină modalităţile de furnizare a serviciilor medicale atât la nivelul fiecărui pacient în parte (de exemplu, protocoalele clinice şi ghidurile de practică) cât şi în funcţie de etapele de monitorizare a pacienţilor în cadrul sistemului (de exemplu, "căile pacientului" prestabilite).

Aspecte ale autonomiei clinice7

Controlul asupra diagnosticului şi tratamentului - Deciziile cu privire la efectuarea celor mai adecvate teste şi examinări; medicamentele şi procedurile recomandabile; la ce specialitate se face trimiterea şi unde; natura îngrijirilor în perioada de supraveghere

Controlul asupra evaluării îngrijirilor - Aprecieri legate fie de modul adecvat de îngrijire individualizată a pacienţilor, fie de modelele generale de îngrijire furnizată

Controlul asupra naturii şi volumului de sarcini medicale - Gradul în care medicii sunt lăsaţi să-şi determine priorităţile, volumul de muncă şi activităţile de sprijin, inclusiv locaţia şi timpul acordat acestor activităţi

Independenţa contractuală - Gradul în care medicii au drepturi unilaterale pentru a se angaja în activităţi extracurriculare, precum învăţământul, cercetarea, activitatea în colegiile regale sau în BMA, consultanţa comercială ori practica privată

În al doilea rând, a fost acordată o atenţie crescută recompenselor financiare şi altor stimulente oferite medicilor. Recompensarea poate fi făcută atât la nivel individual, pentru fiecare medic - ca în cazul plăţilor per capital, pe serviciu medical şi pentru anumite eşantioane de populaţie, stabilite prin screening. Recompensele financiare pot fi şi indirecte - în funcţie de gradul de utilizare pentru spitalele şi clinicile în care lucrează tot mai mulţi medici. Stimularea organizaţiilor pe această cale creşte necesitatea coordonării activităţii medicale. Majoritatea ţărilor acordă, în prezent, o atenţie crescută contextului în care este stimulată activitatea medicală, în special prin reglementările cu privire la îngrijirea coordonată.21

În al treilea rând, statutul oficial al medicinii ca profesie a fost modificat şi suplimentat în diverse moduri. Aşa, de pildă, se urmăreşte reducerea numărului de medici - ca în Germania, Franţa şi Italia -, în timp ce alte reforme au ca scop restrângerea monopolului medical al instituţiilor de înregistrare guvernamentale, ca în Marea Britanie, Belgia şi Spania. O mare parte din activitatea de reglementare vizează direct modificarea practicii clinice22 şi include crearea unor noi inspectorate, introducerea auditului clinic obligatoriu, publicarea indicatorilor de performanţă clinică şi spitalicească şi o legătură mai strânsă între îngrijirea primară şi cea secundară, sau între îngrijirea ambulatorie şi cea spitalicească. Asemenea iniţiative au fost transpuse în practică în numeroase ţări, cum sunt Marea Britanie, SUA, Germania şi Belgia.

O temă precumpănitoare a diverselor schimbări petrecute în ultimii 30 de ani a constituit-o erodarea substanţială a dominaţiei şi autonomiei profesiunii medicale.7 Chiar dacă pot fi identificate la nivel micro- (caseta), diferitele aspecte ale autonomiei medicale au fost, într-o oarecare măsură, subminate, constrânse sau restrânse ca o consecinţă a tendinţelor evidenţiate mai sus.



Modele de practică medicală (adaptat după Harrison şi colab.23)

Modurile în care se schimbă practica medicală

Practica medicală poate fi caracterizată în funcţie de două dimensiuni diferite.23 În primul rând, putem lua în considerare gradul în care cunoştinţele valide sunt considerate tacite, şi nu explicite, derivate din experienţa personală mai degrabă decât din studiul sistematic. În al doilea rând, putem stabili în ce măsură, pentru aplicarea acestor cunoştinţe, elementele individuale şi interne sunt mai importante decât cele externe şi colective. Combinarea celor două dimensiuni dă naştere la patru modele de practică medicală: de practică reflexivă, de consens profesional, de apreciere critică şi cel ştiinţific-birocratic (figura). Fiecare în parte reprezintă "un tip idealizat", dar toate sunt prezente, în diferite proporţii, în îngrijirea medicală, iar ponderea lor s-a modificat considerabil în timp.

Modelul de practică reflexivă este o perspectivă tradiţională a îngrijirii medicale. Oferta de îngrijiri acordate pacienţilor este individualizată, doctorii adaptându-şi practica în lumina experienţei acumulate şi a succeselor repurtate. Ei lucrează destul de independent de structurile organizaţionale şi nu-i preocupă atât acumularea cunoştinţelor furnizate de organisme externe cât, mai ales, dezvoltarea propriei lor experienţe clinice şi cunoaşteri implicite.

Modelul de consens profesional pune şi el accentul pe acumularea experienţei clinice, dar o consolidează în forma ghidării explicite de către grupurile de experţi. Reglementările instituţionale pot fi utilizate, ulterior, pentru a încerca să se ajungă la un grad mai ridicat de respectare a opiniilor experţilor despre "practica performantă".

Modelul de evaluare critică elimină unele dintre deficienţele sistemului de cunoaştere bazat aproape exclusiv pe experienţa personală sau pe opinia experţilor. Accentul este pus pe dovezile generate extern, cu metodologie adecvată, cum ar fi cele furnizate de studiile de epidemiologie clinică. Aplicarea dovezilor respective rămâne la latitudinea fiecărui medic în parte, care stabileşte în ce măsură pot fi ele integrate corespunzător preferinţelor şi caracteristicilor individuale ale pacienţilor.

Modelul ştiinţific-birocratic acordă şi el importanţă dovezilor clare, obiective, de care ţine cont în recomandările pentru practica medicală şi în modelele de furnizare a serviciilor. El le combină cu strategiile de aplicare oficiale, recomandate din exterior, reducând, astfel, preferinţele individuale legate de modelul de practică.

Fiecare dintre cele patru modele se regăseşte în majoritatea sistemelor de îngrijire a sănătăţii; cel ştiinţific-birocratic a fost aplicat, însă, în mai multe ţări, în ultimul deceniu.7, 8 Modalităţile de practică medicală s-au modificat de la îngrijirea individualizată şi, uneori, idiosincratică, susţinută de valorile profesionale, la furnizarea coordonată, de tip organizaţional, sprijinită de organisme de instruire mai formale. O asemenea schimbare este sursa multora dintre conflictele curente dintre medici şi manageri.

Aplicarea principiilor ştiinţifice prin intermediul procedeelor manageriale poate aduce mari beneficii - creşterea performanţei şi a uniformizării, îmbunătăţirea eficienţei. S-ar putea, însă, ca asemenea beneficii să fie obţinute cu preţul unui formalism rigid, care riscă să intre în conflict cu valorile esenţiale profesionale, precum autonomia, solidaritatea, flexibilitatea şi intuiţia. Axarea medicului pe pacientul individual are toate şansele să vină în contradicţie cu nevoia managerului de-a vedea lucrurile din perspectiva lor utilitară. Şi mai important este faptul că abordările ştiinţific-birocratice din îngrijirea sănătăţii pot induce o serie de disfuncţionalităţi greu de rezolvat, dată fiind natura complexă şi dependentă de context a îngrijirii sănătăţii.24 Există riscul ca asemenea discrepanţe şi disfuncţionalităţi să devină mai evidente pe măsură ce se va acorda o importanţă mai mare abordării manageriale.25

Concluzii

Dispunem de date concludente care atestă că nemulţumirile medicilor sunt legate de relaţia lor cu managerii, identificând într-o oarecare măsură şi dinamica subiacentă.11 Multe dintre dovezile existente sunt corelate cu sectorul de îngrijire a bolilor acute, dar este de aşteptat ca, pe măsura dezvoltării trusturilor de îngrijire primară şi aplicării în practică a noului contract pentru medicul generalist, să apară tensiuni similare şi în cadrul sistemului de îngrijire primară. Am arătat că situaţia actuală este atât rezultatul acumulării unor tendinţe mai vechi din NHS cât şi o componentă a unui fenomen general internaţional.

Există numeroase motive care justifică măsurile de soluţionare a stărilor conflictuale legate de nemulţumirile medicilor: dezamăgirea, lipsa de morală ori de încredere, necooperarea şi lipsa de comunicare sunt "ingrediente" care nu prea pot asigura o calitate superioară a îngrijirii acordate pacienţilor. Dacă, aşa cum speră guvernul, reglementarea pieţei de servicii şi opţiunea consumatorilor vor reprezenta forţe eficiente pentru îmbunătăţirea calităţii şi performanţei, este absolut necesar să se ajungă la o colaborare mai bună între medici şi organizaţiile în cadrul cărora îşi desfăşoară activitatea.

Amploarea divergenţelor culturale dintre manageri, medici şi alte grupuri profesionale sugerează că nu va fi deloc uşor procesul de reglare a relaţiilor dintre părţile implicate.26 Managerii au tendinţa de-a favoriza un grad mai mare de raţionalizare şi transparenţă în cadrul organizaţiilor, comparativ cu clinicienii,10 iar managerilor cu pregătire clinică le e greu să combine cele două roluri profesionale divergente.19 Cu siguranţă că, în ciuda motivelor justificate pentru care medicii nu doresc să fie cooptaţi în activităţile manageriale şi în pofida tensiunilor considerabile ce se ivesc în cazul în care acceptă,14 este extrem de necesar ca ei să se implice în management.

Claire-Louise Hodges a contribuit la documentare.

Finanţare: Sprijin financiar de la Nuffield Trust şi Commonwealth Fund.

Conflict de interese: Nici unul declarat.

Trends in doctor-manager relationships

BMJ 2003;326:646-649

Centre for Public Policy and Management, University of St Andrews, Fife KY16 9AL
Huw T O Davies professor of health care policy and management

Department of Applied Social Science, University of Manchester, Manchester M13 9PL
Stephen Harrison professor of social policy Correspondence to:H T O Davies hd@st-and.ac.uk

Bibliografie

1 Smith R. Why are doctors so unhappy? BMJ 2001;322:1073-4.

2 Edwards N, Kornacki M, Silversin J. Unhappy doctors: what are the causes and what can be done? BMJ 2002;324:835-8.

3 Edwards N, Marshall M. Doctors and managers. BMJ 2003;326:116-7.

4 McLellan A. A nasty kick in the ballots. Health Serv J 2002:18-9.

5 Harrison S. Health policy. In: Kogan M, Hawksworth M, eds. Routledge encyclopaedia of government and politics. 2nd ed. London: Routledge (in press).

6 Harrison S, Hunter D, Marnoch G, Pollitt C. Just managing: power and culture in the National Health Service. London: Macmillan, 1992.

7 Harrison S, AhmadW. Medical autonomy and the UK state 1975 to 2025. Sociology 2000;34:129-46.

8 Harrison S, Lim J. The frontier of control: doctors and managers in the NHS 1966 to 1997. Clin Gov Int J 2003;8(1):13-8.

9 Bate P. Changing the culture of a hospital: from hierarchy to networked community. Public Administration 2000;78:485-512.

10 Degeling P, Kennedy J, Hill M. Mediating the cultural boundaries between medicine, nursing and management-the central challenge in hospital reform. Health Serv Manage Res 2001;14:36-48.

11 Davies HTO, Hodges C-L, Rundall TG. Views of doctors and managers on the doctor-manager relationship in the NHS. BMJ 2003;326:626-8.

12 Harrison S, Dowswell G. Autonomy and bureaucratic accountability in primary care: what English general practitioners say. Sociol Health Illness 2002;24:208-26.

13 Willcocks S. Clinical management and cultural diversity: the cultural context of doctor involvement in the managerial process. Health Serv Manage Res 1999;12:212-6.

14 Hearing S, Dent T, Swann J, Gunaratna I, McLellan I, Ikidde U. Maximizing the contribution doctors make to NHS Management. Health Serv Manage Res 1999;12:227-31.

15 Green S. Professional/ bureaucratic conflict: the case of the medical profession in the NHS. Sociol Rev 1975;3(1).

16 Pollitt C, Birchall J, Putnam K. Decentralising public services management. London: Macmillan, 1998.

17 Thorne ML. Being a clinical director: first among equals or just a go-between? Health Serv Manage Res 1997;10:205-15.

18 Schulz R, Harrison S. Teams and top managers in the National Health Service. London: King's Fund, 1983.

19 Harrison S, Small N, Baker M. The wrong kind of chaos? The early days of an NHS trust. Public Money and Management 1994;14(1):39-46.

20 Newman K, Pyne T, Cowling A. Junior doctors and management: myth and reality. Health Manpower Management 1996;22(1):32-8.

21 Fairfield G, Hunter DJ, Mechanic D, Rosleff F. Managed care: implications of managed care for health systems, clinicians, and patients. BMJ 1997;314:1895-8.

22 Walshe K. The rise of regulation in the NHS. BMJ 2002;324:967-70.

23 Harrison S, Moran M, Wood B. Policy emergence and policy convergence: the case of "scientific-bureaucratic medicine" in the USA and UK. Br J Polit Int Relations 2002;4(1):1-24.

24 Davies HTO, Lampel J. Trust in performance indicators. Qual Health Care 1998;7:159-62.

25 Hood C. Controlling public management. Public Finance Foundation Review 1995;7:3-6.

26 Davies HTO, Nutley SM, Mannion R. Organisational culture and health care quality. Qual Health Care 2000;9:111-9.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Rodica Chirculescu
Autor: