Medicină, management şi modernizare: un "danse macabre"?

Pentru a depăşi antagonismul distructiv dintre ei în problema modernizării serviciilor pentru sănătate, este necesar ca, atunci când dau curs iniţiativelor reformatoare, medicii şi managerii să colaboreze mai direct cu personalul mediu şi auxiliar din domeniul sanitar

Edwards şi Marshall au avut, recent, iniţiativa înlocuirii suspiciunii tacite dintre medici şi manageri cu dialogul constructiv.1

După părerea lor, ar trebui considerat că tensiunile generate de negocierea noului contract de consultanţă din Marea Britanie se integrează într-o "problematică mai profundă, cu o istorie mai îndelungată."

Autorii apreciază că opiniile, extrem de diferite, ale medicilor şi managerilor despre responsabilitate, despre utilizarea ghidurilor de practică şi finanţe sunt rezultatul instruirii, credinţelor şi experienţelor proprii fiecărei specialităţi.

În sfârşit, ei sugerează că, dacă nu vor fi soluţionate, asemenea diferenţe riscă să afecteze bunul mers al activităţii din instituţii şi, poate, chiar de la nivelul NHS.

În articolul de faţă realizăm o analiză succintă a naturii complexe şi a elementelor esenţiale ale reformelor propuse de guverne.

Oferim unele date, reprezentative la nivel naţional, în sprijinul ideii că perceperea diferenţelor dintre culturile profesionale este crucială pentru înţelegerea răspunsului fiecărei profesii în faţa reformelor.

În final, oferim câteva soluţii pentru viitor.

Idei principale


Eforturile de modernizare a serviciilor medicale impun ca specialiştii din sănătate să accepte faptul că toate deciziile clinice trebuie să ţină cont de resurse, să recunoască necesitatea stabilirii unui echilibru între autonomia clinică şi responsabilitatea transparentă, să sprijine sistematizarea activităţii clinice şi să agreeze implicaţiile pe care împărţirea sferei de influenţă în cadrul muncii în echipă le are asupra activităţii clinice


Există diferenţe semnificative în privinţa modului în care personalul medical, de îngrijire şi managerial din diferite ţări evaluează aspectele individuale ale unui asemenea program de reformă


Pot fi zădărnicite eforturile pe care autorităţile în materie de strategii le fac cu scopul de-a diminua rezistenţa la reforme prin lărgirea sferei de competenţă şi atingerea performanţei manageriale "de la vârf în jos", precum şi prin crearea unor noi structuri de reglementare


Pentru a urma practicile de modernizare a activităţii clinice este nevoie de acordarea unui sprijin mai consistent clinicienilor şi altor categorii de personal (inclusiv asistentelor şefe)


Restabilirea "autonomiei responsabile" ca principiu organizatoric principal al practicii clinice îi va autoriza pe specialiştii din sănătate să stabilească un echilibru între dimensiunile clinice şi financiare ale îngrijirii, pe de-o parte, şi între autonomia clinică şi responsabilitatea transparentă, pe de altă parte



Profilul concepţiilor personalului medical despre activitatea clinică. MC=medici clinicieni, MM=medici manageri, GM=directori generali, NM=asistente şefe, NC=cadre medii. Elipsele reprezintă o deviaţie standard de la valoarea medie (în zona delimitată de elipsă se încadrează 69% din fiecare grup profesional)

Orientări ale reformei

Reforma organizării, efectuării şi monitorizării practicii clinice s-a situat, în ultimii 25 de ani, printre obiectivele politice majore ale guvernelor majorităţii societăţilor industrializate. Iată şi motivele:

· Costurile tot mai mari ale îngrijirii sănătăţii, care ridică problema eficienţei resurselor alocate sistemelor actuale de furnizare a serviciilor

· Dubiile cu privire la valoarea şi corectitudinea modelelor existente de organizare a practicii clinice

· Temerile legate de capacitatea profesiunii medicale de-a asigura responsabilitatea membrilor ei.2, 3

Asemenea probleme se rezolvă cel mai bine la nivelul la care se efectuează practica clinică. Atunci când iau hotărâri referitoare la ceea ce constituie practica performantă, clinicienii iau şi decizii despre modul în care trebuie organizată îngrijirea. În momentul în care aplică prima categorie de decizii în relaţia lor cu pacienţii, clinicienii alocă şi consumă, cu această ocazie, bugetul pentru sănătate. Iniţiativele reformatoare pentru abordarea acestor preocupări sunt caracterizate prin dependenţa lor de mecanismele birocratice "de sus în jos", exercitate din afara clinicilor individuale, cum ar fi mecanismele de piaţă şi persuasiunea morală.4, 5

În Marea Britanie, exemplele de asemenea abordări "de sus în jos" includ bugetele izolate ale spitalelor, controlul strict al cheltuielilor şi creşterea nivelului indicatorilor de performanţă. Competiţia, precum cea cumpărător-furnizor, şi solicitările legate de diversificarea furnizorilor reprezintă eforturile de introducere a disciplinei "pieţei" în îngrijirea sănătăţii. Redirecţionarea echilibrului de putere către trusturile de îngrijire primară şi introducerea tarifelor bazate pe caz şi serviciu sunt exemple recente ale acestei abordări. La fel ca în cazul "pieţei interne", se speră că, prin asemenea reglementări, managerii de spital vor fi stimulaţi să se preocupe mai îndeaproape de eficienţa şi calitatea furnizării serviciilor. 6, 7

Iniţiativele legate de persuasiunea morală au vizat creşterea implicării clinicianului în auditul clinic, îmbunătăţirea calităţii şi practica bazată pe dovezi (în pofida faptului că multe asemenea iniţiative au pornit chiar din interiorul profesiei medicale).8 Exemplele de eşec al autoreglementării (medicale) din Anglia, intens mediatizate, cum au fost cazurile Bristol şi Shipman, au determinat, însă, autorităţile politice să adopte, în ultimii cinci ani, o abordare mai ţintită pe reglementări.

De exemplu, National Institute for Clinical Excellence (Institutul Naţional pentru Excelenţă Clinică) şi unităţile naţionale cu care colaborează au stabilit, în prezent, standarde ale îngrijirii, utilizate de Commission for Health Improvement (Comisia pentru Îmbunătăţirea Sănătăţii) pentru evaluarea performanţei furnizorilor. La acestea se adaugă programul de performanţă9 extins la nivel naţional şi supravegherea pacientului şi a utilizatorului de servicii la scară naţională. Autorităţile politice sunt de părere că programul de îmbunătăţire a practicii clinice va avea efecte locale prin mecanismele de coordonare clinică, menite a conferi răspunderea asigurării calităţii, a auditului clinic, a reducerii riscurilor şi a programelor de perfecţionare a personalului.10

Pentru aplicarea iniţiativelor politice la nivelul la care se desfăşoară activitatea clinică, managerii din sănătate au nevoie, însă, de participarea activă a clinicienilor;11 aceasta este condiţionată, în parte, de modul în care diferitele profesiuni interpretează iniţiativele politice şi de existenţa conflictelor de prioritate, manifestate chiar şi între părţile angajate în atingerea unor obiective comune.12 Acestea depind, la rândul lor, de percepţia pe care diferitele profesii o au asupra activităţii clinice.

Opinia clinicienilor despre reformă

"Programul de modernizare" prezentat mai sus se adresează, în esenţă, medicilor, asistentelor, personalului auxiliar şi managerilor din unităţile de acuţi, de îngrijire primară şi comunitară, cărora le solicită:

· Să accepte ideea că orice decizie clinică este corelată cu cuantumul de resurse
· Să recunoască necesitatea stabilirii unui echilibru între autonomia clinică şi responsabilitatea transparentă
· Să sprijine sistematizarea activităţii clinice
· Să accepte implicaţiile împărţirii puterii în cadrul abordărilor bazate pe munca în echipă.

Datele care atestă punctul de vedere al celor din sănătate cu privire la aspectele menţionate au fost obţinute dintr-un sondaj de opinie realizat pe un eşantion de 3 065 de medici, manageri medicali, manageri generali, asistente şefe şi asistente, din 26 de spitale din Anglia, Ţara Galilor, Australia şi Noua Zeelandă.13-16

Opiniile specialiştilor din sănătate despre elementele cheie ale modernizării serviciilor medicale

 

Clinicieni

Manageri medicali

 Manageri generali  

Asistente şefe   

Personal mediu

Recunoaşterea legăturilor dintre deciziile clinice şi resurse

Opoziţie

Sprijin

Echivoc

Sprijin

Opoziţie

Sistematizare

Opoziţie

Opoziţie

Sprijin

Sprijin

Opoziţie

Responsabilitate transparentă

Opoziţie

Sprijin

Sprijin

Sprijin

Echivoc

Echipe multidisciplinare

Opoziţie

Opoziţie

Echivoc

Sprijin

Sprijin

Sondajul prevedea întrebări despre atitudinea specialiştilor faţă de:

· Aspectele esenţiale ale îngrijirii sănătăţii
· Strategiile de rezolvare a problemei resurselor spitaliceşti
· Conexiunea dintre latura clinică şi cea financiară a îngrijirii
· Cauzele diferenţelor existente în practica clinică
· Personalul care ar trebui implicat în stabilirea standardelor clinice
· Formele de instruire pe care este necesar să fie bazate standardele clinice
· Modul în care vor fi structurate unităţile clinice
· Responsabilitatea şi autonomia clinicienilor
· Organizarea trusturilor din care fac parte

Rezultatele sugerează că personalul medical, de îngrijire şi managerial percepe diferit activitatea clinică, în funcţie de profesia de bază. Datele arată că diferenţele apar în patru dimensiuni, dintre care două sunt responsabile de 93% din gradul de variaţie a datelor (figura). Figura ilustrează diferenţele cu semnificaţie mare (P 0,001) dintre grupurile profesionale, în funcţie atât de concepţiile individualiste versus sistematizate ale activităţii clinice cât şi de cele legate de aspectele financiare şi de responsabilitatea din cadrul acestui tip de activitate - adică, între realismul financiar şi responsabilitatea transparentă, pe de-o parte, şi purismul clinic şi responsabilitatea faţă de propria persoană, faţă de confraţi şi de pacienţi (sau responsabilitatea netransparentă), pe de altă parte.

Diferenţele dintre grupurile profesionale din diferite ţări sunt evidente. Profesiunile tind să perceapă activitatea clinică în următoarele moduri:

· Managerii generali au concepţii foarte sistematizate despre activitatea clinică şi realismul financiar şi responsabilitatea transparentă
· Managerii medicali tind să aibă concepţii individualiste legate de activitatea clinică şi să sprijine realismul financiar şi responsabilitatea transparentă
· Clinicienii au concepţii foarte individualiste şi au dubii legate de realismul financiar şi responsabilitatea transparentă
· Asistentele şefe au concepţii sistematizate despre activitatea clinică, dar şi unele îndoieli privitoare la purismul clinic şi responsabilitatea netransparentă
· Cadrele medii au concepţii sistematizate şi sprijină purismul clinic şi responsabilitatea netransparentă

Tabelul arată modul în care se corelează concepţiile fiecărui grup profesional cu cele patru elemente cheie ale modernizării. Date fiind prezentările din media şi cele istorice ale tensiunilor dintre medici şi manageri, la care ne-am referit anterior, rezultatele pot părea surprinzătoare. Asistentele şefe, şi nu managerii generali, reprezintă grupul profesional ce sprijină cel mai mult modernizarea.

Implicaţii ale divergenţei de opinii dintre specialişti

Rezultatele prezentate sugerează că Edwards şi Marshall sunt corecţi atunci când atribuie tensiunile dintre medici şi manageri diferenţelor dintre culturile lor profesionale. E posibil ca unii membrii ai corpului medical să creadă că rezultatele respective confirmă dorinţa şi capacitatea medicilor de-a se opune la ceea ce percep ca impunere a unor modificări prost concepute. La rândul lor, cei ce elaborează politicile şi managerii pot considera că rezultatele reflectă intransigenţa medicală şi justifică reînnoirea eforturilor pentru abordările reformei tip de la vârf în jos.

Fiecare dintre concluziile formulate este eronată. Dacă se acordă prea multă importanţă rezistenţei medicale, se apreciază greşit ponderea forţelor sociale implicate. Detaliile specifice ale programului de reformă în sănătate (în fiecare ţară) sunt oglindirea reformelor din alte servicii, cum ar fi învăţământul şi divertismentul. Necesitatea reformei nu este dată numai de cine se află la conducere în prezent, ci şi de societate ca ansamblu. Orientarea spre eficienţă reflectă o schimbare clară în managementul sectorului public, derivată, în mare parte, din dorinţa publicului de-a se scădea taxele.17 Atenţia acordată responsabilităţii clinicienilor este corelată cu eforturi similare în alte medii organizate sub formă de trust, ca în sistemul legal şi în cel cleric.

Explozia recentă a interesului pentru performanţă şi monitorizare sugerează că autorităţile politice încearcă să depăşească rezistenţa (medicală) manifestată în stadiul de aplicare în practică, prin amplificarea sferei de competenţă şi prin realizarea unui management performant şi elaborarea unor noi structuri de reglementare. Asemenea răspunsuri conţin, însă, sămânţa respingerii lor de către personalul clinic. Grupurile de referinţă din Ţara Galilor au arătat, de pildă, că clinicienii consideră greşită direcţia adoptată în privinţa reducerii timpilor de aşteptare şi a aglomerării programului de lucru, neţinându-se seama de priorităţile clinice.14 Clinicienii sunt foarte critici şi în privinţa timpului pe care-l alocă în prezent "activităţii (de birou) orientate şi generate de management", care este "total lipsită de importanţă clinică". Asemenea concluzii (adesea corecte) alimentează rezistenţa la schimbare, dar importanţa politică a NHS pentru guvernul actual atestă tendinţa de intensificare a eforturilor politice pentru rezolvarea acestor probleme.2, 18

Persistenţa tensiunilor, rezistenţa şi birocratizarea în sănătate au dus la o separaţie ce pare de nedepăşit şi la dezacord între activitatea medicală şi cea de management. E ciudat, nu numai pentru că mulţi manageri au o pregătire medicală,1 ci şi pentru că sugerează o lipsă de cunoaştere sau de interes din partea celor ce elaborează politicile, a managerilor locali şi a medicilor, faţă de contribuţiile pe care le pot aduce reformei şi alte categorii de personal, mai ales asistentele şefe.

Sistemele multidisciplinare, bazate pe munca în echipă pe care o practică cadrele medii - mai ales modelul integrat pentru bolile obişnuite - furnizează baza pentru restabilirea "autonomiei responsabile", ca principiu organizatoric de bază în practica clinică. Modelele integrate de îngrijire implică o secvenţă acceptată în procesul de diagnostic şi tratament, conţinând opiniile clinicienilor (personal medical, de îngrijire şi auxiliar) şi ale managerilor, care (în lumina dovezilor disponibile, a resurselor limitate şi a opiniei pacienţilor) sunt esenţiale pentru atingerea rezultatelor terapeutice scontate pentru afecţiunile clinice specifice.19-22 Ele sunt un instrument care le permite clinicienilor să menţină un echilibru între latura clinică şi cea financiară a îngrijirii şi între necesitatea de autonomie clinică şi responsabilitate transparentă.

Date fiind variatele concepţii legate de activitatea clinică, sugestia noastră conform căreia medicii şi managerii trebuie să se angajeze mai direct alături de personalul mediu şi auxiliar atunci când răspund la iniţiativele de reformă s-ar putea să fie respinsă, fiind considerată dificilă din punct de vedere cultural, dar şi periculoasă pentru poziţiile existente de putere. Ar trebui să arătăm, însă, că atâta vreme cât problemele din sănătate vor fi considerate în primul rând o dezbatere între medici şi manageri, vor exista destul de puţine demersuri alternative şi abordări mai constructive ale reformei.

Concluzii

Suntem de părere că, nesoluţionat, acest "dans macabru" care caracterizează reforma sistemelor de sănătate va avea trei efecte. În primul rând, va submina oportunităţile de includere a opiniilor clinicienilor în strategiile locale de modernizare. În al doilea rând, va obstrucţiona renaşterea "autonomiei responsabile" ca principiu organizatoric în îngrijirea sănătăţii. În sfârşit, acţiunile tuturor părţilor implicate vor fi marcate şi în continuare de neîncrederea şi, implicit, de suspiciunea care domină întregul domeniu medical.

Conflict de interese: Nici unul declarat.

Medicine, management, and modernisation:a "danse macabre"?

BMJ 2003;326:649-652

Centre for Clinical Management Development, Wolfson Research Institute, University of Durham, Queen's Campus, Stockton on Tees TS17 6BH
Pieter Degeling professor of clinical management development
Sharyn Maxwell research fellow
John Kennedy research fellow
Barbara Coyle research associate
Correspondence to: P Degeling p.j.degeling@durham.ac.uk

Bibliografie

1 Edwards N, Marshall M. Doctors and managers. BMJ 2003;326:116-7.

2 Harrison A, Dixon J. The NHS-facing the future. London: King's Fund, 2000.

3 Ham C. Health policy in Britain. 4th ed. Hampshire: Palgrave, 1999.

4 Department of Health. The new NHS: modern and dependable-a national framework for assessing performance. Consultation document. Wetherby: NHS Executive, 1997.

5 Department of Health. A first class service-quality in the new NHS. London: DoH, 1998.

6 Department of Health. Shifting the balance of power. London: DoH, 2002.

7 Department of Health, Reforming NHS financial flows-introducing payment by results. London: DoH, 2002.

8 Gray J. Evidence-based healthcare. London: Churchill Livingstone, 1997.

9 Public Health Development Unit. Performance assessment framework. Quality and performance in the NHS: clinical indicators. Leeds: NHS Executive, 1999.

10 Swage T. Clinical governance in health care practice. Oxford: Butterworth- Heinemann, 2000.

11 Harrison S, Hunter D, Marnoch G, Pollitt C. Just managing: power and culture in the National Health Service. London: MacMillan, 1992.

12 Rivlin A. Obstacles to social progress: why can't we get things done? 1971. Quoted in: Harrison S, Hunter D, Marnoch G, Pollitt C. Just managing: power and culture in the National Health Service. London: MacMillan, 1992.

13 Degeling P, Macbeth F, Kennedy J, Maxwell S, Coyle B, Telfer B. Professional subcultures and clinical governance implementation in Wales: a report for the National Assembly for Wales. Durham: Centre for Clinical Management Development, University of Durham and College of Medicine, University of Wales, 2002:48.

14 Degeling P,Hill M, Kennedy J, Coyle B, Maxwell S. A cross-national study of differences in the identities of nursing in England and Australia and how this has affected nurses' capacity to respond to hospital reform. Nursing Inquiry 2000;7(2):120-35.

15 Degeling P, Sage D, Kennedy J, Perkins R. A comparison of the impact of hospital reform on medical subcultures in some Australian and New Zealand hospitals. Aust Health Rev 1999;22:172-88.

16 Degeling P, Kennedy J, Hill M, Carnegie M, Holt J. Professional subcultures and hospital reform. Sydney: University of New South Wales, 1998.

17 Pollitt C. Managerialism and the public services: cuts or cultural change in the 1990's? Oxford: Blackwell Business, 1996.

18 McDonald P. If managers don't take on change then the government will şrapid responseţ. BMJ 2001 (http://bmj.com/cgi/eletters/323/7324/ 1262ş17851).

19 Holt P,Wilson A,Ward J. Clinical practice guidelines and critical pathways: a status report on national and NSW development and implementation activity. Sydney: NSW Health Department, 1996.

20 Thomson R, Lavender M, Madhok R. How to ensure that guidelines are effective. BMJ 1995;311:237-42.

21 Leape LL. Practice guidelines and standards: an overview. Qual Rev Bull 1990;16:42-9.

22 Lomas J. Do practice guidelines guide practice? N Engl J Med 1989;321:1306-11.

Rate this article: 
Average: 2 (1 vote)
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Rodica Chirculescu
Autor: