Medici şi manageri: o problemă fără rezolvare?

Pe parcursul pregătirii acestui număr tematic, dedicat medicilor şi managerilor, ne-au fost oferite numeroase prezentări sofisticate ale motivelor şi naturii tensiunilor existente între medici şi manageri, dar n-am primit decât puţine soluţii realiste.

Problema fundamentală o constituie existenţa unui paradox între apelurile care se fac în vederea stabilirii unui set de valori comun şi necesitatea de-a accepta ideea că medicii şi managerii gândesc şi trebuie să gândească diferit. Dacă s-ar întâmpla ca managerii să-şi concentreze brusc preocupările în jurul unui singur pacient, fără a ţine cont de consecinţele acestei atitudini asupra altora sau asupra propriului lor buget, atunci sistemul medical ar intra în colaps. Dacă medicii ar decide că ar trebui să se preocupe cu precădere de asigurarea funcţionării eficiente a sistemului sanitar şi de elaborarea strategiilor din sănătate, fără a ţine cont de consecinţele lor asupra pacientului pe care-l consultă, atunci ar fi prejudiciate atât calitatea actului medical cât şi sprijinul primit din partea publicului. Medicii sunt interesaţi de soarta celui pe care-l îngrijesc. Managerii sunt atenţi la ceea ce se întâmplă cu pacienţii (inclusiv rezultatele terapeutice, dar numai cele care pot fi obţinute prin folosirea resurselor alocate). Tensiunea existentă între cele două poziţii este, din nou, în interesul pacienţilor.

Acceptarea unui atare paradox este un punct de plecare benefic. Subiectul este abordat atât de Davies şi Harrison1 cât şi de Degeling şi colab.2 Ei investighează valorile tradiţionale ale clinicienilor, precum autonomia profesională, focalizarea pe fiecare pacient în parte, dorinţa de autoreglementare şi rolul practicii bazate pe dovezi, şi le compară cu cele pe care le au managerii - concentrarea atenţiei asupra populaţiilor, necesitatea răspunderii publice, preocuparea faţă de sisteme şi alocarea resurselor. Autorii evidenţiază importanţa rădăcinilor istorice ale acestei relaţii, din vremea când spitalele erau conduse de un intendent, iar personalul administrativ, puţin numeros, îşi cunoştea locul. Calităţile manageriale nu prea contau atunci când durata internării pentru o hernie era de zece zile în loc de şase ore, când nu se practicau decât puţine intervenţii costisitoare, iar pacienţii aveau altfel de solicitări. Pe vremea aceea se putea ignora foarte uşor paradoxul, dar în prezent nu ne mai permitem un asemenea lux.

Unii comentatori oferă soluţii simple pentru elucidarea paradoxului. Una dintre ele este reprezentată de negarea oricărei legitimităţi a implicării managementului în problemele medicale. Un atare argument ignoră faptul că, în organizaţiile cu un management slab, pacienţii suferă, personalul este frustrat, serviciile medicale sunt de proastă calitate şi nu se pot adapta la schimbările rapide ale mediului în cadrul căruia sunt prestate.3,4 Atât publicul cât şi politicienii sunt din ce în ce mai puţin dispuşi să tolereze un asemenea tip de incompetenţă "bine intenţionată" şi nici nu mai vor să accepte alocarea fără responsabilitate a fondurilor importante. În rapoartele din Bristol Inquiry5 şi Climbié Inquiry6 se arată că managementul de slabă calitate este la fel de periculos ca şi practica medicală neperformantă. Ştim, în schimb, că un bun management poate crea un mediu care le oferă sprijin clinicienilor şi care asigură servicii competente de îngrijire medicală.7, 8

O a doua categorie de soluţii simple este legată de ridicarea nivelului de competenţă a managerilor din serviciile de sănătate. Se pare că un atare punct de vedere porneşte de la premisa că managerii din sănătate se confruntă cu dificultăţi pe care cei din alte sectoare nu le au. Opinia este susţinută de foarte puţine date, existând şi dovezi care-o infirmă categoric,9 chiar dacă, evident, complexitatea gestionării serviciilor de sănătate impune ca managerii lor să aibă calităţi excepţionale.

O a treia soluţie constă în a-i face pe manageri să gândească şi să se comporte precum medicii sau invers, ceea ce nu este nici posibil, nici dezirabil. Medicii şi managerii au multe de învăţat unii de la alţii, dar fiecare grup are o contribuţie proprie, care trebuie respectată şi apreciată. Fără îndoială că este cel mai uşor să se ajungă la înţelegerea reciprocă. Un asemenea deziderat poate fi atins prin educaţie, prin perfecţionare profesională, prin dăruire şi, posibil, prin reglementări, dar n-ar trebui să pretindem că între medici şi manageri nu există nici o diferenţă de percepţie a lumii.

Cei care ne-au trimis articole tematice sunt conştienţi de complexitatea problemei dezbătute, dar ne oferă, în numărul de faţă al revistei, câteva soluţii posibile. Chiar dacă subiectul nu a fost aproape deloc analizat până în prezent, există numeroase exemple de organizaţii în care medicii şi managerii au identificat calea optimă de convieţuire cu asemenea paradoxuri. Health Services Journal a publicat, recent, mai multe studii de caz referitoare la organizaţii care au încercat să găsească un echilibru între autonomie şi responsabilitate, pe de-o parte, şi între solicitările individuale ale pacienţilor şi cele ale populaţiilor, pe de altă parte. Cercetările respective au favorizat discuţia deschisă despre scopurile comune şi respectul mutual, evitându-se aspectele legate de stări conflictuale, abuz personal şi culpabilizare. Ambele tabere îşi propun să descopere căi de conlucrare pentru atingerea obiectivului lor comun, reprezentat de îmbunătăţirea îngrijirii pacienţilor.

Organismele care au în subordine furnizorii de servicii medicale, precum guvernele, au rolul de-a garanta că reglementările pe care le stabilesc în privinţa planificării şi performanţei manageriale nu vor spori tensiunile dintre medici şi manageri, ci le vor oferi posibilitatea adoptării unor obiective comune. Profesorii se pot implica mai mult în pregătirea medicilor pentru activitatea pe care o vor desfăşura în cadrul organizaţiilor şi în familiarizarea managerilor cu punctul de vedere al specialiştilor. Pot fi găsite diverse soluţii, cum sunt dialogul constructiv, îmbunătăţirea nivelului de înţelegere şi respectul reciproc; ele trebuie identificate, însă, pe plan local, şi susţinute constant, ceea ce implică muncă, efort intelectual şi maturitatea de-a accepta puncte de vedere diferite. În caz contrar, riscăm să dezamăgim pacienţii, publicul şi chiar pe noi înşine.

Conflict de interese: Nici unul declarat.

Doctors and managers: a problem without a solution?
No, a constructive dialogue is emerging

BMJ 2003;326:609-10

Nigel Edwards policy director
NHS Confederation, London SW1E 5ER mailto:nigel.edwards@nhsconfed.org
Martin Marshallprofessor of general practice
National Primary Care Research and Development Centre, University of Manchester, Manchester M13 9PL
Alastair McLellan editor
Health Service Journal, London NW1 7EJ
Kamran Abbasi deputy editor, BMJ


Bibliografie

1 Davies HTO, Harrison S. Trends in doctor-manager relationships. BMJ 2003:326:646-9

2 Degeling P, Maxwell S, Kennedy J, Coyle B. Medicine, management, and modernisation: a "danse macabre"? BMJ 2003:326:649-52.

3 Mannion R, Davies H, Marshall M. Cultures for performance in health care: evidence on the relationships between organisational culture and organisational performance in the NHS. York: University of York, 2003.

4 Institute of Medicine. Crossing the quality chasm. Washington DC: National Academy Press, 2001.

5 Public Inquiry into Children's Heart Surgery at the Bristol Royal Infirmary 1984-1995. In: Learning from Bristol. London: Stationery Office, 2001. (Cmnd 5207.)

6 Lord Laming. Inquiry into the death of Victoria Climbié. London: Stationery Office, 2003. www.victoria-climbie-inquiry.org.uk

7 Weiner BJ, Shortell SM, Alexander J. Promoting clinical involvement in hospital quality improvement efforts: the effects of top management, board, and physician leadership. Health Serv Res 1997;32:491- 510.

8 Hertzlinger R. Market-driven healthcare: who wins, who loses in the transformation of America's largest service industry. Cambridge, MA: Perseus Publishing, 1999.

9 NHS Leadership Centre. NHS leadership qualities framework: the technical paper on research for the chief executive and director competency model. London: Department of Health, 2003:p11-2.

 

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Rodica Chirculescu
Autor: