Îngrijirea primară in SUA

Înlocuirea autorităţilor de sănătate, în anul 2002, cu trusturile de îngrijiri primare a marcat începutul unui nou capitol al evoluţiei asistenţei medicale primare în cadrul sistemului naţional de sănătate al Marii Britanii.

Reformele au urmărit, printre altele, să amelioreze calitatea şi accesibilitatea serviciilor de sănătate britanice.1

Au fost lansate dezbateri intense cu privire la căile de îndeplinire a obiectivelor sus-menţionate şi, în afară de problema resurselor, rămâne nesoluţionată cea legată de stimularea evoluţiei îngrijirilor primare în Marea Britanie.

SUA şi Marea Britanie întâmpină aceleaşi dificultăţi în privinţa furnizării îngrijirilor primare, chiar dacă modalităţile de finanţare a îngrijirilor de sănătate şi echitatea distribuţiei resurselor sunt diferite.

Primul episod din serialul de articole pe această temă este dedicat organizării curente a îngrijirilor primare în SUA.

În articolele următoare va fi prezentată experienţa SUA în privinţa evaluării performanţei la nivelul îngrijirilor primare, trimiterilor la medici specialişti şi inovaţiilor legate de serviciile de ambulanţă.

Idei principale


Între America şi Marea Britanie există numeroase diferenţe în privinţa modului de finanţare a îngrijirii sănătăţii, dar şi multe aspecte similare ale serviciilor de îngrijire primară


Îngrijirile primare suferă modificări radicale atât în America cât şi în Marea Britanie


Sistemul îngrijirilor de sănătate din SUA abandonează modelul utilizării de gatekeeperi la nivelul îngrijirilor primare, model aplicat pe scară largă în ultimul deceniu al secolului 20


Activităţile ocazionale ale multor medici ce activează la nivelul îngrijirilor primare - de pildă, îngrijirea pacienţilor spitalizaţi şi managementul afecţiunilor medicale cronice - sunt practicate de un personal din ce în ce mai redus, dar cu un grad de specializare superior


Va trebui făcută o evaluare a strategiilor pentru a se stabili în ce măsură sunt ele capabile să amelioreze efectiv calitatea şi eficienţa sistemului îngrijirilor de sănătate

Medicii de îngrijiri primare în SUA

În SUA există mai mulţi specialişti pe cap de locuitor decât în Marea Britanie, dar proporţia medicilor de îngrijiri primare este similară (tabelul). Sectorul de îngrijiri primare din SUA include specialităţile practicii de familie, practicii generale, medicinii interne generale şi pediatriei generale (graficul), iar pentru pacientele de sex feminin, asistenţa medicală primară este acordată de obstetricieni şi ginecologi. Pregătirea de specialitate şi rolul activităţilor practicate de medicii de familie se aseamănă foarte mult cu cele ale britanicilor. În SUA, termenul de practician generalist se referă la medicii care nu şi-au terminat rezidenţiatul într-o specialitate. Majoritatea interniştilor generalişti americani şi pediatrilor, spre deosebire de cei britanici, lucrează în cabinete medicale cu amplasament public. De-a lungul timpului, medicii de îngrijiri primare din SUA s-au ocupat şi de pacienţii spitalizaţi; foarte puţini fac vizite la domiciliul bolnavilor; majoritatea îşi desfăşoară activitatea în practica privată, iar aproximativ o treime lucrează fără asociaţi. S-a considerat că o comprimare a managementului îngrijirilor va induce o presiune financiară asupra medicilor, obligându-i să fuzioneze în grupuri mai mari, dar chiar şi în California, unde piaţa de management al îngrijirilor s-a dezvoltat mai mult decât în alte state americane, procentul medicilor de îngrijiri primare care lucrează fără asociaţi s-a menţinut la aproximativ 35% între 1996 şi 2001.2 Majoritatea medicilor de îngrijiri primare acordă asistenţă tuturor pacienţilor, indiferent dacă aceştia au asigurări private ori publice. Asistenţa medicală a persoanelor fără asigurări şi a celor ce se confruntă cu restricţii ale accesului la îngrijiri este asigurată de numeroase clinici de îngrijiri primare publice sau non-profit (de caritate) amplasate în oraşe şi în zonele rurale, dar majoritatea îngrijirilor ambulatorii rezervate celor două categorii de pacienţi sunt furnizate de medicii din sistemul primar privat, remuneraţi simbolic, sau chiar deloc, pentru serviciile respective.3

Procentul consultaţiilor în specialităţile de îngrijiri primare, SUA, 2000

În ultimul deceniu al secolului 20, organizaţiile de management al îngrijirilor din SUA au adoptat rapid strategia NHS (National Health System - Sistemul Naţional de Sănătate al Marii Britanii), prin care medicilor din sistemul de îngrijiri primare le revenea rolul de gatekeeperi (medici de triaj); spre deosebire de NHS, însă, pacienţii americani nu erau obişnuiţi să obţină permisiunea unui medic de îngrijiri primare pentru a fi consultaţi de un specialist. Organizaţiile de management al îngrijirilor din SUA au folosit medicii de îngrijiri primare drept gatekeeperi în speranţa că se va ajunge, astfel, la îmbunătăţirea calităţii serviciilor şi la scăderea costului lor global. Extinderea conceptului de gatekeeping (triaj), în anii 1990, în SUA, s-a asociat cu creşterea cererii pentru medicii de îngrijiri primare4 care, însă, nu au îmbrăţişat niciodată fără rezerve rolul de gatekeeper. În timp ce unii dintre ei au considerat că gatekeepingul le-a întărit rolul de coordonatori ai îngrijirilor, pentru mulţi alţii, beneficiile au fost umbrite de accentuarea birocraţiei.5 Mai mult decât atât, medicii specialişti, plătiţi, în mare măsură, tot în conformitate cu serviciile oferite, nu erau deloc mulţumiţi de faptul că gatekeepingul crease o barieră între ei şi pacienţii lor. Aceştia din urmă aveau o atitudine pozitivă faţă de medicul de îngrijiri primare, pe care-l percepeau, însă, ca pe un obstacol în calea accesului lor la asistenţa specializată.6 Gatekeepingul îngrijirilor primare a creat, astfel, o problemă de marketing pentru organizaţiile de management al îngrijirilor; au existat, de altfel, prea puţine dovezi care să ateste o îmbunătăţire a modelelor de furnizare a îngrijirilor.7 Date mai recente arată că organizaţiile de management al îngrijirilor au început să renunţe la utilizarea medicilor de îngrijiri primare drept gatekeeperi şi au început să le reconsidere rolul în cadrul sistemelor proprii.8

Caracteristicile medicilor de îngrijiri primare, SUA şi Marea Britanie, 1998. Valorile reprezintă medii, dacă nu este specificat altceva

  Vizite pe săptămână   % al venitului provenit din  asigurări         
  Nr la 10 000 persoane23 % din timp pentru îngrijiri primare % celor care lucrează fără asociaţi La cabinet La spital La domiciliu     Venit ($) Asigurări publice Asigurări private
SUA†                  
Medicină de familie sau de medicină generală 3.1 100 46 100 5 0 132 000 27 40
Medicină internă generală 3.6 80 34 70 10 0 147 000 45 30
Pediatrie 1.8 95 29 95 6 0 120 000 20 60
Marea Britanie                  
Medicină generală 5.425 100 9.826 13227 027 927 74938

‡28

100 0

*Medicaid sau Medicare

†Toate datele referitoare la SUA sunt extrase din revista Physician Socioeconomic Statistics a Asociaţiei Medicale Americane, ediţia 1999-2000,24 exceptând numărul de medici la       10 000 de persoane.

‡Lirele sterline britanice au fost convertite în $, la o rată de 1,56 $ la o liră sterlină.

În Marea Britanie, gatekeepingul este mai puţin controversat decât în America. Nu este mai puţin adevărat faptul că modificările din NHS, în special creşterea importanţei asistentelor practicante, a centrelor walk-in, şi a NHS Direct, au potenţialul de-a submina rolul medicului generalist în coordonarea îngrijirilor pacientului. Experienţa SUA sugerează că o astfel de orientare ar putea să crească rata trimiterilor la specialişti.

Dincolo de gatekeeping

În afară de experimentarea gatekeepingului, organizaţiile de îngrijiri pentru sănătate vizează schimbarea rolului medicilor de îngrijiri primare şi prin reaşezarea unora dintre rolurile lor tradiţionale în funcţii separate, asumate de furnizori specializaţi sau de echipe. O asemenea abordare reprezintă, parţial, o aplicare a zicalei "practica te face perfect" sau a strategiei volum-rezultat la nivelul îngrijirilor primare.9 Studiile realizate de mai multe servicii de asistenţă medicală acordată în spital au evidenţiat faptul că frecvenţa cu care este oferit un serviciu este, de regulă, direct proporţională cu calitatea rezultatelor terapeutice.10 Sunt organizate programe "hospitaliste" şi de management al afecţiunilor pentru a crea enclave de mare volum în afara zonelor de practică unde este concentrată o mică proporţie a volumului de muncă al medicilor de medicină primară, care le sprijină şi, în unele cazuri, le înlocuieşte activităţile multilaterale.

Hospitaliştii

Hospitaliştii sunt medici care lucrează pe bază de contract cu organizaţiile de management al îngrijirilor, cu spitalele sau cu grupuri mari de practică privată, şi care preiau responsabilitatea îngrijirilor pacienţilor medicilor de îngrijiri primare după internarea în spital (caseta 1).11 O asemenea demarcare a rolurilor este familiară medicilor generalişti britanici care, în general, nu sunt responsabili de îngrijirile intraspitaliceşti ale pacienţilor lor, dar apariţia hospitaliştilor în SUA reprezintă remodelarea spiritului tradiţional al alocării responsabilităţilor, în ideea ca activităţile prestate de un număr mare de medici de îngrijiri primare, cărora le revenea, aşadar, un volum de muncă scăzut, să fie înlocuite de cele ce presupun un volum de muncă crescut şi un număr mai mic de furnizori. Partizanii americani ai conceptului hospitaliştilor consideră că, prin prelungirea perioadei de timp petrecută în spitale, activitatea acestei categorii de doctori va fi mai riguroasă, mai eficientă şi mai accesibilă pacienţilor decât cea a medicilor tradiţionali din sectorul de îngrijiri primare. Tot ei sugerează că, odată degrevaţi de responsabilităţile spitaliceşti, medicii de îngrijiri primare vor oferi comunităţii servicii mai productive. Cele mai multe studii referitoare la intervenţia hospitalistă au utilizat determinări fără control statistic şi au constatat că îngrijirile hospitaliste au o durată mai scurtă şi o calitate similară, sau chiar mai bună, decât cele oferite de furnizorii tradiţionali de îngrijiiri spitaliceşti.12

Organizaţiile de management al îngrijirilor din SUA apelează din ce în ce mai frecvent la hospitalişti. În anul 2002 existau aproximativ 5 000 de astfel de medici, al căror număr se estimează că va creşte la 19 000, raportat la populaţia actuală a SUA.13

Aproximativ două treimi dintre medicii de îngrijiri primare din California au semnalat că pacienţii cărora le-au recomandat spitalizarea beneficiază de asistenţa unui hospitalist.14

Chiar dacă este încă voluntară,15 abordarea hospitalistă în SUA ar putea deveni, treptat, obligatorie, în baza presiunilor exercitate de posibilitatea economisirii fondurilor şi de beneficiile înregistrate la nivelul îmbunătăţirii calităţii actului medical.

Caseta 1: Hospitaliştii

· Acceptă, în timpul spitalizării, responsabilitatea pentru pacienţii medicilor de îngrijiri primare, în grija cărora îi redau după externare

· Alocă cel puţin 25% din timpul de lucru înregistrării pacienţilor internaţi în spital

· Facilitează şi coordonează comunicarea cu pacientul, familia şi echipa de îngrijiri medicale

· Sunt responsabili pentru calitatea spitalului şi pentru costuri şi sunt însărcinaţi cu ameliorarea serviciilor

Managementul afecţiunilor

La schimbarea configuraţiei îngrijirilor primare din SUA au contribuit şi programele de management al afecţiunilor. Managementul afecţiunilor este o formă de management de caz în care pachetele de servicii de îngrijiri de sănătate sunt destinate unor grupuri specifice, cum ar fi pacienţii vârstnici sau cei cu afecţiuni cronice. Cele mai comune programe de management al afecţiunilor cronice au fost cele pentru astm, diabet şi insuficienţă cardiacă congestivă. În cadrul programelor respective, medicii sau personalul paramedical au rolul de-a menţine contactul cu pacienţii în afara amplasamentelor clinice tradiţionale, în scopul prevenirii exacerbărilor afecţiunii. Pacienţii apţi să participe la programe pot fi identificaţi prin intermediul registrelor de evidenţa consultaţiilor sau, şi mai frecvent, datorită solicitărilor făcute de ei către serviciile farmaceutice, spitaliceşti ori ambulatorii.

Multe dintre programele de acest tip pretind că reduc rata internărilor şi a costurilor, concomitent cu îmbunătăţirea satisfacţiei pacienţilor şi a statutului lor funcţional. Majoritatea rapoartelor nu sunt, însă, decât evaluări interne, realizate chiar de firmele private de management al afecţiunilor, nu de publicaţiile specializate. Studiile care au arătat un beneficiu al programelor de management al afecţiunilor se bazează, în general, pe asistente şi pe alţi manageri de caz paramedicali, pe perfecţionarea instruirii pacientului şi a comunicării cu acesta, ori pe feedback-ul furnizorului (caseta 2).16 De exemplu, Rich şi colab. au consemnat reducerea semnificativă a reinternărilor, în cadrul unui studiu statistic ce urmărea managementul afecţiunii prin: educarea intensivă a pacienţilor cu privire la insuficienţa cardiacă congestivă, tratamentul oferit de o asistentă experimentată în cercetarea cardiovasculară, evaluarea regimului alimentar şi recomandările unui dietetician, consultaţiile oferite de serviciile sociale, analizarea tratamentului medicamentos de către un cardiolog geriatru şi supravegherea intensivă după externare, prin intermediul serviciilor de îngrijiri la domiciliu.17 Programele utilizează pe scară din ce în ce mai largă metode de tipul supravegherilor telefonice automate şi instrucţiunilor de supraveghere şi de informare a pacienţilor cu privire la îngrijirile curente.18

Programele de mangement al afecţiunilor pot să fie incluse sau excluse din îngrijirile primare. Atunci când sunt incluse ("modelul îngrijirilor cronice"), medicul de îngrijiri primare rămâne ultimul factor de decizie în privinţa asistenţei acordate pacienţilor.19
Echipa de management al afecţiunilor, care include o asistentă specializată, standardizează şi sprijină aplicarea planului de management al medicului de îngrijiri primare.
Pe de altă parte, unele organizaţii de management al îngrijirilor exclud aceste servicii şi pacienţii de sub tutela asistenţei primare. Într-o atare situaţie, serviciile standardizate ale unui grup particular de pacienţi sunt furnizate în paralel cu îngrijirile curente.
Serviciile respective pot fi obţinute de la o companie separată, iar echipa de management al afecţiunilor poate fi organizată mai degrabă în jurul unui specialist decât al unui medic de îngrijiri primare.

Caseta 2: Componentele programelor de management al afecţiunilor

· Conducere la nivelul clinic sau al furnizorului

· Sisteme informaţionale care sprijină mangementul clinic complex

· Extinderea atribuţiilor asistentelor

· Suport decizional pentru furnizori

· Educarea şi implicarea pacienţilor în auto-managementul afecţiunilor

· Instruirea intensivă a pacienţilor în privinţa medicaţiei proprii

 Nu este limpede în ce măsură strategiile de management al afecţiunilor sunt mai eficiente atunci când sunt aplicate în interiorul sau în afara îngrijirilor primare. Dată fiind posibilitatea ca mulţi dintre pacienţii cu boli cronice pentru care se aplică "managementul afecţiunilor" să sufere de afecţiuni cronice multiple, trebuie stabilit şi gradul în care programele de management al afecţiunilor vor accentua sau, dimpotrivă, vor diminua coordonarea globală a îngrijirilor pacientului. Chiar şi în studiile referitoare la managementul eficient al afecţiunilor, aproximativ 80% dintre pacienţi nu au fost eligibili pentru repartizarea aleatoare, de cele mai multe ori din cauza comorbidităţilor,20 ceea ce sugerează că acceptabilitatea şi aplicarea pe scară largă a programelor ar putea fi limitată.

Reacţiile la schimbare ale medicilor de îngrijiri primare din SUA

Medicii de îngrijiri primare din SUA nu par să fie prea preocupaţi de schimbarea rolurilor profesionale, în ciuda declinului sistemului de gatekeeping şi a apariţiei hospitaliştilor şi a programelor de management al afecţiunilor. Poate că gatekeepingul a accentuat rolul medicilor din sistemul de asistenţă primară al SUA, dar cu cât se implicau într-o măsură mai mare, cu atât erau mai conştienţi de dificultatea sarcinilor asumate.21 Dimpotrivă, ei au semnalat că hospitaliştii şi programele de management al afecţiunilor le-au redus volumul de muncă, le-au crescut satisfacţia profesională şi au ridicat nivelul de calitate a îngrijirilor, fără a le diminua veniturile.14, 22

Concluzii

Îngrijirile primare în SUA sunt în plină dezvoltare, dar un asemenea dinamism este mai degrabă rezultatul presiunilor pieţei decât al reformelor guvernamentale. Organizaţiile de management al îngrijirilor stimulează stabilirea unor noi aranjamente de echipă şi susţin eforturile specialiştilor nevoiţi să preia sarcinile care le reveniseră medicilor de îngrijiri primare. În unele instituţii americane, medicii de îngrijiri primare continuă să aibă un rol central, în timp ce în altele sunt marginalizaţi.

Globalizarea conceptelor legate de îngrijirile de sănătate sugerează că s-ar putea ca, nu peste mult timp, medicii generalişti britanici să se confrunte cu aceleaşi presiuni reformatoare ca şi omologii lor americani. Se pare că în Marea Britanie, un asemenea proces este catalizat de înfiinţarea şi dezvoltarea trusturilor de îngrijiri primare. Multe astfel de trusturi explorează nu numai opţiunile şi delimitările dintre îngrijirile primare şi cele secundare, ci şi rolurile furnizorilor medicali şi paramedicali. În ciuda aspectelor financiare diferite, în ambele ţări persistă o întrebare fundamentală cu privire la rolul medicilor de îngrijiri primare în îmbunătăţirea accesului la serviciile de asistenţă, în creşterea calităţii şi a eficienţei acestui sistem. Preocuparea sporită pentru costuri şi responsabilităţi în îngrijirile de sănătate din ambele ţări creşte speranţele de îmbunătăţire a performanţei. Dacă vor dori să-şi menţină rolul în sistemul de asistenţă medicală, medicii de îngrijiri primare vor trebui să demonstreze că, într-o profesie în care se pune tot mai mult accent pe specializare, au o contribuţie exemplară la îngrijirea pacientului.

Finanţare: ABB şi AM au primit finanţări de la Fondul Commonwealth pentru cercetări comparative asupra îngrijirilor primare în SUA şi în Marea Britanie. Postul lui AM este finanţat de un premiu ştiinţific în îngrijiri primare, sprijinit de Departamentul de Sănătate.

Conflict de interese: Nici unul declarat.

This is the first of four articles in a series edited by Andrew Bindman and Azeem Majeed Primary care in the United States Organisation of primary care in the United States

BMJ 2003;326:631-634

Departments of Medicine, and Epidemiology and Biostatistics, University of California at San Francisco, San Francisco, CA 94110, USA
Andrew B Bindman
professor
Primary Care Research Unit, School of Public Policy, University College London, London WC1H 9QU
Azeem Majeed professor
Correspondence to:A B Bindman Bindman@itsa.ucsf.edu

Bibliografie

1 Department of Health. The new NHS:modern, dependable. London: Stationery Office, 1997.

2 Grumbach K, Dower C, Mutha S, Yoon J, Huen W, Keane D, et al. The practice of medicine in California: profile of the physician workforce 2002. Oakland, California: California Healthcare Foundation, 2002..

3 Forrest CB, Whelan EM. Primary care safety-net delivery sites in the United States: a comparison of community health centers, hospital outpatient departments, and physicians' offices. JAMA 2000;284:2077- 83.

4 Seifer SD, Troupin B, Rubenfeld GD. Changes in marketplace demand for physicians: a study of medical journal recruitment advertisements. JAMA 1996;276:695-9.

5 Halm EA, Causino N, Blumenthal D. Is gatekeeping better than traditional care? A survey of physicians' attitudes. JAMA. 1997;278:1677- 81.

6 Grumbach K, Selby JV, Damberg C, Quesenberry C Jr, Truman A, et al. Resolving the gatekeeper conundrum: what patients value in primary care and referrals to specialists. JAMA 1999;282:261-6.

7 Forrest CB,Weiner JP, Fowles J, Vogeli C, Frick FD, Lemke KW, et al. Selfreferral in point-of-service health plans. JAMA 2001;285:2223-31.

8 Felt-Lisk S, Mays G. Back to the drawing board: new directions in health plans' care management strategies. Health Affairs 2002;21:210 7.

9 Flood AB, Scott WR, EwyW. Does practice make perfect? Part I. The relation between hospital volume and outcomes for selected diagnostic categories. Med Care 1984;22:98-114.

10 Dudley RA, Johansen KL, Brand R, Rennie DJ, Milstein A. Selective referral to high-volume hospitals: estimating potentially avoidable deaths. JAMA 2000;283:1159-66.

11 Wachter R. An introduction to the hospitalist model. Ann Intern Med 1999;130:338-42.

12 Diamond HS, Goldberg E, Janosky JE. The effect of full-time faculty hospitalists on the efficiency of care at a community teaching hospital. Ann Intern Med 1998;129:197-203.

13 Wachter R, Goldman L. The hospitalist movement 5 years later. JAMA 2002;287:487-94.

14 Fernandez A, Grumbach K, Goitein L, Vranizan K, Osmond D, Bindman A. Friend or foe? How primary care physicians perceive hospitalists. Arch Intern Med 2000;160:2902-8.

15 Auerbach A, Nelson E, Lindenauer P, Pantilat S, Katz P,Wachter R. Physician attitudes toward and prevalence of the hospitalist model of care: results of a national survey. Am J Med 2000;109:648-53.

16 Wagner EH. More than a case manager. Ann Intern Med 1998;129:654-6.

17 Rich MW, Beckham V, Wittenberg C, Leven CL, Freedland KE, Carney RM. A multidisciplinary intervention to prevent the readmission of elderly patients with congestive heart failure. N Engl J Med 1995;333:1190-5.

18 Piette JD, Weinberger M, McPhee SJ, Mah CA, Kraemer FB, Crapo LM. Do automated calls with nurse follow-up improve self-care and glycemic control among vulnerable patients with diabetes? Am J Med 2000;108:20-7.

19 Wagner E. Chronic disease management: what will it take to improve care for chronic illness? Effective Clin Pract 1998;1:2-4.

20 Ferguson JA, Weinberger M. Case management programs in primary care. J Gen Intern Med 1998;13:123-6.

21 St Peter RF, Reed MC, Kemper P, Blumenthal D. Changes in the scope of care provided by primary care physicians. N Engl J Med 1999;341:1980-5.

22 Fernandez A, Grumbach K, Vranizan K, Osmond DH, Bindman AB. Primary care physicians' experience with disease management programs. J Gen Intern Med 2001;16:163-7.

23 American Medical Association. Physician masterfile, March 2000. Chicago: AMA, 2000.

24 American Medical Association. Physician socioeconomic statistics, 1999-2000 edition. Chicago: AMA, 2000.

25 Review Body on Doctors' and Dentists' Remuneration. Review for 2001. London: Stationery Office, 2000. www.doh.gov.uk/reviewbodies/ ddrb.pdf (accessed 11 Mar 2003).

26 Department of Health. Statistics for general medical practitioners in England: 1991-2001. London: DoH, 2002. www.doh.gov.uk/public/ nhsworkforce/sb0203.pdf (accessed 11 Mar 2003).

27 Office for National Statistics. Living in Britain. results from the 1998 general household survey. London: Stationery Office, 2000. www.statistics.gov.uk/downloads/theme_compendia/GHS98.pdf (accessed 11 Mar 2003).

28 Review Body on Doctors' and Dentists' Remuneration. Supplement to the thirtieth report 2001. London: Stationery Office, 2001. (Cm 4999.) www.doh.gov.uk/reviewbodies/cm4999.pdf (accessed 11 Mar 2003).

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Irina Tănăsescu
Autor: