Noi criterii de tratament al astmului bronşic

Criteriile anterioare pentru conduita terapeutică în astmul bronşic, elaborate de British Thoracic Society (Societatea Britanică a Toracelui) sau de alte foruri, au fost popularizate pe scară largă şi au avut o influenţă remarcabilă în abordarea terapeutică a astmului bronşic în Marea Britanie şi la nivel internaţional.

Cea mai recentă versiune completă, elaborată în 1993,1 a fost revizuită doi ani mai târziu, când s-a adoptat şi o declaraţie de consens.2 Comitetul de coordonare de atunci a estimat că următoarea revizuire n-ar reprezenta, în 1997-8, decât o reeditare a documentului respectiv, aşa că o nouă versiune ar fi depăşită. Când am reexaminat recomandările din 1993 am sesizat lipsa clarităţii în ceea ce priveşte baza de date concludente şi necesitatea obţinerii unor opinii avizate, în situaţiile în care nu sunt disponibile asemenea dovezi.3 Ambele aspecte sunt abordate în noile recomandări terapeutice,4 prin metodele şi în formatul binecunoscute, ale Scottish Intercollegiate Guidelines Network (Reţeaua Scoţiană de Ghiduri Interacademice) (www.sing.ac.uk). Noile recomandări britanice au fost elaborate prin eforturile comune ale British Thoracic Society şi Scottish Intercollegiate Guidelines Network, în colaborare cu diferite alte foruri.

Nivelurile de evidenţă şi gradele recomandărilor sunt prezentate într-o ierarhie clară, dar metoda Scottish Intercollegiate Guidelines Network identifică şi "abordarea practică optimă recomandată, bazată pe experienţa clinică a grupului care se ocupă de formularea ghidurilor". La prima vedere, s-ar putea crede că se încearcă revenirea la ghidurile bazate pe opinii sau pe consens, dar metoda respectivă este foarte utilă în cazurile în care, în ciuda documentării minuţioase, se constată că în literatura medicală nu există datele necesare. Este o situaţie întâlnită frecvent în domeniile în care clinicienii simt cel mai mult nevoia de susţinere. Atunci când sunt disponibile, datele sunt prezentate clar, chiar dacă autorii recomandărilor îşi adaugă propriile opinii - spre exemplu, la sugestia de-a consulta personalul medical cu experienţă înaintea utilizării magneziului intravenos, cu toate că respectivul criteriu terapeutic are gradul A de recomandare şi nivelul 1++ pe scala dovezilor clinice.

În capitolele iniţiale, referitoare la diagnostic, istoria naturală şi conduita terapeutică nonfarmacologică, doar una dintre recomandări atinge gradul A, ceea ce reflectă necesitatea aprofundării cercetărilor în domeniile respective. Recomandarea cu gradul A prevede încurajarea alăptării, datorită efectului protector, corelat cu wheezing-ul, în primele luni de viaţă. Interesant este faptul că, în capitolul consacrat sarcinii, prezentat în acelaşi document, încurajarea femeilor cu astm să-şi alăpteze copiii are doar gradul C. Reiese clar atât importanţa acordării unei atenţii deosebite interpretării dovezilor şi formulării recomandărilor, cât şi influenţa criteriilor de includere şi a metodelor utilizate în studiile evaluate. Chiar dacă alăptatul reduce wheezing-ul indus de virusuri în primii ani de viaţă, un studiu5 efectuat după elaborarea criteriilor a confirmat faptul că alăptatul nu oferă protecţie faţă de astm nici în etapele ulterioare ale copilăriei,6 nici în viaţa de adult, ba chiar poate spori riscul. La ora actuală vor fi confruntate toate dovezile şi recomandările care par riguroase, iar uriaşa bază de referinţă din ghidurile respective reprezintă o resursă excelentă pentru cititorii care doresc să verifice singuri validitatea dovezilor.

În secţiunile dedicate tratamentului farmacologic şi conduitei terapeutice, dovezile şi recomandările sunt diferenţiate pe trei grupe de vârstă (sub cinci ani, între 5 şi 12 ani, şi peste 12 ani), mult mai frecvente fiind cele cu gradul A. Se constată că, la etapele conduitei terapeutice în astmul cronic la adulţi şi la copii, derivate din ghidurile anterioare, a survenit o binevenită simplificare, algoritmii fiind evident mai clari. Modificarea majoră este reprezentată de abordarea terapeutică a etapei 3, în cadrul căreia ghidurile au respectat practica uzuală a administrării unui bronhodilatator cu acţiune de lungă durată, ca prim agent terapeutic, în situaţiile în care nu este oportună medicaţia pe bază de steroizi inhalatori în doze reduse. Alternativa creşterii dozajului steroizilor inhalatori în intervalul 800-2 000 mg, prevăzută în versiunea anterioară, a fost mutată în etapa 4.

În conduita terapeutică a crizei de astm se pune un accent constant pe evaluarea iniţială adecvată şi pe tratamentul imediat corespunzător. Doza de steroizi orali la adulţi este standardizată la 40-50 mg prednisolon zilnic, iar cea de hemisuccinat de hidrocortizon intravenos este redusă de la 200 mg la 100 mg, la fiecare şase ore. Nivelul datelor clinice referitoare la eficienţa ipratropium nebulizat în exacerbările acute la adulţi a fost uşor mai ridicat, comparativ cu ghidurile anterioare.

Algoritmul de tratament al crizei la adulţi, în departamentul de urgenţă, s-a redus de la patru categorii la trei, reunind grupele cu disfuncţie obstructivă moderată (peak flow 50-75%) şi severă (peak-flow 33-50%) într-un singur grup pentru recomandările terapeutice, iar algoritmului i s-a adăugat un foarte util interval de expectativă pentru evaluarea şi tratamentul din fiecare etapă.

Ghidurile terapeutice sunt scrise clar, algoritmii care le rezumă sunt îmbunătăţiţi, indicaţiile bibliografice sunt numeroase şi sunt adăugate noi capitole despre sarcină, astm profesional, concordanţă sau complianţă, date de audit. Cu toate acestea, impactul ghidurilor va depinde de entuziasmul cu care vor fi răspândite şi aplicate. Iniţiativa a dat roade în numeroase situaţii, dar trebuie făcute mai multe demersuri pentru ca criteriile terapeutice să poată fi aplicate de medicii, asistentele medicale şi pacienţii direct implicaţi, şi pentru a încuraja auditul activ şi evaluarea. Documentul elaborează un plan de măsuri ce se impun a fi aplicate prompt pentru a da viaţă eforturilor impresionante care au stat la baza stabilirii noilor ghiduri.

Discontinuitatea dintre asistenţa medicală primară, departamentele de urgenţă şi chiar cea existentă în interiorul unităţilor de asistenţă medicală secundară, stânjeneşte, în multe zone, aplicarea conduitei terapeutice integrate. Se poate încerca înlăturarea unui asemenea impediment printr-o implicare mai serioasă a pacienţilor în propria lor conduită terapeutică. Planurile de acţiune din astm şi-au dovedit eficienţa atunci când au fost personalizate şi adaptate imaginativ scopurilor şi problemelor pacientului. Ghidurile oferă o resursă terapeutică excelentă, iar menirea lor este de-a stimula colaborarea dintre pacienţi şi cadrele medicale, în vederea adoptării unei conduite terapeutice adecvate în astm.

Conflict de interese: JR a acceptat ca o serie de companii farmaceutice, producătoare de medicamente antiastmatice, să-i acorde sprijin material atât pentru cheltuielile de deplasare şi cazare aferente participării la conferinţe ştiinţifice internaţionale, cât şi pentru alocuţiunile susţinute la întrunirile ştiinţifice.

New guidelines on the management of asthma
Need to be widely disseminated to improve care of people with asthma
BMJ 2003;326:346-7

P John Rees consultant physician
Guy's, King's, and St Thomas's School of Medicine, London SE1 9 RT
(john.rees@kcl.ac.uk)

Bibliografie


1 Guidelines on the management of asthma. Statement by the British Thoracic Society, the British Paediatric Association, the Research Unit of the Royal College of Physicians of London, the King's Fund Centre, the National Asthma Campaign, the Royal College of General Practitioners, the General Practitioners in Asthma Group, the British Association of Accident and Emergency Medicine, and the British Paediatric Respiratory Group. Thorax 1993;48(suppl 2):s1­24.

2 British Thoracic Society, National Asthma Campaign, Royal College of Physicians of London in association with the General Practitioners in Asthma Group, British Association of Accident and Emergency Medicine, British Paediatric Society, and Royal College of Paediatrics and Child Health. The British guidelines on asthma management 1995 review and position statement. Thorax 1997;52(suppl 1):s1­21.

3 Keeley D, Rees J. New guidelines on asthma management. BMJ 1997;314:315.

4 British Thoracic Society, Scottish Intercollegiate Guidelines Network. British guideline on the management of asthma. Thorax 2003;58:(suppl1):1­94.

5 Sears MR, Greene JM, Willan AR, Taylor DR, Flannery EM, Cowan JO, et al. Long­term relation between breastfeeding and development of atopy and asthma in children and young adults: a longitudinal study. Lancet 2002;360:901­7.

6 Wright AL, Holberg CJ, Taussig LM, Martinez FD. Factors influencing the relation of infant feeding to asthma and recurrent wheeze in children. Thorax 2001;56:192­7.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Sabina Antoniu
Autor: