Mortalitatea pe termen scurt şi lung asociată cu infecţiile gastrointestinale bacteriene alimentare: studiu bazat pe registrul internărilor

Rezumat

Obiective: Determinarea mortalităţii excesive asociată cu infecţiile cu Salmonella, Campylobacter, Yersinia enterocolitica şi Shigella şi examinarea efectului bolilor preexistente.

Protocolul de studiu: Cercetare bazată pe studiul arhivei şi a cohortelor pereche.

Localizarea: Danemarca.

Participanţi: 48 857 de persoane cu infecţii gastrointestinale plus 487 138 de martori din populaţia generală.

Principala variabilă determinată: Mortalitatea pe un an, la pacienţii cu infecţii gastrointestinale, comparată cu martorii, după ajustarea în funcţie de comorbiditate.

Rezultate: În cursul unui an, după infectare, au murit 1071 (2,2%) persoane cu infecţii gastrointestinale, faţă de 3 636 (0,7) martori. Mortalitatea relativă în cursul unui an a fost de 3,1 ori mai mare la pacienţi decât la martori. Mortalitatea relativă în timpul a 30 de zile de infecţie a fost mare la toţi pacienţii infectaţi cu cele patru grupuri de bacterii. Mai mult, s-a constatat un exces de mortalitate de la una la şase luni după infecţia cu Yersinia enterocolitica (risc relativ 2,53, interval de încredere 95% 1,38-4,62) şi de la şase luni la un an după infecţia cu Campylobacter (1,35, 1,02-1,80) şi Salmonella (1,53, 1,31-1,79).

Concluzii: Infecţiile cu bacteriile respective au fost asociate cu un risc crescut de deces, chiar după luarea în calcul a unor boli preexistente. Infecţiile cu Salmonella, Campylobacter şi Yersinia enterocolitica au fost asociate şi cu creşterea mortalităţii pe termen lung.

Introducere

Infecţiile alimentare bacteriene au un efect major şi, probabil, tot mai accentuat asupra sănătăţii publice şi economiei în ţările industrializate.1-4 Este dificilă determinarea valorii exacte a mortalităţii asociate cu infecţiile bacteriene care sunt, de obicei, alimentare. Sistemele de supraveghere a patogenităţii specifice adună rareori informaţii sistematice despre consecinţele bolii, iar sistemele specifice de supraveghere a rezultatelor (cum ar fi certificatele de deces) nu ţin cont de multe afecţiuni patogenice specifice.5

Cuantificarea impactului pe care-l au infecţiile bacteriene alimentare asupra sănătăţii publice este complicat şi mai mult de interacţiunea lor cu bolile cronice preexistente şi cu afecţiunile asociate.6-7 Vom prezenta noi estimări ale excesului de mortalitate asociat cu infecţii cu Salmonella, Campylobacter, Yersinia enterocolitica şi Shigella spp. Folosind date de arhivă despre populaţia daneză, am determinat efectul pe termen lung asupra supravieţuirii, ajustat în funcţie de bolile coexistente.

Metode

Am obţinut date pentru studiu din următoarele surse: arhiva naţională pentru patogenii enterogeni, sistemul danez de evidenţă a populaţiei civile, arhiva naţională a pacienţilor şi registrul de cancer. Infecţiile alimentare bacteriene sunt diagnosticate la institutul nostru şi în 10 laboratoare de microbiologie clinică. După ce îi sunt aduse la cunoştinţă rezultatele pozitive, institutul le înregistrează în registrul naţional de patogeni enterogeni. Dacă, la aceeaşi persoană, este identificată din nou, în decurs de şase luni, o specie bacteriană sau un serotip de Salmonella, este înregistrată doar prima probă pozitivă.

Am inclus toţi pacienţii cu rezultate pozitive ale culturii cu Salmonella non-typhica, Campylobacter sp, Yersinia enterocolitica sau Shigella sp. înregistrate între 1 ianuarie 1991 şi 31 octombrie 1999. Pentru fiecare pacient, am selectat aleator, din sistemul de evidenţă a populaţiei,8 10 persoane care aveau aceleaşi caracteristici în ceea ce priveşte vârsta, sexul, zona de rezidenţă, şi care erau în viaţă la data când a fost primită proba. Am obţinut date despre starea sănătăţii, data morţii sau a emigrării şi despre zona de reşedinţă a pacienţilor şi martorilor. În final, datele despre bolile preexistente au fost obţinute de la arhiva naţională a pacienţilor şi de la arhiva de cancer.

Tabelul 1. Comorbiditatea la 48 857 de pacienţi infectaţi cu Salmonella, Campylobacter, Shigella şi Yersinia; Danemarca; 1991-9

  

Salmonella (n=26 974)

Campylobacter (n=16 180)

Shigella (n=1 658)

Yersinia (n=4 045)

Grupul diagnostic (ponderea în analiza supravieţuirii)

Nr. de cazuri

Riscul relativ* (95% CI)

Nr. de cazuri

Riscul relativ* (95% CI)

Nr. de cazuri

Riscul relativ* (95% CI)

Nr. de cazuri

Riscul relativ* (95% CI)

Boli legate de SIDA (3.68)

54

13.16 (8.76 la 19.75)

44

15.17 (9.49 la 24.25)

6

12.01 (3.66 la 39.41)

4

7.98 (2.14 la 29.74)

Cancer metastazat (1.72)

123

2.49 (2.05 la 1.62)

37

2.29 (1.60 la 3.28)

6

4.00 (1.55 la 10.33)

1

0.28 (0.02 la 2.02)

Boli hepatice (1.61)

135

3.64 (2.97 la 4.46)

38

1.55 (1.10 la 2.18)

8

3.34 (1.50 la 7.44)

6

1.71 (0.72 la 4.07)

Limfom sau leucemie (1.47)

222

3.42 (2.94 la 3.98)

67

2.72 (2.08 la 3.57)

4

2.66 (0.88 la 8.04)

14

3.04 (1.67 la 5.54)

Astm sau boală pulmonară cronică obstructivă (1.34)

633

1.74 (1.60 la 1.90)

315

1.49 (1.32 la 1.68)

15

0.90 (0.53 la 1.53)

82

1.47 (1.16 la 1.85)

Probleme de mişcare† (1.29)

93

1.42 (1.14 la 1.76)

30

0.99 (0.68 la 1.44)

3

0.88 (0.27 la 2.87)

7

1.13 (0.51 la 2.46)

Diabet (1.21)

639

2.13 (1.95 la 2.32)

227

1.67 (1.45 la 1.92)

14

1.04 (0.60 la 1.81)

57

1.97 (1.48 la 2.62)

Alte boli‡ (1.16)

5 898

1.91 (1.85 la 1.97)

2 790

1.74 (1.67 la 1.82)

212

1.33 (1.14 la 1.55)

761

1.81 (1.66 la 1.97)

Fără diagnostic (1)

25 246

0.97

15 485

0.99

1 604

0.99

3 877

0.99

Dat fiind faptul că unii pacienţii aveau mai multe boli, suma celor cu fiecare tip de infecţie în parte este mai mare decât numărul total de subiecţi.
*Riscul relativ de comorbiditate la pacienţii cu infecţii gastrointestinale bacteriene, faţă de populaţia generală.
†Boala Parkinson, boala Huntington şi scleroza multiplă.
‡Boli cardiovasculare (angină, aritmii, boli cerebrovasculare, HTA, IM, boli vasculare periferice); boli pulmonare, altele decât astmul şi BPOC; boli endocrine, altele decât diabetul; boli reumatologice; alte infecţii decât cele cu HIV, tuberculoză şi gastroenterită; alte boli gastrointestinale decât cele hepatice şi boli inflamatorii ale intestinului.

Metode statistice

Am creat un index de comorbiditate9 pe care l-am introdus în analizele de supravieţuire. În funcţie de valoarea lui, orice diferenţă între mortalitatea pacienţilor şi populaţia generală a cuantificat mortalitatea dincolo de nivelurile ce puteau fi atribuite bolilor coexistente.10-13 Am stratificat datele astfel încât fiecare categorie să conţină un pacient şi 10 martori. Am păstrat perechile de date în cadrul tuturor analizelor, prin folosirea regresiei condiţionale pentru a realiza ajustările în funcţie de vârstă, sex şi reşedinţă.

Rezultate

În timpul studiului, 49 149 de pacienţi aveau infecţii gastrointestinale bacteriene înregistrate, la 48 857 dintre ei (99,4%) putând fi făcută legătura cu sistemul de evidenţă a populaţiei. Dintre aceşti pacienţi, 26 974 (55,2%) aveau infecţie cu Salmonella, 16 180 (33,1%) infecţie cu Campylobacter, 4 045 (8,3%) infecţie cu Yersinia şi 1 658 (3,4%) infecţie cu Shigella. Au fost înregistrate 1 071 (2,2%) decese până la un an după contractarea infecţiei, faţă de 3 636 (0,7%) decese la 487 138 de martori. Pacienţii infectaţi cu unul dintre cei patru enteropatogeni au prezentat o mortalitate de 3,1 ori mai mare decât martorii (interval de încredere 95% 2,89-3,33).

Un total de 2 645 de pacienţi au avut una sau mai multe dintre bolile incluse în indexul de comorbiditate (tabelul 1). Bolile de bază, în special cele corelate cu SIDA, formele de cancer metastazate şi limfoamele sau leucemia, erau mai frecvente în rândul pacienţilor decât la martori. După ce am făcut ajustările în funcţie de comorbiditate, mortalitatea relativă a scăzut de la 3,10 la 2,56 (interval de încredere 95% 2,38-2,76).

Mortalitatea relativă înregistrată în decurs de 30 de zile după data producerii episodului era între 3,63 şi 22,03 pentru cele patru bacterii. La 30 de zile după infecţia cu Shigella, şi la 180 de zile după cea provocată de Yersinia enterocolitica nu s-a constatat exces de mortalitate, dar în cazul Salmonella şi Campylobacter am observat mortalitate în exces până la un an după infecţie (vezi bmj.com).

După ajustarea în funcţie de comorbiditate s-a descoperit că mortalitatea la pacienţii infectaţi cu Salmonella dublin avea o valoare de peste 12 ori mai mare în grupul martor (tabelul 2). Pentru alte serotipuri de Salmonella, Campylobacter şi Yersinia enterocolitica, mortalitatea era de 1,86-2,88 ori mai mare decât în grupul martor. Infecţia cu specii de Shigella nu era asociată cu mortalitate mai mare după ajustarea în funcţie de comorbiditate.

Per total, 288 (0,6) pacienţi au fost internaţi în spital, în decurs de 30 de zile de la data contractării infecţiei, cu un diagnostic de boală invazivă (septicemie, endocardită, anevrism, meningită, pneumonie, abcese, pancreatită sau hepatită). În grupul martor au fost spitalizate 44 de persoane (<0,01%). Mortalitatea relativă înregistrată în decurs de un an, în rândul pacienţilor cu o boală invazivă, a fost 17,46 (interval de încredere 95% 10,11-30,17). La pacienţii fără boli invazive cunoscute, mortalitatea relativă a fost de 2,47 ori mai mare decât în grupul martor (2,29-2,67).

Dintre cei 48 857 de pacienţi cu infecţie gastrointestinală, 46 212 (94,6%) nu aveau altă boală inclusă în indexul de comorbiditate; cifra corespunzătoare, valabilă pentru subiecţii din grupul martor, era 472 924 (97,1%). Mortalitatea relativă a acestui lot de pacienţi, comparativ cu cea a grupului martor, era similară cu riscurile relative ajustate, prezentate în tabelul 2 (vezi bmj.com).

Tabelul 2. Mortalitatea relativă neprelucrată şi ajustată, în decurs de un an, la 48 857 de pacienţi cu infecţii produse de Salmonella, Campylobacter, Yersinia şi Shigella, faţă de grupul martor cu aceleaşi caracteristici legate de vârstă, sex şi reşedinţă; Danemarca, 1991-9

 

Nr. de pacienţi

Nr. (%) de decese

Mortalitatea relativă (CI 95%)

  

Neprelucrată

Ajustată*

Salmonella (toate tipurile)

26 974

838 (3.1)

3.44 (3.18 la 3.73)

2.85 (2.61 la 3.10)

S. enteritidis

13 967

419 (3.0)

3.34 (2.98 la 3.73)

2.83 (2.51 la 3.18)

S. typhimurium

6 988

205 (2.9)

3.63 (3.08 la 4.27)

2.88 (2.42 la 3.44)

S. dublin

127

36 (28.3)

17.71 (10.03 la 30.97)

12.35 (6.67 la 22.86)

Altele

5 892

178 (3.0)

2.99 (2.52 la 3.55)

2.50 (2.09 la 3.00)

Campylobacter

16 180

190 (1.2)

2.33 (1.98 la 2.73)

1.86 (1.56 la 2.20)

Yersinia

4 045

32 (0.8)

2.16 (1.46 la 3.19)

2.10 (1.40 la 3.16)

Shigella

1 658

11 (0.7)

2.13 (1.11 la 4.08)

1.80 (0.85 la 3.83)

*Ajustat în funcţie de comorbiditate

Discuţii

Cele mai multe infecţii gastrointestinale alimentare sunt autolimitante, dar la unii pacienţi pot determina complicaţii severe şi un risc crescut de decese. Există doar câteva studii sistematice largi ale mortalităţii produse de bolile alimentare şi este discutabilă posibilitatea generalizării datelor din cazurile semnalate. Cele mai recente estimări ale mortalităţii au fost obţinute prin calcularea ratei deceselor de la US FoodNet surveillance.5 Autorii au presupus că decesele care puteau fi atribuite infecţiilor alimentare au fost limitate la fazele acute ale infecţiei, iar efectul comorbidităţii nu a fost luat în calcul. Noi am reuşit să examinăm mortalitatea pe termen lung şi să verificăm prezenţa concomitentă a altor boli în cadrul unui grup de pacienţi mare, neselectat. Dacă ţinem cont de faptul că am folosit registre create pentru alte scopuri, ar fi normal ca datele obţinute să fie corecte.

Efectul asupra mortalităţii

Cifrele care ilustrează mortalitatea pe termen scurt corespund celor comunicate de FoodNet în ceea ce priveşte rata fatalităţii cazurilor pentru Yersinia enterocolitica (0,14%), dar sunt mai mari decât valorile semnalate pentru Salmonella (0,78%), Campylobacter (0,10%) şi Shigella (0,05%).5 Am constatat că excesul de mortalitate pe termen lung era semnificativ la un an după infecţia cu serotipurile zoonotice de Salmonella şi Campylobacter şi la un interval de până la şase luni după infecţia produsă de Yersinia enterocolitica. Dimpotrivă, în faza acută, infecţia cu Shigella era asociată în principal cu decesul. Din păcate, nu au fost disponibile informaţii valide despre cauzele deceselor.

Comorbiditatea

După ce am reglat dezechilibrele aferente comorbidităţii, mortalitatea pacienţilor infectaţi cu Salmonella, Campylobacter sau Yersinia enterocolitica a fost în continuare mai mare decât cea din grupul martor, deşi diferenţele erau mai mici. Mortalitatea crescută, asociată cu infecţiile produse de Salmonella dublin, reflectă, probabil, caracterul ei mai invaziv.14-16

Indexul nostru de comorbiditate e bazat pe diagnosticele de la externare şi pe datele din clinicile de ambulator, dar nu include informaţii de la medicii generalişti, fapt ce, la prima vedere, îl face să pară mai puţin riguros. Cu toate acestea, pe parcursul celor cinci ani premergători infecţiei, probabil că oricare dintre pacienţii a căror boală preexistentă era suficient de severă pentru a înrăutăţi consecinţele unei infecţii alimentare s-a prezentat la un spital sau la un ambulator. E posibil, însă, ca oamenii care sufereau de alte boli să aibă o mortalitate crescută şi un risc excesiv independent de infecţii gastrointestinale, ceea ce sporea şansele ca ei să fi consultat medicul şi să fie supuşi unui examen de laborator, comparativ cu pacienţii fără comorbiditate cunoscută. La o asemenea categorie de bolnavi, diagnosticul de infecţie gastrointestinală este mai degrabă un marker de mortalitate excesivă decât un factor care contribuie la aceasta. Doar o mică parte dintre pacienţi avea, însă, boli coexistente, iar mortalitatea excesivă era similară la subiecţii cu sau fără boli de fond. Mai mult, excesul de mortalitate era independent de boala invazivă.

Cauze de mortalitate pe termen lung

Mortalitatea în exces poate să aibă câteva explicaţii, printre care complicaţiile infecţioase şi reactive sau sechelele, recăderile infecţiei iniţiale şi eficienţa redusă sau eşecul tratamentului în caz de rezistenţă la drogurile antimicrobiene. Complicaţiile şi sechelele pot apărea la câteva săptămâni sau luni după infecţia iniţială şi includ sechele ale bolii invazive (septicemie, endocardită, vasculită, artrită septică etc.), perforaţie intestinală, abcese şi complicaţii chirurgicale.

Registrele nu includ diagnostice multiple ale aceloraşi specii sau serotipuri bacteriene. De aceea nu am putut examina importanţa recăderilor. Am avut doar date limitate despre rezistenţa la agenţii antimicrobieni şi nici o informaţie despre astfel de tratamente, fapt ce ne-a împiedicat să analizăm acest aspect. O serie de studii efectuate în SUA sugerează că terapia antimicrobiană reprezintă un factor de risc pentru infecţiile produse de bacterii rezistente la droguri, existând riscul ca o asemenea interacţiune să contribuie la mortalitate.17-18 Am arătat, anterior, că rezistenţa la chinolone poate fi asociată cu excesul de mortalitate.19 

Care este stadiul cunoştinţelor în domeniu

Infecţiile bacteriene alimentare au un efect major asupra sănătăţii publice şi a economiei ţărilor industrializate

Cele mai multe estimări ale mortalităţii sunt pe termen scurt şi nu iau în considerare bolile coexistente

Ce informaţii noi aduce studiul de faţă

În rândul pacienţilor infectaţi cu Salmonella, Campylobacter, Yersinia şi Shigella, mortalitatea la 30 de zile era mai mare decât la martori, după luarea în calcul a comorbidităţii

Infecţiile cu Salmonella, Campylobacter şi Yersinia au fost asociate şi cu creşterea mortalităţii pe termen lung

Numărul de decese datorate bolilor alimentare este, probabil, subestimat

Concluzii

Datele noastre sugerează că estimările curente ale problemei bolilor alimentare subestimează numărul de decese datorate infecţiilor cu bacterii gastrointestinale.

Mulţumim lui Per Krag Andersen pentru sfaturile statistice.

Contribuţii: vezi http://www.bmj.com/ 

Finanţare: Research Centre for Environmental Health (Ministry of Health) şi Directorate for Food, Fisheries and Agro Business (Ministry of Food, Agriculture and Fisheries).

Conflict de interese: Nici unul declarat.

Short and long term mortality associated with foodborne bacterial gastrointestinal infections: registry based study 
BMJ 2003;326:357

Department of Epidemiology Research, Danish Epidemiology Science Centre, Statens Serum Institut, DK­2300 Copenhagen S,Denmark 
Morten Helms research fellow 
Pernille Vastrup statistician 
Department of Gastrointestinal Infections, Statens Serum Institut Peter Gerner­Smidt consultant 
Käre Molbak staff specialist 
Correspondence to: K Molbak krm@ssi.dk 

Bibliografie


1 Todd EC. Epidemiology of foodborne diseases: a worldwide review. World Health Stat Q 1997;50:30­50.

2 De Wit MA, Hoogenboom­Verdegaal AM, Goosen ES, Sprenger MJ, Borgdorff MW. A population­based longitudinal study on the incidence and disease burden of gastroenteritis and Campylobacter and Salmonella infection in four regions of the Netherlands. Eur J Epidemiol 2000;16:713­8.

3 Potter ME, Tauxe RV. Epidemiology of foodborne diseases: tools and applications.World Health Stat Q 1997;50:24­9.

4 Altekruse SF, Cohen ML, Swerdlow DL. Emerging foodborne diseases. Emerg Infect Dis 1997;3:285­93.

5 Mead PS, Slutsker L, Dietz V, McCaig LF, Bresee JS, Shapiro C, et al. Food­related illness and death in the United States. Emerg Infect Dis 1999;5:607­25.

6 Mauskopf JA, French MT. Estimating the value of avoiding morbidity and mortality from foodborne illnesses. Risk Anal 1991;11:619­31.

7 Banatvala N, Cramp A, Jones IR, Feldman RA. Salmonellosis in North Thames (East), UK: associated risk factors. Epidemiol Infect 1999;122:201­7.

8 Mosbech J, Jorgensen J, Madsen M, Rostgaard K, Thornberg K, Poulsen TD. şThe national patient registry. Evaluation of data quality.ţ Ugeskr Laeger 1995;157:3741­5. (In Danish.)

9 Charlson ME, Pompei P, Ales KL, MacKenzie CR. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chronic Dis 1987;40:373­83.

10 Elixhauser A, Steiner C, Harris DR, Coffey RM. Comorbidity measures for use with administrative data. Med Care 1998;36:8­27.

11 Cleves MA, Sanchez N, Draheim M. Evaluation of two competing methods for calculating Charlson's comorbidity index when analysing short­term mortality using administrative data. J Clin Epidemiol 1997;50:903­8.

12 D'HooreW, Sicotte C, Tilquin C. Risk adjustment in outcome assessment: the Charlson comorbidity index. Methods Inf Med 1993;32:382­7.

13 D'Hoore W, Bouckaert A, Tilquin C. Practical considerations on the use of the Charlson comorbidity index with administrative data bases. J Clin Epidemiol 1996;49:1429­33.

14 Lester A, Bruun BG, Husum P, Kolmos HJ, Nielsen BB, Scheibel JH, et al. şSalmonella Dublinţ. Ugeskr Laeger 1995;157:20­4.

15 Lester A, Eriksen NH, Nielsen H, Nielsen PB, Friis­Muller A, Bruun BG, et al. Bacteremia caused by zoonotic Salmonella types in greater Copenhagen in 1984­1988. Ugeskr Laeger 1990;152:529­32.

16 Fang FC, Fierer J. Human infection with Salmonella Dublin. Medicine (Baltimore) 1991;70:198­207.

17 Cohen ML, Tauxe RV. Drug­resistant Salmonella in the United States: an epidemiologic perspective. Science 1986;234:964­9.

18 Ryan CA, Nickels MK, Hargrett­Bean NT, Potter ME, Endo T, Mayer L, et al. Massive outbreak of antimicrobial­resistant salmonellosis traced to pasteurized milk. JAMA 1987;258:3269­74.

19 Helms M, Vastrup P, Gerner­Smidt P, Molbak K. Excess mortality associated with antimicrobial drug­resistant, particular quinolone­resistant, Salmonella typhimurium. Emerg Infect Dis 2002;8:490­5.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Raluca Darabă
Autor: