Ar trebui psihiatrii să protejeze publicul?

Probabil că aproape toţi psihiatrii, fiind membri conservatori ai claselor de mijloc, susţin recenta legislaţie penală care vizează îmbunătăţirea protecţiei publice prin introducerea de controale mai severe asupra delicvenţilor cu risc înalt. Psihiatrii au contribuit întotdeauna la protejarea publicului prin instituţionalizarea pacienţilor periculoşi.

Cu toate acestea, noile reglementări legale în domeniul sănătăţii mentale, care subliniază importanţa protejării publicului, au provocat proteste.1 Guvernul este acuzat că se abate de la legislaţia privind drepturile omului prin disimularea detenţiei preventive sub masca medicală, iar cifrele oficiale din psihiatria legală chiar impun retragerea psihiatriei de la participarea, şi-aşa limitată, la protecţia publică.2-4 Royal College of Psychiatrists (Colegiul Regal al Psihiatrilor) a declarat limpede că intervenţia psihiatrică are ca unică raţiune de-a fi sănătatea pacienţilor, protecţia publică fiind o preocupare secundară.5 Psihiatria îşi stabileşte, în prezent, rolul pe care-l va juca într-o altă structură a protecţiei publice, ceea ce ar trebui să tempereze elocinţa.

Latura morală a dezbaterilor a neglijat, în mare măsură, două întrebări pragmatice. În primul rând, serviciul de sănătate este, oare, echipat corespunzător pentru a prelua conducerea în sectorul protecţiei publice? În al doilea rând, filosofia care ghidează strategia Ministerului Sănătăţii în domeniul sănătăţii mentale poate să se armonizeze cu programul de protecţie publică al Ministerului de Interne?

Multe dintre motivele de îngrijorare sunt determinate de lipsa unei delimitări clare a domeniului de autoritate şi responsabilitate ale medicilor, într-un moment în care se constată creşterea răspunderii şi opţiunilor pentru consumatori. În cadrul legii pentru sănătate mentală (Mental Health Act) sunt minimalizate o serie de restricţii anterioare privind detenţia.1 Diagnosticul şi tratamentul nu vor crea probleme. Tribunalele vor ratifica tratamentele obligatorii, compensând, astfel, drepturile pacienţilor, dar accentuând birocraţia. Psihiatrii vor fi în continuare gardienii unor servicii cu resurse deficitare. Serviciile de securitate pentru delicvenţii bolnavi psihic rămân necorespunzătoare şi inechitabile, depind într-o măsură prea mare de unităţile private şi înregistrează atât întârzieri de mobilizare în interiorul şi în afara unităţilor de înaltă securitate, cât şi niveluri inacceptabile de boli psihotice în rândul prizonierilor. Mai mult, în timp ce strategia Ministerului Sănătăţii se agaţă de eufemismul "tulburare de personalitate", ţinta primordială o reprezintă psihopatia şi nimeni nu se lasă înşelat de alte gânduri. Cum o asemenea condiţie medicală se corelează cu criminalitatea recidivantă, orice strategie elaborată după principii de sănătate implică "medicalizarea" ofensatorului, fără a delimita clar sfera dreptului penal de cea a serviciilor sanitare.

Problema esenţială rămâne o divergenţă de filosofii. Propunerile referitoare la denumirea "tulburare de personalitate periculoasă şi severă"6 au reprezentat, iniţial, un efort comun al departamentelor implicate. Ministerul de Interne a dominat, însă, demersurile ulterioare, în timp ce Ministerul Sănătăţii a continuat să considere prioritară translaţia tratamentului din spital către comunitate. În loc să se urmărească identificarea rapidă a unor noi facilităţi sigure, recrutarea personalului şi pregătirea lui în domeniul managementului riscului, s-a mers în continuare pe ideea reorganizării şi reafirmării politicii de îngrijire la nivelul comunităţii, acordându-li-se "utilizatorilor" serviciului posibilităţi multiple de opţiuni şi un grad avansat de autonomie.7,8 În cadrul politicii sanitare aplicate în nordul oraşului Birmingham au fost înfiinţate echipe de specialişti ce acordau asistenţă medicală după un model, fără a ţine cont de criticile care susţineau că modelul avea deficienţe în ceea ce priveşte atât evaluarea riscului cât şi sănătatea publică şi a pacientului.9 Psihiatrii sunt derutaţi de mesajele contradictorii pe care le primesc: pe de-o parte, sunt nevoiţi să se bazeze mai puţin pe ideea demodată a spitalizării pacienţilor şi să acorde o atenţie sporită solicitărilor acestora, iar pe de altă parte, trebuie să identifice bolnavii periculoşi şi să-i interneze, dacă este cazul, chiar şi pe timp nelimitat.

Pentru indivizii cu risc înalt avem nevoie de o strategie nouă şi coerentă, ghidată de sistemul de drept penal, la elaborarea căreia psihiatria să joace doar un rol secundar, de susţinere. Scoţia a şi pus în practică o variantă a acestei propuneri.10 Este necesar ca indivizii psihopaţi să fie închişi dacă gravitatea delictelor impun o atare măsură, iar pentru situaţiile de risc persistent vor trebui acordate sentinţe pe viaţă discreţionare. Problema este că, în momentul de faţă, judecătorii apelează la asemenea sentinţe în mai puţin de 2% dintre cazurile eligibile. Psihiatrii ar putea îmbunătăţi substanţial calitatea sfaturilor curente, referitoare la risc; ei nu au cum să preia, însă, rolul curţii în privinţa privării de libertate a delicvenţilor cu risc înalt.

După condamnare, psihologii închisorii încep să ofere programe de terapie cognitivă comportamentală pentru indivizii ce prezintă un risc crescut. Dacă politica Ministerului Sănătăţii ar urmări realmente să ridice calitatea îngrijirilor acordate prizonierilor la nivelul impus de NHS (Sistemul Naţional de Sănătate), atunci ar fi necesar să se intensifice atât programele respective cât şi tratamentele de specialitate acordate de spitalele cu securitate crescută. Flexibilitatea mişcării de la un sistem la altul, potrivit solicitărilor clinice şi expertizei disponibile, va prinde contur, însă, în cadrul unei legislaţii noi, cu alte modalităţi de lucru.

Serviciile de specialitate de psihiatrie legală ar trebui să se extindă, la nivelul comunităţii, pentru a susţine serviciile poliţieneşti şi de supraveghere, care sunt mai bine echipate pentru supraveghere şi dirijare ori pentru stabilirea limitelor. De exemplu, proiectul Challenge, realizat într-un cămin de supraveghere, a experimentat susţinerea personalului de către o echipă de sănătate mentală, care a oferit pregătire, consiliere şi tratamente individualizate pentru clienţi.11 La ora actuală, comisiile reprezentative de protecţie publică, ghidate de poliţie şi de departamentul de supraveghere, au aplicat un model de reexaminare periodică şi supraveghere comunitară a indivizilor ce prezintă un risc sporit.12 Comisiile reprezentative de protecţie publică ar trebui să fie recunoscute ca sursă principală de referinţă, la nivel comunitar, pentru evaluările de sănătate mentală care vor fi realizate în lumina noii legislaţii. Până în prezent, însă, doar câteva trusturi au identificat resursele de care este nevoie pentru ca un număr lărgit de comisii să beneficieze de asistenţă din partea unui specialist în sănătate mentală.

Intervenţiile psihiatrice nu pot influenţa frecvenţa delicvenţei la nivelul populaţiei deoarece complexitatea problemei depăşeşte limitele sănătăţii mentale. Psihiatrii ar putea să contribuie, însă, la reducerea ţintită a riscului în subgrupe de indivizi identificaţi pe baza comportamentului criminal anterior. Este necesar ca strategiile viitoare de management al riscului să treacă de la încrederea exagerată şi nerealistă în legislaţia referitoare la sănătatea mentală spre un hibrid prin care legislaţia penală devine centrală. S-ar putea ca, în acest stadiu, revizuirea să aibă un impact nedorit. Se pune problema, însă, ca responsabilitatea maximă să-i revină unei categorii nepotrivite de specialişti, care riscă să dea greş.

Conflict de interese: JC a primit finanţare pentru cercetare de la Ministerul de Interne şi este patron al Zito Trust. TM este directorul clinic al serviciului pentru tulburări de personalitate severe şi periculoase, de la Broadmoor Hospital.

Should psychiatrists protect the public?
A new risk reduction strategy, supporting criminal justice, could be effective
BMJ 2003;326:406-7

Jeremy Coid professor of forensic psychiatry, Queen Mary College
Queen Mary College, Forensic Psychiatry Research Unit, St Bartholomew's Hospital, London EC1A 7BE (j.w.coid@qmul.ac.uk)
Tony Maden professor of forensic psychiatry, Imperial College
Academic Centre, Trust Headquarters, West London Mental Health Trust, Southall, Middlesex UB1 3EU (a.maden@ic.ac.uk)

Bibliografie


1 Department of Health and Home Office. Reforming the mental health act, part I: the new legal framework, part ii: high risk patients. London: Stationery Office, 2000.

2 Eastman N. Public health psychiatry or crime prevention? BMJ 1999;318:549­51.

3 Mullen P.E. Dangerous people with severe personality disorder. BMJ 1999;319:1146­7.

4 Gunn J. A millennium monster is born. Criminal Behav Mental Health 2000;10:73­6.

5 Mental Health Law Sub­committee. Response to the government's white paper "reforming the mental health act." London: Royal College of Psychiatrists, 2001.

6 Home Office and Department of Health. Managing dangerous people with severe personality disorder. Proposals for policy development. London: Stationery Office, 1999.

7 Department of Health. Effective Care. Co­ordination in mental health.Modernising the care programme approach. London: DoH, 2000.

8 Department of Health. The national service framework for mental health. Modern standards and service models. London: DoH, 1999.

9 Commission for Health Improvement. Report of a clinical governance review at north Birmingham mental health NHS trust. London: CHI, 2001.

10 Scottish Executive. Report of the committee on serious violent and sexual offenders. Edinburgh: Scottish Executive, 2000.

11 Craissati J, McClurg G. The challenge project: a treatment programme evaluation for perpetrators of child sexual abuse. Child Abuse Negl 1997;21:637­48.

12 Maguire M., Kemshall H., Noaks L., Wincup E., Sharpe K. Risk management of violent and sexual offenders: the work of public protection panels.London: Home Office, Policing and Reducing Crime Unit, 2001. (Police Research Series. Paper 139.)

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Raluca Mihăescu
Autor: