Accesibilitatea, acceptabilitatea şi eficienţa evaluării prin telefon a astmului în îngrijirea de ambulator: studiu statistic pragmatic

Rezumat

Obiective: Să stabilim în ce măsură evaluarea curentă, prin telefon, a pacienţilor cu astm, îmbunătăţeşte accesul şi constituie o alternativă superioară consultaţiei directe din practica de ambulatoriu.

Protocol de studiu: Studiu pragmatic, cu control statistic.

Localizare: Patru cabinete de medicină de familie din Anglia.

Participanţi: Două sute şaptezeci şi opt de adulţi care nu au fost reevaluaţi în ultimele 11 luni.

Intervenţia: Participanţii au fost repartizaţi aleator, fie pentru consultaţia telefonică, fie pentru cea directă, efectuate de asistenta medicală specializată în astm.

Principalele variabile măsurate: Primele variabile evaluate au fost proporţia de participanţi reevaluaţi în ultimele trei luni şi calitatea vieţii determinată de boală, estimate cu ajutorul mini-chestionarului Juniper. Variabilele secundare au inclus scorul "short Q" de morbiditate în astm, aprecierea calităţii asistenţei medicale şi durata consultaţiei.

Rezultate: Dintre cele 137 de persoane repartizate în grupul pentru consultaţia telefonică au fost reevaluate 101 (74%), comparativ cu doar 68 (48%) dintre cei 141 de subiecţi din grupul consultat direct, ceea ce reprezintă o diferenţă de 26% (interval de încredere 95%, de la 14% la 37%; P<0,001; numărul de pacienţi necesar a fi tratat pentru obţinerea efectului terapeutic a fost 3,8). La trei luni după repartizarea pe grupuri de tratament nu au fost observate diferenţe în ceea ce priveşte scorul Juniper (diferenţa -0,07, interval de încredere 95%, de la -0,40 la 0,27) sau gradul de satisfacţie legat de calitatea asistenţei medicale primite (diferenţa -0,07 (de la -0,27 la 0,13)). Consultaţiile telefonice au fost, în medie, cu 10 minute mai scurte decât cele din cabinetul medical (diferenţa medie 10,7 minute (12,6 până la 8,8; P<0,001)).

Concluzii: Comparativ cu examinarea directă în cabinetul de consultaţii, cea telefonică a permis reevaluarea mai multor pacienţi cu astm, fără a se constata dezavantaje clinice sau scăderea gradului de satisfacţie. Datorită duratei mai scurte, consultaţiile telefonice devin o opţiune eficientă pentru evaluarea curentă a astmului în ambulatoriu.

Introducere

Evaluarea sistematică a pacienţilor cu astm reduce morbiditatea, fiind o practică încurajată de Marea Britanie şi de directivele internaţionale.1 2 Un studiu extins, efectuat în SUA, demonstrează că evaluarea telefonică poate reduce morbiditatea, consumul de medicamente şi utilizarea serviciilor medicale, la pacienţii cu afecţiuni cronice.3 Nu ştim dacă există vreun studiu care să analizeze rolul consultaţiilor telefonice în îngrijirea primară a afecţiunilor cronice din Marea Britanie. Am pornit de la ipoteza că evaluarea telefonică îmbunătăţeşte accesul pacienţilor la asistenţa medicală, fiind o alternativă eficientă la consultaţiile directe pentru îngrijirea curentă a celor ce suferă de astm.

Metode

Recrutarea - Asistentele din cele patru cabinete medicale aveau cuantumul necesar de specializare şi experienţă în îngrijirea astmului (vezi bmj.com pentru detalii). Din fişierele lor electronice au fost identificaţi adulţii care solicitaseră o reţetă de spray bronhodilatator în ultimele şase luni, dar care nu avuseseră o evaluare constantă a astmului în ultimele 11 luni. Pacienţii au fost excluşi dacă li se diagnosticase astmul în anul precedent, dacă aveau bronhopneumopatie cronică obstructivă, dacă dificultăţile de comunicare făceau imposibilă consultaţia telefonică sau (la cererea medicului de familie) dacă existau motive sociale ori medicale. Toţi pacienţii eligibili au primit invitaţii scrise în vederea participării la studiu.

Repartizarea aleatoare - Iniţial, pacienţii au fost repartizaţi în loturi de câte 10, pentru a asigura un număr aproximativ egal de subiecţi în fiecare grup de studiu.

Intervenţia - Pacienţilor repartizaţi pentru evaluarea prin telefon li s-a trimis o scrisoare în care erau informaţi că, în decurs de o lună, urmau să primească un telefon de la cabinetul medical, în vederea evaluării stării lor de sănătate. Asistentelor medicale li s-a spus să facă până la patru încercări de-a lua legătura prin telefon cu un pacient. Nu au fost instruite în privinţa conţinutului evaluării; li s-a spus doar că trebuiau să o dirijeze la fel ca şi pe cea efectuată la cabinet şi să o adapteze cerinţelor particulare ale fiecărui pacient. Detaliile consemnate au inclus şi încercările nereuşite de-a contacta pacientul, precum şi durata consultaţiei, toate incluse într-un registru special constituit. Asistentele au programat şi consultaţiile ulterioare (în cabinet sau prin telefon) pe care le-au considerat clinic necesare. Pacienţii au avut posibilitatea să-şi programeze singuri consultaţiile.

Grupul de control - Pacienţii repartizaţi pentru grupul de consultaţie la cabinet au fost rugaţi, printr-o invitaţie scrisă ca, în decurs de-o lună, să-şi fixeze o întrevedere cu asistenta medicală specializată în astm. Îngrijirea medicală şi urmărirea au decurs la fel ca în cazul grupului repartizat pentru intervenţie, cu excepţia intervenţiei telefonice.

Evaluarea rezultatului - Iniţial au fost determinate proporţia pacienţilor reevaluaţi pe parcursul celor trei luni de repartizare aleatoare şi modificarea calităţii vieţii datorită astmului, estimată în funcţie de mini-chestionarul Juniper despre calitatea vieţii.4 Acest instrument verificat este folosit pe scară largă în studiul astmului;5 are 15 întrebări (răspunsurile sunt evaluate pe o scală de la 1 (afectarea maximă) la 7) şi sesizează, cu o variaţie minimă de 0,5, toate modificările înregistrate la nivelul îmbunătăţirii sau al deteriorării stării clinice.4,6

Pentru a determina morbiditatea în astm am folosit "short Q", un scor validat, care înglobează trei întrebări recomandate de Royal College of Physicians (Colegiul Regal al Medicilor) ca indicatori ai rezultatului terapeutic, folosiţi curent în îngrijirea astmului.7,8 Am folosit chestionarul referitor la aprecierea îngrijirii acordate de asistentele medicale pentru a evalua gradul de satisfacţie a pacienţilor cu privire la consultaţii.9,10 Au fost determinate şi câteva variabile secundare, cum sunt durata consultaţiilor, apreciată de asistenta medicală la sfârşitul fiecărei întrevederi, şi folosirea resurselor de îngrijire a sănătăţii pe durata celor trei luni ale studiului, informaţie obţinută din verificarea fişelor scrise şi computerizate ale pacienţilor. Subiecţilor le-au fost trimise, la început, chestionare orientative, însoţite de scrisoarea iniţială, iar după trei luni, şi chestionare de urmărire a morbidităţii şi satisfacţiei.

Dimensiunile lotului şi metodele statistice - O capacitate de 80%, la un nivel semnificativ de 5% (test dublu), de a detecta o diferenţă de 20% în proporţia pacienţilor reevaluaţi de la 30% la 50% a necesitat includerea în studiu a 206 subiecţi.11 Pentru sesizarea unei diferenţe de 0,5 în privinţa scorurilor Juniper (SD 0,78) a fost nevoie de 180 de pacienţi.4 S-a considerat că parametrii calităţii vieţii erau egali atunci când variaţiile dintre ei se situau sub diferenţa de 0,5 din scorul Juniper.6 În condiţiile în care am anticipat un eşec de 25% în ceea ce priveşte completarea chestionarelor, am estimat că vor fi necesari 225 de pacienţi. Am folosit testul t Student pentru a compara datele cu distribuţie normală şi testul Mann-Whitney U pentru a compara datele non-parametrice. Am utilizat testul 2 sau textul Fisher (pentru numere mici) pentru a analiza datele definitive.

Tabelul 1. Caracteristicile de bază ale pacienţilor

 

Tipul consultaţiei

Directă

Prin telefon

Caracteristici

(n=141)

(n=137)

Număr (%) de femei

82 (58)

81 (59)

Media (SD) vârstei (ani)

56.4 (17.5)

54.6 (17.5)

Media (SD) scorurilor Juniper la mini-chestionarul legat de calitatea vieţii în astm:

În general

5.16 (1.17)

5.17 (1.22)

Simptome

4.96 (1.36)

4.92 (1.34)

Limitarea activităţii

5.61 (1.62)

5.62 (1.39)

Starea emoţională

5.03 (1.52)

5.01 (1.56)

Stimuli din mediu

4.89 (1.43)

4.90 (1.55)

Scorul mediu (SD) Short Q de morbiditate în astm

1.85 (1.79)

20.9 (20.2)

Tabelul 2. Morbiditatea medie (SD) şi scorurile referitoare la calitatea vieţii după trei luni de urmărire

  

Tipul consultaţiei

Diferenţa (Cl 95%)

Valoarea P

Directă (n=141)

Prin telefon (n=137)

Chestionar

Mini-chestionarul Juniper referitor la calitatea vieţii

În general

5.22 (1.14)

5.15 (1.28)

- 0.07 (-0.04 la 0.27)

0.69

Simptome

5.14 (1.34)

50.4 (1.35)

- 0.10 (-0.46 la 0.26)

0.59

Limitarea activităţii

5.54 (1.44)

5.55 (1.39)

- 0.01 (-0.38 la 0.38)

0.99

Starea emoţională

5.00 (1.51)

5.01 (1.68)

0.09 (-0.41 la 0.43)

0.97

Stimuli din mediu

4.91 (1.36)

4.78 (1.46)

-0.13 (-0.50 la 0.25)

0.50

Scorul de morbiditate al astmului Short Q

1.96 (1.96)

2.10 (2.16)

0.41 (-0.41 la 0.68)

0.62

Tabelul 3. Numărul de consultaţii pentru astm sau probleme respiratorii şi episoadele acute de astmă

  

Chestionar

Pacienţii din grupul de consultaţii directe (n=141)

Pacienţii din grupul de consultaţii telefonice (n=137)

Valoarea

P

Nr.

Media (interval)

Nr.

Media (interval)

Consultaţii acordate de medicul familie

34

0 (0 la 3)

27

0 (0 la 5)

0.57

Consultaţii acordate de asistentă

20

0 (0 la 2)

22

0 (0 la 2)

0.95

Consultaţii în ambulator

2

0 (0 la 2)

2

0 (0 la 2)

0.97

Consultaţii în urgenţă

0

0

0

0

1

Exacerbări acute ale astmului

5

0 (0 la 1)

7

0 (0 la 2)

0.68

Bronhodilatator în urgenţă

1

0 (0 la 1)

1

0 (0 la 1)

0.97

Corticosteroizi în astm

3

0 (0 la 1)

5

0 (0 la 2)

0.64

Spitalizări pentru astm

0

0

0

0

1

Rezultate

Recrutarea - Dintre cei 932 de pacienţi eligibili, 278 au acceptat să participe la studiu (schema fluxului pacienţilor). Participanţii au fost mai în vârstă decât populaţia eligibilă (în medie 55,5 faţă de 48,6; P<0,001). Caracteristicile de bază erau similare în ambele grupuri (tabelul 1).

Proporţia analizată - Din grupul evaluat prin telefon au fost luaţi în considerare 101 din 137 de pacienţi (74%), comparativ cu 68 din 141 de subiecţi (48%) din grupul consultat direct (diferenţa de 26% (interval de încredere 95%, de la 14% la 37%; P<0,001; număr de pacienţi necesar a fi trataţi 3,8 (2,7 la 7,1)).

Durata, conţinutul evaluării şi satisfacţia pacienţilor - Consultaţiile telefonice au fost mai scurte decât cele din cabinet (durata medie 11,2 şi 21,9 min, o diferenţă de 10,7 minute (8,8 la 12,6; P<0,001)). Diferenţa s-a menţinut chiar şi atunci când au fost luate în calcul cele 141 de eşecuri telefonice şi cele cinci programări neonorate. În cadrul celor două tipuri de consultaţii au fost abordate aspecte similare ale îngrijirii astmului, cu excepţia rezultatelor spirometriei, care au fost discutate cu precădere în timpul consultaţiilor directe. Ambele grupuri au manifestat acelaşi grad de satisfacţie în ceea ce priveşte calitatea consultaţiilor (un tabel cu scorul de satisfacţie se găseşte pe bmj.com).

Morbiditatea - Scorurile pentru calitatea vieţii şi pentru simptome, determinate pe durata celor trei luni, au fost similare în cele două grupuri (tabelul 2). Nu păreau să existe diferenţe nici în privinţa numărului de exacerbări ale astmului, nici în ceea ce priveşte gradul de utilizare a resurselor de îngrijire medicală (tabelul 3), cu toate că studiul nu a avut capacitatea de-a sesiza asemenea diferenţe.

Discuţii

Consultaţiile telefonice au permis reevaluarea unui număr de pacienţi cu 26% mai mare faţă de cel examinat în cadrul consultaţiilor directe, fără să se constate existenţa vreunui dezavantaj clinic sau scăderea gradului de satisfacţie. Datorită duratei lor mai scurte, consultaţiile telefonice pot reprezenta o opţiune eficientă în evaluarea curentă a astmului la nivelul îngrijirilor primare.

Limite şi puncte forte ale studiului

Nu s-a putut iniţia un studiu dublu orb, aşa că e posibil să fi existat surse de eroare. Pentru a reduce la minimum riscul apariţiei erorilor, am optat pentru centralizarea repartizării aleatorii, de către o companie independentă, iar pentru a evita pe cât posibil comunicarea neclară a informaţiilor, le-am oferit asistentelor un program standardizat de instruire pentru deprinderea tuturor procedurilor din studiu. O evaluare dublu orb, care verifica rigurozitatea extragerii datelor din fişele medicale ale subiecţilor dintr-un lot oarecare, de la fiecare cabinet medical, nu a obiectivat erori sistematice de extragere a datelor.

În ciuda criteriilor flexibile de includere în studiu, au existat doi factori care au limitat posibilitatea generalizării rezultatelor obţinute. Toate cabinetele medicale selecţionate de noi erau "interesate de astm" - asistentele medicale erau specializate în îngrijirea astmului, ceea ce putea reprezenta un atu în evaluarea telefonică a pacienţilor. De asemenea, participanţii din studiul nostru au avut foarte puţin peste media de vârstă a populaţiei eligibile, ceea ce nu-i face reprezentativi pentru totalitatea adulţilor cu astm luaţi în evidenţa cabinetelor respective.

Studiul nostru a urmărit să reflecte cât mai fidel îngrijirile primite în mod curent de pacienţii cu astm, în cadrul cabinetelor medicale participante. Asistentele au fost rugate să nu-şi schimbe modul uzual de evaluare a pacienţilor respectivi. Prin utilizarea unor instrumente validate am obţinut date despre o serie de aspecte clinice şi practice.

Interpretarea rezultatelor în corelaţie cu cele obţinute în cadrul altor studii

Raportat la alte studii, durata evaluărilor telefonice a fost mai scurtă decât cea a consultaţiilor directe, conţinutul evaluării fiind similar, cu excepţia procedurilor practice, de tipul determinărilor spirometrice. Distribuţia timpului alocat consultaţiilor în cele două grupuri sugerează că evaluările directe au fost adaptate la cele 15, 20 sau 30 de minute fixate pentru consultaţie, în timp ce evaluările prin telefon au fost strict legate de timpul necesar obţinerii informaţiilor. Asistentele au perceput consultaţiile telefonice ca fiind "mai la obiect", ceea ce poate reflecta tendinţa evaluărilor telefonice de-a fi orientate cu precădere asupra scopului, evitând, astfel, digresiunile şi ajungându-se mai rapid la rezultatele scontate. În ciuda duratei reduse, nu s-au înregistrat nemulţumiri legate de calitatea consultaţiilor telefonice. Este de dorit ca viitoarele studii ale rolului consultaţiilor telefonice în tratarea persoanelor cu astm să includă atât o analiză oficială a cost-eficienţei cât şi o evaluare calitativă a percepţiei beneficiarilor şi a prestatorilor serviciilor medicale. 

Care este stadiul cunoştinţelor în domeniu

Reevaluarea regulată a pacienţilor cu astm reduce morbiditatea, iar Marea Britanie şi ghidurile terapeutice internaţionale susţin rolul important al unei asemenea practici, dar numai o treime dintre pacienţi participă la verificarea anuală

Majoritatea studiilor referitoare la consultaţiile telefonice din îngrijirea primară s-au axat mai mult pe consultaţiile solicitate de pacient decât pe folosirea lor în evaluarea curentă a afecţiunilor cronice

Ce informaţii noi aduce studiul de faţă

Consultaţiile telefonice permit reevaluarea unui număr mai mare de pacienţi cu astm

Consultaţiile telefonice sunt mai scurte decât cele directe, fără a exista vreun dezavantaj clinic evident

Pacienţii sunt mulţumiţi de calitatea consultaţiilor telefonice

Prezentul studiu a fost elaborat în cadrul unei şedinţe de cercetare organizată la General Practice Airways Group, de către Mark Levy, şi finanţată de o bursă educaţională de la AstraZeneca. Victoria Madden a acordat consultanţă grupului participant la studiu. Aziz Sheikh a colaborat la cercetări din partea Departamentului de Medicină de Familie, Imperial College.

Contribuţii: Vezi http://www.bmj.com/ 

Finanţare: British Lung Foundation (Grant No P00/9). Aziz Sheikh a primit o bursă NHS R&D pentru medicina de familie.

Conflict de interese: Nici unul declarat.

Accessibility, acceptability, and effectiveness in primary care of routine telephone review of asthma: pragmatic, randomised controlled trial
 BMJ 2003;326:477-9

Department of General Practice and Primary Care, University of Aberdeen, Foresterhill Health Centre, Aberdeen AB25 2AY 
Hilary Pinnock General Practice Airways Group clinical research fellow 
David Price General Practice Airways Group professor of primary care respiratory medicine 
Botesdale Health Centre, Diss, Norfolk IP22 1DU 
Robert Bawden general practitioner 
Clarendon Medical Centre, Hyde, Cheshire SK14 2AQ 
Stephen Proctor general practitioner 
Thorpewood Surgery, Norwich NR7 9QL 
Stephanie Wolfe respiratory nurse 
Respiratory Unit, Glenfield Hospital, Leicester LE3 9QP 
Jane Scullion nurse consultant 
Department of Public Health Sciences, St George's Hospital Medical School, London SW17 0RE 
Aziz Sheikh NHS/PPP Foundation national primary care postdoctoral researcher 
Correspondence to: H Pinnock Whitstable Health Centre, Whitstable, Kent CT5 1BZ hpinnock@gpiag­asthma.org

Bibliografie


1 British Thoracic Society. The British guidelines on asthma management: 1995 review and position statement. Thorax 1997;52(suppl 1):S1­20.

2 Gibson PG, Coughlan J, Wilson AJ, Abramson M, Bauman A, HensleyMJ, et al. Self­management education and regular practitioner review for adults with asthma. Cochrane Database Syst Rev 2002;(2):CD001117.

3 Wasson J, Gaudette C, Whaley F, Sauvigne A, Baribeau P,Welch HG. Telephone care as a substitute for routine clinic follow up. JAMA 1992;267:1788­93.

4 Juniper EF, Guyatt GH, Cox FM, Ferrie PJ, King DR. Development and validation of the mini asthma quality of life questionnaire. Eur Respir J 1999;14:32­8.

5 Garratt A, Schmidt L, Mackintosh A, Fitzpatrick R. Quality of life measurement: bibliographic study of patient assessed health outcome measures. BMJ 2002;324:1417­9.

6 Juniper EF, Guyatt GH, Willan A, Griffith LE. Determining a minimal important change in a disease­specific quality of life questionnaire. J Clin Epidemiol 1994;47:81­7.

7 Rimmington LD, Aronoffsky L, Mowatt A, Wharburton E, Ryland I, Pearson MG. Use of a simple patient focussed asthma morbidity score şabstractţ Eur Resp J 1997;10(suppl 25):194S.

8 Pearson M, Bucknall C, eds. Measuring clinical outcomes in asthma: a patient­focused approach. London: Royal College of Physicians, 1999.

9 Baker R. Development of a questionnaire to assess patients' satisfaction with consultations in general practice. Br J Gen Pract 1990;40:487­90.

10 Poulton BC. Use of the consultation satisfaction questionnaire to examine patients' satisfaction with general practitioners and community nurses: reliability, replicability and discriminant validity. Br J Gen Pract 1996;46:26­31.

11 Gruffydd­Jones K, Nicholson I, Best L, Connell E. Why don't patients attend the asthma clinic? Asthma in General Practice 1999;7:36­8.

12 McKinstry B, Walker J, Campbell C, Heaney D, Wyke S. Telephone consultations to manage requests for same­day appointments: a randomised controlled trial in two general practices. Br J Gen Pract 2002;52:306­10.

13 Rutter DR. Communicating by telephone. Oxford: Pergamon Press, 1987.

Rate this article: 
Average: 2 (1 vote)
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Liliana Vereş
Autor: