Tratamentul conservator în sarcina ectopică interstiţială

Sarcina ectopică (SE) este o cauză importantă de morbiditate pentru femeia la vârsta fertilă. Sarcina interstiţială survine în 1,6-6,3% din totalul SE7 şi este definită ca implantarea şi dezvoltarea produsului de concepţie în porţiunea interstiţială sau intramurală a trompei.2,3

Introducerea examinării ecografice, în particular a ecografiei endovaginale (EEV), în cazurile de complicaţii ale sarcinii cu vârstă mică, constituie o metodă neinvazivă de diagnostic şi evită apariţia unei hemoragii importante şi a histerectomiei. Diagnosticul precoce, înainte de apariţia complicaţiilor, permite, în multe cazuri, o conduită conservatoare, medicală sau minim invazivă, laparoscopică.


Fig 1. EEV - Sarcină interstiţială dreaptă. Sacul gestaţional (SG) este vizualizat în cadranul superior drept al uterului, în afara cavităţii uterine (CU) şi este parţial acoperit de miometru (M), care are grosimea de 3 mm. Porţiunea interstiţială a trompei cu lumenul vizibil, anecogen şi neregulat datorită sângelui, este vizibilă între SG şi extremitatea laterală a CU (semnul liniei interstiţiale); linia interstiţială (LI); embrion (E). Diametrul distensiei tubare: 42 mm. Diametrul sacului gestaţional: 39 mm. Grosimea totală a endometrului: 13 mm.


Fig 2. EEV - Sarcină tubară ampulară stângă. Parauterin stâng-formaţiune ovoidală bine delimitată, cu contur discret, neregulat, şi ecogenitate heterogenă. D = 36 mm. În cursul examinării se identifică, separat, ovarul stâng (după coroana de foliculi atretici, situaţi periferic).

Se prezintă un caz de SE interstiţială în care, datorită diagnosticului precoce, s-a adoptat cu succes conduita conservatoare de tratament medical. O bolnavă în vârstă de 36 de ani este consultată în ambulatoriu, pe 17.04.2002, pentru dureri difuze în hipogastru şi metroragii în cantitate redusă, cu sânge închis la culoare.

Antecedente obstetricale: sarcini 3, avorturi 3 (la cerere), naşteri 0.

Dintre antecedentele ginecologice se reţine că a fost purtătoarea unui sterilet, timp de cinci ani, la care a renunţat în urmă cu patru luni. După două luni s-a instalat amenoreea. În acest context clinic se efectuează chiuretaj la cerere, pentru sarcină de şase săptămâni. La trei săptămâni după chiuretaj se instalează simptomatologia menţionată.

Examenul local evidenţiază un abdomen suplu, uterul uşor mărit de volum, cu discretă sensibilitate la palpare, anexa stângă palpabilă, sensibilă; fundurile de sac vaginale libere.

Se efectuează EEV. Diagnosticul formulat după această investigaţie este de SE tubară ampulară pe partea stângă (fig. 1) şi interstiţială pe partea dreaptă (fig. 2), ambele necomplicate. Aspectul SE tubare stângi este de hematosalpinx. În cazul sarcinii interstiţiale, se evidenţiază un embrion cu lungimea cranio-caudală (LCC) de 10 mm, corespunzător vârstei gestaţionale de şapte săptămâni, fără activitate cardiacă. Diametrul porţiunii interstiţiale a trompei drepte este de 42 mm, iar diametrul mediu al sacului gestaţional (DSG) de 39 mm. Distanţa de la SG la extremitatea laterală a cavităţii uterine (CU) este de 12 mm (fig. 1).

În ziua internării (20.04.2002), aspectul ecografic este neschimbat, iar valoarea b-HCG este de 368 mUI/ml. Se intervine laparoscopic (pe 21. 04. 2002) şi se confirmă diagnosticul ecografic (fig. 3 şi 4).


Fig 3. Sarcină ectopică tubară cu localizare ampulară (stânga) şi interstiţială (dreapta) (Imagine endoscopică)


Fig 4. Sarcină tubară interstiţială dreaptă. Sacul gestaţional este parţial acoperit de "mantia" miometrială (cap de săgeată). Restul trompei se observă în dreapta (săgeată) (Imagine endoscopică)

Deoarece pacienta nu era interesată în obţinerea unei sarcini, dar dorea păstrarea funcţiei menstruale, s-a practicat salpingectomie parţială stângă (fig. 5).


Fig 5. Salpingectomie parţială stângă (Imagine endoscopică)

În ceea ce priveşte sarcina interstiţială, pentru evitarea unor complicaţii hemoragice care ar fi putut conduce la histerectomie, s-a practicat puncţia cu extragerea a 5 ml de lichid sanghino- lent, urmată de introducerea, în sacul gestaţional, a 50 mg methotrexat diluat în 3 ml de ser fiziologic (fig. 6).


Fig 6. Puncţia sarcinii interstiţiale. În cartuş, lichidul extras, cu aspect sanghinolent (Imagine endoscopică)

Evoluţia postoperatorie a fost favorabilă. La 48 de ore şi la o săptămână postoperator s-au analizat tabloul hematologic, funcţia renală şi cea hepatică. Nu s-au înregistrat efecte secundare. Evoluţia curbei b-HCG a fost în scădere relativ lentă, dar constantă (fig. 7).

După o spitalizare de trei zile, pacienta a fost externată, fiind monitorizată clinic şi ecografic în ambulator; concomitent, s-a urmărit dinamica valorilor b-HCG.

Clinic, pacienta relatează o durere moderată în hipogastru, urmată de o sângerare redusă în ziua a 7-a.

Examinarea ecografică, efectuată în zilele 14, 24 şi 31 după salpingectomie, şi administrarea de methotrexat în SG interstiţial arată decolarea treptată, urmată de ratatinare şi de reducerea fluxului vascular din "mantia miometrială" peritubară. Embrionul îşi micşorează dimensiunile şi se situează periferic. Linia interstiţială - iniţial largă şi cu contur neregulat (fig. 1), datorită colecţiei sanguine intratubare - se îngustează şi devine rectilinie.

Monitorizarea valorilor b-HCG a arătat scăderea treptată, până la valori mici, 10 mUI/ml, în ziua a 28-a.


Fig 7. Curba valorilor b-HCG după salpingectomie parţială (trompa stângă) şi administrare de methotrexat în sacul gestaţional via laparoscopie (sarcina interstiţială dreaptă). Lentoarea scăderii se poate explica şi prin coexistenţa celor două localizări simultane de sarcină ectopică.

Discuţii

Anamneza (chiuretaj pentru sarcină de şase săptămâni) şi examenul local nu au sugerat de la început diagnosticul, conducând mai curând către prezumţia de proces inflamator post-abortum.

Examinarea prin EEV a permis diagnosticul precoce al SE tubare stângi (formaţiune parauterină cu ecogenitate heterogenă, situată paraovarian) şi al sarcinii interstiţiale drepte.

Dacă diagnosticul SE ampulare s-a făcut uşor, în ceea ce priveşte SE interstiţială, elementele evocatoare au fost identificarea CU cu endometrul în faza secretorie şi sacul gestaţional de şapte săptămâni situat excentric.

Caracteristicile care au condus către diagnosticul de localizare tubară interstiţială au fost:

a) Distanţa mai mare de 1 cm în raport cu extremitatea laterală a CU. Aspectul descris corespunde unuia dintre criteriile enunţate de Timor-Tritsch3 şi acceptate pentru confirmarea diagnosticului ecografic de sarcină interstiţială. În literatură se menţionează că, totuşi, distanţa între SG şi marginea laterală a CU poate fi mai mică de 1 cm.4

b) Existenţa "mantiei endometriale" subţiri (3 mm) care acoperea parţial SG. În cazul unei SE interstiţiale mai mari, aceasta poate lipsi.5

c) Un alt semn ecografic prezent, patognomonic pentru sarcina interstiţială, este existenţa "liniei interstiţiale".2 Semnul constă în vizualizarea unei linii ecogene subţiri care leagă CU de periferia SG. Linia reprezintă canalul endometrial sau porţiunea interstiţială a lumenului tubar. Diagnosticul diferenţial se face cu o sarcină intrauterină cu localizare excentrică, datorită unei anomalii uterine (uterul subseptat). În aceste condiţii, există aspectul ecografic de linie interstiţială bilaterală, de la CU la periferia sacului gestaţional şi către cornul uterin contralateral. Forma liniei interstiţiale este curbă, spre deosebire de sarcina interstiţială în care traiectul ei este drept.

Asocierea celor trei semne, "mantia miometrială" incompletă, localizarea excentrică a SG şi semnul liniei interstiţiale sunt sugestive pentru diagnosticul ecografic al sarcinii tubare interstiţiale.

Examinarea transvaginală, cu doppler color pulsat, a cornului uterin drept (semnal color suprapus peste imaginea obţinută, în scara gri, cu rezoluţie înaltă) a evidenţiat o vascularizaţie bogată a ariei miometriale peritrofoblastice cu un IR cuprins între 0,34 - 0,54.

La inspecţia efectuată ca prim timp al laparoscopiei s-a confirmat aspectul de hematocel tubar stâng, cu localizare ampulară (fig. 3) şi de sarcină tubară interstiţială dreaptă (fig. 4), cu sacul gestaţional parţial acoperit de miometrul subţire (fig. 5).

În ceea ce priveşte conduita, administrarea de methotrexat (MTX) în SE este indicată în următoarele situaţii: valoarea b-HCG mai mică de 10 000 mUI/ml, diametrul trompei sub 4 cm, absenţa activităţii cardiace embrionare, absenţa durerii pelvi-abdominale şi stabilitatea hemodinamică.

Tratamentul medical al SE interstiţiale cu MTX se poate face, în afara contraindicaţiilor legate de afectarea hepato-renală, în doză unică (1 mg/Kg) sau doze repetate, singur sau asociat cu alţi factori antimitotici (leucovorin) sau clorură de potasiu.

În 1982, Tanaka a consemnat primul caz de sarcină interstiţială necomplicată, rezolvată prin administrarea de MTX intramuscular.6 Ulterior, s-a raportat administrarea intravenoasă, intramusculară sau orală, cu rate de succes de 70-90%.7

Administrarea locală pare a fi mai eficientă decât cea sistemică, fapt explicat prin administrarea drogului "la ţintă".

În condiţiile unor valori mici de b-HCG, monitorizarea se poate face în ambulator de la început. În cazul apariţiei simptomatologiei dureroase, pacienta trebuie internată.

Înainte de administrarea de MTX, şi în zilele 2-7, se determină tabloul hematologic şi probele funcţionale hepatice şi renale.

Valoarea b-HCG se urmăreşte până la negativare (titrul < 25 mUI/ml).

În cazul prezentat, scăderea mai lentă a valorilor b-HCG se poate datora coexistenţei celor două localizări ale SE.

Un alt element sugestiv al monitorizării SE interstiţiale după administrarea de MTX a fost EEV. Deşi sarcina interstiţială nu mai era în evoluţie în momentul administrării MTX, fluxul sanguin peritrofoblastic s-a menţinut timp de trei săptămâni, însă indicele de rezistenţă (IR) a crescut treptat. Acest aspect a fost concordant cu scăderea lentă a b-HCG, deoarece s-a emis ipoteza că fluxul color este mai mare şi valorile IR mai scăzute, în condiţiile concentraţiei crescute de b-HCG circulant.8 Odată cu degenerarea ţesutului trofoblastic, în ziua a 31-a, semnalul color vascular peritrofoblastic nu a mai fost vizibil.

După tratamentul cu MTX, masa anexială se poate mări temporar şi semnalele Doppler pot creşte în intensitate.9, 10 Această evoluţie, aparent paradoxală, s-ar datora necrozei trofoblastului şi, respectiv, secreţiei de b-HCG, care continuă un timp, după administrarea de MTX.8

În cazurile de SE tratate medical trebuie avut în vedere faptul că masa anexială poate fi vizibilă ecografic mai mult de trei luni, chiar în condiţiile negativării b-HCG.3

O nouă sarcină este recomandată după verificarea permeabilităţii tubare (pentru evitarea unei noi SE) şi după o perioadă de cel puţin şase luni.

Intervalul liber este necesar deoarece, după administrarea de MTX, s-au înregistrat avorturi, malformaţii fetale (gastroschizis) şi moartea in utero a produsului de concepţie.11,12

Concluzii

Asocierea EEV şi determinarea valorii b-HCG constituie modalităţi de diagnostic ce permit identificarea precoce a cazurilor de SE interstiţială. Conduita a suferit, astfel, o modificare radicală de la gestul chirurgical care, nu rareori, era reprezentat de histerectomia de hemostază, la o chirurgie conservatoare sau tratament medical.

Cheia succesului o constituie diagnosticul precoce, abilitatea de a face o selecţie adecvată a cazurilor, de a le monitoriza corect şi complet. În aceste condiţii, SE interstiţială poate fi rezolvată în ambulatoriu, cu reintegrarea rapidă a pacientei în familie şi în viaţa socială.

Clinica a II-a Obstetrică-Ginecologie Universitatea de Medicină şi Farmacie "Gr. T. Popa" Iaşi
 *Conferenţiar 
**Medic principal obstetrică-ginecologie 
***Medic primar anestezie 
****Medici rezidenţi

Bibliografie

1 Felmus LB, Pedowitz P. Interstitial pregnancy. A survey of 45 cases. Am J Obstet Gynecol 1953; 66:1271-9.

2 Ackerman TE, Levi CS, Dashefsky SM, Holt SC, Lindsay DJ. Interstitial line: sonographic finding in interstitial cornual ectopic pregnancy. Radiology 1993; 189:83-7.

3 Timor-Tritsch I, Monteagudo A, Matera C, Veit C. Sonographic evaluation of cornual pregnancies treated without surgery. Obstet Gynecol 1992; 79:1044-9.

4 Berkowitz RS, Goldstein DP, Berstein MR. Subsequent pregnancy outcome in patients with molar pregnancy and gestational trophoblastic tumours. J Report Med 1987; 10:680-4.

5 Beckmann CRB, Sampson MB. Ultrasonographic diagnostic of interstitial ectopic pregnancy. J Clin Ultasound 1984; 12:304-6.

6. Das KK, Dasmal A. Nonsurgical medical management of ectopic pregnancy by methotrexat. The Journal of Obstetrics and Gynecology of India 2001;vol. 51,nr. 6: 1142-50.

7 Kooi I, Kock HCLV. A review of the literature on nonsurgical treatment of ectopic pregnancies. Obstet Gynecol Survey 1992;47:739-49.

8 Hafner T, Aslam N, Ross JA, Zosmer N, Jurkovic D. The effectiveness of non-surgical management of early interstitial pregnancy: a report of ten cases and review of the literature. Ultrasound Obstet Gynecol 1999; 13:131-6.

9 Atri M, de Stempel Y, Bret PM. Accuracy of transvaginal ultrasonography for detection of hematosalpinx in ectopic pregnancy. J Clin Ultrasound 1992; 20:255-61.

10 Brown DI, Felker RE, Stovall TG, Emerson DS. Serial endovaginal sonography of ectopic pregnancies treated with methotrexat. Obstet Gynecol 1991;77:406-9.

11 Tanaka T, Hayashi H, Kursuzawa S, Fujimoto S, Ichinoe K. Treatment of interstitial ectopic pregnancy with methotrexate: report of a successful case. Fertil Steril 1982;37:851-2.

12 Voigt RR, Van der Veen F, Karsdorp VHM. Report of an unsuccessful case. Hum Report 1994;8:1576-9.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Autor: