Consultaţia de 10 minute - Tusea cronică

O pacientă în vârstă de 42 de ani se prezintă la medic pentru tuse cronică, neproductivă, care debutase în urmă cu opt luni. Cu excepţia unor valori crescute ale tensiunii arteriale, nu se constată nimic patologic la examenul clinic.

Din cauza tusei apar incontinenţă urinară şi tulburări de somn, ceea ce perturbă activităţile sociale ale pacientei.

Ce aspecte trebuie avute în vedere

  • Tusea cronică are, prin definiţie, o durată de peste două luni.

  • Solicitaţi anamneza pentru a elucida cauza tusei. Interesaţi-vă în special care sunt simptomele astmului (incluzând orice asociere cu profesia) şi ale picăturii postnazale, cum ar fi curăţările repetate ale gâtului, secreţiile nazale sau producţia excesivă de flegmă. Încercaţi, mai ales, să aflaţi despre existenţa pirozisului şi a regurgitaţiilor.

  • Pacientul este fumător.

  • Pacientul utilizează inhibitori ai enzimelor de conversie a angiotensinei.

  • Verificaţi prezenţa semnelor de alarmă care, asociate tusei, impun trimiterea la specialist (caseta).

  • Tusea cronică poate produce epuizare şi iritabilitate, dureri de cap, tulburări de somn, incontinenţă urinară, episoade sincopale, dureri de gât, accentuarea preocupării pentru propria persoană şi teama de a nu avea cumva o afecţiune gravă.

  • Tusea psihogenă şi cea habituală sunt diagnostice de excludere şi, în majoritatea cazurilor, se poate identifica o etiologie.

  • Explicaţi-le pacienţilor necesitatea efectuării mai multor consultaţii pentru stabilirea unui diagnostic.

Pacienţii cu tuse cronică

Motive pentru trimitere la specialist

  • Pierdere în greutate

  • Hemoptizii

  • Spută purulentă

  • Transpiraţii nocturne

  • Factori de risc pentru imunosupresie

  • Control dificil al simptomatologiei

  • Etiologie nesigură

Atitudine terapeutică
Astm şi afecţiune pulmonară obstructivă cronică

  • Urmaţi ghidurile de practică ale British Thoracic Society (Societatea Britanică pentru Torace)

Sindromul picăturii postnazale

  • Rinita alergică sezonieră sau perenă: recomandaţi evitarea alergenilor şi prescrieţi sprayuri nazale cu corticosteroizi sau antihistaminice oral

  • Rinita non-alergică: aveţi în în vedere sprayurile nazale cu ipratropium

  • Sinuzita: luaţi în considerare antibioticele

  • Decongestionantele nazale - care vor fi utilizate numai pe termen scurt - pot fi utile şi în picătura postnazală, dacă sunt combinate cu alte medicamente

Refluxul gastroesofagian

  • Recomandaţi modificări ale stilului de viaţă, luaţi măsuri conservative şi prescrieţi medicamente antiacide

Ce trebuie să faceţi

  • Când consultaţi pacientul, insistaţi asupra examenului la nivelul tractului respirator superior şi inferior. Căutaţi semnele de astm şi de picătură postnazală, cu posibilele lor cauze (rinita alergică, rinita nonalergică şi sinuzita). Nu uitaţi că, de multe ori, la examenul clinic nu se constată nimic patologic.

  • Monitorizarea peak-flow-ului diurn, timp de două până la trei săptămâni, poate contribui la diagnosticarea astmului, iar spirometria poate determina existenţa unei obstrucţii la nivelul căilor aeriene. Spirometria normală duce la excluderea unei afecţiuni pulmonare obstructive cronice.

  • Programaţi pacienţii fumători şi pe cei cu risc de tuberculoză sau de imunosupresie la radiografii pulmonare - includeţi şi nefumătorii la care diagnosticul este nesigur.

  • Testările cutanate de tip prick sau testele radioalergologice pot fi utile pentru determinarea etiologiei alergice a picăturii postnazale.

  • Dacă pacientul fumează, tusea poate fi consecinţa unei iritaţii fizice sau a unei afecţiuni pulmonare obstructive cronice.

  • La nefumătorii care nu utilizează inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei şi la care radiografia pulmonară este normală în esenţă, cele mai frecvente cauze de tuse cronică sunt reprezentate de astm, de picătura postnazală din nas ori din sinusuri, sau de refluxul gastroesofagian.

  • Între cauzele mai rare sunt incluse bronşiectaziile, sarcoidoza, carcinomul bronşic, insuficienţa ventriculară stângă, tuberculoza, bronşita cu eozinofilie, afecţiunile pulmonare interstiţiale şi aspiraţia cronică.

  • Este discutabilă valoarea medicamentelor antitusive în atenuarea pe termen scurt a simptomatologiei. În general, trebuie evitate opioidele, din cauza tendinţei de a crea dependenţă.

  • Dacă este necesar, încurajaţi renunţarea la fumat.

  • Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei produc, în 5-10% dintre cazuri, tuse neproductivă, care nu depinde de doză. Dacă aceasta este cauza, tusea trebuie să dispară la o lună de la încetarea administrării medicamentului. Se va lua în considerare şi un alt agent terapeutic, cum ar fi un antagonist de receptor de angiotensină II.

  • Solicitaţi pacientului să se prezinte la medic pentru evaluarea răspunsului la tratament. Se oferă, astfel, oportunitatea discutării diagnosticului şi atitudinii terapeutice, dacă tratamentul iniţial nu a reuşit.

Lecturi utile 

Irwin RS, Madison JM. Diagnosticul şi tratamentul tusei. N Engl J Med 2000;343:1715-21.

Schroeder K, Fahey T. Medicaţia over the counter pentru tuse acută la copii şi adulţi în ambulatoriu. Cochrane Database Syst Rev 2001;(3):CD001831.

Ghidurile britanice de practică pentru tratamentul astmului revizuite şi cu luare de poziţii din 1995. Thorax 1997;52(suppl 1):10-20.

Chronic cough 
BMJ 2003;326:261

Chest Clinic C, Aberdeen Royal Infirmary, Foresterhill, Aberdeen AB252 ZN 
Graeme P Currie specialist registrar in respiratory medicine 
Asthma and Allergy Research Group, Ninewells Hospital and Medical School, University of Dundee, Dundee DD1 9SY 
Robert D Gray clinical lecturer 
Department of Postgraduate Medicine (General Practice), University of Glasgow, Glasgow G12 9LX 
John McKay honorary clinical senior lecturer 
Correspondence to: G P Currie graeme.currie@arh.grampian.scot.nhs.uk

The series is edited by general practitioners Ann McPherson and Deborah Waller (ann.mcpherson@dphpc.ox.ac.uk
The BMJ welcomes contributions from general practitioners to the series 10­minute consultation 

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Irina Tănăsescu
Autor: