Renunţarea la fumat, în sarcină, prin autocontrol: studiu statistic pe grupuri

Rezumat

Obiective: Să evalueze eficienţa abordării prin autocontrol cu privire la abandonarea fumatului în sarcină.

Protocol de studiu: Experiment statistic pragmatic, pe grupuri, în care unitatea de selectare aleatoare a fost reprezentată de comunitatea de moaşe.

Localizare: Trei trusturi spitaliceşti din cadrul NHS, Anglia.

Participanţi: O mie cinci sute douăzeci şi şapte de femei care fumau la începutul sarcinii.

Intervenţia: O serie de cinci broşuri în care era prezentat un program în trepte pentru stimularea motivaţiei abandonării fumatului şi învăţarea strategiilor de renunţare şi prevenire a recăderii. Prima broşură a fost înmânată femeilor de către moaşă, cât mai devreme posibil, în cadrul îngrijirii prenatale, împreună cu o broşură pentru parteneri, membrii familiei şi prieteni. Celelalte patru broşuri au fost trimise direct femeilor, prin poştă.

Principalele variabile determinate: Principala variabilă a fost abandonarea fumatului, validată prin determinarea cotininei la sfârşitul celui de-al doilea trimestru de sarcină. Alte variabile au fost raportarea proprie a statusului de fumătoare şi a consumului de ţigări la femeile care fumau zilnic. Au fost colectate şi datele calitative referitoare la gradul de acceptare a intervenţiei şi la modul de furnizare a sfaturilor de abandonare a fumatului, în ambele grupuri.

Rezultate: Rata de renunţare la fumat a fost mică: rata de validare prin intermediul cotininei a fost 18,8% (113/600), în grupul de intervenţie, şi 20,7% (144/695) în grupul cu îngrijiri obişnuite (diferenţa 1,9%, interval de încredere 95% - 3,5%-7,3%). Rata de raportare proprie a abandonului a fost mai ridicată. În grupul de intervenţie, 156 (25,6%) de femei au semnalat abstinenţa de la fumat vreme de cel puţin şapte zile, comparativ cu 207 (29,1%) în grupul cu îngrijiri obişnuite. În ambele grupuri, mediana raportării personale a consumului zilnic de ţigări, la fumătoare, a fost de 10 ţigări pe zi. Femeile gravide şi moaşele au apreciat intervenţia ca pozitivă, dar modul în care aceasta a fost aplicată a variat considerabil. Pentru prima variabilă legată de fumat, gradul de grupare la nivel de moaşe a fost non-empiric (coeficientul de corelaţie intragrup 0,031).

Concluzii: Intervenţia cu autocontrol a fost acceptabilă, dar ineficientă atunci când s-a aplicat în timpul îngrijirii prenatale de rutină. Ar trebui elaborate şi evaluate intervenţii mai intensive şi complexe, ţintite şi adaptate corespunzător. Ratele de validare a renunţării la fumat, în rândul femeilor gravide, sunt substanţial mai mici decât cele din raportările proprii pe care se bazează programele curente de abandonare a fumatului.

Introducere

Se ştie că femeile, în timpul sarcinii, sunt mai motivate să renunţe la fumat perioadă în care sunt şi în permanentă legătură cu serviciile medicale. Patru sinteze, care şi-au propus să identifice metodele eficiente de reducere a prevalenţei fumatului la femeile gravide,1-4 au ajuns la concluzia că doar puţine studii cu protocol adecvat au constatat eficienţa măsurilor ce foloseau strategii comportamentale de autocontrol pentru abandonarea fumatului în sarcină. Aproape toate studiile de acest tip au utilizat personal special destinat unei asemenea intervenţii şi nici unul dintre ele nu a analizat cât ar fi fost de eficientă dacă ar fi fost aplicată de personalul medical în cadrul îngrijirii prenatale de rutină.

Materialele utilizate în studiile americane şi suedeze,5-10 nu au putut fi aplicate direct în Marea Britanie şi nici unul dintre pliantele tipărite în Regatul Unit, pentru a fi utilizat de moaşe, nu a abordat toate aspectele vizate de strategia de autocontrol care s-a dovedit a fi eficientă în studiile menţionate. A fost evidentă necesitatea elaborării de materiale referitoare la autocontrol, utilizabile în Marea Britanie, ca şi aceea a iniţierii unui studiu pragmatic pentru evaluarea eficienţei şi acceptabilităţii lor în îngrijirea prenatală de rutină.

Metode

Selectarea şi repartizarea statistică

Au participat la studiu toate cele 128 de moaşe comunitare din cele trei trusturi NHS. Pentru stratificarea moaşelor s-a avut în vedere în ce măsură ponderea fumătoarelor din rândul gravidelor pe care le aveau în îngrijire se situa peste sau sub media înregistrată de trustul respectiv. Toate moaşele participante au primit instrucţiuni detaliate despre procedura aplicată în studiu, inclusiv în ceea ce priveşte necesitatea de a diminua la maximum posibilitatea contaminării între grupurile analizate. În fiecare strat, moaşele au fost alocate aleatoriu fie ca "moaşe pentru intervenţie", fie ca "moaşe pentru îngrijire normală". Celor din prima categorie le-au fost prezentate materialele de intervenţie şi li s-a recomandat să aloce minimum cinci minute pentru a le prezenta femeilor gravide prima broşură. A fost subliniată ideea că distribuirea unei serii de broşuri, intitulată Stop for Good (Stop pentru Bine), nu va substitui, ci va completa îngrijirea normală.

La prima vizită prenatală, tuturor femeilor gravide li s-a solicitat, de către moaşe, să indice, cu ajutorul unor "cartonaşe", statusul lor legat de fumat.

Modalitatea de furnizare a intervenţiei Stop for Good

. Moaşele din grupul de îngrijire normală au efectuat prima vizită prenatală în mod obişnuit, oferind (sau nu) sfaturi şi informaţii despre renunţarea la fumat, conform practicii lor obişnuite
. Moaşele din grupul de intervenţie au acordat şi ele asistenţă în mod obişnuit. În plus, ele au prezentat femeilor gravide broşurile Stop for Good cu privire la abandonarea fumatului şi le-au înmânat câte un exemplar din prima broşură
. Broşurile celelalte au fost trimise direct participantelor, prin poştă, la intervale regulate
. Broşurile au fost adaptate special pentru perioada de sarcină şi au inclus activităţi şi pro-puneri care le permiteau femeilor să utilizeze programul într-o manieră flexibilă, individuală. Împreună cu prima broşură a fost oferită şi un pliant cu informaţii destinate partenerilor, membrilor familiei şi prietenilor
. Broşurile au fost elaborate de echipa de studiu, în colaborare cu moaşele, medicii şi femeile gravide şi au fost supuse testării şi evaluării formative
. Broşurile au fost premiate pentru prezentarea explicită

Opţiunile au fost "fumez în prezent", "fumez în prezent, dar am redus fumatul de când am presupus că sunt însărcinată", "am renunţat la fumat de când am presupus că sunt gravidă" şi "nu fumez". Femeile care au fumat înainte de sarcină (primele trei categorii) au fost eligibile pentru studiu dacă aveau peste 16 ani, sub 17 săptămâni de sarcină şi cunoşteau suficient de bine limba engleză.

Intervenţia prin autocontrol Stop for Good

Intervenţia a constat în distribuirea unei serii de cinci broşuri pentru autocontrol, care cuprindeau un program în trepte pentru stimularea motivaţiei care a stat la baza abandonării fumatului şi pentru învăţarea strategiilor de renunţare şi prevenire a recăderii (caseta).

Dimensiunea eşantionului

Am început recrutarea în trusturile A şi B, în mai 1998, ţintit, iniţial, pentru 1 122 de participante. În februarie 1999 am efectuat o analiză "orb" a raportării proprii a ratei fumatului, la primele 332 de femei selectate, urmată de o analiză a puterii, din care am calculat că vom avea nevoie de 1 560 de participante. În acest scop, studiul s-a extins, incluzând şi trustul C, din cadrul căruia am început selectarea în ianuarie 2000 (vezi bmj.com).

Variabile determinate

Variabila principală a fost abandonarea validată a fumatului la sfârşitul trimestrului doi de sarcină. La 26 de săptămâni de gestaţie, am trimis prin poştă, fiecărei participante, un chestionar. Femeilor care nu au răspuns în decurs de 10 zile li s-a trimis un rapel, cu urmărire ulterioară intensivă, inclusiv contacte telefonice şi vizite personale ale moaşelor incluse în cerce-tare. O moaşă a vizitat toate participantele care au afirmat că nu fumaseră timp de cel puţin şapte zile, în vederea colectării de probe de urină pentru testul de determinare a cotininei.

Evaluarea procesului

Am utilizat metode de cercetare calitativă pentru a investiga modul de aplicare în practică a intervenţiei şi a vedea în ce a constat îngrijirea normală; am utilizat şi metode de explorare a gradului de acceptare a intervenţiei, de către femeile gravide şi, respectiv, de către moaşe. Au fost realizate 22 de interviuri amănunţite cu femei din cele trei trusturi participante şi din ambele grupuri de studiu. La scurt timp după terminarea studiului, au fost invitate la interviuri şi 17 moaşe participante. La sfârşitul şi la începutul studiului au fost realizate scurte interviuri semistructurate cu fiecare moaşă participantă. În plus, au fost analizate 16 vizite prenatale, efectuate de 14 moaşe participante la experiment.

Analiza datelor

Variabila principală a fost abandonarea validată a fumatului, pragul de 80 ng/ml reprezentând valoarea concentraţiei de cotinină în urină care permitea diferenţierea fumătoarelor de nefumătoare. Alte variabile analizate au fost raportarea proprie a statusului legat de fumat şi numărul de ţigări consumate zilnic de fumătoare. Pentru fiecare variabilă, analiza primară a fost un model de regresie, în care au fost incluse drept covariabile cele două variabile pentru stratificare (trustul NHS şi prevalenţa fumatului în cazurile repartizate moaşelor). Pentru fiecare variabilă am efectuat, de asemenea, atât analize secundare, ajustând numărul de ţigări fumate înainte de sarcină şi consumul de ţigări la selectare, cât şi analize de sensibilitate care investigau impactul potenţial al datelor lipsă şi al diferenţelor dintre valorile limită ale cotininei, care să confirme declaraţia de renunţare la fumat (60 ng/ml şi, respectiv, 100 ng/ml). Pentru a ţine cont şi de nivelul efectelor de grupare a moaşelor, toate analizele au utilizat modelele de efecte aleatoare.

Rezultate

Fluxul şi urmărirea participantelor

Recrutarea a avut loc din mai 1998 până în septembrie 1999, în trusturile A şi B, şi din ianuarie până în iulie 2000, în trustul C. Moaşele de intervenţie au recrutat un total de 724 de femei, iar moaşele care au furnizat îngrijire normală au selectat 803 gravide. Femeile din cele două grupuri au avut aceleaşi caracteristici în ceea ce priveşte etatea, vârsta terminării studiilor, numărul de sarcini şi vârsta gestaţională (vezi bmj.com). Femeile din grupul normal de îngrijire au întrerupt mai frecvent fumatul din momentul în care au estimat că ar fi gravide; de asemenea, consumul de ţigări al acestora înainte de sarcină şi la recrutare a fost mai mic decât în grupul de intervenţie.

Dintre cele 1 527 de femei recrutate pentru studiu, 92 au devenit ulterior neeligibile pentru urmărire, datorită avortului, naşterii înainte de 27 de săptămâni ori morţii fătului in uter sau neonatală. Declaraţiile referitoare la atitudinea faţă de fumat au fost făcute de 1 317 (92%) dintre cele 1 435 de femei eligibile rămase (vezi bmj.com); 363 s-au declarat nefumătoare, iar noi am obţinut testul la cotinină pentru 341 (94%) dintre ele. Aşadar, am avut valori ale variabilei principale, abandonarea validată a fumatului, pentru 1 295 de participante, dintre care 600 în grupul de intervenţie şi 695 în cel de îngrijire normală.

Dintre cele 610 femei din grupul de intervenţie care au completat chestionarul, 564 (92,5%) şi-au amintit că au văzut broşurile Stop for Good; dintre acestea, 502 (89,0%) au afirmat că au citit broşurile, iar 404 (71,6%) le-au parcurs şi le-au considerat utile. Dintre cele 707 femei din grupul de control, 29 (4,1%) au declarat că au văzut broşurile - 18 le-au citit, iar 13 le-au considerat utile.

Tabelul 1 oferă detalii despre variabilele din grupul de intervenţie. Pentru variabila principală, rata de abandonare a fumatului în grupul de intervenţie şi în cel cu îngrijire normală nu a fost semnificativ diferită. Gradul de grupare la nivelul moaşelor (corelaţia intragrup) pentru abandonarea validată a fumatului a fost estimat la 0,031 (0-0,63). Ratele din raportările proprii au fost mai ridicate. Diferenţa dintre cele două grupuri nu a fost semnificativă statistic. Consumul zilnic de ţigări la fumătoarele din cele două grupuri a fost similar.

Tabelul 2 arată rezultatele analizelor de regresie logistică pentru efecte aleatoare pentru variabila principală. Nu am observat nici o diferenţă semnificativă între cele două grupuri, în ceea ce priveşte prevalenţa validării fumatului, nici în analiza primară, nici în cele secundare, cu ajustare pentru consumul dinainte de sarcină şi la recrutare. Nu am observat efecte semnificative ale intervenţiei nici când au fost utilizate diferite valori prag pentru cotinină, nici când s-a presupus că femeile pentru care nu s-au obţinut date de urmărire au fost fumătoare. Atunci când au fost analizate declaraţiile participantelor despre abandonarea fumatului şi des-pre numărul mediu de ţigări consumate zilnic, în nici unul dintre modelele estimate nu s-a observat vreun efect semnificativ statistic al intervenţiei.

Aplicarea intervenţiei

Datele calitative au indicat că aplicarea intervenţiei a variat. În cadrul instruirii s-a insistat asupra ideii ca moaşele să aloce aproximativ cinci minute pentru prezentarea primei broşuri, dar intervenţia respectivă le-a răpit unora mult mai mult timp, altora mai puţin. Nici una dintre femeile intervievate nu şi-a amintit că moaşa a fost cea care le prezentase prima broşură, ci mai degrabă şi-au adus aminte că le-au răsfoit singure, mai târziu. La fel de mult a variat şi ponderea sfaturilor şi sprijinului pentru abandonarea fumatului, acordate femeilor din grupul care a beneficiat de îngrijire normală.

Tabelul 1. Rezultatele privind fumatul la sfârşitul trimestrului doi de sarcină. Valorile sunt numere (procente) dacă nu e specificat altfel


  Intervenţie Îngrijire normală
Statusul privind fumatul validat*: (n=600) (n=695)
Nefumătoare 113 (18.8) 144 (20.7)
Fumătoare 487 (81.2) 551 (79.3)
Raportare proprie a statusului privind fumatul (nevalidat): (n=610) (n=707)
"Nu am fumat de şapte zile - nici măcar un fum" 156 (25.6) 207 (29.3)
"Nu fumez cu adevărat, mai trag ocazional câte un fum dintr-o ţigară" 35 (5.7) 42 (5.9)
"Fumez ocazional, dar nu zilnic" 65 (10.7) 54 (7.6)
"Fumez zilnic" 354 (58.0) 404 (57.1)
Ţigări fumate pe zi:
Media (DS) 10.3 (5.6) 10.1 (5.4)
Mediana 10 10
Total răspunsuri de la fumătoarele zilnice+ (n=353) (n=403)
* Raportare de abstinenţă şapte zile; validat prin cotinină urinară <80 ng/ml.
+În fiecare grup a fost o fumătoare zilnică care nu a raportat numărul de ţigări fumate pe zi.

Tabelul 2. Statusul privind fumatul, validat prin cotinină, la sfârşitul trimestrului doi de sarcină. Rezultatele sunt riscuri relative estimate de a fi fumătoare (interval de încredere 95%)


 
Analiza Grup de intervenţie v grup de control Valoarea P
Principală* 1.13 (0.08 la 1.60) 0.50
Secundară (ajustare suplimentară pentru fumatul înainte de sarcină) 1.03 (0.74 la 1.43) 0.87
Secundară (ajustare suplimentară pentru fumatul la recrutare) 1.87 (0.63 la 1.21) 0.40
* Ajustată pentru variabilele de stratificare (prevalenţa iniţială pe trusturi şi moaşe) şi pentru gruparea moaşelor.

Moaşele şi femeile gravide au afirmat că au considerat acceptabile broşurile utilizate pentru intervenţie. Moaşele au arătat că broşurile le-au ajutat să ofere sfaturi consistente şi coerente pentru abandonarea fumatului şi să prezinte într-o manieră obiectivă şi pozitivă un subiect perceput ca fiind dificil de abordat. Toate femeile intervievate au afirmat că susţin orice iniţiativă menită a ajuta gravidele să renunţe la fumat. Nici o femeie din grupul de intervenţie nu a afirmat că broşurile au ajutat-o să abandoneze fumatul. Ele au considerat că broşurile puteau reprezenta o sursă de sprijin utilă doar pentru alte categorii de persoane.

Discuţii

Intervenţia Stop for Good a fost bine primită atât de moaşe cât şi de femeile însărcinate, dar nu a reuşit să modifice atitudinea faţă de fumat la sfârşitul celui de-al doilea trimestru de sarcină. Intervenţia a fost aplicată diferenţiat de către moaşe, multe dintre ele alocând mai puţin de cinci minute prezentării broşurilor. Lipsa susţinerii verbale a sfaturilor a atenuat efectul potenţial al intervenţiei.11

În ambele grupuri de studiu au fost constatate diferenţe în ceea ce priveşte modalitatea de acordare a îngrijirii normale de către moaşe; aşadar, nu este surprinzător faptul că gradul de grupare, la nivelul moaşelor, a variabilelor legate de fumat a fost substanţial. Cu toate acestea, suntem siguri că studiul nu a avut o putere subestimată.

Validitatea externă a experimentului este ridicată, dat fiind faptul că au fost recrutate 85% dintre femeile gravide eligibile. Iniţial au existat diferenţe între grupuri, în principal în privinţa numărului de femei care au renunţat la fumat înainte de programarea vizitei şi a cantităţii de ţigări consumate înainte de sarcină şi în momentul programării. Când au fost incluse şi aceste variabile în analiză, efectul estimat al intervenţiei a indicat un beneficiu care nu a avut, însă, semnificaţie statistică. A existat un oarecare potenţial de contaminare, în special acolo unde moaşele lucrau în echipă, deşi datele colectate au sugerat că riscul contaminării era minim. Cercetătorii şi moaşele nu au fost "orbi" în privinţa alocării la tratament, fapt ce ar fi putut determina unele diferenţe în ceea ce priveşte atât conţinutul şi furnizarea îngrijirii normale, cât şi colectarea datelor şi analiza. Cu toate acestea, ratele de urmărire au fost ridicate în ambele grupuri, iar codificarea şi prelucrarea datelor s-a făcut "orb" în privinţa alocării la tratament.

Alte tentative de evaluare a unor mici intervenţii pentru promovarea abandonării fumatului în sarcină, la nivelul îngrijirii prenatale, au întâmpinat dificultăţi considerabile. Studiul nostru rămâne singura evaluare metodologic riguroasă a unei intervenţii bazate pe autocontrol, de scurtă durată, în practica clinică obişnuită (vezi bmj.com).

Context

Transferarea unei intervenţii de succes poate depinde de contextul în care este furnizată.12 O asociere puternică între inechitatea socială şi continuarea fumatului de către femeile gravide demonstrează că sunt necesare13 măsuri mai complexe, care iau în considerare atât circumstanţe-le sociale cât şi cele culturale ale acestui grup ţintă.

Implicaţii legate de strategii

Moaşele vor avea întotdeauna un rol important în ceea ce priveşte încurajarea femeilor gravide să renunţe la fumat, dar dacă scopul guvernului, de-a reduce de la 23% la 15% procentul de femei care fumează în timpul sarcinii, va trebui atins până în anul 2010, atunci va fi necesară intensificarea programului de măsuri sau furnizarea de personal cu instruire specifică.14 Discrepanţa dintre ratele validate biochimic şi cele auto-raportate evidenţiază importanţa validării biochimice. Faptul pune sub semnul întrebării oportunitatea monitorizării scopului guvernamental în privinţa fumatului în timpul sarcinii, care se axează în mod curent pe auto-raportarea retrospectivă a comportamentului legat de fumat.15 

Care este stadiul cunoştinţelor în domeniu

Cele mai recente date din sintezele sistematice sugerează că intervenţiile bazate pe autoajutor, destinate în special femeilor gravide fumătoare, pot influenţa creşterea ratei de abandon

Totuşi, aceste sinteze au la bază, în principal, studii de eficienţă care implică personal angajat special pentru furnizarea intervenţiei

În alte tentative de evaluare a eficienţei unei asemenea abordări în îngrijirea prenatală de rutină a fost dificilă realizarea unei estimări riguroase ştiinţific

Ce informaţii noi aduce studiul de faţă

O intervenţie ieftină, bazată pe autoajutor, nu a fost deloc eficientă atunci când a fost aplicată în timpul îngrijirii prenatale de rutină, chiar dacă moaşele şi femeile gravide au considerat-o acceptabilă

Rata validată a renunţării la fumat, în rândul femeilor gravide, este semnificativ mai mică decât rata dedusă din declaraţiile proprii, pe care se bazează strategiile actuale cu privire la fumat

Mulţumim tuturor moaşelor şi femeilor gravide care au participat cu atâta dăruire la studiu, precum şi celor trei trusturi NHS pentru cooperare. Mulţumim şi membrilor Trial Steering Group, Tim Peters, Leslie Davidson, Paul Little şi Mavis Kirkham pentru sfaturile utile şi îndrumare; lui Paul Harker pentru asistenţa în elaborarea intervenţiei şi în cerce-tare; lui Jenny Donovan pentru comentariile utile pe marginea articolului.

Contribuţii: vezi http://www.bmj.com/

Finanţare: Studiul a fost finanţat de The Medical Research Council. Dorset Health Authority a finanţat elaborarea materialelor de intervenţie.

Conflict de interese: Nici unul declarat.

Self help smoking cessation in pregnancy: cluster randomised controlled trial 
BMJ 2002;1383-6

Cardiff University School of Social Sciences, Cardiff CF10 3WT 
Laurence Moore senior research fellow 
Department of Social Medicine, University of Bristol, Bristol BS8 2PR 
Rona Campbell lecturer in health services research
 Nicola Mills research fellow 
Centre for Research, Innovation and Graduate Studies, University of the West of England, Bristol BS16 1QD 
Amanda Whelan research adviser 
Poole Hospital NHS Trust, Poole BH15 2JB 
Phillippa Lupton midwife 
United Bristol Healthcare Trust, St Michael's Hospital, Bristol BS2 8EG 
Elizabeth Misselbrook midwife 
North Bristol NHS Trust, Southmead Hospital, Bristol BS10 5NB 
Julie Frohlich midwife 
Correspondence to: L Moore MooreL1@cf.ac.uk  BMJ 

Bibliografie


1 Health Education Authority. Smoking and pregnancy: guidance for purchasers and providers. London: HEA, 1993.

2 Dolan­Mullen P, Ramirez G, Groff JY. A Meta­analysis of randomized trials of prenatal smoking cessation interventions. Am J Obstet Gynaecol 1994;171:1328­34.

3 Walsh R, Redman S. Smoking cessation in pregnancy: do effective programmes exist? Health Promot Internation 1993;8:111­27.

4 Lumley J. Strategies for reducing smoking in pregnancy. In: Enkin MW, Keirse MJNC, Renfrew MJ, Neilson JP, eds. Pregnancy and Childbirth Module. Cochrane Library. Oxford, Update Software, 1994 (Review Nos 03312 and 03397).

5 Sexton M, Hebel JR.A clinical trial of change in maternal smoking and its effect on birth weight. JAMA 1984;251:911­5.

6 Windsor RA, Cutter G, Morris J, Reese Y, Manzella B, Bartlett EE, et al. The effectiveness of smoking cessation methods for smokers in public health maternity clinics: a randomised trial. Am J Public Health 1985:75;1389­92.

7 Windsor RA, Lowe JB, Perkins LL, Smith­Yoder D, Artz L, Crawford M, et al. Health education for pregnant smokers: its behavioral impact and cost benefit. Am J Public Health 1993;83:201­6.

8 Petersen L, Handel J, Kotch J, Podedworny T, Rosen A. Smoking reduction during pregnancy by a program of self­help and clinical support. Obstet Gynecol 1992:79;924­30.

9 Hjalmarson AIM, Hahn L, Svanberg B. Stopping smoking in pregnancy: effect of a self­help manual in controlled trial. Br J Obstet Gynaecol 1991:98;260­4.

10 Ershoff DH, Mullen PD, Quinn VP. A randomised trial of a serialized self­help smoking cessation program for pregnant women in an HMO. Am J Public Health 1989;79:182­7.

11 Fitzmaurice DA. Written information for treating minor illness. BMJ 2001;322:1193­4.

12 Mant D. Health promotion and disease prevention. In: Peckham M, Smith R, eds. Scientific basis of health services. London: BMJ Publishing Group, 1996:170­8.

13 Oliver S, Oakley L, Lumley J, Waters E. Smoking cessation programmes in pregnancy: systematically addressing development, implementation, women's concerns and effectiveness. Health Educ J 2001;60:362­70.

14 Secretary of State for Health. Smoking kills. A white paper on tobacco. London: Stationery Office, 1998.

15 Owen L, McNeill A. Saliva cotinine as indicator of cigarette smoking in pregnant women. Addiction 2001;96:1001­6.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Rodica Chirculescu
Autor: