Evaluarea tulburărilor de comportament alimentar este accesibilă şi medicului practician

"Acum este o eră nouă pentru managementul obezităţii şi trebuie să-i convingem pe colegii noştri din larga comunitate medicală că există un motiv întemeiat pentru a evalua aceste noi abordări manageriale".

Prof. Philip James Prof. Luc Van Gaal
Al X-lea Congres European de Obezitate
Mai 2000, Antwerp, Belgia

Pacientă în vârstă de 35 de ani, căsătorită, operator calculator, cu activitate sedentară, 8-10 ore pe zi. Este în perioadă fertilă. În urmă cu 11 ani a câştigat în greutate aproximativ 30 de kg, în cursul celei de-a doua sarcini, perioadă în care relatează un apetit exagerat, neselectiv pentru anumite alimente, care nu a diminuat după naştere şi nici în anii următori. A urmat mai multe cure de slăbire, cu rezultate bune, în perioadele de restricţie alimentară, dar ori de câte ori revenea la alimentaţia anterioară a recâştigat în greutate, întotdeauna mai mult decât avea înaintea curei respective. Se prezintă la consultaţie motivată de starea de disconfort fizic şi psihic după ultima creştere în greutate, care durează de doi ani, precum şi de nemulţumirea faţă de propria imagine corporală. La examenul fizic actual: Î = 155 cm; G = 85 kg; Talie = 102 cm; BMI = 35kg/m2; se constată surplus ponderal de aproximativ 30 de kg; nu asociază alte boli sau alte tulburări metabolice. Relatează episoade de ingestie a unor cantităţi mari de alimente, care depăşesc 50% din cantitatea totală zilnică, în timp foarte scurt, fără a avea senzaţie de saţietate, urmată de stare depresivă şi sentiment de culpabilitate faţă de episodul de supraalimentaţie.

Din evaluarea parametrilor somatometrii rezultă obezitate gradul II. Ancheta alimentară relevă consum zilnic 2 500 - 3 000 cal/zi. Pentru comportamentul alimentar a completat "Chestionarul celor trei factori"14 (restricţie alimentară, dezinhibiţie alimentară şi senzaţie de foame), elaborat de Stunkard, 1985; "Binge Eating Quiz (BEQ)", elaborat de H. Pope & J. Hudson, 1985 şi, adiţional, un chestionar pentru "night eating".

Rezultatul evaluării chestionarelor încadrează pacienta în categoria tulburărilor de comportament alimentar de tipul "binge eating" şi "night eating", deoarece întruneşte toate criteriile de diagnostic.

Intervenţia terapeutică are două obiective: I. managementul greutăţii - recomandări pentru modificarea stilului de viaţă; efort fizic zilnic (fie 3 km de mers, fie 30 minute de exerciţiu fizic intens); dietă hipocalorică cu 1 200-1 500 cal/zi; tratament medicamentos cu sibutramină 10 mg/zi; monitorizare şi urmărire pe termen lung; II - rezolvarea tulburării de comportament alimentar prin terapie convenţională cognitiv-comportamentală, la care se poate adăuga tratament antidepresiv (amitriptilină, două tablete/zi).

O pacientă în vârstă de 17 ani, elevă, necăsătorită, se prezintă la consultaţie pentru cefalee, astenie fizică accentuată, ameţeli, stări de iritabilitate şi depresie, fenomene care apar după o scădere ponderală marcată (13 kg), în decurs de aproximativ doi ani, ca urmare a reducerii importante a consumului alimentar, motivată de insatisfacţia faţă de propria imagine a corpului. Relatează că, după ce a ajuns la greutatea dorită, pentru a o păstra, consuma cantităţi foarte reduse de alimente (3-4 mere/zi sau 4-5 linguri de orez/zi ori 2-3 cartofi fierţi/zi, regim alimentar monoton, neatractiv, în decursul căruia nu mai avea senzaţia de foame). După aproximativ şase luni, în care a urmat un asemenea stil de alimentaţie, au început să apară semne de iritabilitate şi depresie, remarcate de familie şi de colectivul de colegi; după alte şase luni, amenoree secundară; a continuat cu preocupări deosebite pentru forma corpului şi a renunţat progresiv şi la alte alimente. La cererea părinţilor a efectuat o consultaţie psihiatrică, la care a fost diagnosticată cu anorexie nervoasă; a primit tratament antidepresiv (amitriptilină) şi sfaturi de reluare a alimentaţiei, pe care, însă, nu le-a urmat. S-a prezentat la consultaţia de nutriţie, la care s-au constatat: Î = 162 cm; G = 39 kg; Talia = 60 cm; BMI = 15 kg/m2, stare subponderală severă, paloare, aspect astenic şi depresiv. Datorită simptomelor (cefalee, ameţeli, astenie fizică) a luat hotărârea de-a relua o alimentaţie normală, care să conţină şi alimente ca laptele, iaurtul, carnea slabă, dar hipocalorică, pentru a nu creşte în greutate. A revenit la control lunar (timp de patru luni). După reluarea unei alimentaţii mai echilibrate din punct de vedere nutritiv a câştigat în greutate între 0,7 şi 1 kg/lună, simptomele iniţiale s-au remis, iar acum relatează o stare de bine psihosomatic. Îşi calculează riguros alimentaţia zilnică, între 1 000 şi 1 500 cal/zi din legume, fructe şi, predominant, lactate degresate. În prezent nu mai necesită tratament antidepresiv.

Cele două cazuri expuse anterior sunt întâlnite cel mai frecvent printre tulburările de comportament alimentar din practica medicală, fapt ce subliniază că medicul practician se confruntă cu astfel de cazuri.

Având în vedere extinderea, de proporţii epidemiologice, a supraponderii şi obezităţii, îngrijorătoare pentru sănătatea publică, atât prin inducerea riscului de boală cardiovasculară, diabet, cancer, cât şi per se, obezitatea şi implicaţiile sale au devenit unul dintre cele mai largi domenii de colaborare între medicul specialist (nutriţie, diabet, interne, endocrine, cardiologie, neurologie, psihiatrie) şi medicul de familie.

Obezitatea este definită ca o stocare excesivă a energiei sub formă de grăsimi8 şi se clasifică, în prezent, în funcţie de indicele de masă corporală (IMC = Greutate(kg)/ Înălţime2(metri)) (tab.1) şi de distribuţia ţesutului adipos (tabelul 2).

În etiopatogenia obezităţii participă o multitudine de factori: genetici; stilul de viaţă nesănătos (alimentaţia hipercalorică, bogată în grăsimi şi dulciuri concentrate; consumul de alcool; sedentarismul; stresul psihosocial sau profesional); fiziologici (sarcină, lactaţie, menopauză); endocrini (hipotiroidie, boala Cushing, ovar polichistic, tumori hipotalamice); medicamente (anticoncepţionale, antidepresive triciclice, corticoterapie, insulină, sulfonilureice); alţi factori: întreruperea fumatului în absenţa unei diete corespunzătoare; factori determinanţi ai obezităţii abdominale (factori genetici, alcoolul, fumatul, factori hormonali).4

Supraalimentaţia reprezintă una dintre cauzele cele mai frecvente ale obezităţii.

Tabelul 1. Clasificarea obezităţii4,5

În funcţie de IMC
IMC (kg/m2) Denumire
18,5 - 24,9 kg/m2 Normal
25,0 - 29,9 kg/m2 Supragreutate
30,0 - 34,9 kg/m2 Obezitate gradul I
35,0 - 39,9 kg/m2 Obezitate gradul II
Peste 40 kg/m2 Obezitate gradul III (extremă)

Progrese metodologice recente în cercetarea metabolismului şi apetitului, în special în măsurarea cheltuielii energetice, au condus la reactualizarea hiperfagiei ca mecanism important în obezitate. S-a sugerat că "defectul primar" poate fi la nivelul controlului ingestiei, iar schimbările observate în metabolismul energetic ar putea fi, în cazul acesta, secundare modificării greutăţii corporale.10

Tabelul 2. Clasificarea obezităţii4,5


În funcţie de distribuţia ţesutului adipos4,5
Tipul obezităţii Talia (cm)
Bărbaţi Femei
Abdominal 94 80
Gluteo-femural < 94 <80

Ingestia alimentară şi comportamentul alimentar reprezintă etape separate ale consumului de alimente, unul reflectând ceea ce este consumat, iar celălalt reflectând actul de a mânca.1 Cercetătorii şi practicienii interesaţi de "alimentarea cu combustibil" au în vedere aspectele cantitative ale consumului alimentar, iar cei interesaţi cu comportamentul alimentar sunt preocupaţi în special de aspectele calitative ale alimentaţiei (de exemplu, preferinţele alimentare, senzaţia subiectivă de foame şi saţietate, hedonismul alimentar).

Pentru a putea înţelege originea obezităţii este necesară analiza modelelor de alimentaţie ("eating patterns") care implică două aspecte: pe de-o parte, relaţia între modelul meselor şi al gustărilor, senzaţia de foame şi saţietate, gustul şi alte atribute senzoriale ale alimentelor consumate, iar pe de altă parte, cantitatea totală de alimente consumată în decurs de 24 de ore şi conţinutul ei nutriţional.1,11 Modelele de ingestie alimentară pot fi corelate cu dezvoltarea obezităţii şi a bolilor legate de greutate. De exemplu, efectul energetic al mâncării este mai mare când este consumată la o singură masă, faţă de şase mese mai mici (model alimentar care ar favoriza scăderea în greutate - explicată şi prin faptul că, la mese mai mici, secreţia de insulină este redusă.

Frecvenţa meselor, alături de stilul de viaţă şi factorii psihosociali, poate, de asemenea, să influenţeze dezvoltarea şi menţinerea supraponderii. S-a demonstrat că persoanele care nu iau micul dejun tind să aibă o greutate mai mare; de asemenea, a fost identificat un sindrom de alimentaţie nocturnă, acesta putând contribui la dezvoltarea supraponderii (se omite micul dejun din dorinţa restricţiei calorice, dar eşuează în cursul nopţii şi persoana se supraalimentează). De aceea, identificarea modelelor alimentare la persoanele obeze şi la cele cu risc de obezitate este importantă pentru terapia comportamentală.11

Alimentaţia este o formă de comportament care ţine de controlul conştient. În practică, mulţi obezi şi indivizi care cresc în greutate pretind că alimentaţia le este în afara controlului. Sistemul de reglare a greutăţii este asimetric - reducerea greutăţii corporale este puternic apărată, pe când creşterea greutăţii nu este. Corpul pare să tolereze o balanţă energetică pozitivă nesesizată de vreun mecanism de control care să poată influenţa puternic comportamentul pentru a menţine în echilibru greutatea corporală. Evoluţia a favorizat trăsăturile biologice asociate cu preferinţe pentru alimente cu valoare energetică crescută (dulce şi/sau gras).

Controlul alimentaţiei la indivizii obezi sau la supraponderali poate evidenţia diverşi factori de risc ce favorizează surplusul energetic. Ei includ preferinţa pentru alimente cu densitate energetică mare, slaba semnalizare inhibitore postprandială, foamea puternică, asociată cu niveluri scăzute de leptină, după pierderea în greutate, şi consumul de alimente bogate în grăsimi.

Relaţia dintre obezitate şi factorii psihologici este un amplu domeniu de cercetare. Se pare că anumite trăsături psihice ar predispune indivizii la obezitate, asociind obezitatea cu procese comportamentale, cognitive şi emoţionale de origine genetică sau exterioară, din mediu. O opinie curentă este aceea că factorii emoţionali şi de personalitate joacă doar un rol minor în etiologia obezităţii, dar pot fi importanţi pentru răspunsul la tratament.6,7

Comportamentul alimentar este controlat nervos şi umoral. În hipotalamus sunt situaţi centrii nervoşi ai foamei şi saţietăţii, care integrează aferentele senzoriale provenite din mediul intern şi extern prin intermediul neurotransmiţătorilor. Influenţele umorale se exercită prin intermediul mai multor peptide secretate la niveluri diferite. Alterarea mecanismelor de control determină apariţia tulburărilor de comportament alimentar.4

Tulburările de comportament alimentar întâlnite în practica medicală sunt: anorexia nervoasă, bulimia nervoasă şi tulburări "binge eating", care sunt diferit reprezentate în diverse statistici. Cea mai frecventă tulburare este "binge eating", cu o frecvenţă, după unii autori, chiar de 47%. Mai recent descrise sunt sindromul "night eating" şi "nocturnal eating syndrome"(care ar avea o frecvenţă între 8-27% printre pacienţii obezi).2

Anorexia nervoasă (AN) şi bulimia nervoasă (BN) au o incidenţă crescută în ultimii ani. Apar la orice vârstă şi sex; sunt mai frecvente la femei, în special la adolescente.

Diagnosticul pozitiv se face prin anamneză şi examen clinic.

Tratamentul în AN şi BN constă în psihoterapie; asistenţă nutriţională; monitorizare medicală; tratamentul complicaţiilor.


Simptome
Anorexie nervoasă Bulimie nervoasă
  • pacienţii neagă plângerile, inclusiv preocuparea pentru scăderea greutăţii corporale
  • oboseală
  • anxietate
  • tulburări de somn
  • iritabilitate, depresie
  • cefalee
  • durere abdominală, constipaţie
  • intoleranţă la rece
  • amenoree
  • obiceiuri alimentare bizare
  • pacienţii pot păstra secretul asupra tulburărilor de alimentaţie, de ingestie şi de purgaţie
  • oboseală
  • depresie
  • cefalee
  • durere abdominală, balonare
  • abuz de laxative
  • miopatie reversibilă cauzată de ingestia de emetizante
  • vărsături recurente provocate
  • constipaţie
  • mensis neregulat

Una dintre cele mai frecvente tulburări de comportament alimentar asociat obezităţii este "binge eating disorder" (BED).9,12,13 Un episod BE este caracterizat prin: consumarea, într-o mică perioadă de timp (mai puţin de două ore), a unei cantităţi de hrană mult mai mare decât ar putea mânca majoritatea oamenilor într-o perioadă similară de timp; sentimentul unei scăpări de sub propriul control al cantităţii de mâncare consumată (sentimentul că nu se poate opri din mâncat sau că nu poate controla ce şi cât mănâncă); disforie marcată cu privire la episoadele BE; episoadele BE apar, în medie, în cel puţin două zile pe săptămână din ultimele şase luni; episodul BE nu se asociază cu un comportament compensator (laxative, diuretice, autoinducerea vomei, exerciţii excesive) şi nu intervine numai pe parcursul unei anorexii nervoase sau bulimii nervoase.

Episodul BE este asociat cu trei sau mai multe dintre următoarele caracteristici: mănâncă mult mai rapid decât normal; mănâncă până când simte o senzaţie de plinătate inconfundabilă; mănâncă mari cantităţi de hrană atunci când nu simte senzaţia de foame; mănâncă singur pentru că-i este jenă de cât de mult poate mânca; se simte dezgustat de sine, este depresiv sau are sentimentul de vină după un asemenea episod de supraalimentare.

"Night syndrome"9,13 - anorexie matinală, hiperfagie de seară (consumă mai mult de 50% din alimentaţia zilnică) şi insomnie de adormire şi/sau de trezire.

"Nocturnal syndrome", manifestat prin treziri recurente pentru a mânca şi adormire normală, care urmează ingerării mâncării dorite.

"Carbohydrates-craving" reprezintă nevoia imperioasă de a consuma alimente cu gust dulce fără a fi necesare.

"Ingestia reţinută, dezinhibiţia, şi creşterea exagerată a senzaţiei de foame"3

Ingestia reţinută este o stare caracterizată prin reţinerea voluntară de la un consum caloric crescut în scopul controlului greutăţii corporale;

Dezinhibiţia se caracterizează prin lipsa controlului ingestie calorice, declanşată de: depresie, singurătate, stres, consum de alcool;

Creşterea exagerată a senzaţiei de foame apare în nenumărate circumstanţe.

Diagnosticul pozitiv al tulburărilor de comportament alimentar de mai sus se face prin utilizarea chestionarelor specifice, care corespund unor punctaje standard. 

Concluzii privind tulburările de comportament alimentar:

  • sunt întâlnite mai frecvent la obezi;

  • au, în general, debut precoce (în copilărie);

  • pentru diagnostic şi tratament, un rol important revine echipei multidisciplinare de medici practicieni, în strânsă colaborare cu medicii de familie;

  • schimbarea acelor modele alimentare care cresc riscul pentru suprapondere, în scopul creării unor profiluri lipidice mai sărace, ar putea fi vizată în cadrul eforturilor educaţionale din sănătatea publică, deoarece modelele alimentare s-au corelat cu factorii de risc cardiovascular.

  • profilaxia tulburărilor de comportament alimentar şi, implicit, a obezităţii ar trebui să fie un ţel atât al medicinii practice, la orice nivel, cât şi al instituţiilor de sănătate publică.

Tratamentul BED are ca scop două obiective: managementul greutăţii şi reducerea "binge eating"-ului. Dat fiind faptul că majoritatea pacienţilor care grupează criteriile de BED sunt obezi, eforturile de tratament sunt direcţionate spre controlul greutăţii, scop în care sunt implicate programe cuprinzătoare, cognitiv comportamentale, ce încearcă să modifice comportamentul alimentar perturbat. S-a arătat că printre indivizii recrutaţi pentru controlul greutăţii, cei diagnosticaţi cu BED au relatat un debut mai precoce atât al supragreutăţii cât şi al începerii regimului alimentar, faţă de cei care nu aveau BED.12 Reiese, aşadar, necesitatea intervenţiei precoce şi sugerează că programele de management al greutăţii la copii şi adolescenţi - care se referă la alimentaţie şi greutate per se şi, în acelaşi timp, promovează modificări ale stilului de viaţă, de activitate şi nutriţionale - ar putea juca un important rol profilactic cu privire la BED.

Dr. Magdalena Moroşanu medic primar 
Şef secţie diabet, nutriţie şi boli metabolice Spitalul de Urgenţă "Sf.Apostol Andrei" Galaţi Str. Brăilei 177, 6200 Galaţi

Bibliografie

1. Blundell JE. Food intake and body weight regulation, in Bouchard C & Bray GA, Regulation of Body Weight: biological and behavioural mechanisms, Chichester: Wiley, 1996, 111-33.

2. Ceru-Bjork C, Andersson I, Rossner S. Night eating and nocturnal eating - two different or similar syndromes among obese patients. Int J Obes 2001;25:365-72.

3. Faith MS. Emotional eating and obesity, in Overweight and weight management, S. Dalton, Aspen Pb Inc, Gaithersburg 1997;439-67.

4. Hâncu N, Vereşiu IA. Diabetul zaharat, nutriţia şi bolile metabolice. Manual clinic pentru medicii de familie. Ed Naţional, Bucureşti, 1999;93-150:507-33.

5. Hâncu N. Obezitatea şi dislipidemiile în practica medicală. Ed Infomedica, Bucureşti, 1998.

6. Hill AJ, Rogers PJ, Blundell JE. Techniques for the experimental measurement of human eating behaviour and food intake: a practical guide, Int J Obes, 1995;19: 361-75.

7. Hunt P, Hilsson M. Changing eating and exercise behaviour, Blackwell science, London, 1996.

8. Kannel WB, Cupples LA. Cardiovascular and noncardiovascular consequences of obesity, in Stunkard AJ, Baum A (eds), Perspectives in behavioural medicine. Eating, sleeping and sex, New Jersey: Hillsdale, 1989.

9. Schebendach J, Reichert-Anderson P. Nutrition in eating disorders, in Krause's food, nutrition and diet therapy, Mahan KL, Escott-Stump S, 10th ed., WB Saunders, 2000, 516-34.

10. Prentice AM, Blak AE, Murgatroyd PR, Goldberg GR, Coward WA. Metabolism or appetite: questions of energy balance with particular reference to obesity, Journal of Human Nutrition and Dietetics, 1989;2: 95-104.

11. Silvestein L, Scott B, Jeor STSt. Eatting patterns, in Sachiko T. St. Jeor, Obesity assessment-tools, methods, interpretations, Chapman & Hall series in clinical nutrition, International Thompson Publishing, 1997, 292-304.

12. Spitzer RL, Walsh BT, Wadden TA, Stunkard AJ, Wing RR. Binge eating disorder: its further validation in a multiple study, Int J Eating Disord 1993; 13:137-53.

13. Stunkard AJ, Berkowitz R, Wadden T, Tanrikut C, Reiss E, Young L. Binge eating disorder and the night-eating syndrome Int J Obes Relat Metab Disord, 1996;20: 1-6.

14. Stunkard AJ, Messick S. The Three-Factor Eating Questionnaire to measure dietary restraint, disinhibition and hunger, Journal of Psychosomatic Research 1985;29: 71-8.

Rate this article: 
Average: 5 (1 vote)
Bibliografie: 
Traducere: 
Autor: