Să abordăm depresia ca pe o boală cronică: studiu statistic asupra tratamentului activ la nivelul îngrijirilor primare

Rezumat

Obiective: Evaluarea efectelor pe termen lung ale intervenţiilor active de îmbunătăţire a tratamentului depresiei la nivelul îngrijirilor primare.

Protocol de studiu: Studiu cu control statistic.

Cadru: Douăsprezece cabinete de îngrijiri primare, situate pe tot cuprinsul SUA.

Participanţi: Două sute unsprezece adulţi la care se iniţia o nouă cură de tratament pentru depresie majoră; au participat 94% dintre pacienţii desemnaţi pentru intervenţia activă.

Intervenţia: Personalul desemnat pentru intervenţie activă i-a încurajat pe pacienţi să se implice într-un tratament activ, apelând la asistente capabile să le ofere asistenţă timp de peste 24 de luni.

Principalele variabile determinate: Raporta-rea, de către pacienţi, a remisiunii şi a reluării activităţii.

Rezultate: După 24 de luni, intervenţia activă a ameliorat semnificativ atât simptomatologia, cât şi reluarea activităţii, crescând remisiunea cu 33 de puncte procentuale (interval de încredere 95%, de la 7% la 46%), ameliorând capacitatea emoţională cu 24 de puncte (11 până la 38) şi funcţiile fizice cu 17 puncte (6 până la 28). După 24 de luni, 74% dintre pacienţii care beneficiau de îngrijiri avansate au raportat remisiunea, ei având o capacitate emoţională ce depăşea 90% din normele populaţionale şi o funcţie fizică de aproape 75% din normele populaţionale.

Concluzii: Intervenţia activă a crescut ratele de remisiune şi a ameliorat indicatorii pentru capacitatea emoţională şi cea fizică. Sunt necesare noi studii care să compare eficienţa costurilor unui management actual al depresiei cu alte tratamente pentru bolile cronice, utilizate în mod curent la nivelul îngrijirilor primare.

Introducere

Este din ce în ce mai frecventă abordarea depresiei din perspectiva unei boli cronice,1,2 deoarece persoanele depresive se confruntă cu rate ridicate ale recurenţei simptomelor3-6 şi cu o alterare funcţională marcată.7 În semn de recunoaştere a cronicităţii afecţiunii, majoritatea studiilor referitoare la tratamentul depresiei include, în intervenţiile testate,8-10 principii de management al bolilor cronice, dar durata testării intervenţiei a fost de maximum şase luni. Intervenţiile de scurtă durată asupra depresiilor au un impact susţinut limitat, ceea ce determină cercetătorii să afirme că "nici o intervenţie nu are impact favorabil la mai mult de două luni după finalizare".

Nu ne surprinde absenţa efectelor susţinute, având în vedere faptul că mulţi dintre pacienţii ce beneficiază de îngrijiri primare, pacienţi la care depresia are recăderi după încetarea unor intervenţii limitate în timp, nu reuşesc să beneficieze de îngrijiri de calitate superioară.11

Am testat o intervenţie pentru ameliorarea tratamentului depresiei pe o bază activă, în scopul evaluării gradului în care aplicarea pe termen lung a managementului bolilor cronice poate determina ameliorarea evidentă şi susţinută a simptomatologiei şi reluarea activităţii.

Metode

Determinarea cadrului

Studiul s-a desfăşurat în 12 instituţii medicale comunitare de îngrijiri primare, răspândite pe întreg cuprinsul SUA, nici una dintre ele neavând angajaţi specialişti în domeniul sănătăţii mentale pentru a trata depresia.12 Acordarea îngrijirilor uzuale sau a celor avansate a fost repartizată aleator la nivelul celor 12 cabinete medicale selectate în studiul nostru.

Criterii de eligibilitate a pacienţilor

În perioada aprilie 1996 - septembrie 1997, pacienţii care s-au prezentat la controalele de rutină din cabinetele selectate au completat chestionare de screening în două etape; cu ajutorul lor au fost identificaţi pacienţii care, în ultimele două săptămâni, întruniseră cinci sau mai multe dintre cele nouă criterii pentru depresie majoră înregistrate în a treia ediţie revizuită a Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Manualul Statistic şi de Diagnostic pentru Afecţiunile Mentale) ((DSM-III-R). Au fost excluşi pacienţii care întruneau criteriile pentru depresie reactivă, stări maniacale, dependenţa de alcool, sarcină ori perioada postpartum, sau cei care sufereau de afecţiuni fizice cu potenţial letal ori cei cu intelect liminal. Au fost excluşi şi pacienţii cu depresie rezistentă la tratament.

Protocoale de intervenţie

Îngrijiri avansate

Înainte de înscrierea pacienţilor, în cabinetele repartizate în vederea acordării de îngrijiri avansate a avut loc o scurtă perioadă de pregătire12 a colectivului de medici, asistente şi personal administrativ implicat în studiu. Pregătirea a urmărit să încurajeze personalul medical să le ofere pacienţilor cu depresie majoră un tratament calitativ superior pe o perioadă de doi ani, în conformitate cu recomandările ghidurilor elaborate de Agency for Health Care Policy and Research (Agenţia de Cercetări şi Strategii pentru Îngrijirea Sănătăţii).13,14 Intervenţia activă a avut două componente: o intervenţie iniţială (cu o durată de maximum şase luni) şi o intervenţie de întreţinere (şapte până la 24 de luni).

Intervenţia iniţială a avut ca obiectiv creşterea proporţiei pacienţilor care au primit farmacoterapie sau psihoterapie pentru depresie majoră. Atunci când au elaborat un diagnostic al depresiei pe baza screeningului, medicii le-au recomandat pacienţilor să facă o vizită de control în săptămâna următoare. În perioada imediat anterioară vizitei de control, o asistentă specializată în managementul îngrijirilor a reevaluat simptomatologia de tip depresiv a pacienţilor, le-a oferit acestora informaţii cu privire la opţiunile terapeutice, i-a rugat să completeze, ca "temă pentru acasă", declaraţii prin care se angajau să urmeze tratamentul activ şi le-a stabilit noi programări.

Intervenţia de întreţinere a urmărit să susţină sau să accentueze impactul ameliorării simptomatologiei. Programată să fie începută la şase luni de la momentul încetării strategiei iniţiale, intervenţia de întreţinere a început efectiv la circa nouă luni după vizita iniţială, atunci când au fost deblocate fondurile pentru aplicarea ei în practică. Prin intermediul unor convorbiri telefonice cu o durată de aproximativ 12 minute, asistentele specializate au monitorizat simptomele depresiei, au încurajat pacienţii a căror simptomatologie era în rezoluţie să adere la recomandările terapeutice şi le-au sugerat celor a căror simptomatologie nu era în rezoluţie ca, în cadrul vizitei următoare, să discute cu medicul de familie problemele pe care le aveau. Pacienţii care au consemnat trei sau mai multe dintre cele nouă criterii necesare stabilirii diagnosticului de depresie au fost solicitaţi să revină la control în următoarele treizeci de zile, iar cei care au raportat mai puţin de trei criterii pentru depresie au fost rugaţi să revină în următoarele trei luni. Medicii de familie au trecut în revistă prezentările lunare ale simptomatologiei pacienţilor şi ale tratamentului curent, întocmite de asistentele specializate, precum şi memento-urile de ajustare a tratamentului pacienţilor simptomatici în conformitate cu ghidurile de practică revizuite de psihiatri.

Îngrijirile uzuale

Pacienţii care sufereau de depresie, trataţi de personalul medical din cabinetele ce acordau îngrijiri uzuale, nu au beneficiat, pe perioada fazei iniţiale sau a celei de continuare a intervenţiei, de vizite regulate din partea asistentelor specializate. Medicii din cabinetele respective nu au fost informaţi în mod sistematic ori de câte ori au fost depistaţi pacienţi cu depresie.

Fluxul de pacienţi şi urmărirea

Aşa cum s-a prezentat anterior, 16% (1 722/11 006) dintre pacienţi nu au reuşit să completeze chestionarul screening în două faze pentru a stabili eligibilitatea iniţială şi 27% (174/653) dintre cei care întruniseră iniţial criteriile de selecţie nu au finalizat primul interviu ce urma să determine eligibilitatea pentru această analiză.12

La interviurile de urmărire realizate la 6, 12, 18 şi 24 de luni, în perioada octombrie 1996 - septembrie 1999, s-au obţinut rate de răspuns de 90%, 82% şi, respectiv, 73% şi 67%.

Colectarea şi protejarea datelor

Datele au fost colectate prin intermediul unor structuri de utilizare a serviciilor telefonice administrate de către un membru independent al echipei de cercetare, care nu avea acces la statusul intervenţiei acordate pacienţilor, cu excepţia a trei dintre ei, în cazul cărora actualizarea datelor personale a impus contactarea medicilor de familie.

Tratament - Am evaluat măsura în care intervenţia a influenţat tratamentul cu antidepresive sau consilierea.

Rezultate - Am determinat probabilitatea remisiunii pe baza scorurilor raportate de pacienţi pentru simptomatologia depresivă pe scala de depresie (CES-D) modificată de Center for Epidemiological Studies (Centrul pentru Studii Epidemiologice).15 Am evaluat activitatea de rol prin două subscale de câte 100 de puncte din studiul SF-36,16 care analizează limitările percepute în activităţile cotidiene curente din cele treizeci de zile anterioare, limitări datorate unor probleme de natură fizică sau emoţională (cu cât scorurile au fost mai ridicate, cu atât rezultatele au fost mai bune).

Analizarea datelor

Ne-am propus să evaluăm analizarea tuturor pacienţilor utilizând modele calibrate în funcţie de timp (curbe de creştere), în care măsurătorile repetate erau asociate între pacienţi, pacienţii erau asociaţi medicilor şi medicii erau asociaţi la nivelul cabinetelor.17 Am evaluat efectele intervenţiei asupra tratamentului, începând cu o supraveghere de şase luni, deoarece nici un pacient nu beneficia de tratament antidepresiv la momentul zero al studiului (vezi bmj.com).

Rezultate

Pacienţi

La punctul zero, cei 211 subiecţi aveau o vârstă medie de 43 de ani (SD 15); 84% erau femei, 16% aparţineau unei minorităţi etnice, 47% erau căsătoriţi, 79% aveau minimum studii liceale, 62% erau angajaţi cu normă întreagă sau cu mai puţin de o normă întreagă, 83% beneficiau de asigurări de sănătate, iar rata de comorbiditate fizică era de 2,1. A fost raportată o medie de 6,4 dintre criteriile pentru depresie din DSM-III-R în cele două săptămâni anterioare; 10% întruni-seră în anul precedent criterii pentru distimie şi 73% au raportat un episod anterior de depresie. Cei 96 de pacienţi asistaţi la nivelul cabinetelor care acordau îngrijiri uzuale au prezentat variabile sociodemografice şi clinice asemănătoare cu cele ale celor 115 pacienţi care au beneficiat de îngrijiri avansate, cu excepţia vârstei mai înaintate (47 de ani v 40 de ani, P=0,002) şi a numărului mai mare de comorbidităţi fizice (2,5 v 1,7, P = 0,001).

Efectele intervenţiei asupra tratamentului

Utilizarea de antidepresive - Îngrijirile avansate au crescut semnificativ rata utilizării de antidepresive de către pacienţi, pe perioada celor doi ani de studiu (intervenţia: P<0,0001) (fig. 1). Conform unei estimări modeste, pacienţii care au beneficiat de îngrijiri avansate au semnalat că luaseră antidepresive timp de 6,5 luni în cele 24 de luni de urmărire, în timp ce subiecţii care au beneficiat de îngrijiri uzuale au raportat că utilizaseră medicamente numai 3,4 luni.

Consilierea acordată de un specialist în sănătate mentală - Îngrijirile avansate au determinat şi creşterea frecvenţei de utilizare a serviciilor de consiliere a pacienţilor (intervenţie: P < 0,0001 şi timp de intervenţie: P = 0,01), cu toate că această creştere s-a constatat doar la şase luni (21% v 4%, P < 0,0001) şi la 12 luni (8% v 3%, P = 0,01) (fig. 1).


Fig.1. Efectul intervenţiei active, acordate la nivelul îngrijirilor primare, asupra tratamentului pacienţilor cu depresie

Examinarea efectului intervenţiei la nivelul grupurilor (vezi http://www.bmj.com/) a arătat că, faţă de pacienţii care au beneficiat de îngrijiri uzuale, cei cărora li se acordaseră îngrijiri avansate au semnalat, în cinci din şase grupuri, creşterea în timp a folosirii de antidepresive, iar în patru din şase grupuri au raportat utilizarea mai frecventă, în timp, a consilierii.

Efectele intervenţiei asupra rezultatelor

Îngrijirile avansate au sporit semnificativ remisiunea (timp de intervenţie: P=0,02), activitatea emoţională de rol (timp de intervenţie: P=0,002) şi activitatea fizică de rol (timp de intervenţie: P=0,005) pe o perioadă de doi ani (fig. 2). S-a constatat că, după 24 de luni, îngrijirile avansate au dus la creşterea remisiunii cu 33 de puncte procentuale (interval de încredere 95%, de la 7% la 46%), comparativ cu îngrijirile uzuale (74% remisiune v 41%), au ameliorat activitatea emoţională de rol cu 24 de puncte (11 la 38), comparativ cu îngrijirile uzuale (73 de puncte v 49), şi activitatea fizică de rol cu 17 puncte (6 la 28), comparativ cu îngrijirile uzuale (61 puncte v 44). Ameliorarea cu 24 de puncte a activităţii emoţionale reprezintă o îmbunătăţire cu 67% faţă de activitatea de la punctul zero şi poate fi atribuită intervenţiei. Ameliorarea cu 17 puncte a activităţii fizice reprezintă o îmbunătăţire cu 35% faţă de punctul zero şi poate fi atribuită intervenţiei. La nivelul pacienţilor asistaţi cu îngrijiri avansate nu s-au raportat nici un fel de efecte adverse atribuibile intervenţiei.


Fig.2. Efectul intervenţiei active la nivelul îngrijirilor primare asupra rezultatelor în rândul pacienţilor depresivi

Examinarea efectului intervenţiei în rândul grupurilor (vezi bmj.com) a indicat că, în cinci din şase grupuri, pacienţii consultaţi în cabinetele repartizate în grupul de îngrijiri avansate au raportat în timp rezultate mai bune faţă de cei care au primit îngrijiri uzuale.

Discuţii

După o scurtă perioadă de pregătire, medicii de familie au încurajat pacienţii care începeau o nouă cură de tratament pentru depresie majoră să participe la terapie activă şi au monitorizat răspunsul la noul tratament pe o perioadă de 24 de luni. Intervenţia activă a prelungit durata medie de utilizare a medicamentelor antidepresive cu mult peste programul recomandat pentru pacienţii depresivi ce nu necesitau terapie de menţinere14 şi a crescut ratele de consiliere pentru sănătate mentală pe toată perioada primului an. În ceea ce priveşte rezultatele, intervenţia a ameliorat atât simptomatologia, cât şi activitatea de rol, astfel încât, la 24 de luni, 74% dintre pacienţii care au beneficiat de îngrijiri avansate întruneau criteriile pentru remisiune, activitatea emoţională de rol depăşind 90% din normele populaţionale, iar activitatea fizică de rol ajungând la aproape 75% din normele populaţionale.16

Considerăm că s-a ajuns la rezultatele respective întrucât în urma intervenţiei a crescut numărul pacienţilor care au utilizat antidepresive pe perioade de timp mai lungi, al celor care au beneficiat de tehnicile de consiliere pentru a evita recăderile18,19,20 şi al subiecţilor care au discutat cu medicul de familie despre ajustarea tratamentului.

Interpretate în contextul studiilor anterioare,18,21-23 constatările noastre oferă un suport empiric convingerii că pentru realizarea şi susţinerea ameliorării substanţiale a sănătăţii persoanelor depresive este necesară aplicarea iniţiativelor active, care presupun costuri modeste, dar continue. Intervenţiile de scurtă durată joacă un rol important în răspândirea precoce a noilor modele de îngrijire, dar beneficiile aduse de ele nu sunt susţinute în timp. Datorită beneficiilor apreciabile şi susţinute în timp ale intervenţiei testate sunt necesare analize cost/eficienţă pentru a se compara valoarea intervenţiei cu cea a intervenţiilor pentru alte boli cronice, intervenţii care se acordă în mod obişnuit la nivelul îngrijirilor primare. Dacă analizele cost/eficienţă vor în sprijinul adoptării pe scară largă a iniţiativelor de ameliorare a calităţii tratamentului depresiei, va fi necesar ca serviciile sanitare să fie încurajate să facă investiţiile mici, dar continue, pentru reducerea invalidităţii substanţiale a populaţiei ce suferă de depresie,24 corelând durata intervenţiei cu cronicitatea afecţiunii. 

Ce se cunoaşte despre acest subiect

Cele mai multe dintre studiile referitoare la tratamentul depresiei includ principii ale managementului bolilor cronice în intervenţiile testate, recunoscând cronicitatea afecţiunii

Cercetările arată că atunci când sunt aplicate pe termen scurt, intervenţiile au, la un an după finalizare, un impact redus sau nul asupra simptomatologiei depresive şi a activităţii

Ce aduce nou prezentul studiu

Eforturile active de ameliorare a managementului depresiei aduc beneficii active pacienţilor care încep o nouă cură de tratament antidepresiv

Rezultatele obţinute încurajează serviciile de sănătate să facă investiţii mici, dar continue pentru populaţia depresivă, în scopul reducerii handicapului lor, corelând durata intervenţiei cu cronicitatea afecţiunii

Aducem mulţumiri medicilor, personalului administrativ şi pacienţilor din cabinetele medicale participante: Chatham Primary Care, Siler City NC; Dunes Family Health Care, Reedsport OR; Eau ClaireFamily Medicine, Eau Claire WI; Enid Family Medicine Clinic, Enid OK; Fergus Falls Medical Group, Fergus Falls MN; Health East Eastside Medical Center, St Paul MN; Lynchburg Family Practice, Lynchburg VA; Mile Bluff Clinic, Mauston WI; Mountain Area Family Health, Asheville NC; Northern Colorado Family Medicine, Greeley CO; Oakwood Health Care Center, Westland MI; Somerset Family Practice, Somerville NJ; and University of North Dakota Center for Family Medicine, Minot ND. We also thank Marcia Blake, Nancy Burris, Byron Burton, Amanda Davis, Beth Gallovic, Linda Freeman, Debbie Hodges, Barbara Howard, Joylyn Humphrey, JoAnn Kirchner, Oliver Lin, Kathryn Magruder, Susan Moore, Cynthia Moton, Jody Rath, and Becky Sadler pentru ajutorul oferit la redactarea prezentului studiu. Mulţumim lui Naihua Duan pentru comentariile la schiţele iniţiale ale manuscrisului, precum şi colegilor noştri de la Quality in Depression (QID) Cooperative Agreement pentru ajutor şi încurajări.

Au contribuit: Vezi bmj.com

Finanţare: Prezentul studiu a fost finanţat de National Institute for Mental Health (Institutul Naţional de Sănătate Mentală), care a acordat bursele cu numerele MH54444 şi MH63651, beneficiind şi de o fonduri suplimentare din partea Fundaţiei John D şi Catherine T MacArthur.

Conflict de interese: KR a fost remunerată pentru participarea la simpozion de către Forest Laboratories, producător al Celexa.

Managing depression as a chronic disease: a randomised trial of ongoing treatment in primary care 
BMJ 2002;325:934-7

Center for Studies in Family Medicine, Department of Family Medicine, University of Colorado Health Sciences Center, UCHSC at Fitzsimons, PO Box 6508 Mail Stop F496, Aurora, CO 80045­0508, USA 
Kathryn Rost professor 
Jeffrey L Smith project director 
Carl E Elliott statistical analyst 
Miriam Dickinson biostatistician 
Center for Research Strategies, 225 East 16th Avenue, Suite 1150, Denver, CO 80203, USA 
Paul Nutting director of research 
Correspondence to: Kathryn Rost Kathryn.Rost@UCHSC.edu

Bibliografie


1 Andrews G. Should depression be managed as a chronic disease? BMJ 2001;322:419­21.

2 Judd LL, Akiskal HS, Maser JD, Zeller PJ, Endicott J, Coryell W, et al. A prospective 12­year study of subsyndromal and syndromal depressive symptoms in unipolar major depressive disorders. Arch Gen Psychiatry 1998;55:694­700.

3 Wells KB, Burnam A, Rogers W, Hays R, Camp P. The course of depression in adult outpatients: results from the medical outcomes study. Arch Gen Psychiatry 1992;49:788­94.

4 Rost KM, Zhang M, Fortney J, Smith J, Coyne J, Smith GR Jr. Persistently poor outcomes of undetected major depression in primary care. Gen Hosp Psychiatry 1998;20:12­20.

5 Lin EHB, Katon WJ, Von Korff M, Russo JE, Simon GE, Bush TM, et al. Relapse of depression in primary care: rate and clinical predictors. Arch Fam Med 1998;7:443­9.

6 Angst J. Clinical course of affective disorders. In: Helgason T, Daly RJ, eds. Depression illness: prediction of course and outcome. Berlin:Springer­Verlag, 1988:1­47.

7 Hays RD, Wells KB, Sherbourne CD, Rogers W, Spritzer K. Functioning and well­being outcomes of patients with depression compared with chronic general medical illnesses. Arch Gen Psychiatry 1995;52:11­9.

8 Wagner EH, Austin BT, Von Korff M. Organizing care for patients with chronic illness. Milbank Q 1996;74:511­44.

9 Von Korff M, Gruman J, Schaefer J, Curry SJ, Wagner EH. Collaborative management of chronic illness. Ann Intern Med 1997;127:1097­102.

10 Von Korff M, Unutzer J, KatonW,Wells K. Improving care for depression in organized health care systems: a conference report. J Fam Pract 2001;50:530­1.

11 Lin EHB, Katon WJ, Simon GE, Von Korff M, Bush TM, Rutter CM, et al. Achieving guidelines for the treatment of depression in primary care: is physician education enough? Med Care 1997;35:831­42.

12 Rost K, Nutting PA, Smith J, Werner JJ. Designing and implementing a primary care intervention trial to improve the quality and outcome of care for major depression. Gen Hosp Psychiatry 2000;22:66­77.

13 Depression Guideline Panel. Depression in primary care: volume 1. Detection and diagnosis.Clinical practice guideline, number 5. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services, Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research, 1993. (AHCPR Publication No 93­0550.)

14 Depression Guideline Panel. Depression in primary care: volume 2.Treatment of major depression. Clinical practice guideline, Number 5. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services, Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research, 1993. (AHCPR Publication No 93­0551.)

15 Radloff LS. The CES­D scale: a self­report depression scale for research in the general population. Appl Psychol Meas 1977;1:385­401.

16 Ware JE Jr, Snow KK, Kosinski M, Gandek B. SF­36 health survey: manual and interpretation guide. Boston, MA: Health Institute, New England Medical Center, 1993.

17 Bryk AS, Raudenbush SW. Hierarchical linear models: applications and data analysis methods. Newbury Park: Sage Publications, 1992.

18 Sherbourne CD, Wells KB, Duan N, Miranda J, Unutzer J, Jaycox L, et al. Long­term effectiveness of disseminating quality improvement for depression in primary care. Arch Gen Psychiatry 2001;58:696­703.

19 Sharpe M. Cognitive behavior therapy for functional somatic complaints. The example of chronic fatigue syndrome. Psychosomatics 1997;38:356­62.

20 Bovasso GB, Eaton WW, Armenian HK. The long­term outcomes of mental health treatment in a population based study. J Consult Clin Psychol 1999;67:529­38.

21 Lin EHB, Simon GE, Katon WJ, Russo JE, Von Korff M, Bush TM, et al. Can enhanced acute­phase treatment of depression improve long­term outcomes? A report of randomized trials in primary care. Am J Psychiatry 1999;156:643­5.

22 Brown JB, Shye D, McFarland BH, Nichols GA, Mullooly JP, Johnson RE. Controlled trials of CQI and academic detailing to implement a clinical guideline for depression. Jt Comm J Qual Improv 2000;26:39­54.

23 Tiemens BG, Ormel J, Jenner JA, Van der Meer K, van Os TWDP, van den Brink RHS, et al. Training primary­care physicians to recognize, diagnose and manage depression: does it improve patient outcomes? Psychol Med 1999;29:833­45.

24 Murray CJL, Lopez AD, eds. The global burden of disease: a comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020. Boston, MA: Harvard School of Public Health, 1996.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Irina Tănăsescu
Autor: