Otalgia reflexă*

Otalgia sau otodinia este durerea otică provocată de afecţiuni ale conductului auditiv extern (furuncul, otite externe, tumori etc.) şi ale urechii medii (otite acute sau cronice acutizate, mastoidite, tumori etc.).

În cele ce urmează ne propunem să descriem durerea acuzată de bolnav la nivelul urechii, durere care îşi găseşte etiologia prin suferinţa altui organ (faringe, laringe, coloana vertebrală cervicală, articulaţie temporomandibulară, glande parotide etc.), situaţie în care vorbim de otalgie reflexă.

Durerea este una dintre cele mai comune şi, totodată, deranjante experienţe umane şi trebuie ţinut cont de faptul că există mari variaţii individuale în aprecierea ei, în modul de reacţie a fiecărui individ, acelaşi subiect putând reacţiona în diverse moduri la o durere similară, apărută în momente de timp diferite.

Tonsilitele

Amigdalitele acute reprezintă una dintre cele mai frecvente cauze de otalgie reflexă. Copiii descriu imprecis caracteristicile şi localizarea acuzei şi nu trebuie omis faptul că există, adesea, asocierea unei disfuncţii a tubei lui Eustachio, secundară inflamaţiei amigdaliene care, evident, se va adăuga cauzal la prezenţa disconfortului otic. Nu trebuie, de altfel, scăpată din vedere posibilitatea existenţei concomitente a unei otite medii.

Durerea postamigdalectomie variază considerabil şi pare a fi mai puţin intensă la copii decât la adulţi. Este de la sine înţeles că trebuie evitată catalogarea prematură a otalgiei postamigdalectomie drept reflexă în absenţa examinării cu atenţie a urechii şi excluderii unei posibile infecţii otice.

Abcesele periamigdaliene, retrofaringiene sau laterofaringiene vor constitui cauze de otalgie reflexă, dar sunt uşor diagnosticabile şi reclamă, pe lângă antibioterapie cu spectru larg, drenaj prompt.1

Polipoza nazală

Polipoza nazală, posibil obstruantă la nivel coanal sau chiar ocupând parţial rinofaringele, va realiza un mai mare sau mai mic impediment împotriva bunei funcţionări a tubei lui Eustachio, generând un disconfort otic.

Sinuzitele sunt, de asemenea, incriminate, mai ales atunci când secreţiile purulente se scurg şi se localizează la nivelul orificiului faringian al tubei, cauzând inflamaţii şi edem local.

În ambele situaţii, apariţia otitei medii seroase nu e neobişnuită.

Oreionul (parotidita epidemică)

Boală infectocontagioasă de etiologie virală, cu incidenţă maximă în copilărie. Otalgia reflexă e specifică. Antibioterapia, desigur, nu va modifica evoluţia bolii şi a simptomelor. Perioada de incubaţie este de 12-28 de zile, dar mare parte din contacţi dezvoltă boala în şapte-opt zile de la expunere. Există cazul nefericit de afectare virală labirintică, însoţit de apariţia de vertij, greţuri, vărsături, hipoacuzie, situaţie în care excluderea unei suferinţe a urechii medii devine mai delicată.

Parotiditele

Parotiditele acute apărute la vârste adulte, cu prezenţa durerii locale şi iradiate în ureche erau mai frecvente în trecut. În ultimii ani, probabil şi datorită unei atenţii sporite asupra igienei bucale, a existenţei diverselor şi complexelor antibiotice, parotiditele par să fi devenit apanajul vârstnicilor şi al pacienţilor imunode-primaţi.2

Afecţiuni tiroidiene

Afecţiunile dureroase tiroidiene vor asocia frecvent otalgie unilaterală sau bilaterală. De obicei, afecţiunea este evidentă, dar ocazional pot exista tiroidite subacute (Quervais's) care sunt interpretate eronat ca faringite, iar adresarea la medicul ORL-ist apare atunci când simptomatologia nu remite în urma tratamentului antibiotic.

Episoadele dureroase sunt amendate sub acţiunea AINS, dar există şi cazuri mai severe ce necesită corticoterapie.3 Uneori, în tiroidita Hashimoto apare durerea care nu este influenţată de corticoterapie, cu toate că tiroxina va avea efectul scontat, cu ameliorarea simptomelor dacă doza administrată e suficient de mare pentru a induce suprimarea secreţiei de tirotropină.

Chistele tiroidiene cu sau fără prezenţa hemoragiilor intrachistice, ori nodulii tiroidieni, pot genera, uneori, durere locală cu otalgie reflexă, care, în mod obişnuit, se remite în câteva zile.4 Sunt situaţii în care se ridică problema diagnosticului diferenţial cu neoplasmul.

Tuberculoza laringiană

Otalgia reflexă este întâlnită, uneori, în ulceraţiile TBC laringiene. În prezent, în ţările dezvoltate socioeconomic, cu un nivel de trai ridicat, această afecţiune apare rar citată, dar rămâne o problemă majoră în ţările subdezvoltate şi în curs de dezvoltare. În trecut5 se recomandau infiltraţii alcoolice în teritoriul nervului laringeu superior, pentru controlul durerii intense, localizate cervical şi, uneori, otic. În prezent, durerea se remite prompt, odată cu instituirea chimioterapiei antituberculoase.

Apofiza stiloidă lungă

În 1973, Eagle prezintă doi pacienţi cu apofiza stiloidă lungă, care acuzau odinofagie, otalgie reflexă şi senzaţie de corp străin faringian.6

În atari situaţii se indică palparea lojii amigdaliene, iar dacă va fi prezentă o protuberanţă osoasă locală, sensibilă la palpare, se recomandă infiltraţia locală anestezică. Dacă aceasta determină remisia simptomelor, apare necesitatea îndepărtării chirurgicale a procesului stiloid alungit.7

Există, desigur, procese stiloidiene alungite, în majoritatea cazurilor, asimptomatice. Dar există şi pacienţi cu odinofagie şi otalgie reflexă care, de-a lungul anilor, urmează diferite tratamente fără rezultat scontat care, într-un final, apare odată cu descoperirea unei apofize stiloide alungite, sancţionată, ulterior, chirurgical.

Afecţiunile dentare

Afecţiunile dentare determină durere iradiată frecvent în regiunile de vecinătate. Molarii inferiori par a fi mai des incriminaţi în otalgia reflexă. Dinţii în erupţie, leziunile carioase cu expunerea dentinei, abcesele dentare sau periodontale pot provoca otalgie reflexă, alături de algia locală.

Ulceraţiile orale

Produc, de regulă, durere locală, dar dacă sunt prezente la nivelul treimii posterioare a limbii ori al regiunii tonsilare, sau dacă au diverse alte localizări faringiene, este posibil să apară şi otalgia reflexă.

Stomatitele herpetice sunt întâlnite mai frecvent la copiii peste şase luni şi mai rar la adulţi. Sunt produse de virusul herpes simplex şi durează aproximativ o săptămână. Stomatita aftoasă recurentă poate fi clasificată în minoră, majoră şi herpetiformă. Sindromul Behcet este caracterizat prin prezenţa de ulceraţii orale şi genitale, frecvent coexistând afectări sistemice şi este, probabil, de etiologie autoimună.8

Există date care susţin că stomatita aftoasă este corelată cu determinări autoimune,9 traumatisme, deficienţe nutriţionale sau dezechilibre hormonale.

Corticosteroizii aplicaţi local, lavajele bucale antiseptice, analgezicele locale sunt măsuri terapeutice de aplicat. Corticoterapia generală trebuie rezervată cazurilor excepţionale.

Articulaţia temporomandibulară

Articulaţia temporomandibulară, localizată imediat în vecinătatea conductului auditiv extern, primeşte o ramură nervoasă auriculară din nervul auriculotemporal, nerv ce participă la inervaţia unei largi suprafeţe tegumentare a pavilionului. De aceea, nu ne surprinde apariţia otalgiei reflexe în diverse afecţiuni ale ATM. Poliartrita reumatoidă determină îmbolnăviri ale articulaţiei temporomandibulare deopotrivă la copii şi adulţi. Osteoartrita, de asemenea, poate interesa articulaţia temporomandibulară şi pare a avea la origine diverse traumatisme. Aproximativ 60% dintre cazurile respective vor evolua cu otalgie reflexă, iar condilectomia ameliorează sau remite acuzele.10 Guta, excepţional, afectează, uneori, articulaţia temporomandibulară, dar în asemenea situaţii, otalgia reflexă poate exista.

O problemă oarecum controversată este cea a artrozei temporomandibulare. Este o afecţiune des întâlnită, care apare la aproximativ 15-20% din populaţie, mai frecvent afectate fiind femeile adulte; poate fi prezentă şi la copii ori şi la persoanele vârstnice cu edentaţii multiple.11

Artroza temporomandibulară este însoţită de durere articulară ce iradiază în ureche, în regiunile temporală, geniană şi cervicală superioară, durere ce se accentuează cu masticaţia, căscatul sau în condiţii de stres. Unii pacienţi cu bruxism vor fi treziţi de episoadele dureroase, iar un număr semnificativ de subiecţi vor dezvolta artroză consecutiv diverselor tratamente ortodontice, protetice, când ocluzia a fost alterată.

Neoplazii

Tumorile maligne de vecinătate trebuie excluse atent, existând multiple cazuri ce evoluează cu otalgie reflexă. Tumorile de sinus piriform ocupă un loc important în apariţia otalgiei reflexe, ca şi cele cu diverse localizări (tumori glotice, supraglotice, perete posterior faringian, amigdale, treimea posterioară a limbii, parotidă, rinofaringe).

În consecinţă, este obligatoriu un examen clinic amănunţit şi atent, cu recoltarea de biopsii din zonele suspecte, în aşa fel încât tratamentul să fie instituit cât mai devreme.

Ischemia miocardică

Rareori s-a constatat că otalgia reflexă era prezentă în corelaţie cu episoade ischemice coronariene evidenţiate angiografic.12

Concluzii

Cu toate că majoritatea episoadelor dureroase auriculare apar în contextul unei afecţiuni otice, există o multitudine de situaţii patologice în care otalgia iradiată este prezentă fie singulară, fie ca simptom predominant ori alături de alte semne subiective. De aceea, pentru a pune un diagnostic cât mai corect, un examen clinic ORL atent este absolut obligatoriu, fără a omite, desigur, aportul deosebit al colaborării interdisciplinare cu medicul de medicină generală, neurolog, oftalmolog, infecţionist, stomatolog etc.

Fără discuţie, examinările paraclinice sunt, în unele situaţii, indispensabile în vederea stabilirii şi susţinerii unui diagnostic cert, instituirii conduitei terapeutice corecte, prevenirii evoluţiei nefavorabile a bolii şi verificării posibilităţii de vindecare.

Atragem încă o dată atenţia asupra existenţei diverselor situaţii în care tumori maligne de vecinătate evoluează cu durere iradiată otic, orice leziune care trezeşte suspiciuni fiind obligatoriu biopsiată şi examinată, în vederea stabilirii examenului histopatologic.

Considerăm că tema abordată este pur şi simplu o rememorare a unor situaţii întâlnite nu numai de medicul ORL-ist, ci şi de cel de medicină generală, de medicul stomatolog şi, desigur, de medicul de familie care, de cele mai multe ori, este primul căruia i se adresează pacienţii.

*Termenul de "otalgie reflexă" necesită explicaţii, şi anume: unii autori13 denumesc durerea la nivelul urechii "otalgie" şi o clasifică în primară (dacă este de cauză otică) şi secundară (când agentul etiologic este non-otologic). V. Rusu14 consideră ca sinonimi termenii de "otalgie" şi "otodinie" pentru durerea cu sediu auricular. T. Ataman15 denumeşte "otodinie" orice durere otică provocată de o afecţiune auriculară şi "otalgie", durerea reflexă (referită) a urechii ce are o cauză la distanţă; pe aceasta din urmă am abordat-o şi noi, autorii.

Dr. Emil Mărginean şef lucrări 
Spitalul Clinic Judeţean Oradea Secţia ORL 
Dr. Viorel Nath 
Spitalul Clinic Judeţean Oradea Secţia ORL

Bibliogarfie

1. Baddour H. M., McAnear J. J., Tilson H. B.Eagle's syndrome: Report of a case. Oral surgery, Oral Medicine, Oral Pathology 1978;46: 486-94.

2. Akaboshi I., Katsuki T., Jamamoto J, Matsuda I. Unique pattern of Epstein-Barr virus specific antibodies in recurrent parotitis. Lancet 1983;2: 1049-51.

3. De Groot L. J., Larsen R. P., Refetoff S., Stanbury J. B. Thyroiditis. In The Thyroid and Its Diseases 1984; 5th edition: 717-31.

4. Zimmermann R. S., Brennan, M. D., McConahey W. M., Goellner J. R., Gharib, H. Hashimoto's thyroiditis:an uncommon cause of painful thyroid unresponsive to corticosteroid therapy. Annals of Internal Medicine 1986;104: 355-7.

5. Bailey C. M., Windle-Taylor P. C. Tuberculous laryngitis: a series of 37 cases. The Laryngoscope 1981; 91: 93-100.

6. Eagle W. W. Elongated styloid process: symptoms and treatment. Archives of Otolaryngology 1958; 67: 172-6.

7. Lindeman P. The elongated styloid process a cause of throat discomfort. Journal of Laryngology and Otology 1995;99: 505-8.

8. Poswillo D., Partridge M. Management of recurrent aphthous ulcers. British Dental Journal 1984;157: 55-7.

9. Wray D. Aphthous ulceration. Journal of the Royal Society of Medicine 1994;77: 1-3.

10. Chalmers I. M., Blair G. Rheumatoid arthritis of the temporo-mandibular joint. Quarterly Journal of Medicine 1973;42: 369-86.

11. Blake P., Thorburn D. N., Stewart I. A. Temporo-mandibular joint dysfunction in children presenting as otalgia. Clinical Otolaryngology 1982; 7: 237-44.

12. Bryhn M., Hindfelt B. Ear pain due to myocardial ischaemia. American Heart Journal 1984;107: 186-7.

13. Paparella MM, Shumrick DA. Otolaryngology; vol II (Otology and Neuro-Otology), Third Edition, W.B. Saunders Company 1991:1237-43.

14. Rusu V. Dicţionar medical, Editura Medicală, Bucureşti, 2001: 695.

15. Ataman T. Otodinia, otalgia şi otonevralgia. Revista Medicina Modernă 1995;vol II, nr. 11: 579.

Rate this article: 
Average: 5 (1 vote)
Bibliografie: 
Traducere: 
Autor: