Steatoza hepatică macroveziculară

Steatoza hepatică este dată de o gamă variată de cauze şi este considerată una din cele mai frecvente boli hepatice.1 Prin definiţie, diagnosticul bolii reclamă biopsie hepatică, pentru a demonstra acumularea de lipide în ficat (în particular trigliceridele).2

Totuşi, studiile epidemiologice nu arată un procent convenabil în calculul naturii asimptomatice a bolii. Corelaţiile clinicometabolice şi datele ultrasonografice pot indica existenţa bolii. Specific pentru această suferinţă sunt: a) evaluarea prevalenţei bolii prin studii ecografice; b) stabilirea datelor anamnestice, clinice şi metabolice.3,4,5,6

Factori de risc

Cantitatea de alcool ingerată reprezintă, singură, cel mai important factor de risc în dezvoltarea steatozei hepatice. O corelaţie semnificativă există între consumul de alcool per capita şi prevalenţa cirozei. Datele epidemiologice arată o scădere a prevalenţei steatozei hepatice o dată cu descreşterea consumului de alcool.7

Se consideră că o ingestie de 80 g alcool/zi duce, în timp de 10-12 ani, la apariţia steatozei hepatice. La o mică parte dintre pacienţi este neclar, încă, dacă un consum ocazional de alcool duce sau nu la apariţia steatozei hepatice.8,9 Un factor tot mai des discutat este sexul pacienţilor; femeile fac mai des steatoză hepatică la o cantitate mai mică de al-cool ingerată (60 g/zi).10 Există următoarea scală de conversie: 1 l vin = 100 g alcool; 1 l bere = 50 g alcool; 1 pahar de coniac = 15 g alcool.

Obiceiurile alimentare şi statusul nutriţional joacă un rol important, obezitatea fiind un factor de risc major.11

De asemenea, în asociere cu consumul de alcool, un rol favorizant îl are suportul genetic, dar acest factor nu a fost elucidat în totalitate până în prezent.

Există o strânsă corelaţie între hepatita cronică activă cu virus C şi steatoza hepatică; probele biologice arată o creştere semnificativă a hepatitei cronice virale C la bolnavii cu steatoză hepatică; studiile au demonstrat că asocierea infecţiei cu virus hepatitic C şi alcoolul afectează în plus ficatul (mai mult decât alcoolul singur), iar prin comparaţie, pacienţii cu steatoză hepatică şi cu infecţie hepatică virală C au leziuni histologice mai severe, durată de supravieţuire mai redusă şi dezvoltă boala la vârste mai tinere. De asemenea, prezenţa infecţiei cu virus hepatitic C este raportată ca un risc major în dezvoltarea unui cancer hepatic la pacienţii cu ficat ciro-tic. Infecţia cu virus hepatitic C contribuie la creşterea gradului de severitate a steatozei hepatice, virusul hepatitic C fiind prezent la un număr mai mic de pacienţi cu steatoză hepatică noncirotică. PBH arată modificări sugestive la pacienţii care au teste biochimice de supraîncărcare cu fier.

Etiopatogenie

I. Cauze nutriţionale

Alcoolismul. Alcoolul rămâne cauza predominantă a steatozei hepatice, înaintea obezităţii şi diabetului zaharat.12 Studiile efectuate demonstrează că steatoza hepatică este o complicaţie precoce şi constantă a alcoolismului la băutorii moderaţi, băutorii excesivi dezvoltând ciroză. Factorii predispozanţi sunt mai puţin cunoscuţi, probabil intervine condiţia genetică. La alcoolicii severi, prezenţa grăsimilor în alimentaţie nu este un factor indispensabil pentru diagnosticul bolii alcoolice a ficatului, în absenţa grăsimilor alimentare putându-se vorbi de intoxicaţie alcoolică. Grăsimile acumulate în ficatul bolnavilor alcoolici se pot mobiliza mult mai rapid decât în alte forme de steatoză.

Cel mai adesea, boala este asimptomatică; un subicter poate fi notat la 20% dintre bolnavi; anomaliile biologice sunt moderate când steatoza este izolată, activitatea TGO este rareori superioară la de două ori valoarea normală; gama globulinele sunt normale sau moderat crescute, iar TP este normal.

Steatoza hepatică de origine alcoolică nu are nici o particularitate histopatologică, în interiorul spaţiilor porte putând fi observate vacuole grase (lipofage) şi un infiltrat inflamator asociat; sunt puse în evidenţă anomalii mitocondriale; lipogranulomatoza reprezintă o inflamaţie focală asociată steatozei, ea observându-se cel mai adesea centrolobular.

Evoluţia steatozei pure este în general favorabilă, regresând total în caz de abstinenţă la alcool de 1-6 săptămâni. La alcoolicii cronici, steatoza se asociază cu hepatita alcoolică moderată, cu o creştere moderată a TGP. Uneori poate surveni colestaza sau insuficienţa hepatocelulară. Rareori, se pot asocia hipertrigliceridemie, hiperhemoliză şi icter (sindromul Zieve).

Obezitatea. Steatoza hepatică este mult mai frecventă la obezi decât la persoanele normoponderale. Când obezitatea este importantă, se asociază cu lipogranuloame şi o inflamaţie moderată, importantă fiind durata obezităţii şi prezenţa diabetului zaharat. Evoluţia steatoză-ciroză rămâne de discutat în obezitate, aceasta putând fi observată şi în absenţa intoxicaţiei alcoolice, în timp ce existenţa fibrozei datorate unui hiperinsulinism asociat sugerează inhibarea oxidării acizilor graşi.

Bypass jejunoileal. Gradul steatozei hepatice este observat după tratamentul chirurgical al obezităţii şi este strâns corelat cu intensitatea fenomenelor postoperatorii între trei şi şase luni de la data intervenţiei; gravitatea complicaţiilor hepatice după intervenţia jejunoileală a făcut ca această tehnică să fie abandonată.

Alimentaţia parenterală. Steatoza hepatică a fost decelată după tratamentul perfuzabil, prin creşterea moderată a transaminazelor, fosfatazei alcaline şi bilirubinemiei. Leziunile sunt iniţial periportale şi devin centro- sau pe-rilobulare în formele evolutive; se datorează aportului excesiv de calorii din glucide şi lipide; este o formă reversibilă.

Malnutriţia proteică de origine alimentară. În kwashiorkor - steatoza hepatică se datorează unui deficit caloric sever, prin malnutriţie proteică, afectând copiii din zonele tropicale. Steatoza este reversibilă după ameliorarea situaţiei nutriţionale. La microscopia electronică se poate observa alături de steatoză o proliferare lisosomală şi o creştere moderată a colagenului intercelular; lipidele acumulate în ficat sunt sub formă de trigliceride.

În cursul anorexiei mentale, steatoza hepatică asociată denutriţiei proteice poate fi responsabilă de apariţia hepatomegaliei şi alterării funcţionale hepatice, uneori majore, cu fenomene de insuficienţă hepatocelulară.

Malnutriţia de origine digestivă. Unele boli digestive cronice asociate cu malabsorbţia intestinală sunt responsabile de deficit proteic şi steatoză hepatică: boala celiacă, boala Whipple, rectocolita ulcerohemoragică, boala Crohn; steatoza hepatică s-a mai observat la pacienţii cu gastrectomie şi anastomoză gastrojejunală termino-laterală, în formele grave de mucoviscidoză, în pancreatitele cronice.

II. Cauze hormonale

Diabetul zaharat. În diabetul zaharat insuli-nodependent, prezenţa steatozei hepatice este legată de calitatea controlului metabolic, mai puţin de 20% din diabeticii echilibraţi având şi steatoză; în schimb peste 50% din diabeticii decedaţi prin cetoacidoză severă au avut şi steatoză.

În cursul diabetului gras, steatoza hepatică a fost observată la peste 50% din cazuri, pacienţii având asociate şi obezitatea şi hipertrigliceridemia.

Steatoza predomină în regiunea centrolobulară, fiind adesea asociată cu incluziuni glicogenice intranucleare şi mai rar cu leziuni pseudoalcoolice. Fibroza perisinusoidală, în relaţie cu existenţa microangiopatiei, este descrisă la diabeticii insulino-dependenţi.

Boala Cushing. Când este de origine tumorală, provoacă o steatoză macroveziculară prin creşterea lipolizei şi mobilizării acizilor graşi.

Distiroidii. Hipertiroidia poate provoca o steatoză centrolobulară şi leziuni hepatocitare prin deficit de oxigen şi nutriţie secundare hipercatabolismului.

Hipotiroidia poate fi însoţită, în egală măsură, de o steatoză moderată şi reversibilă.

III. Cauze rare

  • Insuficienţa cardiacă şi şocul cardiogen - steatoză mediolobulară, asociată cu congestie şi/sau necroză centrolobulară

  • Regenerare după rezecţie hepatică - întreţine steatoza

  • Tuberculoza - poate întreţine steatoza hepatică

  • Lupusul eritematos sistemic - corticoterapia poate juca un rol în geneza steatozei

  • Tumorile hepatice - care conţin trigliceride în exces în celulele tumorale

  • Tratamentul metastazelor hepatice din cancerele rectocolice - prin perfuzie intraarterială de floxeridin

  • Radioterapia

  • Dislipoidozele (hiperlipoproteinemiile tip 2A, B, hipo- şi a-beta lipoproteinemiile)

  • Porfiria cutanată tardivă

  • Boala Wilson - se poate asocia cu leziuni pseudo-alcoolice

  • Deficitul în a1-antitripsină

  • SIDA - steatoză moderată

  • Acidoza lactică metabolică

Fiziopatologie

Steatoza hepatică rezultă dintr-un dezechilibru între sinteza hepatocitară de trigliceride şi de acizi graşi şi secreţia lor din hepatocit sub formă de lipoproteine. Constituirea steatozei hepatice rezultă dintr-o înlănţuire de mecanisme (fig. 2).

În cursul steatozelor macro-veziculare de origine alcoolică, încărcarea hepatocitară în trigliceride este dată, în mod esenţial, de un defect de oxidare a acizilor graşi, de către mitocondrii; funcţionarea mitocondriilor este alterată de alcool şi acetaldehidă şi duce la formarea în exces a trigliceridelor.

Rolul alimentaţiei nu trebuie neglijat, consumul de alcool şi o raţie deficitară în proteine fiind factori de luat în considerare.

Steatoza hepatică la persoanele obeze este dată de o creştere a sintezei de acizi graşi (esenţial de trigliceride) şi a glucozei în exces; după tratamentul obezităţii prin bypass jejunoileal are loc mobilizarea postoperatorie imediată a acizilor graşi din ţesuturile periferice în ficat, provocând acumularea trigliceridelor.

Steatozele hepatice secundare nutriţiei parenterale totale se datorează unui aport caloric excesiv (cel mai adesea de origine glucidică) şi unei descreşteri a secreţiei hepatocitare de trigliceride.

Deficitul nutriţional în proteine şi acizi amânaţi este unul dintre primele mecanisme incriminate la originea steatozelor hepatice.

În diabetul zaharat steatoza hepatică rezultă dintr-un dezechilibru în sinteza hepatică de trigliceride şi secreţia lor sub formă de VLDL. În diabetul zaharat tip I, carenţele acute în insulină provoacă (prin lipoliză peri-ferică şi aflux de acizi graşi liberi) sinteză excesivă de trigliceride, în timp ce creşterea concentraţiei de glucagon inhibă sinteza lipoproteinelor. În diabetul zaharat tip II, un aport excesiv alimentar şi endogen de acizi graşi la nivelul ficatului duce la sinteza excesivă a trigliceridelor, depăşindu-se posibilităţile de excreţie sub formă de VLDL; regimul alimentar hipocaloric şi restricţia de hidrocarbonate permit limitarea steatozei hepatice.

Anatomie patologică

Examenul microscopic al unui fragment bioptic hepatic evidenţiază picături lipidice în citoplasma hepatocitelor; se pot evidenţia leziuni minime de steatoză folosindu-se coloranţi specifici pentru grăsimi; examenul histopatologic permite cuantificarea steatozelor astfel:

  • hepatocite afectate < 30% - steatoză minimă;

  • hepatocite afectate 30-60% - steatoză moderată;

  • hepatocite afectate > 60% - steatoză im-portantă sau masivă.

Examenul histopatologic permite, de asemenea, precizarea sediului steatozei: difuz, periportal, centrolobular, precum şi recunoaşterea leziunilor asociate: inflamaţie, necroză, fibroză, ciroză, corpi Mallory, colestază, incluziuni sau pigmentări particulare.

În steatoza macroveziculară (macrovacuolară), picăturile lipidice fuzionează între ele şi se răspândesc la periferia hepatocitului.

Topografia şi leziunile asociate în steatoza macroveziculară sunt ilustrate în tabelul 1.



Cauze Localizarea steatozei Leziuni asociate
Alcool Mediolobulară şi centrolo-bulară - hepatita alcoolică
- fibroză centrolobulară şi/sau periportală
- colestază
Obezitate Centrolobulară - leziuni pseudoalcoolice
Bypass jejunoileal Centrolobulară şi masivă -leziuni pseudoalcoolice
- fibroză
Alimentaţie parenterală Periportală - colestază centrolobulară
- fibroză şi inflamaţie portală
Kwashiorkor Periportală - chişti grăsoşi
Boala celiacă Masivă - colestază- fibroză şi inflamaţie portală
Boala Whipple Variabilă - colestază- inflamaţie portală
- granuloame
Boala Crohn şi rectocolita ulcerohemoragică Periportală masiv - granuloame
- colangită sclerozantă
Diabet zaharat Centrolobulară - vacuole glicogenice intranucleare
- leziuni pseudoalcoolice
- fibroză perisinusoidală
Distiroidie Centrolobulară - leziuni citonucleare (anisocarioză, vacuole glicogenice intranucleare)
Boala Cushing şi corticoterapia Masivă - leziuni pseudoalcoolice
Ficatul cardiac Mediolobulară - congestie şi/sau necroză, mai rar fibroză în zona centrolobulară
Tuberculoza Masivă - granuloame specifice
Boala Wilson Macro- şi microveziculară - vacuole glicogenice intranucleare- fibroză şi inflamaţie portală
- corpii Mallory

Tablou clinic

Cel mai adesea, steatoza hepatică este asimptomatică; într-un număr redus de cazuri, pacienţii pot prezenta dureri epigastrice şi/sau în hipocondrul drept, hepatomegalie regulată, eventual sensibilă la palpare, cu marginea inferioară rotunjită; rar se poate întâlni icter.

Examen de laborator

O creştere moderată a g-glutamil-transpeptidazei (gGT) serice şi transaminazelor se întâlneşte în mod obişnuit la o evaluare a constantelor biologice; creşterea valorilor serice ale fosfatazei alcaline şi bilirubinei se întâlneşte mult mai rar.

Enzime serice - TGO >>> TGP (ambele < 300 u.i./l)
- Fosfataza alcalină şi gGT (ambele sunt crescute în grad variabil)
Alterări metabolice - Hiperglicemie
- Hipertrigliceridemie
- Hiperuricemie
- Alterări electrolitice ( K, Mg, F)
Teste ale funcţiei hepatice - Albuminele serice, timpul de protrombină şi bilirubina serică
- valori nor-male
Alterări hematologice - Anemie macrocitară
- Număr de trombocite normal
- Creşterea leucocitelor (reacţie leucemoidă asociată hepatitei alcoolice)

Strategia diagnosticului

Recomandări

  • Toţi pacienţii trebuie înregistraţi pentru suferinţa hepatică datorată consumului de alcool

  • Un examen fizic detaliat este obligatoriu pentru găsirea semnelor clinice de boală hepatică cronică şi stabilirea severităţii ei

  • Profil biochimic complet, incluzând albuminele serice, bilirubina, TGP, TGO, TP; uneori, valorile anormale şi examenul fizic pot fi minim modificate, sau chiar normale, chiar dacă pacienţii au recunoscut consumul de alcool

  • Când evaluăm un bolnav cu steatoză hepatică alcoolică, trebuie să evaluăm faptul că doza toxică zilnică de alcool este de aproximativ 80 g, precum şi faptul că femeile au o doză toxică zilnică mai mică (60 g); nu trebuie omişi pacienţii cu infecţie virală hepatică C

  • Este necesară PBH când diagnosticul este neclar sau dacă pacienţii prezintă simptomatologie atipică

Strategia tratamentului

Recomandări

  • Abstinenţa consumului de alcool este deosebit de importantă, pentru o perioadă lungă de timp

  • Pacienţii cu steatoză hepatică trebuie sfătuiţi să adopte o dietă suplimentară, dacă aceasta a fost insuficientă; nu există formule dietetice standard; pacientul va folosi alimentaţia cea mai bine tolerată, după cerinţele individuale

  • În timpul spitalizării pentru decompensările acute, tratamentul nutriţional suplimentar (parenteral) este necesar, pentru realizarea nevoilor nutriţionale personale

  • În condiţiile apariţiei cirozei hepatice şi a complicaţiilor ei, pacienţii trebuie trataţi corespunzător

  • Pacienţii în stadiile finale de boală alcoolică hepatică trebuie consideraţi ca fiind utili pentru efectuarea transplantului hepatic; şase luni de abstinenţă la alcool este o cerinţă necesară pentru transplant, dar această durată de timp poate fi ajustată de la caz la caz; pacienţii propuşi pentru transplantul hepatic trebuie evaluaţi clinicobiologic foarte bine, având în vedere complicaţiile importante, cum ar fi pancreatita, cardiomegalia şi riscul recidivei

Prognostic

Abstinenţa la alcool şi inflamaţia ficatului par să fie cei mai importanţi factori pentru prognostic.

Pacienţii alcoolici cu steatoză hepatică singură nu au tulburări hepatice progresive majore, dar este obligatorie abstinenţa de la consumul de alcool.

Pacienţii alcoolici, care au dezvoltat ciroză, ascită, HTP (varice esofagiene), encefalopatie portală, sindrom hepatorenal, coagulopatii, hiperbilirubinemie severă, au prognostic rezervat.

D. L. Ionescu
Universitatea de Medicină şi Farmacie "Gr.T. Popa" Iaşi Facultatea de Medicină Clinica a II-a Medicală Gastroenterologie

Bibliogafie

1. Spiro H M. Primarily structural disorders. In: Spiro H.M, editor. Clinical Gastroenteroly, New York: McGraw-Hill Inc, 1993:1059-108.

2. Causse X, Gargot D, Michenet P. Stéatoses hépatiques. Premiere partie: stéatoses macrovésiculaires. Gastroenterol Clin Biol 1995;19:58-65.

3. Kawai N, Kawai K. Ultrasonic and laboratory studies on fatty liver in white-collar workers. Nippon Shokakibyo Gakkai Zasshi 1995;92:1058-65.

4. Taylor K J W. Grey scale ultrasound imaging: the anatomy and pathology of the liver. Radiology 1976;119:415-23.

5. Yajima Y, Ohta K, Narui T, Abe R, Suzuki H, Ohtsuki M. Ultrasonographical diagnosis of fatty liver: significance of the liver-kidney contrast. Tohoku J Exp Med 1983;139:43-50.

6. Tominaga K, Kurata J H, Chen Y K, Fujimoto E, Miyagawa S, Abe I, et al.: Prevalence of fatty liver in Japanese children and relation to obesity. An epidemiological ultrasonographic survey. Dig Dis Sci 1995;40:2002-9.

7. Becker U, Deis A, Sorensen T i A, et al. Prediction of risk of liver disease by alcohol intake, sex and age: A prospective population study. Hepatology 1996;23:1025-9.

8. Marbet U A, Bianchi L, Maury U, Stalder G A. Long-term histological evaluation of the natural history and prognostic factors of alcoholic liver disease. J Hepatol 1987;4:364-472.

9. Sorensen T I. Alcohol and liver injury. Dose-related or permissive effect? Liver 1989;9:189-97.

10. Lelbach W K. Quantitative aspects of drinking in alcoholic liver cirrhosis. In: Khanna H.M., Israel Y., Kalant H., eds.: Alcoholic liver pathology. Toronto, Canada: Toronto Addiction Research Foundation of Ontario, 1975:1-18.

11. Ikai E, Ishizaki Y, Suzuki Y, Ishida M, Noboirizaka Y, Yamada Y. Association between hepatic steatosis, insulin resistance and hyperinsulinaemia as related to hypertension in alcohol consumers and obese people. J Hum Hypertens 1995;9:101-5.

12. Bird G L A, Williams R. Factors determining cirrhosis in alcoholic liver disease. Mol Aspects Med 1988;10:97-105.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Autor: