Pregătirea medicală fundamentată pe competenţă: trecere în revistă

În multe ţări a devenit tot mai important rolul abordării fundamentate pe competenţă la nivelul majorităţii stadiilor de pregătire medicală universitară şi postuniversitară.

În Marea Britanie, de pildă, o asemenea abordare reprezintă o componentă a procedurilor de performanţă aplicate de General Medical Council (GMC - Consiliul General al Medicilor),1 stă la baza examinărilor clinice structurate obiectiv (objectively structured clinical examinations - OSCEs) şi a fişelor de evaluare a pregătirii medicale (records of in-training assessment - RITA) şi a fost aplicată în etapa de selectare a registratorilor în medicina generală şi în interviuri.2,3 Abordarea bazată pe competenţă a devenit un element fundamental al vieţii profesionale a tuturor medicilor şi este considerată un fel de panaceu - dar cursanţii, instructorii şi comitetele de evaluare sunt departe de-a împărtăşi aceeaşi opinie în privinţa eficienţei unei astfel de metode.

Îmi propun să explorez punctul de plecare şi evoluţia abordării fundamentate pe competenţă, să fac o evaluare a rolului pe care-l joacă, în prezent, în pregătirea medicală şi să comentez punctele ei slabe şi forte. 

Idei principale

Abordarea fundamentată pe competenţă constă în analiza funcţională a rolurilor jucate de ocupaţii, transpunerea lor în obiective şi evaluarea realizărilor obţinute de cursanţi, pe baza performanţelor demonstrate de rezultate

Ea a devenit predominantă la nivelul majorităţii stadiilor de pregătire medicală

Posibilele avantaje ale abordării includ pregătirea individualizată flexibilă, standardele transparente şi creşterea responsabilităţii publice

Aplicată necorespunzător, poate să conducă la demotivare, la concentrarea pe standarde minime acceptabile, la creşterea presiunii administrative şi la reducerea conţinutului educaţional

Atunci când nu se dispune de competenţe bine definite şi de calitate superioară, este recomandabilă o atitudine prudentă în ceea ce priveşte aplicarea abordării fundamentate pe competenţă

Începuturile mişcării de abordare a pregătirii prin prisma competenţei

Abordarea fundamentată pe competenţă nu este rezultatul direct al recentelor scandaluri în care sunt implicaţi medicii incompetenţi. Ea a apărut ca o consecinţă a dezvoltării paralele a învăţământului vocaţional din numeroase ţări, cum sunt Noua Zeelandă (reţeaua naţională de calificări), Australia (consiliul naţional de învăţământ), SUA (iniţiativa naţională privind

standardele abilităţilor), Marea Britanie (calificările vocaţionale naţionale - NVQ).4 Această mişcare a fost determinată, în mare măsură, de necesitatea, percepută de politicieni, de a creşte competitivitatea forţei de muncă naţionale la toate nivelurile economice. În Marea Britanie, de exemplu, pentru calificările vocaţionale naţionale a fost elaborat un set de standarde, fiecare fiind divizat în mai multe elemente cu ajutorul cărora pot fi evaluate performanţele la locul de muncă. Ulterior, abordarea bazată pe competenţă a fost adoptată şi pentru pregătirea în alte domenii de activitate, cum sunt cele tehnice şi vocaţionale.

Cum funcţionează activitatea de pregătire fundamentată pe competenţă? Elementele esenţiale sunt reprezentate de analiza funcţională a rolurilor pe care-l au ocupaţiile, transpunerea rolurilor ("competenţelor") în rezultate şi evaluarea realizărilor obţinute de cursanţi în funcţie de performanţele demonstrate. Progresul este cuantificat exclusiv pe baza competenţelor dobândite, şi nu prin prisma procesului care a determinat dobândirea lor sau a timpului alocat pregătirii în cadrul unei instituţii de instruire rigide.5 Evaluările se bazează pe un set de obiective bine definite, astfel încât toate părţile implicate, inclusiv examinatorii şi cursanţii, să poată judeca obiectiv dacă fiecare cursant a reuşit sau nu să atingă acele obiective.6 O asemenea abordare ar putea avea ca beneficii o pregătire individualizată flexibilă şi standarde transparente.

Abordarea în speţă a atras şi câteva opinii critice. În primul rând, este discutabilă analiza funcţională a rolurilor jucate de ocupaţii. Este dificilă atât identificarea unei game de competenţe prin care să poată fi estimate realist rolurile activităţilor în cea mai largă accepţiune a lor, cât şi reprezentarea adecvată a tipurilor de cunoştinţe relevante pentru competenţa identificată.7,8 În al doilea rând, evaluarea competenţelor nu este în nici un caz lipsită de valoare, iar cei care o practică îi adaptează semnificaţiile. În al treilea rând, abordarea prin prisma competenţelor se bazează pe scheme comportamentale, care au tendinţa de-a diviza rolurile activităţii în obiective mici şi distincte. Sunt ignorate atât conexiunile dintre obiectivele individuale, cât şi semnificaţiile lor definitorii. În concluzie, abordarea pe baza competenţei nu poate reprezenta natura complexă a situaţiilor din viaţa reală. Există pericolul ca respectivele competenţe definite pe arii de activitate înguste să joace un rol predominant în cadrul programei de învăţământ, ceea ce nu ar fi convenabil pentru învăţământul superior.9 Abordarea ce utilizează liste de verificare, pe baza cărora candidaţii sunt declaraţi admişi sau respinşi s-a dovedit a fi superficială şi, adesea, nejustificată, întrucât îi încurajează pe cursanţi să-şi concentreze eforturile asupra ideii de a promova examenele în loc să înveţe să gândească în mod critic şi să se autodepăşească. E posibil ca fiecare dintre părţile implicate - cursanţii, angajatorii, corpurile profesionale şi guvernul - să aprecieze altfel ponderea aspectelor legate de ocupaţie.10 Procesul de dezvoltare a competenţelor este, cel puţin în parte, de natură politică, deoarece îi permite guvernului să influenţeze includerea competenţelor pe care le consideră a fi importante şi să aloce resursele pe baza rezultatelor obţinute.11,12 O sinteză recentă, a mai multor studii de evaluare a pregătirii bazate pe competenţă, a evidenţiat doar o creştere a presiunii administrative, nereuşind să identifice nici un efect benefic convingător asupra motivării studenţilor, randamentului muncii sau adaptării la necesităţile industriei.11

Ascensiunea variantelor "holistice"

Au luat amploare o serie de abordări care implică o gamă mai largă de competenţe, întrucât o abordare comportamentală a învăţământului ar fi chiar mai puţin adecvată pentru profesiunile care presupun abilităţi complexe. În 1991, în ideea de a suplimenta cadrul NVQ, au fost extinse calificările vocaţionale naţionale generale, care includ aptitudini fundamentale, cum sunt capacitatea de-a calcula, de-a comunica şi de-a rezolva probleme, cu toate că nu este clar dacă chiar există astfel de abilităţi generice care ar putea fi transferate în orice context.9 Într-o abordare integrată, competenţa este recunoscută drept o combinaţie complexă între cunoaştere, atitudini, abilităţi şi calităţi perso-nale.13 O abordare holistică ţine cont de contextul cultural şi de cel social în evaluarea competenţei, punând accentul pe modul în care sunt folosite atributele personale pentru atingerea obiectivelor în scenariile din viaţa reală.14 A fost utilizat un nivel superior de competenţă - meta-competenţă - pentru a descrie capacitatea generală de-a învăţa şi de-a aplica eficient competenţele dobândite în multe aspecte diferite ale activităţilor desfăşurate de o persoană.15 Asemenea abordări tind să facă mai puţin reducţionistă natura modelului bazat pe competenţă.

Aspecte actuale ale învăţământului medical

În mod tradiţional, programa de învăţământ medical se baza pe acumularea cunoştinţelor în timp, iar studenţii erau testaţi periodic pentru a primi calificative (note). Se acorda o importanţă egală procesului de pregătire şi obiectivelor propuse. Se punea un accent deosebit pe înţelegerea principiilor şi conceptelor de bază, iar abilităţile erau evaluate global. În ultima vreme au câştigat treptat teren abordările bazate pe competenţă. Cu toate că abordarea comportamentală ar putea fi utilizată, uneori, pentru pregătirea în domeniile unde există protocoale rigide de activitate, cum sunt, de pildă, cursurile avansate de acordare a primului ajutor, se folosesc mai frecvent varietăţile holistice ale abordării bazate pe competenţă. În Australia, în scopul definirii şi determinării competenţei pentru admiterea într-un program medical postuniversitar, au fost utilizate procedurile de stabilire a standardelor verificate pe baza anumitor criterii.16 În Marea Britanie, Royal College of General Practitioners (Colegiul Regal al Medicilor de Familie) face distincţie între competenţele clinice (ceea ce pot să facă medicii) şi performanţele clinice (ceea ce fac, concret, medicii) şi defineşte competenţa drept o combinaţie de cunoştinţe, abilităţi şi atitudini care, aplicate într-o situaţie particulară, conduc la realizarea unui anumit obiectiv. Pregătirea medicală fundamentată pe competenţă este, de obicei, structurată în patru etape: determinarea competenţelor adecvate, proiectarea programelor de instruire, elaborarea metodelor adecvate de evaluare şi stabilirea unor standarde de admitere minime.


Pregătirea medicală fundamentată pe competenţă este esenţială în educaţia studenţilor din ultimul an

Competenţele adecvate pot fi determinate pe mai multe căi: prin ghidul GMC pentru procedurile de performanţă - Good Medical Practice (Practica medicală corectă), prin sondaje de opinii ale examinatorilor, cu ajutorul chestionarelor trimise prin poştă şi prin intermediul membrilor comitetului de cursanţi pentru partea a 2-a a examinării în vederea admiterii la Facultatea de Medicină şi Sănătate Publică.17 Competenţele pentru medicii generalişti au fost definite prin coroborarea rezultatelor obţinute în urma aplicării a trei proceduri: grupuri de discuţie cu medicii de familie, coduri de comportament care trebuie adoptate de medicii de familie în cadrul consultaţiilor şi interviurile cu pacienţii.18 Cu toate acestea, există puţine date care susţin că abordarea separată a fiecărei competenţe ar fi o formă de pregătire şi evaluare mai eficientă decât tradiţionala abordare globală.

Conform abordării bazate pe competenţă s-a considerat, iniţial, că examinarea clinică structurată obiectiv, care folosea liste de control şi pacienţi standardizaţi, ar fi mai sigură şi mai obiectivă, ea înlocuind, treptat, tradiţionala listă de programări. Conform unui studiu recent s-a constatat că, totuşi, pentru o perioadă de timp egală, este sensibil mai puţin sigură decât lista de programări.19 O atare constatare surprinzătoare a fost susţinută de câteva argumente posibile: standardizarea fenomenelor ce apar în interiorul unui caz nu elimină variabilitatea performanţelor în hăţişul problemelor clinice, iar utilizarea de clasificări în listele de programări poate conduce la o siguranţă mai mare decât cea oferită de listele de control. Un alt argument posibil este că listele de control care includ atribute de tipul atitudinilor şi valorilor personale pot să conducă la o siguranţă mai redusă decât rezultatele comportamentale. Dacă lucrurile stau aşa, atunci atenţia exclusivă acordată productivităţii, care este, adeseori, percepută drept un avantaj cheie al abordării bazate pe competenţă, nu duce în mod obligatoriu la rezultate obiective şi sigure. În evaluările lor de bilanţ, registratorii din medicina generală trebuie să prezinte o înregistrare video a unui număr de şapte consultaţii, pentru a demonstra de cel puţin patru ori fiecare competenţă recomandată. Unii candidaţi consideră că un asemenea exerciţiu este excesiv de cronofag şi apreciază că ar putea să împiedice alte oportunităţi educaţionale şi să interferă cu plăcerea de a practica medicina.20

Colegiile regale de referinţă stabilesc standarde minime de admitere prin liste, căzând de acord asupra punctajului minim al candidaţilor, atât în ceea ce priveşte examinarea scrisă, cât şi examinarea clinică structurată obiectiv.21,22 Cu toate că pot fi utilizate pentru a stabili standarde de excelenţă, procedurile respective tind, în prezent, să aibă în vedere cu precădere standardele minime acceptabile. În cazul altor examinări şi evaluări, e posibil ca standardele de admitere să fie mai arbitrare.

Sunt importante şi alte aspecte. În primul rând, un avantaj cheie al abordării bazate pe competenţă constă în faptul că pune accentul mai degrabă pe competenţa dobândită în cursul desfăşurării unei anume activităţi decât pe timpul pe care i l-a alocat, astfel încât cursanţii pot progresa în ritmul propriu. În prezent, însă, este fixată perioada de instruire pentru pregătirea universitară şi postuniversitară. În al doilea rând, abordarea bazată pe competenţă ignoră procesul de însuşire a cunoştinţelor, în ciuda importanţei lui pentru pregătirea permanentă. În al treilea rând, există riscul ca, datorită faptului că abordarea bazată pe competenţă pune accentul pe abilităţi şi atitudini, în detrimentul asimilării solide a conceptelor şi principiilor de bază, "educaţia medicală" să facă loc "pregătirii medicale".

O evaluare

În comparaţie cu metoda tradiţională, abordarea bazată pe competenţă are potenţialul de a determina o pregătire individualizată flexibilă, standarde transparente şi creşterea responsabilităţii publice. Atunci când este utilizată necorespunzător poate duce la demotivare, la preocuparea pentru standarde minime acceptabile, la creşterea presiunii administrative şi la reducerea conţinutului educaţional. Se impune definirea şi dezvoltarea mai viguroasă a competenţelor superioare. Este necesar să adoptăm o atitudine prudentă în ceea ce priveşte aplicarea universală a abordării bazate pe competenţe, pe parcursul diverselor stadii ale învăţământului medical pentru care nu sunt disponibile competenţe bine definite şi validate. În definitiv, este vorba doar despre una dintre multiplele abordări care şi-ar putea găsi o utilitate în diversele stadii ale procesului educaţional.

Contribuţii: WCL este singurul autor şi garant al articolului.

Conflict de interese: Nici unul declarat.

Competency based medical training: review
BMJ 2002;325:693-6

Medicine, Health Policy and Practice, University of East Anglia, Norwich NR4 7TJ
Wai­Ching Leung honorary lecturer in public health medicine
wai_chingleung@hotmail.com

Bibliografie


1 Southgate L, Campbell M, Cox J, Foulkes J, Jolly B, McCrorie P, et al. The General Medical Council's performance procedures: the development and implementation of tests of competence with examples from general practice. Med Educ 2001;35 (suppl 1):20­8.

2 Patterson F, Lane O, Ferguson E, Norfolk T. Competency based selection system for general practitioner registrars. BMJ 2001;323 (suppl):S2. http://bmj.com/cgi/content/full/323/7311/S2­7311 (accessed 28 Jun 2002).

3 Wood LEP, O'Donnell E. Assessment of competence and performance at interview. BMJ 2000;320 (suppl):S2. http://bmj.com/cgi/content/full/320/7231/S2­7231 (accessed 28 Jun 2002).

4 Department of Education. Working together: education and training. London: HMSO, 1986.

5 Grant G. On competence: a critical analysis of competence­based reforms in higher education. San Francisco: Jossey­Bass, 1975.

6 WolfA.Competence­based assessment. Buckingham: Open University Press, 1995.

7 Mansfield B. Competence and standards. In: Burke JW, ed. Competency based education and training. Lewes: Falmer Press, 1989.

8 Mitchell L, Wolf A. Understanding the place of knowledge and understanding in a competence based approach. In: Fennel E, ed. Development of assemble standards for national certification. Sheffield: EmploymentDepartment, 1991:25­9.

9 Hyland T. Competence, education and NVQs: dissenting perspectives. London: Cassell, 1994.

10 Marshall K. NVQs: An assessment of the "outcomes" approach in education and training. J Further Higher Educ 1991;15:56­64.

11 Bates I. The competence and outcomes movement. In: Flude M, Sieminski S, eds. Education, training and the future of work II. London: Routledge, 1999:98­123.

12 Leung WC. Managers and professionals: competing ideologies. BMJ 2000;321 (suppl):S2. http://bmj.com/cgi/content/full/321/7266/S2­ 7266 (accessed 28 Jun 2002).

13 Gonczi A. Future directions for vocational education in Australian se-condary schools. Austral N Z J Vocational Educ Res 1997;5:77­108.

14 Toohey S, Ryan G, Mclean J, Hughes C. Assessing competency­based education and training. Austral N Z J Vocational Educ Res 1995;3:86­117.

15 Fleming D. The concept of meta­competence. Competence Assessment 1993;22:6­9.

16 Searle J. Defining competency-the role of standard setting. Med Educ 2000;34:363­6.

17 Kisely SR, Donnan SP. Competencies for part 2 of the examination for membership of the Faculty of Public Health Medicine. J Public Health Med 1997;19:11­7.

18 Patterson F, Ferguson E, Lane P, Farrell K, Martlew J, Wells A. A competency model for general practice: implications for selection, training, and development. Br J Gen Pract 2000;50:188­93.

19 Norman G. The long case versus objective structured examinations. BMJ 2002;324:748­9.

20 Bahrami J. The lost video. BMJ 2001;323:581.

21 Angoff WH. Scales, norms and equivalent scores. In: Thorndike RL, ed. Educational measurement. Washington DC: American Council on Education, 1971.

22 Rothman AI, Cohen R. A comparison of empirically - and rationally - defined standards for clinical skills checklists. Acad Med 1996:71 (suppl):S1­3.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Irina Tănăsescu
Autor: