Determinarea "valorii" indivizilor şi a sistemelor de îngrijire a sănătăţii

Suntem cu toţii de acord că este necesară determinarea calităţii îngrijirilor de sănătate, inclusiv a celor acordate de fiecare medic în parte. Aprecierea "valorii" impune utilizarea corespunzătoare a datelor, fără a demoraliza sau a demotiva personalul. Sunt aceste criterii îndeplinite de actualele determinări? Dacă nu, ce măsuri ar trebui adoptate?

În recentele lecturi Reith (emisiune anuală, difuzată de BBC, pe teme de interes contemporan), Onora O'Neill a abordat o nouă eră - aceea a responsabilităţii. Autoarea a ajuns la concluzia că creşterea încrederii în determinări a scăzut încrederea în serviciile de sănătate (şi alte servicii publice) şi că profesioniştii şi lucrătorii publici ar trebui să "se simtă liberi să servească publicul".1 Este punctul de vedere împărtăşit de mulţi oameni.

Cu toate acestea, pacienţii, finanţatorii, comisionarii, organizaţiile furnizoare şi profesioniştii din sănătate doresc în mod legitim să ştie exact cât de "valoros" este un anume individ, anumite echipe şi organizaţii de îngrijire a sănătăţii. Tradiţionala abordare calitativă, bazată pe încredere, este înlocuită din ce în ce mai frecvent de date referitoare la eficienţă, siguranţă, acceptabilitate. 

Idei principale

Indivizii şi organizaţiile se străduiesc în permanenţă să definească şi să evalueze calitatea îngrijirilor de sănătate

Pentru a ajunge la o înţelegere şi o modificare efectivă sunt necesare date complete despre calitatea îngrijirilor

Datele sunt adeseori utilizate în afara contextului şi nu se ţine cont de variaţia lor naturală

O determinare corectă a calităţii îngrijirilor este adecvată unui atare scop, fiind utilizată corespunzător

Determinările calităţii pot fi definite prin douăsprezece atribute - utile când se aleg indicatorii

Determinarea calităţii este crucială pentru învăţare, perfecţionare, responsabilitate, reglementare, cu condiţia să fie bine făcută. Cu toţii ne străduim să folosim aceste aprecieri pentru a veni în sprijinul impulsului firesc al personalului sanitar, acela de a înţelege calitatea serviciului pe care-l pot oferi, precum şi grija de a-l ameliora în permanenţă.

Obţinerea, din date corecte, a unor informaţii semnificative, pentru a înlesni o alegere raţională este, cu toate acestea, o reală provocare: este necesar să nu se ajungă la distorsionarea comportamentului personalului, la demoralizarea sau demotivarea profesioniştilor din sănătate (inclusiv managerii), la comparaţii incorecte.

Premise

Nu cu mult timp în urmă, Institutul de Medicină din SUA a afirmat că "între îngrijirile de sănătate pe care le avem şi îngrijirile de sănătate pe care le-am putea avea nu este doar o diferenţă, ci o prăpastie."2 O evaluare efectuată în Olanda, pe un eşantion semnificativ de medici de familie, referitoare la utilizarea a 29 de ghiduri naţionale (bazate pe dovezi) şi a 282 de indicatori de îngrijiri primare, a evidenţiat că pacienţilor le-au fost oferite în proporţie de 67% îngrijirile recomandate.3 Evaluările cu privire la îngrijirile primare, făcute de pacienţi pro-veniţi din 16 ţări europene, obţinute pe baza unui chestionar standardizat, au arătat că 30-40% dintre subiecţi (50% în Marea Britanie) au considerat că organizarea serviciilor putea să fie mai bună .4

Constatările susţin modul în care societăţile, guvernele şi organizaţiile de resort monitorizează îngrijirile de sănătate în ceea ce priveşte cheltuielile, raportul cost/beneficii şi siguranţa. Medicii, asistentele şi restul personalului medical resimt nevoia de-a se compara cu ceilalţi colegi şi în funcţie de standardele externe şi autoimpuse, scopul constând în ameliorarea îngrijirilor. Este crucială nevoia pacienţilor de-a primi informaţii pe baza cărora să poată face opţiuni raţionale - este medicul lor competent, este spitalul lor sigur, este tratamentul lor cel mai bun?

Atât publicul, cât şi managerii doresc în mod special să ştie care sunt medicii, echipele şi instituţiile demne de calificativul "bun". Există dorinţa de autoprotecţie faţă de cei proşti sau incompetenţi. Există, desigur, numeroase definiţii şi, prin urmare, multe aprecieri ale valorii, orice medic putând fi bun din anumite puncte de vedere ale activităţii şi incompetent din altele.

Cum se măsoară în mod curent "valoarea"?

Institutul de Medicină a recomandat măsuri de ameliorare a modului în care este evaluat sistemul sanitar,2 având în vedere faptul că standardele, performanţele, modificările nu pot fi monitorizate eficient dacă nu este exactă cuantificarea atribuită. Cu toate acestea, calificativul necorespunzător - neexistând cu adevărat determinări perfecte sau corecte - poate să stimuleze excesiv sau să ofere justificări pentru manipularea datelor. În cazul în care persoana sau organizaţia a cărei performanţă este evaluată se simte incapabilă de-a influenţa indicatorul, estimarea neadecvată poate conduce la demotivare, disfuncţie şi criză. În mod curent, selectarea parametrilor de calitate este, adeseori, de-terminată mai degrabă de ceea ce putem măsura concret3 decât de-o definire a "valorii", care antrenează deducerea unei indicator adecvat.

Multe atribute ale calităţii, cum ar fi revalidarea, rata de satisfacţie a consultului sau programul de asigurare a calităţii "parteneriat prin evaluare" al Colegiului Regal al Medicilor de Familie, se referă la indivizii care lucrează în domeniul sanitar. Altele se referă în special la echipe sau la organizaţii întregi. Aici se includ evaluările pe bază de stele, evaluările Comisiei de Îmbunătăţire a Sănătăţii sau gradul de satisfacţie în ceea ce priveşte serviciile.

Exemplificarea determinărilor efectuate în SUA include un set amănunţit de indicatori de calitate (dezvoltat de cercetătorii din Rand, California), testaţi pentru validitate şi fezabilitate, care acoperă multe aspecte ale îngrijirilor de sănătate5 şi un set de evaluări complexe pentru acreditarea îngrijirilor - utilizat de Joint Commission for Accreditation of Health Organizations (Comitetul Unit pentru Acreditare al Organizaţiilor de Sănătate) şi de National Committee for Quality Assurance (Comitetul Naţional pentru Asigurarea Calităţii). Alte exemple de pe plan internaţional se pot găsi în caseta 1 de pe website-ul BMJ (bmj.com).

Organismele oficiale şi organizaţiile comerciale exterioare au început să comunice datele, derivate din sursele de autoraportare ale serviciilor de sănătate din domeniul public, în forme care să le facă accesibile pacienţilor, managerilor, cercetătorilor şi clinicienilor. De exemplu, celor 60 de spitale din SUA, în care, la 30 de zile după un infarct miocardic, s-a înregistrat cea mai scăzută mortalitate, le-a fost acordat, în mod paradoxal, un scor mic,6 de către pacienţii solicitaţi să evalueze îngrijirile primite. Se speră ca accesul publicului la astfel de date să îmbunătăţească opţiunile şi calitatea îngrijirilor, cu toate că impactul unui atare acces nu este încă aprobat, iar utilizarea lui de către grupele ţintă (pacienţi, alţi furnizori şi membrii ai comisiilor) continuă să fie limitată.7,8

Chiar dacă opţiunile sunt, adeseori, limitate sever, oamenii au posibilitatea ca, atunci când fac o alegere, să compare condiţiile locale, de multe ori adăugând propria imagine pe care o au asupra contextului. Pacienţii care au acces la surse de informaţii trebuie să le pună în balanţă pe cele comparative, cum ar fi timpii de aşteptare şi rezultatele, ţinând cont mereu de propriile lor experienţe anterioare, de cele ale familiei, prietenilor şi consilierilor.

Noi aspirăm către o lume în care pacienţii să fie protejaţi prin măsuri de competenţă; este posibilă identificarea organizaţiilor şi echipelor cu mai multe eşecuri şi remedierea acestora; pacienţii şi consilierii lor, mai ales medicii de familie, vor reuşi să facă alegeri în cunoştinţă de cauză ale serviciilor pe care le vor folosi; factorii de decizie ai serviciilor sanitare vor aloca resursele într-un mod mai eficient, pentru a se obţine cele mai bune îngrijiri. În sfârşit, trezoreria poate să monitorizeze îmbunătăţirile aduse asistenţei medicale şi să fie răspunzătoare în faţa electoratului. Este, însă, o imagine utopică a lumii, mult prea îndepărtată de cea a realităţii contemporane.

Cum ar trebui evaluate îngrijirile pentru sănătate?

Datele în sine, desprinse de context, au o valoare limitată. Sunt mai utile informaţiile care compară datele între ele sau faţă de un standard; ele nu pot fi, însă, aplicate eficient dacă nu sunt integrate într-un context, deci dacă nu sunt înţelese (figura). Comparaţiile ideale ar trebui să fie de forma "asta cu asta", dar situaţiile de acest tip sunt rare. Datele sunt influenţate de context, adică de particularităţile solicitărilor legate de sănătatea oamenilor, de configuraţia serviciilor sanitare şi de diversitatea cazurilor. Cea mai simplă modalitate prin care se pot obţine rezultate chirurgicale bune este acceptarea exclusiv a cazurilor cu risc redus; în zonele defavorizate este mult mai dificil să se atingă rate ridicate ale imunizărilor.

În tabel exemplificăm 12 atribute ce pot fi utilizate atunci când evaluăm parametrii calitativi, împreună cu exemplificări ale determinărilor de calitate practicate, în prezent, în Marea Britanie, şi menţionăm care dintre determinări are atributele respective şi care nu. Aşa, de pildă, timpii de aşteptare chirurgicali reflectă validitatea, sunt, de obicei, disponibili şi oferă o comparaţie între echipe şi organizaţii. Ei nu pot fi folosiţi pentru determinarea eficienţei deoarece nu evaluează global experienţa pacienţilor (implică doar, de exemplu, timpul de aşteptare în vederea operaţiei); rigurozitatea lor este compromisă prin manipulare; de regulă, nu sunt ajustaţi în funcţie de context şi nu este niciodată limpede dacă dimensiunile mari ale unei liste de aşteptare pot fi atribuite ineficienţei echipei chirurgicale, deficienţelor de management sau lipsei de spaţiu operator - aşadar, nu este clar dacă şi, mai ales, cum va fi rezolvată o astfel de problemă.

Dacă se aplică determinările defectuoase ale calităţii, aşa cum sunt definite în raport cu atributele înscrise în tabel, atunci devin o posibilitate reală stimulentele acordate pe nedrept şi demoralizarea managerilor şi a personalului medical. Un important trust englez - Royal United Hospitals, din Bath - a manipulat raportul referitor la numărul de pacienţi care aşteptau o intervenţie chirurgicală de peste 15 luni. Ori este exact una dintre situaţiile care trebuie evitate. Tot din analiza recentă a indicatorilor de performanţă este bine să se reţină faptul că nici un sistem nu este ocolit de variaţiile parametrilor, fiind esenţială depistarea celor inacceptabile sau periculoase;9 desigur, nu toate diferenţele sunt semnificative.

Nu trebuie să uităm că implicarea utilizatorilor de servicii şi a publicului în realizarea evaluărilor calitative reprezintă un aspect esenţial al îmbunătăţirii calităţii. Cu toate că unele determinări vor fi, în continuare, strict tehnice, sunt deficitare evaluările corecte ale dimensiunilor îngrijirilor care să-i intereseze direct pe utilizatorii de servicii şi să întrunească atributele din tabel.


Utilizarea datelor pentru îmbunătăţirea calităţii şi nivelurile la care pot fi aplicate

Instrumente adecvate scopului

Evaluările pot fi utilizate pentru procesele de învăţare şi dezvoltare, pentru îmbunătăţirea calităţii, pentru realizarea de opţiuni în cunoştinţă de cauză, pentru a realiza contracte şi reglementări. Pentru a alege o anumită evaluare trebuie să existe un scop explicit, să fie analizate determinările alternative şi să fie recunoscute li-mitele estimării pentru care s-a optat.

De exemplu, în cazul reglementărilor sunt necesare aprecieri ferme - un medic nu poate fi "uşor" apt pentru a-şi practica profesia - şi aceasta presupune validitate indiscutabilă, siguranţa datelor şi atribuirea lor unui individ. Pot fi folosite, la nevoie, şi contextul şi interpretarea, dar hotărârea cheie este un raţionament bipolar: este respectivul comportament acceptabil sau inacceptabil?

Douăsprezece atribute şi descrierile ideale ale determinărilor calităţii, cu exemple din Marea Britanie


Atributul Descrierea ideală Determinări cu atribut Determinări fără atribut
Valid Profesioniştii din sănătate, managerii şi publicul consideră că prin respectarea parametrilor se obţine o calitate mai bună (rezultate mai bune pentru pacienţi; servicii mai eficiente şi mai umane pentru pacienţi etc) Timpii de aşteptare; ratele de deces chirurgical; ratele de reinternări; reclamaţiile şi litigiile; audierea evenimentelor semnificative Practica generală fără ajutor
Comunicabil Relevanţa determinărilor poate fi explicată cu uşurinţă şi înţeleasă de grupurile ţintă Ratele de acceptare a prevenţiei (de exemplu, citologia cervicală sau imunizările) Clasificarea pe stele a NHS
Eficient Evaluează ceea ce afirmă că evaluează - util pentru clinicieni, public şi manageri în luarea de opţiuni şi servicii de comisionare; absenţa stimulentelor vicioase Rapoartele Comisiei de Îmbunătăţire a Calităţii Timpii de aşteptare; ratele de supravieţuire la chirurgia de o zi; revalidarea
Judicios Datele trebuie să fie complete, corecte, consistente şi reproductibile Practica fără ajutor din afară Colaborare prin evaluare; disponibilitatea pentru consultaţii a medicului de familie
Obiectiv Datele trebuie să fie cât mai independente de judecăţile subiective Date privind prescripţiile Evaluarea medicilor în NHS; rapoarte ale Comisiei pentru Îmbunătăţirea Sănătăţii
Disponibil Datele vor fi colectate pentru activitatea de clinică sau pentru raţiuni de organizare ori vor fi disponibile rapid, cu un minim de efort sau de costuri suplimentare Date privind prescripţiile; clasificarea pe stele a trusturilor NHS Efecte pe termen lung ale îngrijirilor; statusul funcţional: legătura dintre îngrijiri şi rezultate
Contextual Evaluările trebuie să fie independente de context sau efectele importante ale contextului necesită o ajustare Numărul de consultanţi per 1 000 de pacienţicu o anumită boală Ratele de acceptare a prevenţiei
Atribuibil Trebuie să fie explicit cât de bine reflectă evaluările calitatea indivizilor, echipelor sau organizaţiilor; evaluările trebuie utilizate adecvat în prezentare şi interpretare Evaluarea medicilor de către NHS; asocierea sau revalidarea; asocierea sau acceptarea de sau acceptarea de membrii prin evaluare; dezvoltarea calităţii echipei; Timpii de aşteptare; satisfacţia globală a pacienţilor
Interpretarea Trebuie să fie clar cât de fidel parametrul evaluat reflectă obiectivele, capacitatea, structurile sau performanţa sistemului sanitar Ocuparea paturilor Frecvenţa cu care medicii generalişti fac trimiteri la specialişti; date referitoare la prescrieri (PACT)
Comparabil Acolo unde există "standarde de aur" (de exemplu, ghidurile NICE, standardele NSF sau ghidul GMC), evaluările trebuie să permită o comparare credibilă cu aceste standarde; în caz contrar, comparaţia trebuie făcută în circumstanţe similare, cu alte date Tromboliza în infarctul miocardic; aspirina în boala cardiacă ischemică sau în acidentele vasculare cerebrale; controlul glicemiei şi al tensiunii arteriale la diabetici Frecvenţa cu care medicii generalişti fac trimiteri la specialişti
Remediabil Nevoia de metode recunoscute, acceptate şi fezabile pentru a influenţa măsurile şi a îmbunătăţi calitatea, nevoia de resurse pentru intervenţie; schimbarea se poate realiza dacă este necesar Evidenţa înregistrărilor Efecte datorate carenţelor sau stilului de viaţă (infarctul miocardic acut, rata fumătorilor, obezitatea); ratele de servicii medicale pentru accidente şi urgenţe; ratele sinuciderilor
Repetabil Parametrul să fie sensibil la îmbunătăţiri în timp Poziţiile ocupate de personalul medical; numărul de paturi şi ocuparea lor Reclamaţiile şi litigiile; raportarea evenimentelor semnificative
NICE=National Institute for Clinical Excellence (Institutul Naţional pentru Excelenţă Clinică); NSF=National Service Framework (Reţeaua Naţională de Servicii); GMC=General Medical Council (Consiliul Medical General)

Cu toate acestea, numeroase evaluări ale calităţii se fac pentru alimentarea ciclului de îmbunătăţire a calităţii (vezi caseta 2, de pe bmj.com). Este, aşadar, mult mai important ca datele să fie înţelese şi interpretate în contextul performanţei. Dacă un oraş are o incidenţă crescută a bolilor cardiace ischemice, datorită unor carenţe locale, a amestecului etnic sau comportamentului populaţiei, atunci faptul că figurează în partea de jos a tabelelor ligii nu face altceva decât să scadă moralul şi să creeze o stare de apatie, în loc să îmbunătăţească situaţia. Dacă, totuşi, datele vor fi utilizate pentru a estima "câştigul de sănătate" - nivelul îngrijirilor sau al rezultatelor ajustate în funcţie de context -, echipele vor înţelege contextul şi vor folosi datele judicios. A doua lege a lui Langland afirmă că "a evalua îmbunătăţirile nu înseamnă a evalua opiniile."10

Echipele şi fiecare membru al lor în parte sunt preocupate din ce în ce mai mult de ameliorarea calităţii serviciilor de asistenţă medicală acordate, considerând că acesta este un element inseparabil al culturii şi imperativelor lor profesionale.11 A fost lent procesul de adoptare a auditurilor clinice şi a practicii reflective,12 dar există tot mai numeroase dovezi ale eficienţei unei asemenea măsuri, mai ales atunci când auditul este integrat într-o abordare mai complexă a îmbunătăţirii îngrijirilor acordate pacienţilor.13 Un element cheie al perfecţionării asistenţei medicale îl re-prezintă determinările continue, apreciate drept un instrument de înţelegere a sistemelor şi de stabilire a eficienţei reale a schimbărilor instituite.

Este important modul de utilizare a datelor (ca în figură). Simplul fapt că oamenilor li se trimit datele referitoare la performanţa activităţii lor nu atrage după sine, automat, îmbunătăţirea calităţii. Ştim că "feedback-ul facilitat" (sau "detalierea academică") - adică, utilizarea unei persoane pregătită corespunzător pentru a oferi un feedback după interpretarea datelor - este cea mai eficientă metodă de a le oferi oamenilor un feedback; ea trebuie sprijinită, însă, prin coordonare şi resurse.

Concluzii

Este adevărat că publicul, cei care lucrează în domeniul sanitar şi managerii serviciilor de sănătate trebuie să considere că performanţa absolută şi cea relativă - sau "valoarea" - reprezintă o modalitate de îmbunătăţire a îngrijirilor şi de susţinere a opţiunilor în cunoştinţă de cauză. Evaluările calitative vor întruni atributele ideale într-o măsură mai mare sau mai mică şi impun formularea unor judecăţi de valoare pentru a se ajunge la o concluzie.

Este necesar ca datele să fie corecte şi evaluările riguroase, ajustările să fie făcute în funcţie de context, iar interpretările să fie responsabile şi prudente. În acest fel, pilonii îngrijirilor de sănătate, mai ales utilizatorii de servicii, vor reuşi să facă opţiuni în cunoştinţă de cauză; vor fi identificate şi recompensate pe măsură îngrijirile eficiente şi va fi ameliorată siguranţa. Dacă vor adopta o atitudine fermă în ceea ce priveşte promovarea calităţii, diriguitorii serviciilor de sănătate vor trebui să se asigure că măsurile de calitate nu sunt aplicate eronat şi abuziv,14 că sunt identificate variaţiile naturale de la nivelul sistemelor şi că măsurile nu sunt percepute drept instrumente capricioase ale derogării de responsabilitate şi de asumare a vinovăţiei.

Conflict de interese: MP este director strategic al serviciilor de Informaţii în Îngrijirile Primare (PRIMIS) şi este consilier plătit al dr. Foster (http://home-drfoster.co.uk), un ghid al NHS local şi al serviciilor private de îngrijiri de sănătate. TW a fost recompensat pentru susţinerea de conferinţe şi workshop-uri pe tema determinărilor.

Measuring "goodness" in individuals and healthcare systems
BMJ 2002;325:704/7

Division of General Practice, University of Nottingham, Nottingham NG7 2RD
Mike Pringle professor
Quality Unit, Royal College of General Practitioners, London SW7 1PU
Tim Wilson director
Director's Centre for Quality of Care Research (WOK), Nijmegen University, Netherlands PO Box 9101, 6500 HB Nijmegen, Netherlands
Richard Grol professor
Correspondence to: M Pringle mike.pringle@nottingham.ac.uk

Bibliografie


1 O'Neill A. Called to account. 2002 Reith lectures. www.bbc.co.uk/radio4/ reith2002/ (accessed June 2002).

2 Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine. Crossing the quality chasm.Washington: National Academy Press, 2001.

3 Grol R. Improving the quality of medical care. JAMA 2002;286:2578­85.

4 Grol R. Successes and failures in guideline implementation. Med Care 2001;39: S2(II46­54).

5 Marshall M, Shekelle P, Brook R, Leatherman S. Dying to know: public release of information about quality of health care. California: Rand, 2000.

6 Kassirer J. Hospitals, heal yourselves. New Engl J Med 1999;340:309­10.

7 Davies HT, Marshall M Public disclosure of performance data: does the public get what the public wants? Lancet 1999:353;1639­40.

8 Martin N, Marshall M, Shekelle PG, Leatherman S, Brook RH. Public disclosure of performance data: learning from the US experience. Q Health Care 2000;9:53­7.

9 Mohammed MA, Cheng KK, Rouse A, Marshall T. Bristol, Shipman, and clinical governance: Shewhart's forgotten lessons. Lancet 2001;357:463­7.

10 Berwick D. Looking forward: the NHS: feeling well and thriving at 75. BMJ 1998;317: 57­61.

11 Berwick DM. 1989. Continuous improvement as an ideal in health care. N Engl J Med 320:53­6.

12 Walshe K. Opportunities for improving the practice of clinical audit. Q Health Care 1995;4:231­2.

13 KF. Developments in total quality management in the United States: the intermountain health care perspective. Q Health Care 1994;3(suppl):20­4.

14 Scherkenbach WW. The Deming route to quality and productivity: road maps and roadblocks.Washington, DC: George Washington University, 1986.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Irina Tănăsescu
Autor: