Progrese recente

Insuficienţa cardiacă reprezintă un sindrom complex care recunoaşte în etiologia sa orice anomalie cardiacă structurală sau funcţională ce afectează capacitatea inimii de-a acţiona ca o pompă.

Ea are un impact major asupra longevităţii şi a calităţii vieţii. În ţările dezvoltate, unul sau două procente din populaţia generală prezintă insuficienţă cardiacă; vârsta medie la stabilirea diagnosticului este de 76 de ani.1 În Marea Britanie şi în alte ţări dezvoltate, tratamentul afecţiunii continuă să reprezinte 1-2% din cheltuielile pentru sănătate cu toate că rata de internări pentru insuficienţă cardiacă a început să scadă lent.2 Diagnosticul poate fi stabilit cu mai multă rigurozitate datorită progreselor din investigarea imagistică a cordului şi noilor tehnici biochimice. S-au produs modificări majore în tratament, rezultate dintr-o mai bună înţelegere a fiziopatologiei insuficienţei cardiace şi din analizarea amplelor studii clinice. Îmbunătăţirea prognosticului depinde acum tot mai mult de îmbunătăţirea comunicării la nivelul personalului medical, de educarea pacienţilor şi a aparţinătorilor şi de un management mai bun al bolilor cronice.

Realizări recente

Ecocardiografia transtoracică reprezintă investigaţia cea mai importantă pentru confirmarea anomaliilor cardiace profunde de tip funcţional şi structural

Pacienţii cu insuficienţă cardiacă prin disfuncţie sistolică a ventriculului stâng trebuie trataţi cu diuretice, inhibitori ai enzimei de conversie şi b-blocante (dacă nu există contraindicaţii)

Pacienţii cu simptomatologie mai severă trebuie să primească în plus şi spironolactonă

Este esenţială monitorizarea controlului asupra sindromului de insuficienţă cardiacă, precum şi biochimia sanguină; se reduce, astfel, riscul de producere a complicaţiilor şi a decompensării

Este esenţială comunicarea rapidă şi de o calitate superioară între pacienţi şi tot personalul medical implicat


Fig.1 Algoritm de diagnostic pentru insuficienţa cardiacă (bazat pe cele mai recente ghiduri ale Societăţii Europene de Cardiologie)3

Surse de informare şi criterii de documentare

Am cercetat baza de date PubMed pentru publicaţii având ca tematică diagnosticul şi tratamentul insuficienţei cardiace cronice la adulţi. De asemenea, am consultat ghiduri internaţionale recente pentru a ne forma o viziune globală asupra conduitei terapeutice bazate pe dovezi în cazul insuficienţei cardiace.

Diagnostic

De obicei, insuficienţa cardiacă se asociază cu dispneea, astenia fizică şi retenţia de lichide (edemele). Diagnosticul nu poate fi stabilit numai pe baza simptomatologiei: sunt necesare o anamneză riguroasă, un examen clinic şi investigaţii amănunţite. Diagnosticul presupune luarea în considerare a anomaliilor cardiace profunde, a severităţii sindromului, a etiologiei, a factorilor precipitanţi şi agravanţi, a identificării afecţiunilor concomitente cu importanţă pentru management, precum şi o estimare a prognosticului. În fig. 1 este prezentat algoritmul de diagnostic al insuficienţei cardiace recomandat în mod curent de către Societatea Europeană de Cardiologie.3

Orice agent care afectează inima poate produce o insuficienţă cardiacă. În ţările dezvoltate, cauza cea mai frecventă este reprezentată de boala coronariană ischemică, care se asociază adeseori cu hipertensiunea arte-rială.1,4 La aceşti pacienţi se constată frecvent anomalii evidente ale funcţiei sistolice ale ventriculului stâng. Este deosebit de importantă identificarea oricărei cauze reversibile de afectare cardiacă (de exemplu, abuzul cronic de alcool).

În cazul unui pacient suspectat de insuficienţă cardiacă trebuie efectuate următoarele investigaţii:

  • Electrocardiogramă în douăsprezece derivaţii

  • Radiografie toracică

  • Biochimie sanguină (incluzând ureea, creatinina, glucoza, electroliţii), hemoglobina, investigaţiile funcţiei tiroidiene şi hepatice şi lipidograma

  • Sumar de urină pentru a depista proteinuria sau glicozuria

  • Examinare imagistică a cordului ? de obicei, ecocardiogramă transtoracică, prin care se pot obţine rapid informaţii detaliate, referitoare la structura şi activitatea compartimentelor cardiace, a valvelor şi a pericardului.

Testele respective vor contribui nu numai la confirmarea diagnosticului clinic, ci şi la excluderea altor stări patologice, care pot îmbrăca aspectul unei insuficienţe cardiace, cum ar fi insuficienţa renală sau anemia severă. Pe baza rezultatelor testelor pot fi identificate şi afecţiunile asociate ce influenţează conduita terapeutică. În majoritatea cazurilor, investigaţiile menţionate vor confirma rapid diagnosticul clinic de insuficienţă cardiacă. Există, însă, şi cazuri mai dificile şi se poate impune consultarea unui specialist.

În cazul unei electrocardiograme perfect normale se consideră improbabilă existenţa unei insuficienţe cardiace prin disfuncţie sistolică a ventriculului stâng.5 Concentraţia plasmatică a peptidului natriuretic de tip B se poate dovedi şi mai utilă; un rezultat normal este improbabil dacă există insuficienţă cardiacă (de orice cauză).6 Din aceste motive, ambele teste sunt foarte utile ca teste "de excludere" în diagnosticul diferenţial al pacienţilor ce prezintă dispnee sau intoleranţă la efort. Dacă unul (sau ambele) dintre teste este anormal se pot dovedi utile alte investigaţii cardiace. Din păcate, testarea peptidului natiuretic de tip B nu este disponibilă pe scară largă, dar dezvoltarea unor tehnici relativ ieftine şi rapide pentru peptidul natriuretic de tip B şi pentru peptidul natriuretic de tip N-terminal pro-B ar trebui să faciliteze adoptarea acestei investigaţii.

O mică parte dintre pacienţii cu insuficienţă cardiacă, mai ales din rândul celor mai vârstnici, nu prezintă afectări cardiace evidente valvulare sau sistolice şi se presupune că ar avea anomalii "diastolice" responsabile de sindrom.7 În cazul unui pacient hipertensiv, diagnosticul este mai probabil. Diagnosticul definitiv se stabileşte numai prin cateterism cardiac, dar şi ecocardiograma poate oferi indicii diagnostice. Nu se cunoaşte un tratament specific pentru aceşti pacienţi, dar sunt în curs de desfăşurare mai multe studii clinice. Până la definitivarea concluziilor, aceşti pacienţi sunt trataţi, de obicei, cu inhibitori ai enzimei de conversie şi cu diuretice.

Tratament

Insuficienţa cardiacă se caracterizează printr-o activitate neurohormonală care, iniţial, contribuie la menţinerea funcţiei circulatorii, dar în final este nocivă pentru inimă. Scopurile tratamentului modern constau în controlul simptomelor şi în prelungirea vieţii prin blocarea activităţii neurohormonale şi prin controlul retenţiei de lichide.

Managementul stilului de viaţă

Modificarea stilului de viaţă poate avea consecinţe importante. Alimentele semipreparate şi hrana industrială conţin mari cantităţi de sare şi pot să crească doza de diuretic necesară controlului retenţiei de lichide. Toţi pacienţii ar trebui descurajaţi să adauge sare în alimentaţie şi ar trebui să încerce să reducă aportul de sare în timpul gătitului. Restricţiile saline severe (<2g/zi) sunt rareori necesare. Trebuie încurajată efectuarea de exerciţii aerobice regulate; ele ameliorează funcţia musculară periferică şi toleranţa la exerciţiu, în cazul pacienţilor cu insuficienţă cardiacă. Vaccinarea antigripală anuală reprezintă o precauţie rezonabilă. În cazul în care insuficienţa cardiacă este produsă de alcool, atunci abstinenţa este esenţială. Trebuie încurajată renunţarea la fumat.

Medicamente

Cea mai eficientă metodă de înlăturare a retenţiei de lichide este reprezentată de administrarea diureticelor; utilizarea lor este, adeseori, urmată de remisiunea rapidă a simptomatologiei.9 Majoritatea pacienţilor cu insuficienţă cardiacă au nevoie de cel puţin o mică doză de diuretice uzuale. Utilizarea singulară a diureticelor exacerbează activitatea neurohormonală; tratamentul modern al insuficienţei cardiace prin disfuncţie sistolică a ventriculului stâng impune utilizarea a încă două tipuri de medicamente: un inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei şi un b-blocant. Inhibitorul enzimei de conversie a angiotensinei trebuie introdus într-o doză mică şi titrat pe o perioadă de mai mute săptămâni până la atingerea unor doze care şi-au dovedit eficienţa în studiile clinice, în timp ce se monitorizează simptomatologia, tensiunea arterială şi funcţia renală (tabelul). Introducerea tratamentului cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei se poate realiza în condiţii de siguranţă, la nivelul îngrijirilor primare, dacă pacientul nu este hipotensiv sau dacă nu urmează un tratament cu diuretice în doze mari. După stabilizarea tratamentului se poate introduce un b-blocant, cum ar fi carvedilolul, bisoprololul sau metoprololul ? din nou se va începe cu doze mici şi se va face o titrare progresivă pe o perioadă de mai multe săptămâni, cu o strânsă supraveghere a controlului asupra sindromului insuficienţei cardiace.10 Nu cu multă vreme în urmă, b-blocantele erau contraindicate în tratamentul insuficienţei cardiace, dar studii recente au dovedit că ele pot creşte perioada de supravieţuire şi se pot utiliza în siguranţă,(w1-w3) în condiţiile abordării unei politici de "introducere lentă şi înaintare lentă".11 Acest proces poate să implice o muncă susţinută şi este în mod optim gestionat de o asistentă cu înaltă specializare.12

Dozele recomandate pentru atac şi pentru menţinerea efectului terapeutic în cazul inhibitorilor selectaţi ai enzimei de conversie a angiotensinei şi a beta blocanţilor utilizaţi în studii clinice pentru tratamentul insuficienţei cardiace


Medicament Doza de atac Doza de menţinere
Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei
Captopril 6,25mg de trei ori pe zi 25-50mg de trei ori pe zi
Enalapril 2,5 mg o dată pe zi 10 mg de două ori pe zi
Lisinopril 2,5 mg o dată pe zi 5-20 mg o dată pe zi
Perindopril 2 mg o dată pe zi 4 mg o dată pe zi
Ramipril 1,25-2,5 mg o dată pe zi 2,5-5 mg de două ori pe zi
Trandolapril 1 mg o dată pe zi 4 mg o dată pe zi
Beta blocante
Bisoprolol 1,25 mg odată pe zi 10 mg o dată pe zi
Carvedilol 3,125 mg de două ori pe zi 25 mg de două ori pe zi
Metoprolol tartrat 5 mg de trei ori pe zi 50 mg de trei ori pe zi
Metoprolol succinat CR 12,5-25 mg o dată pe zi 200 mg o dată pe zi

Studiul asupra efectului valsartanului asupra insuficienţei cardiace a constatat că pacienţii nu aveau o durată de viaţă mai lungă dacă se introducea valsartanul ? blocant al receptorilor angiotensinei II ? la tratamentul convenţional cu un inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei. Cu toate acestea, studiul a evidenţiat o reducere a riscului de internare în spital din cauza agravării insuficienţei cardiace.13 Studiile aflate în curs de desfăşurare vor contribui la elucidarea rolului acestei clase de medicamente; dovezile disponibile în prezent arată că, în ceea ce priveşte reducerea mortalităţii pacienţilor cu insuficienţă cardiacă prin disfuncţie sistolică de ventricul stâng, ele nu sunt mai eficiente decât inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei. Cu toate acestea, în cazul pacienţilor care dezvoltă tuse incoercibilă în timpul tratamentului cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, mulţi medici apelează mai degrabă la blocantele de receptori ai angiotensinei II decât la combinaţia, mult utilizată în trecut, de nitraţi cu hidralazină oral.

Spironolactona, în doză de 25-50 mg, o dată pe zi, reduce mortalitatea pacienţilor cu simptome moderate sau severe de insuficienţă cardiacă sistolică.14 Este neclară beneficiul utilizării ei la alte grupuri de pacienţi.

Digoxina joacă un rol important în tratamentul simptomatic al pacienţilor cu insuficienţă cardiacă şi fibrilaţie atrială. Cu toate acestea, nu există dovezi că digoxina ar creşte rata supravieţuitorilor la pacienţii aflaţi în ritm sinusal.15 Ea ar putea reduce riscul inter-nărilor în spital, dar trebuie luată în considerare toxicitatea sa, mai ales la vârstnici. Situaţia pacienţilor cu fibrilaţie atrială reprezintă o complicaţie particulară şi trebuie, de obicei, să beneficieze de asistenţă mai specializată. În scopul reducerii riscului de tromboembolism trebuie discutată utilizarea de anticoagulante de tipul warfarinei.

Se vor evitata medicamentele care interacţionează cu cele indicate în insuficienţa cardiacă sau care cresc retenţia de lichide ? cum ar fi agenţii antiinflamatori non-steroidieni; diltiazem, verapamil sau antagoniştii canalelor de calciu dihidropiridinici cu acţiune scurtă; litiu şi corticosteroizii administraţi parenteral. Antidepresivele triciclice pot să crească riscul de apariţie a aritmiei. Este esenţială educarea pacienţilor referitor la tratamentul medicamentos şi la tipul de medicamente eliberate fără reţetă pe care ar trebui să le evite.

Chirurgia cardiacă

Transplantul cardiac poate schimba viaţa unui pacient extrem de grav bolnav, dar el nu reprezintă o metodă de elecţie pentru cei mai mulţi, din cauza numărului mic de donatori şi a nivelului ridicat de comorbiditate. Xenotransplantul care utilizează o inimă de porc modificată genetic rămâne o perspectivă îndepărtată. Există progrese în domeniul proiectării unor aparate implantabile mecanice; ele oferă un "pod" către transplant sau pot fi utilizate până ce pacientul se vindecă de miocardită. Unii pacienţi au supravieţuit mai mulţi ani cu astfel de aparate.16

Aproximativ 10% dintre noile cazuri de insuficienţă cardiacă diagnosticate în Marea Britanie se datorează, în primul rând, afecţiunilor valvulare,4 cu toate că în restul ţărilor dezvoltate proporţia este mult mai ridicată. Chirurgia valvulară poate să înlocuiască sau să repare valvulele cardiace afectate; precocitatea intervenţiei este esenţială, fiind necesar un consult specializat.

Mulţi dintre pacienţii a căror inimă este afectată de boli ale arterelor coronare pot prezenta o ameliorare clinică importantă a funcţiei cardiace după revascularizarea prin bypass al arterelor coronariene, chiar şi în absenţa anginei pectorale.17 Depistarea unui miocard "în hibernare" presupune în mod obligatoriu investigaţii imagistice specializate musculatura este vie, dar nu se contractă şi are un potenţial de recuperare după revascularizate. Cu toate acestea, riscul operator rămâne crescut la aceşti pacienţi.

Resurse educaţionale suplimentare

Grupul operativ pentru diagnosticul şi tratamentul insuficienţei cardiace cronice, Societatea Europeană de Cardiologie. Ghiduri pentru diagnosticul şi tratamentul insuficienţei cardiace cronice. Eur Heart J 2001;22:1527-60 www.escardio.org/Scinfo/Guidelines/dignosis.pdf

Hunt SA, Baker DW, Chin MH, Cinquegrani MP, Feldman AM, Francis GS şi colab.ACC/AHA ghiduri pentru evaluarea şi managementul insuficienţei cardiace cronice la adult: rezumat executiv. Un raport al grupului operativ al Colegiului American de Cardiologie/Asociaţiei Americane a Inimii asupra ghidurilor de practică. Circulation 20011042996-3007. www.acc.org/clinical/guidelines/failures/hfindex.htm

Mc Murray J, Pfeffer MA. Noi opţiuni terapeutice în insuficienţa cardiacă congestivă: părţile I şi II Circulation 2002;105:2099-106,2223-8

Informarea pacienţilor

Fundaţia Britanică a Inimii (14 Fitzhardinge Street, London W1H 6DH; tel: 020 7935 0185; fax: 020 7486 5820; email: inter-net@bhf.org.uk)publică broşuri de informare a pacienţilor. Website-ul este util pentru a răspunde întrebărilor de bază despre insuficienţa cardiacă şi alte suferinţe cardiovasculare: http://www.bhf.org.uk/

Reţeaua Hertfordshire de Cercetări în Domeniul Îngrijirilor Primare a elaborat un website foarte accesibil pentru pacienţi; el conţine multe informaţii utile şi istorisiri de la pacienţi, care ilustrează aspecte relevante: http://www.heartsforlife.co.uk/

Asociaţia pentru Cardiomiopatie (40 The Metrou Centre, Tolpits Lane, Watford WD1 8SB; tel: 019232449977; fax: 0192324998, email: cmassoc@aol.com) reprezintă o valoroasă sursă de informaţii pentru pacienţii cu insuficienţă cardiacă şi care prezintă şi cardiomiopatie. Website-ul are multe link-uri utile: http://www.cardiomyopathy.org/

Institutul Naţional al Inimii, Plămânilor şi Sângelui are un amplu website cu informaţii utile despre insuficienţa cardiacă şi link-uri bune către alte site-uri: www.nhlbi.nih.gov/health/public/heart/other/hrtfail.htm

Defibrilatoare şi pacemaker-uri implantabile

În mod tradiţional, pacemaker-urile erau utilizate pentru pacienţii cu bradicardie simptomatică; studii recente au evidenţiat că noile modele în care se optimizează sincronizarea dintre contracţiile atriale şi ventriculare, precum şi modelul activităţii ventriculare (pacing biventricular) pot să amelioreze simptomatologia în cazul unor pacienţi cu insuficienţă cardiacă selecţionaţi.18,19w4w5 Jumătate dintre decesele pacienţilor cu insuficienţă cardiacă sunt subite ? în majoritatea cazurilor, decesul este datorat unei aritmii. În cazul pacienţilor cu insuficienţă cardiacă, expuşi riscului de a deceda subit, există preocupări sporite privind aplicarea unui defibrilator cardiac intern automat ? de exemplu, ar putea fi aplicat pacienţilor care, anterior, au suferit un stop cardiac sau au avut episoade susţinute de tahicardie ventriculară. La acest grup de pacienţi, tratamentul antiaritmic fără asocieri este mai puţin eficient în ceea ce priveşte prevenirea decesului subit.20,w6w10


Fig. 2 Supravieţuirea cumulativă a 552 de cazuri incidente de insuficienţă cardiacă identificate în Londra, în studii referitoare la insuficienţa cardiacă în 1995-8. Estimările Kaplan-Meier cu benzi de confidenţă 95% (propriile date ale autorilor)

Monitorizarea afecţiunii

Pacienţii cu insuficienţă cardiacă sunt, de obicei, vârstnici şi lipsiţi de puteri, şi orice schimbare în tratament trebuie monitorizată îndeaproape. Tradiţional, aceasta se obţinea printr-un examen clinic (observând gradul de retenţie lichidiană, presiunea venelor jugulare şi semnele auscultatorii pulmonare), combinat cu analize biochimice sanguine. Un studiu statistic recent sugerează că o determinare seriată adiţională a concentraţiei plasmatice de peptid natriuretic de tip N-terminal pro-B, asociată evaluării clinice, facilitează un control mai riguros al sindromului insuficienţei cardiace şi reduce evenimentele cardiovasculare la pacienţii cu insuficienţă cardiacă externaţi.21 Utilizarea unor echipe de medici şi de asistente cu experienţă în insuficienţa cardiacă duce la scăderea ratei de internări în spital pentru pacienţii cu insuficienţă cardiacă.22 Se pare că elementul cheie constă în contactul strâns dintre asistentă şi pacient (sau aparţinător), ceea ce permite o identificare precoce a agravărilor clinice. Pacienţii îşi pot monitoriza greutatea şi pot fi învăţaţi să-şi ajusteze doza de diuretic într-un stadiu precoce al decompensării. Schimbul de informaţii dintre sectoarele de îngrijiri medicale şi dintre profesionişti trebuie să fie rapid şi eficient.

Comunicarea cu pacientul şi cu aparţinătorii

"Insuficienţa cardiacă" are o conotaţie negativă puternică pentru persoanele spitalizate, care îi pun semnul egalităţii cu noţiunea de "stop cardiac". Feedback-uri de la grupele focus de pacienţi şi aparţinători arată că o discuţie precoce şi sinceră asupra diagnosticului şi opţiunilor terapeutice este foarte apreciată.

Asemenea discuţii îi vor ajuta pe pacienţi să-si înţeleagă mai bine afecţiunea şi îi stimulează, pe ei şi pe aparţinători, să abordeze un rol mai activ în management. Profesioniştii din domeniul sanitar trebuie să fie sensibili la necesitatea pacienţilor de a se informa şi trebuie să adapteze în mod adecvat metodele şi conţinutul comunicării. Abilităţile în îngrijiri paliative reprezintă o componentă importantă a unui bun management în stadiile terminale ale bolii şi, în aceste momente, o comunicare uşoară este vitală.

Prevenţie

Este limpede că prevenţia este mai bună decât tratamentul. În ciuda terapiilor moderne, supravieţuirea, după stabilirea diagnosticului de insuficienţă cardiacă este, în Marea Britanie, în medie, de trei ani (fig. 2).

Măsurile de prevenire a afecţiunilor cardiace coronariene,25 în practica clinică, dar şi la nivelul populaţiei, vor reduce, probabil, riscul de apariţie a insuficienţei cardiace, sau cel puţin îi vor amâna debutul. Odată ce s-a produs afectarea cardiacă, de obicei, printr-un atac cardiac, riscul de instalare a unei insuficienţe cardiace france poate fi redus printr-un tratament cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei şi un b-blocant.24 Hipertensiunea este un factor cauzal important şi trebuie tratată energic.

Studii clinice cheie în curs de desfăşurare

? CHARM (candestanul în insuficienţa cardiacă?evaluare a reducerii mortalităţii şi a morbidităţii) ? investighează eficienţa clinică a candestanului în reducerea mortalităţii şi morbidităţii la trei grupuri de pacienţi: cu disfuncţie sistolică a ventriculului stâng, tratată cu inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei; cu disfuncţie sistolică intolerantă la inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei şi cei cu insuficienţă cardiacă non-sistolică. Raportare în 2003-4

? CARE-HF (resincronizare cardiacă în insuficienţa cardiacă) ? amplu studiu statistic, multicentric, de evaluare a efectelor, pe termen lung, ale resincronizării cardiace, asupra mortalităţii şi morbidităţii pacienţilor cu insuficienţă cardiacă. Aproximativ 800 de pacienţi au fost urmăriţi pe o perioadă de 18 luni. Raportare în 2004

? Studiu asupra peptidelor natriuretice, desfăşurat în Marea Britanie ? studiu pragmatic multicentric, din Marea Britanie, asupra valorii diagnostice a măsurării plasmatice a peptidului natriuretic de tip B (sau peptid natriuretic de tip N-terminal pro-B), la pacienţii care s-au prezentat la medicul de familie cu suspiciune diagnostică de insuficienţă cardiacă. Vor fi recrutaţi aproximativ 300 de pacienţi. Raportare în 2003

Aducem mulţumiri lui Mike Kirby şi Stephen Lynch pentru comentariile la o versiune anterioară a manuscrisului.

Conflict de interese: MRC este expert consultant clinic pentru ghiduri clinice naţionale asupra managementului insuficienţei cardiace, împuternicit de Institutul Naţional pentru Excelenţă Clinică, dar opiniile exprimate în prezentul articol îi aparţin în exclusivitate şi nu le reflectă neapărat pe cele din ghidurile care vor apărea. MRC a primit sprijin de cercetare pentru studiile clinice şi onorarii pentru articolele de consultanţă, seminarii şi deplasări la reuniuni ştiinţifice dedicate diferitelor tratamente menţionate în articolul de faţă.

Management of chronic heart failure
BMJ 2002;325:422-5

Cardiac Medicine, National Heart and Lung Institute, Faculty of Medicine, Imperial College, London SW3 6LY
Martin R Cowie professor of cardiology
Alex Zaphiriou clinical research fellow
Correspondence to: M R Cowie m.cowie@ic.ac.uk

Bibliografie


1 Cowie MR, Mosterd A, Wood DA, Deckers JW, Poole­Wilson PA, Sutton GC, et al. The epidemiology of heart failure. Eur Heart J 1997;18:208­15.

2 Petersen S, Rayner M. Coronary heart disease statistics: heart failuresupplement. London, British Heart Foundation, 2002.

3 Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure, European Society of Cardiology. Guidelines for the di-agnosis and treatment of chronic heart failure. Eur Heart J 2001; 22:1527­60.

4 Fox KF,Cowie MR,Wood DA,Coats AJS, Thompson SG, Underwood SR, et al. Coronary artery disease as the cause of incident heart failure in the population. Eur Heart J 2001;22:228­36.

5 Davie AP, Francis CM, Love MP, Caruana L, Starkey IR, Shaw TRD, et al. Value of the electrocardiogram in identifying heart failure due to left ventricular systolic dysfunction. BMJ 1996;312:222.

6 Cowie MR, Struthers AD, Wood DA, Coats A, Thompson SG, Poole­Wilson PA, et al. Value of natriuretic peptides in assessment of patients with possible new heart failure in primary care. Lancet 1997;350:1349­51.

7 Vasan RS, Benjamin EJ, Levy D. Prevalence, clinical features and prognosis of diastolic heart failure: an epidemiologic perspective. J Am Coll Cardiol 1995;26:1565­74.

8 Coats AJS. Exercise training in heart failure. Curr Control Trials Cardiovasc Med 2000;1:155­60.

9 Faris R, Flather M, Purcell H, HeneinM, Poole­Wilson P, Coats A. Current evidence supporting the role of diuretics in heart failure: a meta analysis of randomised controlled trials. Int J Cardiol 2002;82:149­58.

10 McMurray J, Cohen­Solal A, Dietz R, Eichhorn E, Erhardt L, Hobbs R, et al. Practical recommendations for the use of ACE inhibitors, beta­blockers and spironolactone in heart failure: putting guidelines into practice. Eur J Heart Fail 2001;3:495­502.

11 Goldstein S, Gottlieb SS. The impact of beta­blockade on mortality rates in patients with congestive heart failure. J Card Fail 2002;6(suppl1):15­24.

12 Cowie MR, McIntyre H, Panahloo Z. Delivering evidence­based care to patients with heart failure: results of a structured programme. Br J Cardiol 2002;9:171­80.

13 Cohn JN, Tognoni G. A randomized trial of the angiotensin receptor blocker valsartan in chronic heart failure. N Engl J Med 2001;345:1667­75.

14 Pitt B, Zannad F, Remme WJ, Cody R, Castaigne A, Perez A, et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. N Engl J Med 1999;341:709­17.

15 The Digitalis Investigation Group. The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure. N Engl J Med 1997;336:525­33.

16 Kasirajan V,McCarthy PM, Hoercher KJ, Starling RC, Young JB, Banbury MK, et al. Clinical experience with long­term use of implantable left ventricular assist devices: indications, implantation, and outcomes. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2000;12:229­37.

17 Pitt M, Lewis ME, Bonser RS. Coronary artery surgery for ischemic heart failure: risks, benefits, and the importance of assessment of myocardial viability. Prog Cardiovasc Dis 2001;43:373­86.

18 Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, Delurgio DB, Leon AR, Loh E, et al. Cardiac resynchronization in chronic heart failure. N Engl J Med 2002;346:1845­53.

19 Linde C, Leclercq C, Rex S, Garrigue S, Lavergne T, Cazeau S, et al. Long­term benefits of biventricular pacing in congestive heart failure: results from the multisite stimulation in cardiomyopathy (MUSTIC) study. J Am Coll Cardiol 2002;40:111­8.

20 Kusumoto FM, Goldschlanger N. Device therapy for cardiac arrhythmias. JAMA 2001;287:1848­52.

21 Troughton RW, Frampton CM, Yandle TG, Espiner EA, Nicholls MG, Richards AM. Treatment of heart failure guided by plasma aminoterminal brain natriuretic peptide (N­BNP) concentrations. Lancet 2000;355:1126­30.

22 McAlister FA, Lawson FME, Teo KK, Armstrong PW. A systematic review of randomized trials of disease management programs in heart failure. Am J Med 2001;110: 378­84.

23 Wood DA, De Backer G, Faergeman O, Graham I, Mancia G, Pyörälä K. Prevention of coronary heart disease in clinical practice: recommendations of the second joint task force of European and other socie-ties on coronary prevention. Atherosclerosis 1998;140:199­270.

24 Dargie HJ on behalf of the CAPRICORN Investigators. Effect of carvedilol on outcome after myocardial infarction in patients with left­ventricular dysfunction: the CAPRICORN randomised trial. Lancet 2001;357:1385­90.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Irina Tănăsescu
Autor: