Sifilisul: o problemă veche, o strategie nouă

A crescut din nou incidenţa sifilisului. Lorriane Doherty şi colaboratorii ei semnalează localizarea, recentă, a patru epidemii şi readuc în atenţie caracteristicile sifilisului infecţios, tratamentul bolii şi măsurile de sănătate publică necesare

Sifilisul infecţios este o boală cu un impact considerabil asupra sănătăţii publice, atunci când nu este tratată având efecte devastatoare asupra sănătăţii (boli cardiovasculare şi neurologice, efecte adverse asupra sarcinii, cum sunt naşterea unui făt mort şi sifilisul congenital). Mai mult, infecţiile asociate pot facilita transmiterea HIV.1 Sifilisul se transmite cel mai frecvent prin contact sexual, în timpul stadiilor primar sau secundar (vezi caseta 1), dar transmiterea se poate face şi în timpul stadiului latent precoce.2 Boala beneficiază de măsuri profilactice, precum şi de tratament cu antibiotice eficiente şi ieftine. Posibila reapariţie a sifilisului infecţios, o boală care s-a crezut a fi eradicată aproape complet, reprezintă un subiect de îngrijorare pentru întreaga lume.3-6

Prezentul articol evidenţiază modificările produse, recent, în Anglia, în epidemiologia sifilisului infecţios, inclusiv caracteristicile câtorva episoade de recrudescenţă.

Idei principale

Sifilisul infecţios netratat poate afecta foarte serios starea de sănătate a populaţiei

În ultimul timp se constată o creştere a incidenţei bolii, tendinţă accentuată, într-o anumită măsură, de izbucnirea mai multor epidemii localizate care afectează homosexualii, precum şi bărbaţii şi femeile heterosexuale

Respectivele epidemii au arătat că identificarea noilor cazuri şi prevenirea răspândirii bolii impun investigarea relaţiilor sexuale mai extinse şi detectarea contactelor individuale

Publicul larg, anumite grupuri de risc şi personalul medical specializat trebuie să cunoască riscurile de contaminare, precum şi semnele şi simptomele infecţiei acute

Autorii şi-au propus să readucă în atenţia celor care lucrează în domeniul sanitar caracterele clinice ale sifilisului infecţios, metodele de investigare şi control ale sifilisului şi ale altor boli cu transmitere sexuală.

Date recente despre epidemiologia sifilisului infecţios în Anglia

În perioada cuprinsă între 1960 şi sfârşitul anilor 1970 a crescut incidenţa sifilisului infecţios la homosexuali, în paralel cu liberali-zarea atitudinii faţă de un asemenea tip de comportament.7 E posibil ca schimbările de comportament, ca răspuns la apariţia HIV/SIDA, în special la homosexuali, să fi contribuit la redu-cerea drastică a numărului de cazuri de sifilis în anii 1980. În Anglia, din ultimul deceniu al se-colului trecut, până în 1998, numărul cazurilor de sifilis infecţios diagnosticat a rămas stabil pentru ambele sexe, dar între 1998 şi 2000 a fost mai mult decât dublu (de la 172 la 372), la bărbaţi, şi a crescut cu 53% (de la 102 la 156), la femei (figura).8 În anul 2000, 48% dintre cazurile de sifilis infecţios la bărbaţi erau înregistrate în rândul homosexualilor, un procent mai mare semnalându-se în Londra (bărbaţi 2,9/100 000; femei 0,8/100 000) şi în regiunile din nord-vestul Angliei (bărbaţi 2,0/100 000; femei 0,2/100 000). Creşterile observate în ultimii ani se datorează în mare parte unor epidemii localizate.


Noile cazuri de sifilis infecţios înregistrate în clinicile de urologie şi ginecologie din Anglia, 1990-20008

Evoluţia epidemiilor de sifilis în Anglia, în perioada 1997-2000

Între 1997 şi 2000 au fost investigate patru epidemii de sifilis infecţios, din zone diferite ale Angliei, de către câteva departamente de medicină urogenitală şi sănătate publică, în colaborare cu Public Health Laboratory Service Communicable Disease Surveillance Centre (Centrul de Sănătate Publică al Serviciului de Laborator pentru Supravegherea Bolilor Transmisibile).9-14 Acestea au fost semnalate în diferite regiuni geografice şi la grupuri sociale care includ atât homosexuali, cât şi bărbaţi şi femei heterosexuale (tabelul). Cei mai mulţi pacienţi fuseseră infectaţi în Marea Britanie.

Investigaţiile au arătat unele caracteristici comune: infectarea după act sexual neprotejat; cazuri corelate cu grupurile cu risc social şi sexu-al crescut;9,10,13,14 frecvenţă ridicată a schimbării partenerilor şi a contactelor anonime; sex oral neprotejat, semnalat ca fiind unicul act sexual cu risc crescut;13 folosirea de droguri ilegale în timpul actului sexual; infecţia concomitentă cu HIV.9,13

Tabelul Caracteristici ale epidemiilor recente ale sifilisului în Anglia


  Bristol Manchester Brighton Peterborough şi Nordul oraşului Cambridgeshire
Data ian. 1997-mai 1998 febr. 1999-ian. 2002 iun. 1999-iun. 2001 ian. 2000-ian. 2002
Nr de cazuri 45 103 64 13
Bărbaţi 19 100 61 5
Femei 26 3 3 8
Nr cazuri heterosexuali (%) 45 (100) 7 (7) 8 (13) 12 (92)
Nr cazuri la bărbaţi homosexuali (%) 0 96 (93) 56 (87) 1 (8)
Nr cazuri la bărbaţi homosexualicu HIV(%)
0 33 (34) 18 (32) 0

Caracteristicile clinice ale cazurilor

Pacienţii s-au prezentat la diferiţi medici, în special generalişti şi dermatologi. Semnele clinice ale sifilisului erau diverse: de la boală asimptomatică la ulceraţii genitale evidente - uneori diagnosticate greşit, ca herpes genital; în câteva cazuri - ulceraţii orale. O treime din cazuri s-au prezentat la medic cu sifilis primar; mai mult de o treime aveau simptome de sifilis secundar, cum ar fi febră, stare de rău, faringită şi erupţii cutanate şi limfadenopatie, precum şi simptome mai rare (irita şi uveita); restul primiseră diagnosticul de sifilis precoce latent, pe baza serologiei pozitive, în absenţa semnelor clinice. Un caz de sifilis congenital a fost corelat cu una dintre epidemii.14 Unii pacienţi aveau infecţie cu HIV concomitentă.

Metode de investigare şi control

În cazul în care pierderea memoriei este suficient de severă pentru a confirma diagnosticul de demenţă, se recomandă terapia cu inhibitor de colinesterază.3 În SUA, mulţi practicieni recomandă şi administrarea de vitamină E, bazându-se pe constatările că dozele foarte mari (2 000 de unităţi zilnic) întârzie declinul funcţional al pacienţilor în comparaţie cu tratamentul placebo.3 Nu a fost aprobat tratamentul medicamentos al formelor mai uşoare de tulburări de memorie.

Predispoziţia genetică explică doar într-o mică măsură de ce numai unele persoane vor face boala Alzheimer. Astfel, stilul de viaţă s-ar putea dovedi important pentru riscul de apariţie a bolii şi pentru prevenţie.7 Recentele descoperiri privitoare la unii factori non-genetici care contribuie la sănătatea creierului sugerează mai multe strategii practice care ar putea încetini îmbătrânirea creierului, amânând debutul demenţei (vezi caseta 3). Pentru pacienţii mei, care prezintă alterări ale memoriei asociate vârstei şi afecţiuni asociate, am făcut o scurtă trecere în revistă a strategiilor ce pot fi aplicate, analizând potenţialele riscuri şi beneficii ale fiecăreia dintre ele.

Factori de risc şi factori de protecţie pentru îmbătrânirea creierului

Pentru investigarea şi controlul tuturor epidemiilor de sifilis au fost aplicate metode similare: supravegherea mai riguroasă a pacienţilor cu sifilis în clinicile urogenitale; atenţionarea partenerului; intensificarea eforturilor de conştientizare a publicului; comunicarea cu personalul medical, inclusiv cu medicii generalişti; eficientizarea serviciilor medicale urogenitale; promovarea ţintită a sănătăţii sexuale la grupurile "cu risc", cu activităţi specifice pentru bărbaţii homosexuali.12 S-a pus accentul pe rolul identificării şi investigării reţelelor sexuale şi al implicării agenţiilor voluntare locale în realizarea promovării ţintite a sănătăţii sexuale.

În clinicile urogenitale din zonele afectate a început eficientizarea supravegherii sifilisului infecţios (pentru care, de la fiecare pacient, precum şi de la partenerii lor sexuali, identificaţi prin proceduri de atenţionare a partenerului, se adună un volum suplimentar de informaţii demografice, comportamentale şi clinice). Măsura a fost facilitată de utilizarea chestionarelor standard, realizate de Communicable Disease Surveillance Centre (Centrul de Supraveghere a Bolilor Transmisibile), care aveau în vedere caracteristicile pacienţilor, orientarea lor sexuală, detaliile clinice, antecedentele de boli cu transmitere sexuală anterioare sau curente şi istoricul contactelor.

Diagnosticul sifilisului

Pentru a stabili dacă pacienţii au fost expuşi riscului de a dobândi sifilisul ori dacă pot fi infectaţi este esenţială efectuarea unei anamneze sexuale corecte. În caseta 1 sunt rezumate stadiile infecţioase ale sifilisului şi prezentările sale clinice, precum şi recomandările curente pentru un tratament eficient. Diagnosticul de sifilis poate fi suspicionat pe baza simptomelor clinice, aşa cum se subliniază în caseta 1. În clinicile urogenitale, diagnosticul poate fi stabilit prin identificarea bacteriei Treponema pallidum, în mostrele prelevate din leziunile sifilitice, prin microscopie pe câmp închis.15 Cea mai importantă este testarea serologică, pentru realizarea căreia există recomandări detaliate, inclusiv un algoritm de testare.2

Implicaţiile intensificării transmiterii sifilisului asupra sănătăţii publice 

Caseta 1: Prezentarea clinică şi tratamentul sifilisului

Sifilisul primar

Apare la 9-90 de zile după expunere
Unul sau mai multe şancre (ulcere): "orice ulcer anogenital este sifilis până la proba contrarie"
Limfadenopatie regională

Sifilis secundar

Apare la şase săptămâni - şase luni de la expunere
Ulcere cutaneomucoase, localizate sau difuze
Limfadenopatie generalizată
Rash (erupţie) palmar şi la nivelul tălpii, posibil pruriginos
Condilomata lata
Mai rar: alopecie, irită, uveită, meningită, hepatită, splenomegalie, paralizia nervilor cranieni

Sifilisul latent precoce

Apare nu mai târziu de doi ani după expunere
Serologie pozitivă
Prin definiţie, fără semne clinice

Tratamentul sifilisului infecţios (primar, secundar sau latent precoce)

Jenacilina A 3 ml = 750 000 U sau procain penicilină G 600 000 U i.m. zilnic, 10-14 zile sau benzatin benzilpenicilină 2,4 MU i.m. săptămânal, timp de două săptămâni
Alergie la penicilină: doxiciclină 200 mg x 2/zi, 14 zile
Tratament parenteral refuzat: amoxicilină 500mg x 4/zi plus probenecid 500mg x 4/zi, 14 zile

Tratamentul sifilisului infecţios la persoanele HIV pozitive

Procain penicilină 2 000 000 U (ca 8 ml Jenacilină A = 2 MU) i.m, 17 zile plus probenecid 500mg x 4 zi, p.o., 17 zile sau penicilina G 4 000 000 U i.v. x 6/zi, 17 zile sau penicilina G 5 000 000 U i.m. x 4/zi plus probenecid 500mg x 4/zi, p.o., 17 zile sau doxiciclina 200mg x 2/zi, p.o., 28 de zile

Jenacilina A este un medicament german ce conţine o combinaţie de benzilpenicilină şi procain penicilină. Procain penicilina nu mai este disponibilă

Impactul asupra sănătăţii

Creşterea incidenţei sifilisului infecţios, înregistrată, recent, în Anglia constituie o preocupare serioasă a departamentului de sănătate publică.

Cazul de sifilis congenital, asociat cu una dintre epidemiile recente,16 evidenţiază consecinţele severe ale sifilisului netratat la adulţii infectaţi şi la copii. Sifilisul are efecte disproporţionate asupra populaţiei vulnerabile sau dezavantajate şi asupra celor implicaţi în activităţi cu risc crescut, cum sunt folosirea de droguri ilegale, prostituţia, practicarea neprotejată a actului sexual ori a sexului cu parteneri multipli.15 Dacă măsurile precoce nu reuşesc să prevină contractarea infecţiei în rândul membrilor acestor comunităţi, există riscul perpetuării şi înrăutăţirii diferenţelor de sănătate existente.

Izbucnirile sifilisului într-o comunitate pot fi datorate imunităţii scăzute, modificărilor de comportament sexual, nivelului şi eficienţei intervenţiei sau fluctuaţiilor întâmplătoare din componenţa populaţiei.17 În fiecare dintre epidemiile menţionate, infecţia a fost dobândită prin act sexual neprotejat. Deşi comportamentul sexual al persoanelor ce frecventează clinicile urogenitale nu sunt neapărat reprezentative pentru populaţia generală,18 izbucnirea epidemiilor denotă menţinerea unui comportament sexual neprotejat atât în rândul populaţiilor heterosexuale din Anglia, cât şi printre homosexuali. Observaţia este susţinută, de asemenea, de datele care atestă şi creşterea incidenţei altor boli cu transmitere sexuală,8 precum şi de evidenţierea, în cadrul altor studii, a comportamentului cu risc sexual crescut printre bărbaţii homosexuali.19,20

Caseta 2: Mesaje cheie pentru personalul medical

 Mesajele despre "Sexul în siguranţă" trebuie reînnoite permanent în rândul populaţiilor active sexual

· Sexul oral neprotejat este un factor de risc pentru transmiterea infecţiilor cu transmitere sexuală, inclusiv a sifilisului

· Cei care lucrează în domeniul sanitar, în special medicii generalişti, trebuie să fie atenţi la semnele şi simptomele sifilisului infecţios

· Medicii generalişti trebuie să îndrume pacienţii suspecţi de sifilis către serviciile de medicină specializată urogenitală, pentru investigaţii şi tratament

Este îngrijorător faptul că populaţiile hetero şi homosexuale active nu reuşesc să se protejeze împotriva infecţiilor cu transmitere sexuală; o atare constatare indică fie lipsa cunoştinţelor despre riscurile transmiterii bolilor, fie nepăsarea faţă de acest aspect. Unii dintre pacienţii afectaţi de epidemiile menţiona-te aveau şi infecţie cu HIV, pe care riscau s-o transmită în cazul în care întreţineau raporturi sexuale neprotejate.13

Implicaţiile pentru practica clinică

Este necesară informarea mai eficientă a publicului larg, a unor grupe cu risc şi a personalului medical pertinent despre riscul dobândirii sifilisului şi despre simptomele şi semnele infecţiei acute (caseta 2). Foarte puţini dintre medicii generalişti s-au confruntat cu un caz de sifilis infecţios, dar ei trebuie să aibă în vedere  un atare diagnostic la pacienţii care prezintă simptome incerte. Este necesar ca doctorii să îndrume, fără întârziere, cazurile suspecte către clinicile urogenitale. Serviciile de specialitate respective trebuie să fie furnizate la un nivel corespunzător, care să permită stabilirea promptă a investigaţiilor necesare, a diagnosticului şi tratamentului. Trebuie efectuate testele pentru sifilis în cazul tuturor pacienţilor cărora li s-a stabilit un nou diagnostic de boală cu transmitere sexuală (BTS) sau care continuă să aibă un comportament sexual cu risc de dobândire a unei BTS. Este important ca terapia sifilisului infecţios să urmeze cele mai recente recomandări.15 Toţi pacienţii cu sifilis confirmat trebuie încurajaţi să-şi facă testele de identificare a HIV, pentru că un rezultat pozitiv va modifica dozarea şi durata tratamentului şi va impune efectuarea de controale anuale pe toată durata vieţii. Pacienţii infectaţi cu HIV trebuie supuşi testelor curente pentru sifilis la fiecare şase luni.

În două dintre epidemiile recente de sifilis, sexul oral a fost asociat cu transmiterea bolii la bărbaţii homosexuali.13 Există date care atestă asocierea între sexul oral şi transmiterea unor infecţii sexuale non-virale şi care implică sexul oroanogenital ca o cale de transmitere a sifilisului în rândul bărbaţilor.21 Pe baza datelor menţionate, la care se adaugă şi recenta atestare a transmiterii HIV prin sex oral,22 medicii şi alte categorii de specialişti vor trebui să promoveze folosirea prezervativelor în sexul oral practicat fie cu parteneri necunoscuţi, fie cu persoane care au fost expuse riscului de a contracta infecţii sexuale.

Investigarea şi controlul epidemiilor bolilor cu transmitere sexuală

Investigarea epidemiilor de sifilis a subliniat o serie de metode de identificare, investigare şi control specifice pentru o epidemie a unei infecţii cu transmitere sexuală. Pe baza tuturor celor de mai sus s-au obţinut informaţii asupra unui plan pentru aceste cazuri, plan care a fost comunicat către Communicable Disease Surveillance Centre (Centrul de Supraveghere a Bolilor Transmisibile), care l-a studiat şi l-a actualizat permanent.23

Este dificilă detectarea epidemiilor de boli cu transmitere sexuală şi e posibil ca o primă identificare să se facă în cadrul consultului urogenital. Detectarea, investigarea şi controlul unor asemenea epidemii pot să necesite intervale de timp mai lungi decât în cazul altor tipuri de epidemii. Investigarea epidemiilor de boli infecţioase sunt conduse, de obicei, de un consultant local în domeniul controlului bolilor transmisibile, dar abordarea epidemiilor de BTS poate să difere.

Caseta 3: Controlul epidemiilor infecţiilor cu transmitere sexuală

Identificarea şi tratarea cazurilor adiţionale (prevenţie secundară)

· Îmbunătăţirea accesului la serviciile clinicilor urologice şi ginecologice (inclusiv screening şi tratament pentru infecţii sexuale)

· Avertizarea partenerului cu scopul de a identifica contactele sexuale cu risc

· Campanii publicitare pentru a încuraja persoanele cu risc să se prezinte la screening

· Alertarea medicilor locali (generalişti şi specialişti urologi şi ginecologi)

· Efectuarea unui screening în zonele în care este posibilă apariţia unor boli cu transmitere sexuală

· Analiza relaţiilor sociale şi sexuale

Modificarea comportamentelor cu risc sexual

· Campanii de promovare a sănătăţii generale - de exemplu, campanii de atenţionare a infecţiilor sexuale şi a sexului protejat

· Campanii de promovare a sănătăţii ţintite pentru cei cu risc crescut

· Campanii în comunităţile afectate prin organizaţii voluntare şi medici

Fiecare dintre epidemiile de sifilis la care ne-am referit a implicat o colaborare strânsă între specialiştii locali în domeniile medicinii urogenitale şi sănătăţii publice şi colegii lor de la centrul de supraveghere a bolilor transmisibile din Colindale.

Atenţionarea partenerilor este esenţială în identificarea şi tratarea persoanelor infectate care au fost implicate în epidemiile de sifilis.24 Controlul epidemiilor necesită, însă, strategii complementare, în particular investigarea relaţiilor sexuale şi sociale mai extinse, pe lângă identificarea contactelor sexuale individuale. Eficienţa unui asemenea demers a fost descrisă25 şi observată în timpul investigării epidemiilor izbucnite în alte zone.26 Cheia rezolvării acestei probleme o reprezintă consilierii pe probleme sexuale de la clinicile urogenitale şi cei care lucrează în promovarea sănătăţii sexuale. Măsurile utilizate în epidemiile de sifilis şi de alte infecţii sexuale trebuie aplicate în funcţie de nevoile comunităţii afectate şi vor fi efectuate de organizaţii profesioniste şi comunitare, bazate pe voluntariat. Intervenţii folositoare în controlul epidemiilor sifilisului sau al altor boli cu transmitere sexuală sunt rezumate în caseta 3.

Concluzii

Apariţia epidemiilor de sifilis infecţios în Anglia şi în alte zone geografice subliniază rolul acţiunilor multidisciplinare, susţinute, de sănătate publică în acest domeniu.27 Este bine să continue efectuarea screeningului pentru depistarea sifilisului la femeile însărcinate, la fiecare nouă sarcină.28 Clinicienii trebuie alertaţi asupra posibilităţii de a avea de rezolvat cazuri de sifilis. Sunt necesare sisteme regionale şi naţionale de supraveghere pentru identificarea creşterii incidenţei sifilisului. Cei care-şi desfăşoară activitatea în domeniul sănătăţii publice şi medicii urologi şi ginecologi trebuie să beneficieze de resurse adecvate pentru a putea efectua investigaţii locale şi a rezolva incidentele acute sau epidemiile de infecţii transmise pe cale sexuală.

Finanţare: Nici unul.

Interese competitoare: Nici unul declarat.

Syphilis: old pro-blem, new strategy
BMJ 2002;325:153-6

HIV/STI Division, PHLS Communicable Disease Surveillance Centre, London NW9 5EQ
Lorraine Doherty consultant epidemiologist
Kevin A Fenton consultant epidemiologist
Thomas C Paine senior scientist
Jane Jones specialist registrar in public health medicine
Department of Genitourinary Medicine, North Manchester General Hospital, Manchester M8 5RB
Stephen P Higgins consultant in genitourinary medicine
Claude Nicol Clinic, Department of Genitourinary Medicine, Royal Sussex County Hospital, Brighton BN2 5BE
Deborah Williams consultant in genitourinary medicine
Department of Genitourinary Medicine, Peterborough District Hospital, Peterborough PE3 6DA
Adrian Palfreeman consultant in genitourinary medicine
Correspondence to: L Doherty Lorraine.Doherty@dhsspsni.gov.uk

Bibliografie


1 Fleming DT, Wasserheit JN. From epidemiological synergy to publichealth policy and practice: the contribution of other sexually transmitted diseases to sexual transmission of HIV infection. Sex Transm Infect 1999;75:3­17.

2 Egglestone SI, Turner AJL for the PHLS Syphilis Serology Working Group. Serological diagnosis of syphilis. Commun Dis Public Health2000;3:158­62.

3 Handsfield HH, Whitting WLH, Desmon S, Celum C, Krekeler B. Resurgent bacterial sexually transmitted disease among men who have sex with men-King County, Washington, 1997­1999. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1999;48:773­7.

4 Bernstein KT, Tulloch R, Montes J, Bolan G, Dyer IE, Lawrence M.Outbreak of syphilis among men who have sex with men-Southern California, 2000. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2001;50:7:117­20.

5 Gabel H, Foust E, Ogburn D, Engel N, Owen­O'Dowd J, Howerton­Privott A. Outbreak of primary and secondary syphilis-Guilford County, North Carolina, 1996­1997. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1998;47:49:1070­3.

6 Rubins A, Rubins S, Jakabsone I. Syphilis and gonorrhea in the Baltic countries. Sex Transm Infect 2000;76:3:214.

7 Public Health Laboratory Service. Epidemiology of STIs in the United Kingdom. Syphilis. PHLS Website. www.phls.co.uk/facts/STI/sti­in­uk/epi­syphilis.htm (accessed 3 July 2002).

8 PHLS, DHSS&PS and the Scottish ISD(D)5 Collaborative Group. Sexually transmitted infection in the United Kingdom: new episodes seen at genitourinary medicine clinics, 1995 to 2000. London: Public Health Laboratory Service, 2001.

9 Communicable Disease Surveillance Centre. Syphilis in Bristol 1997­8:an update. Commun Dis Rep CDR Wkly 1998; 8: 413,416.

10 Communicable Disease Surveillance Centre. Increased transmission of syphilis in Manchester. Commun Dis Rep CDR Wkly 2000;10:89.

11 Higgins SP, Sukthankar A, Mahto M, Jarvis RR, Lacey HB. Syphilis increases in Manchester, UK. Lancet 2000;355:1466.

12 Communicable Disease Surveillance Centre. Increased transmission of syphilis in men who have sex with men reported from Brighton and Hove. Commun Dis Rep CDR Wkly 2000;10:177,180.

13 Communicable Disease Surveillance Centre. Increased transmission of syphilis in Brighton and Greater Manchester among men who have sex with men. Commun Dis Rep CDR Wkly 2000;10:383,386.

14 Communicable Disease Surveillance Centre. Outbreak of heterosexually acquired syphilis in Cambridgeshire. Commun Dis Rep CDR Wkly 2000;10:401,4.

15 Clinical Effectiveness Group. National guideline for the management of early syphilis. Association for genitourinary medicine (AGUM) and the Medical Society for the study of venereal disease. www.mssvd.org.uk/ PDF/CEG2001/early$Final0502.pdf (accessed 3 July 2002).

16 Division of STD Prevention, National Center for HIV, STD and TB prevention, Centers for Disease Control and Prevention. The national plan to eliminate syphilis from the United States. Atlanta: CDC, 1999.

17 Garnett GP, Aral SO, Hoyle DV, Cates W Jr, Anderson RM. The natural history of syphilis. Implications for the transmission dynamics and control of infection. Sex Transm Dis 1997;24:185­200.

18 Johnson AM, Wadsworth J, Wellings K, Field J. Who goes to sexually transmitted disease clinics? Results from a national population survey. SexTransm Infect 1996;72:107­202.

19 Dodds JP,Nardone A, Mercey D, Johnson AM. Increase in high risk sexual behaviour among homosexual men, London 1996­8: cross sectional, questionnaire study. BMJ 2000;320:1510­1.

20 Centers for Disease Control and Prevention. Increases in unsafe sex and rectal gonorrhea among men who have sex with men-San Francisco, California, 1994­1997. JAMA 1999;281:696­7.

21 Edwards S, Carne C. Oral sex and the transmission of non­viral STIs. Sex Transm Infect 1998;74:95­100.

22 Report of a Working Group of the UK Chief Medical Officers Expert Advisory Group on Aids. Review of the evidence on risk of HIV transmission associated with oral sex. Department of Health, June 2000. www.doh.gov.uk/eaga/oralsexdocfin.pdf (accessed 21 May 2002).

23 Communicable Disease Surveillance Centre. Draft for consultation. Guidelines for managing local outbreaks of sexually transmitted infections. July 2001. www.phls.org.uk/topics_az/hiv_and_sti/guidelines/ managing_outbreaks_of_sti.htm

24 Kohl KS, Farley TA, Ewell J, Scioneaux J. Usefulness or partner notification for syphilis control. Sex Transm Dis 1999;26:4:201­7.

25 Wasserheit JN, Aral SO. The dynamic topology of STD epidemics: impli cations for prevention strategies. J Infect Dis 1996;174(suppl 2):S201­13.

26 Klausner JD,Wolf W, Fischer­Ponce L, Zolt I, Katz MH. Tracing a syphilisoutbreak through cyberspace. JAMA 2000;284:4:447­9.

27 Doherty L, Fenton K, O'Flanagan D, Couturier E. Evidence for increased transmission of syphilis among homosexual men and heterosexual men and women in Europe. Eurosurveillance Weekly 2000 www.eurosurv.org/ 2000/001214.htm (accessed 21 May 2002).

28 Communicable Disease Surveillance Centre. Screening pregnant women for syphilis. Commun Dis Rep CDR Wkly 2000;10:367,70.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Raluca Darabă
Autor: