Petit guide du développement spirituel NoëlL'actu viagra viagrasansordonnancefr.com décryptéeAgirEcocitoyen J'ai fait un stage de survie en pleine nature Don, troc, partage : consommons collaboratif! Vous recherchez une formation?

Tratamentul bolii de reflux gastro-esofagian (BRGE)

Un tânăr inginer, de 35 de ani, necăsătorit, care lucrează pe un şantier situat la peste 100 km de Cluj, s-a prezentat la o consultaţie, la Ambulatorul de Gastroenterologie al clinicii, pentru arsuri retrosternale, supărătoare, care au apărut de aproape doi ani, mai întâi episodic, după mese mai abundente, apoi de câteva ori pe săptămână, pentru ca, de câteva luni, arsurile să apară zilnic, cu intensitate crescută şi durată prelungită, iar în ultima vreme apar şi noaptea, trezindu-l din somn.

Dacă la început a putut stabili legătura cu mesele mai abundente, alteori cu consumul de alcool, îndeosebi de vin alb, progresiv simptomele au apărut şi după alimentaţia obişnuită, fără alcool şi fără condimente. La sfatul unor colegi de serviciu a renunţat la consumul de lichide gazoase (sucuri, coca-cola, apă minerală), dar ameliorările au fost minore şi de scurtă durată. O vreme a consumat bicarbonat de sodiu alimentar. Imediat după ingestia acestuia observa o ameliorare, dar după un timp, bicarbonatul nu a mai avut efect.

În urmă cu şase luni a consultat medicul de familie care i-a recomandat renunţarea la alcool, evitarea grăsimilor din alimentaţie, iar în timpul nopţii să doarmă pe o pernă voluminoasă şi mai tare. Primele două indicaţii le-a respectat, a treia a fost mai dificil de îndeplinit: de regulă, dimineaţa se trezea cu perna căzută lângă pat. La o a doua vizită, medicul i-a prescris metoclopramid sub formă de tablete, de trei ori pe zi, după mese şi gaviscon la nevoie. Cu aceste medicamente, o perioadă, arsurile retrosternale de la medic a aflat că se numesc piroze sau pirozis au devenit mai puţin frecvente şi suportabile. N-au dispărut complet, iar cele nocturne n-au fost influenţate. Motiv pentru care vine la ambulatorul clinicii.

La examenul obiectiv constatăm un surplus ponderal de aproximativ 10 kg (170 cm înălţime, 81 kg), cu tendinţă de depunere predominant abdominală, dar fără alte modificări decelabile.

Sintetizând, avem de-a face cu un bărbat tânăr, intelectual, supraponderal, care consuma alcool ocazional (de şase luni nu mai consumă), cu o alimentaţie de şantier, mai puţin ordonată, cu un conţinut mai bogat în grăsimi şi alimente prăjite, condimente. Pacientul acuză un singur simptom: pirozisul.

Apariţia zilnică, în cursul activităţii, îl afectează evident, căci de cele mai multe ori, suferinţa sa este vizibilă pentru cei din jur. A devenit mai intolerant, mai irascibil. De când pirozisul a apărut şi noaptea, i-a afectat somnul şi, adesea, este obosit dimineaţa, având o faţă trasă, încercănată, care-l indispune şi îi nelinişteşte pe cei din jur.

Prima problemă care se pune este aceea a diagnosticului. Pacientul are un singur simptom, dar acesta este supărător şi îi afectează calitatea vieţii. Ce afecţiuni pot merge cu pirozis sau arsura la inimă (heartburn, cum zic englezii)? Lista ar cuprinde:1

- refluxul gastroesofagian (RGE)
- esofagita de reflux
- hernia hiatală
- o boala peptică-ulcerul duodenal cel mai adesea
- dispepsia funcţională (reflux-like)
- cancerul de cardie sau de pol superior gastric
- angina pectorală

Iată, deci, o gamă largă de îmbolnăviri, unele fără gravitate deosebită, ca dispepsia funcţională sau RGE, iar altele cu impact deosebit şi care pot pune în pericol viaţa pacientului: cancerul sau cardiopatia ischemică. La o prima vedere, s-ar părea că, înainte de începerea tratamentului, ar trebui să facem o serie de investigaţii diagnostice pentru stabilirea etiologiei. Practic, însă, lucrurile sunt mult mai simple. Afecţiunea cardiacă se elimină relativ simplu: pacientul este tânăr, arsura retrosternală apare în legătură cu alimentaţia şi în repaus, nu în timpul efortului fizic (deşi, la unii pacienţi cu RGE, arsura poate apărea în cursul eforturilor de un anumit tip, favorizante ale refluxului, prin creşterea presiunii abdominale: aspirat, săpat, ridicare). Cancerul se exclude prin lipsa semnelor "de alarmă": vârsta avansată, disfagia, anemia, scăderea ponderală. Pentru celelalte posibilităţi: ulcer, esofagită, RGE, hernie hiatală, mecanismul de apariţie a pirozisului este acelaşi refluxul acid în esofag, iar in dispepsia funcţională, oricum nu sunt modificări decelabile, indiferent de investigaţie.

Noi i-am făcut, totuşi, o endoscopie pacientului nostru, întrucât simptomele aveau o durată apreciabilă, lucra la distanţă de Cluj şi, mai ales, pentru că endoscopia era posibilă în aceeaşi zi. Endoscopia nu descrie nimic patologic: nu a decelat ulcer, hernie hiatală sau esofagită, Helicobacter pylori este negativ. Diagnosticul final a fost: BRGE.

S-ar putea documenta refluxul prin mijloace de investigaţie?2 Da. Cel mai simplu, printr-un examen radiologic baritat care, mai ales in poziţie Trendelenburg, îl poate evidenţia. Apoi prin pH-metrie (tip Holter) constatăm nu numai refluxul, ci şi durata lui şi corelaţia cu pirozisul. Explorarea este, însă, costisitoare şi nu este utilizată decât în cercetare. Manometria poate, eventual, să releve presiunea scăzută a SEI (sfincterul esofagian inferior), dar examinarea este laborioasă, se folosea intens în trecut, însă rezultatele sunt cel mai adesea discordante faţă de clinică. Nici investigaţia radioizotopică a refluxului nu se mai utilizează, atât pentru complexitate, cât mai ales pentru lipsa de relevanţă. Din acest motiv, consensul de la Genval3 a stabilit că, întrucât la 75% dintre pacienţi care au pirozis, acesta se datoreşte RGE, diagnosticul este posibil şi recomandat să se facă clinic. Durata, intensitatea refluxului, precum şi sensibilitatea individuală a mucoasei esofagiene sunt factorii care explică apariţia esofagitei. Ea este prezentă doar la 50% dintre pacienţii cu reflux. În consecinţă, boala de reflux gastro-esofagian se defineşte ca totalitatea simptomelor clinice şi/sau consecinţele morfologice indu-se de refluxul acid în esofag. Nu există o corelaţie lineară între reflux, gradul şi agresivitatea lui şi consecinţele clinice sau cele morfologice. Există pacienţi cu reflux fără simptome, pacienţi cu simptome supărătoare, fără esofagită, sau esofagite severe, cu simptome atenuate ori asimptomatici.4

Care ar fi, deci, conduita practică? Este logic, şi deontologic, să tratam pacienţii simptomatici, dar şi esofagita diagnosticată întâmplător, chiar dacă este asimptomatică. În acest fel, noi tratăm boala de reflux gastroesofagian deci refluxul care are consecinţe clinice, clinice şi morfologice sau numai morfologice. RGE chiar patologic, dar asimptomatic nu-l recunoaştem şi, deci, nu poate fi tratat. În schimb, esofagita de reflux, chiar asimptomatică, trebuie tratată pentru că evoluţia în timp poate duce la complicaţii (stenoze, ulcere) sau la apariţia esofagului Barrett, iar apoi la cancer esofagian.

Ce mijloace terapeutice ne stau la îndemână pentru tratamentul RGE? Pornind de la mecanismele fiziopatologice ale refluxului: scăderea presiunii SEI, cu reducerea undelor peristaltice terţiare (de "curăţire" a esofagului) şi agresivitatea refulatului (acidul clorhidric şi pepsina) rezultă că, de fapt, căile sunt doar două: împiedicarea reflu-xului, cu eventuala îndepăr-tare a lui şi reducerea agresivităţii refluatului. Pentru ambele direcţii există mijloace nemedicamentoase, medicamentoase şi chirurgicale. Să le evaluăm pe rând.

Împiedicarea refluxului se poate realiza prin măsuri menite a reduce presa abdominală (scăderea ponderală, evitarea eforturilor de ridicare şi a eforturilor efectuate cu corpul aplecat), utilizarea gravitaţiei ca mijloc de prevenire a refluxului şi de îndepărtare a refluatului (alimentaţia în ortostatism, ridicarea capului patului sau folosirea pernelor mai voluminoase în timpul somnului) sau măsuri care cresc presiunea SEI (alimentaţie cu proteine) ori împiedică relaxarea lui (grăsimile, lichidele gazoase, medicamentele: anticholinergicele, teofilina, antagoniştii canalelor de calciu, benzodiazepinele, estrogenii, progesteronii, indometacinul, magneziul etc).

Practic, pacientul ar trebui să urmeze câteva recomandări care, de altfel, sunt de bun simţ, valabile nu numai pentru RGE, ci şi pentru o bună stare de sănătate în general. Ele se pot rezuma la: - să nu mănânce şi să nu bea mult la masă - să mestece bine şi încet, să evite înghiţirea de aer - să nu consume lichide gazoase: apă minerală, sucuri, vin gazos

- să mănânce seara, devreme, la distanţă de ora de culcare
- să reducă stimulentele: cafea, alcool, ciocolată, mentă
- să reducă consumul de grăsime, îndeosebi seara
- să nu utilizeze medicamentele care scad presiunea SEI

Măsurile sunt, însă, discutabile ca eficienţă pentru RGE; ele nu intră în discuţie pentru cura de atac, deşi unele dintre recomandări pot fi făcute (evitarea meselor copi-oase, igiena alimentaţiei, moderarea consumului de alcool).

Tratamentul medicamentos cuprinde clasa de medicamente cunoscută sub denumirea de prokinetice. Din această categorie există mai multe produse cu eficienţă diferită: agonişti colinergici (bethanecol), substituenţi de benzodiazepide (metoclopramid, cisaprid), antagonişti dopaminergici (domperidona), antagonişti opiacei (naloxon).2,5

În general, modul de acţiune este asemănător: creşterea tonusului SEI, stimularea peristalticei esofagiene, grăbirea golirii stomacului, realizarea unei mai bune coordonări antro-pilorice, redu-când refluxul duodeno-gastric. Influenţa se exercită, din păcate, asupra întregului tub digestiv: intestin subţire, gros, cu posibilitatea acţiunii asupra tranzitului sau cu apariţia durerilor (mai ales la pacienţii cu constipaţie cronică sau colon iritabil). Mai mult, cisapridul, cel mai potent şi cel mai mult utilizat dintre prokinetice, s-a dovedit a fi periculos prin declanşarea sau agravarea unor tulburări de ritm (unele fatale). Întrucât tulburarea de motilitate este persistentă, tratamentul trebuie să fie îndelungat, cu mai multe prize pe zi; altfel, "agresorul"-acidul clorhidric- va apărea din nou, într-un loc nepotrivit (esofagul) şi va determina reapariţia simptomelor. Complianţa slabă a pacienţilor la un astfel de tratament este motivată şi de ritmicitatea obligatorie a tratamentului cu cel puţin trei prize pe zi, necesitatea respectării măsurilor generale şi, adesea, nevoia de a asocia şi alcalinizat (Gaviscon). De altfel, pacientul nostru a utilizat metoclopramidul şi efectele au fost reduse, cu eficienţă scăzută, mai ales în cursul nopţii.

Rămâne să discutăm cealaltă alternativă: combaterea "agresorului" (acidul clorhidric şi pepsina). În perioada de ascensiune a prokineticelor, comparaţia cu antiacidele nu era întotdeauna favorabilă acestora din urmă (existau doar antagoniştii receptorilor H2), din cauză că durata lor de acţiune era redusă şi, mai ales, inhibiţia secreţiei acide era parţială. Produşii din generaţiile următoare - ranitidina, nizatidina, famotidina - au dat rezultate mai bune, iar unele dintre ele (ranitidina) se utilizează încă, mai ales în tratamentul de întreţinere.

Cheia succesului în tratamentul BRGE constă, însă, în menţinerea pH intragastric la valori peste 4, pentru o durată de timp cât mai îndelungată. Cu cât inhibitorul este mai potent şi are o durată de acţiune mai lungă, cu atât va fi mai eficient în tratamentul BRGE. La un pH peste 4, acidul clorhidric practic lipseşte, iar pepsinogenul nu mai este activat. Studiile recente6 arată că apariţia pirozisului este direct corelată cu durata expunerii esofagului la un pH <4. Astfel, dacă expunerea este de sub 2% din timp, simptomele practic nu există, dar dacă pH intraesofagian este <4 pentru o durată mai lungă de 6% din timp, simptomele sunt prezente aproape continuu. Am avut posibilitatea determinării pH la pacientul nostru. Durata refluxului acid a depăşit 6%, ceea ce explică persistenţa şi intensitatea simptomelor.

Cercetările lui Tobey7 arată că, şi la pacienţii fără modificări endoscopice de esofagită, există leziuni microscopice (bariera epitelială întreruptă - cu accesul iritantului acid la nivelul terminaţiilor nervoase) care explică existenţa arsurii retrosternale şi în absenţa esofagitei.

Logic este să utilizăm medicamentul care, din punctul de vedere al inhibiţiei secreţiei acide, este cel mai potent şi are durata de acţiune cea mai lungă. În privinţa eficienţei inhibiţiei secreţiei acide, lucrurile sunt clare: inhibitorii pompei de protoni (IPP) sunt, indiscutabil, de preferat. Există o gamă largă de produşi: omeprazol, lansoprazol, pantoprazol. Produsul iniţial - ome-prazolul8 şi-a păstrat până astăzi superioritatea atestată prin eficienţa şi toleranţa deosebită. Produsul de ultimă generaţie al firmei, omeprazol-MUPS, are unele avantaje legate de absorbţie, posibilităţi de administrare (inclusiv pe sondă). Celelalte preparate (pantoprazol, lansoprazol) au crescut gama IPP şi au demonstrat unele avantaje în privinţa eficienţei, a biodisponibilităţii sau a duratei de acţiune. În general, însă, diferenţele sunt nesemnificative.

În schimb, în anul 2000, aceeaşi firmă a lansat un nou produs - esomeprazolul.9,10,11 Acesta este izomerul S al omeprazolului; ca orice substanţă chimică, este o formă racemică, formată din izomerii S şi R. Cercetările îndelungate efectuate au dovedit că izomerul S este mai activ, se absoarbe mai bine şi în cantitate mai mare, fiind, astfel, mai eficient. Prin izolarea şi purificarea lui s-a ajuns la primul IPP izomer care, din cercetările de până acum, este foarte eficient atât în ulcer, cât şi, mai ales, în BRGE.

Superioritatea esomeprazolului constă în rapiditatea cu care se instalează răspunsul terapeutic după prima zi, pirozisul dispare la mai mulţi pacienţi decât la omeprazol, câştigul fiind de 10-13%.9,10 Prima săptămână fără pirozis se obţine după cinci zile de tratament cu esomeprazol, faţă de opt-nouă zile de administrare a omeprazolului. Deasemenea, numărul pacienţilor care au răspuns la tratament este superior atunci când se administrează esomeprazol, comparativ cu omeprazolul. Superioritatea esomeprazolului a fost dovedită şi faţă de alţi IPP (lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol).

Efectul asupra pH intragastric este elocvent: după cinci zile de tratament, 92% dintre pacienţi au pH > 4 pentru cel puţin 12 ore, iar 56% dintre ei menţin pH la valori neagresive pentru cel puţin 16 ore. Câştigul faţă de omeprazol este de două ore, ca durată de acţiune, şi de peste 40% ca număr de pacienţi. Aceeaşi superioritate faţă de lansoprazol, care nu reuşeşte să menţină pH >4 pentru 16 ore decât la 5% dintre pacienţi, iar pantoprazolul la 10%.12,13

Problema care se pune este a strategiei terapeutice. Consensul de la Genval3 a stabilit posibilitatea acţiunii în trepte, cu două strategii posibile:

a. de la manevre simple la cele foarte eficiente (step up)

b. începând cu cele mai eficiente, scăzând progresiv, ca să rămânem la cele simple, de întreţinere (step down)

Pacientul pe care l-am prezentat a beneficiat de prima strategie. A început cu regimul alimentar, cu slăbirea din greutate, apoi cu prokineticele, urmând să beneficieze şi de antiacide.

Am arătat ca strategia aceasta nu a fost eficientă. După administrarea de esomeprazol (câte 20 mg în două prize - dimineaţa şi seara), simptomele au dispărut rapid, chiar după prima zi; din ziua a treia, somnul i-a fost liniştit, iar în săptămâna următoare a fost complet asimptomatică, având din nou, după multe luni, o dispoziţie de viaţă şi de muncă deosebite, redevenind vioi şi optimist. Întrebarea pe care ne-a pus-o a fost: de ce, dacă există medicamente de eficienţa esomeprazolului, nu i-a fost administrat de la început un astfel de tratament, de ce a trebuit mai întâi să fie supus unor manevre terapeutice ineficiente sau puţin eficiente, unele dintre ele neplăcute sau greu de realizat (regim restrictiv, ridicarea capului patului, renunţarea la răcoritoare etc.). Aceeaşi întrebare ne-o poate pune oricare dintre pacienţii cărora am dori să le aplicăm strategia step-up. Rezultatele ar fi variabile, imprevizibile, eficienţa adeseori scăzută, timpul necesar străbaterii treptelor cel mai adesea îndelungat.

Deontologic este să acţionăm în aşa fel încât suferinţele pacienţilor să dispară cât mai rapid şi mai complet.

Recomandarea este, deci, să adoptăm strategia step-down. Adică să începem cu medicamentul cel mai eficient şi cu doza maximă prevăzută care se administrează timp de două săptămâni. În cazul nostru, esomeprazol 40 mg/zi (omeprazol 40mg, lansoprazol 30 mg, pantoprazol 40 mg).

Modelul acesta, acceptat în majoritatea ţărilor, are şi o altă faţetă favorabilă. Datele din literatura de specialitate arată că efectele favorabile sunt înregistrate indiferent dacă pacientul are sau nu esofagită şi, mai mult, indiferent de gradul esofagitei. Se ştie că esofagitele se clasifică, în funcţie de gravitate, în patru grade. În prezent se utilizează pe scara cea mai largă clasificarea Los Angeles.14 

Clasificarea Los Angeles a esofagitei de reflux:

Gradul A: una sau mai multe leziuni de dimensiuni mici-sub 5 mm ale mucoasei

Gradul B: una sau mai multe leziuni (denudări, ulceraţii) ale mucoasei, mai mari de 5mm, care se găsesc pe pliuri, şi nu între pliuri

Gradul C: Leziunea (leziunile) se continuă între două sau mai multe pliuri, dar nu cuprinde mai mult de 75% din circumferinţa esofagului

Gradul D: Leziunile (leziunea) sunt confluente, extinzându-se pe mai mult de 75% din circumferinţa esofagului

Studiile efectuate cu esome-prazol9,10 arată că vindecarea esofagitei se menţine la procente de peste 80%, indiferent de gradul afecţiunii.

Dacă, după două săptămâni de tratament, simptomele persistă, se impune revizuirea diagnosticului, respectiv efectuarea unei endoscopii. Astfel, diagnosticul este verificat rapid, iar endoscopia devine necesară doar la cei care nu au răspuns la tratament.

Beneficiul este şi economic, o bună parte dintre pacienţi-tinerii şi cei fără simptome de alarmă-nemaifăcând endoscopia.

Ce facem în continuare cu pacientul nostru? Există trei posibilităţi teoretice:

- să facă tratament de întreţinere cu jumătate din doza administrată iniţial, respectiv 20 mg esomeprazol, practic indefinit
- să facă un tratament intermitent, timp de două-patru săptămâni, la orice apariţie a simptomelor
- să reia tratamentul la nevoie, pentru câteva zile, respectiv până la dispariţia simptomelor

Primele două strategii sunt mai costisitoare şi au şanse mai reduse de complianţă. În general, un pacient asimptomatic este greu de convins de utilitatea folosirii continue a unui medicament (mai ales că preţul de cost nu este de neglijat!). În schimb, cunoscând efectele favorabile de la cura de atac, va fi mult mai motivat să aibă acasă o rezervă de IPP şi să utilizeze preparatul la prima apariţie a pirozisului pentru doar câteva zile. Studiile efectuate cu esomeprazol au arătat că această strategie este agreată de pacienţi şi cost-eficientă, cantitatea de medicament utilizată fiind inferioară celorlalte două strategii. Este, de altfel, recomandarea pe care i-am făcut-o pacientului nostru.

În ceea ce priveşte tratamentul chirurgical, acesta s-a diversificat mult în ultimul timp. Principial, tehnicile chirurgicale folosesc procedee de reducere a refluxului. Cea mai cunoscută tehnică este a fundoplicaturii tip Nissen, care a avut rezultate notabile. Procedeul poate fi aplicat şi prin tehnica laparoscopică.

În ultimul timp sunt în evaluare tehnici endoscopice de reducere a refluxului prin crearea de falduri, pliuri, intragastric, la nivelul SEI, prin aplicarea unui (unor) fir(e) ce creează obstacolul antireflux. Primele rezultate par a fi favorabile, iar scăderea invazivităţii poate creşte ponderea procedurilor anatomice (chirurgicale şi endoscopice), deşi aplicarea lor nu este uşoară, fiind nevoie de experienţă pentru calibrarea corectă a SEI, altfel disconfortul post operator (imposibilitatea eructaţiei), sau chiar disfagia care poate apărea, ne fac să avem reţineri în ceea ce priveşte indicarea acestor proceduri.

În prezent, chirurgia este rezervată cazurilor severe, complicate (ulcere, stenoze) sau rezistente la tratamentul medical. Credem, însă, că o conduită corectă, cu rezolvarea nu numai a episodului iniţial, ci şi cu urmărire şi tratament de durată, după schema prezentată, va rezolva marea majoritate a cazurilor, fără să fie nevoie de intervenţia chirurgicală sau endoscopică.

O problemă care ar mai trebui discutată este aceea a atitudinii faţă de Helicobacter pylori (HP) atunci când acesta este prezent (nu este cazul pacientului nostru).15 În general, studiile clinice efectuate arată că eradicarea HP (la pacienţii cu ulcer duodenal) duce la creşterea numărului celor care fac esofagită. Pe de altă parte, în ţările cu rată înaltă de infecţie cu HP (cazul României), frecvenţa BRGE şi a esofagitelor este mai redusă decât în cele cu prevalenţă scăzută a HP. Logic ar fi ca, la pacienţii cu BRGE sau cu esofagită, să nu facem eradicarea, HP părând a avea un rol protector faţă de RGE. 

Trei elemente de reţinut:

1. Prezenţa pirozisului înseamnă, cu mare probabilitate, BRGE
2. Tratamentul de atac al BRGE se face cu IPP la toţi pacienţii, iar la cei tineri şi fără semne de alarmă chiar şi fără endoscopie prealabilă
3. Esomeprazolul este medicamentul de elecţie atât în tratamentul de atac, cât şi în tratamentul de întreţinere

Ultimele cercetări arată, însă, că realizarea unui stomac hipoacid prin IPP creşte riscul de producere a cancerului gastric dacă HP este prezent. Conduita corectă este, deci, de eradicare a HP la pacienţii cu BRGE (cu sau fără esofagită), în condiţiile în care tratamentul se face cu IPP.

Oliviu Pascu
Clinica III Medicală UMF Cluj-Napoca Str. Croitorilor 19-21 3400 Cluj-Napoca

Bibliografie

1 Bennett JR, Ducan G, Dyer N, Lee PWR, Smith P. Practical Problems in Gastroenterology, Martin Dnitz Ltd, British Library Catalog in Publication Data, 1986, United Kingdom.

2 Grigorescu M, Pascu O. Tratat de Gastroenterologie clinică, vol I, Ed. Tehnică, 1996, Bucureşti.

3 Dent J, Brun J, Fendrick A, Fennerty M, Janssens J, Kahrilas P et al. An evidence-based appraisal of reflux disease management. The Genval Workshop Report. Gut 1999; 44 Suppl 2: S1-15.

4 Galmiche J-P, Bruley des Varannes S. Symptoms and disease severity in gastro-esophageal reflux disease. Scand J Gastroenterol 1994;29 Suppl 201: 62-8.

5 Castell DO. Treatment of esophageal motility disorders. In: Champion MC, Mc Callum R.W. (Eds): Physiology, diagnosis and therapy in GI motility disorders. Based on a symposium held in Chicago on May 8, 1987, MES, Mississauga (Canada).

6 Joelsson B, Johnsson F. Heartburn-the acid test. Gut 1989; 30: 1523-5.

7 Tobey N. How does the esophageal epithelium maintain its integrity? Digestion 1995;56 Suppl 1: 44-50.

8 . Lindberg P, Brändstrom A, Wallmark B, Mattsson H, Rikner L, Hoffmann KJ. Omeprazole: the first proton pump inhibitor. Med Res Rev, 1990;10:1-54.

9 Richter J, Kahrilas P, Hwang C, Marino V, Hamelin B. Esomeprazole is superior to omeprazole for the healing of erosive esophagitis (EE) in GERD patients. Gastroenterology, 2000;118: A20 and poster presented at the DDW, San Diego, USA, 2000.

10 Kahrilas P, Falk G, Johnson DA, Schmitt C, Collins DW, Whipple J et al. Esomeprazole improves healing and symptom resolution as compared with omeprazole in reflux esophagitis patients: a randomised controlled tiral. Aliment Pharmacol Ther, 2000. In press.

11 Vakil N, Shaker R, Hwang C, D'Amico B, Hamelin B. Esomeprazole is effective as maintenance therapy in GERD patients with healed erosive esophagitis (EE). Gastroenterology, 2000; 118: A22 and poster presented at the DDW, San Diego, USA, 2000.

12 Röhss K, Lundin C, Rydholm H, Nyman L. Esomeprazole 40 mg provides more effective acid control than omeprazole 40 mg. Scand J Gastroenterol 2000. In press.

13 Wilder-Smith C, Röhss K, Lundin C, Rydholm H. Esomeprazole (E) 40 mg provides more effective acid control than pantoprazole (P) 40 mg. Gastroenterology 2000; 118: A22.

14 Lundell L, Dent J, Bennett J, Blum A, Armstrong D, Galmiche J-P et al. Endoscopic assessment of oesophagitis: clinical and functional correlates and further validation of the Los Angeles classification. Gut 1999; 45: 172-80.

15 Howden C. For what conditions is there evidence-based justification for the treatment of H pylori infection? Gastroenterology 1997; 113 Suppl: S107-12.

Rate this article: 
Average: 5 (1 vote)
Bibliografie: 
Traducere: 
Autor: