Individualizarea tratamentului la hipertensivii cu angină pectorală şi bradicardie sinusală

Amlodipina, un blocant al canalelor de calciu din grupa dihidropiridinelor de clasă III, are un profil farmacodinamic care permite administrarea în doză zilnică, unică, eficientă pentru control tensional.1,3

În acelaşi timp, nu dezvoltă efectele adverse secundare stimulării simpatice şi, ca urmare, nu influenţează frecvenţa cardiacă.1,2,5,6 În ceea ce priveşte efectul antianginos, există studii care reflectă utilitatea amlodipinei în controlul anginei de efort stabile.1,3,4,5

Am selectat o categorie aparte de bolnavi hipertensivi, şi anume coronarienii cu bradicardie sinusală, la care am urmărit efectul hemo-dinamic şi controlul fenomenului ischemic.

Am studiat un număr de 47 de bolnavi cu hipertensiune arterială medie, angină pectorală stabilă şi bradicardie sinusală. Caracteristicile de grup sunt menţionate în tabel.

Bolnavi 47
femei 18
bărbaţi 29
Vârsta medie 57,3 ani
TA sistolică 176±11mmHg
TA diastolică 102±4 mmHg
Frecvenţa cardiacă 56±3 b/min
Fumători 38,3%
Diabet zaharat tip II 25,5%
Hipercolesterolemie 23,4%
IM vechi 12,7%

La toţi cei 47 de pacienţi am efectuat, la admiterea în studiu şi după trei luni de tratament, o evaluare clinică, electrică, radiologică, biologică şi ecocardiografică. De asemenea, am efectuat monitorizare tensională pe 24 de ore.

Evaluarea clinică a presupus un examen obiectiv standard şi un chestionar care a vizat caracterul anginei şi consumul săptămânal de tablete de nitroglicerină, administrate sublingual.

Evaluarea electrocardiografică a cuprins o înregistrare standard 12 canale, precum şi monitorizare Holter la admiterea în studiu şi după trei luni de tratament. Au fost notate episoadele de ischemie silenţioasă şi a fost studiată variabilitatea RR atât în domeniul timp, cât şi în domeniul de frecvenţă cu aprecierea imbalanţei autonome globale şi a tonusului vagal.

Evaluarea ecocardiografică M, 2D, Doppler spectral a permis aprecierea reacţiei camerale şi impactul asupra profilului de umplere diastolică a ventriculului stâng.

Monitorizarea tensională pe 24 de ore relevă aspectul circadian de "deep"- aspect normal de scădere tensională nocturnă; "nondeep" în care curba circadiană este plată sau "inverted deep" atunci când valorile tensionale nocturne sunt mai mari decât cele diurne.

Tratamentul la lotul nostru de pacienţi a constat din amlodipină 10 mg/zi, isosorbid dinitrat 40-60 mg/zi şi aspirină 125 mg/zi, timp de trei luni.

La admiterea în studiu, toţi pacienţii prezentau o curbă circadiană plată, fără diferenţe tensionale semnificative zi/noapte, cu o medie a TA sistolice de 176±11 mmHg şi a TA diastolice de 102±4 mmHg. După trei luni de tratament, valorile TA s-au redus semnificativ (p<0,0005), ajungând la TA sistolică 139±9 mmHg şi TA diastolică la 78±11 mmHg, iar profilul circadian s-a normalizat la 85,1% dintre pacienţi, diferenţa sistolică diurn/nocturn fiind, în medie, de 22±3 mmHg, iar diastolică 11±4 mmHg (fig.1).

Este bine cunoscut faptul că tensiunea arterială nocturnă este cauza determinantă a hipertrofiei ventriculare stângi. Marea majoritate a bolnavilor hipertensivi de grad II sau mai mare prezintă profil circadian fără scădere nocturnă şi hipertrofie ventriculară stângă marcată. Normalizarea valorilor tensionale, cu refacerea curbei circadiene determină reducerea grosimii parietale, fapt observat şi în studiul nostru: grosimea septală diastolică a scăzut de la 14,2±2,1mm, la 12,6±1,8 mm (p<0,05).

Timpul de relaxare izovolumetrică (TRI) a scăzut semnificativ, iar profilul de umplere ventriculară apreciată prin flux Doppler mitral s-a ameliorat. Astfel, TRI a scăzut de la 86±9 ms la 66±5 ms, iar raportul E/A a crescut de la 0,46±0,05 la 0,86±0,04 (p<0,01) (fig.2).

În analiza variabilităţii RR am apreciat:

· media frecvenţei cardiace

· deviaţia standard a mediei intervalurilor RR

· deviaţiile standard şi media deviaţiilor standard pe diferite intervaluri de timp, de obicei pe intervalul a cinci minute. Aceşti parametri reflectă, de fapt, oscilaţiile rapide ale frecvenţei cardiace

• componenta de înaltă şi joasă frecvenţă a variabilităţii RR rezultate în urma analizei în domeniul de frecvenţă


Fig1. Curba circadiană a tensiunii arteriale: sistolice înainte (TASi) şi după tratament (TASt) şi diastolice înainte (TADi) şi după tratament (TADt). Se observă refacerea "deep-ului" nocturn atât la valorile sistolice, cât şi la cele diastolice.

Balanţa vegetativă în cele două ramuri ale sale, simpatică şi parasimpatică, este ilustrată de componentele variabilităţii RR. Astfel, în domeniul de frecvenţă, componenta de înaltă frecvenţă este în principal modulată de sistemul nervos parasimpatic şi corespunde tonusului parasimpatic, iar componenta de joasă frecvenţă este sub influenţa ambelor sisteme simpatic şi parasimpatic.

În studiul nostru am utilizat, în analiza în domeniul timp, deviaţia standard a mediei intervalurilor RR "sd" a cărei valoare normală este unanim admisă peste 50 ms.


Fig2 Ecocardiografic se constată scăderea timpului de relaxare izovolumetrică, creşterea raportului E/A cu îmbunătăţirea umplerii diastolice (p<0,01).

Variabilitatea RR în domeniul timp a crescut, la sfârşitul perioadei de urmărire, de la 34±8 ms "sd" la 56±5 ms (p<0,05). Analiza în domeniul de frecvenţă arată ameliorarea imbalanţei autonome globale - frecvenţe joase - 12 ms vs 38 ms (p<0,01) şi a tonusului vagal absolut - 8 ms vs 24 ms (p<0,005) (fig.3).


Fig.3 Înregistrarea variabilităţii RR documentează ameliorarea parametrilor tonusului vegetativ atât în domeniul timp, cât şi în domeniul de frecvenţă.

Variabilitatea RR reprezintă un factor independent de predicţie a morţii subite coronariene, iar creşterea variabilităţii RR sub tratament cu amlodipină ameliorează prognosticul la distanţă al acestor bolnavi.

De menţionat, de asemenea, că nu am înregistrat variaţii semnificative ale frecvenţei cardiace, aceasta a continuat să se găsească în sfera bradicardiei. Lipsa efectului asupra frecvenţei cardiace a determinat o tolerabilitate bună.

Monitorizarea Holter a permis cuantificarea episoadelor de ischemie silenţioasă. La admiterea în studiu am înregistrat o medie de 2,2 episoade cu durată mai mare de 60 s, fiecare însumând 680±75ms. La sfârşitul perioadei de urmărire am înregistrat o medie de 0,9 episoade cu durată mai mare de 60 s, fiecare însumând 125±25ms. Se constată, prin urmare, reducerea semnificativă (p<0,01) a ischemiei silenţioase care reprezintă şi ea un indice de predicţie a morţii subite coronariene.

Pacienţii au răspuns unui chestionar care a urmărit frecvenţa crizelor anginoase şi consumul de nitroglicerină. La sfârşitul tratamentului, numărul crizelor anginoase a scăzut la o treime (p<0,01), iar consumul de nitroglicerină s-a redus de la o medie de 5,5 tablete pe săptămână la 0,5 tablete săptămânal (p<0,001). Toţi pacienţii au notat, pe lângă scăderea frecvenţei crizelor anginoase, şi reducerea consumului de nitroglicerină, ameliorarea calităţii vieţii prin îmbunătăţirea capacităţii de efort, scăderea în durată şi intensitate a crizelor.

Rezultatele studiului nostru demonstrează utilitatea amlodipinei la pacienţii hipertensivi, coronarieni, bradicardici la care a permis control hemodinamic prin reducerea valorilor tensionale cu refacerea profilului tensional circadian şi ameliorarea umplerii diastolice.

Amlodipina a realizat controlul ischemiei, cu ameliorarea variabilităţii RR şi reducerea ischemiei silenţioase. Prin aceasta, amlodipina contribuie la reducerea riscului de moarte subită.

Dr. Viviana Ivan
Dr. Marius Ţurcan
Clinica de Cardiologie 1 Spitalul Judeţean Timişoara

Bibliografie

1. Glasser SP, Winzda West T. Clinical safety and efficacy of once-a-day amlodipine for chronic stable angina pectoris. Am J Cardiol. 1988;62:518-22.

2. Packer M, O'Connor C M, Ghali JK, Pressler ML, Carson PE, Belkin RN et al. Prospective Randomized Amlodipine Survival Evaluation Study Group - Effect of Amlodipine on Morbidity and Mortality in Severe Chronic Heart Failure. N Engl J Med 1996;335:1107-14.

3. Deedwania PC, Cheitlin MD, Das SK, Pool PE, Singh JB, Pasternak RC, - Amlodipine Once a Day in Stable Angina: Double-Blind Crossover Comparison with Placebo. Clin Cardiol. 1993;16:599-602.

4. Beckerman B and the Investigators of Study AML-NY-87-009. An Open Multicenter Efficacy and Safety Evaluation of Amlodipine in the Treatment of Symptomatic Myocardial Ischemia. J Cardiovasc Pharmacol 1991;17(suppl.1) S61-S64.

Rate this article: 
Average: 5 (1 vote)
Bibliografie: 
Traducere: 
Autor: