Petit guide du développement spirituel NoëlL'actu viagra viagrasansordonnancefr.com décryptéeAgirEcocitoyen J'ai fait un stage de survie en pleine nature Don, troc, partage : consommons collaboratif! Vous recherchez une formation?

ASPIRINA

Salicilaţii, sub formă "coajă de salcie", au fost cunoscuţi încă din Antichitate, de pe vremea lui Hippocrate, pentru efectele lor analgezice, iar acţiunea lor antipiretică a fost descoperită în urmă cu 200 de ani.

Acidul acetilsalicilic (aspirina) a început să fie utilizat, însă, din 1870, fiind indicat în tratamentul diverselor afecţiuni inflamatorii; efectul lui antiagregant pachetar a fost recunoscut abia după 70 de ani. Astfel, în ultimii 50 de ani, aspirina a contribuit în mod semnificativ la scăderea riscului de apariţie a aterosclerozei la bolnavii cu risc crescut pentru aceasta sau la cei cu ateroscleroză deja constituită, având şi efecte benefice la bolnavii cu cardiopatie ischemică şi accidente vasculare cerebrale.

Aspirina, inhibitor al funcţiei plachetare

Aspirina inhibă selectiv enzima PGH sintetaza/ciclooxigenaza (COX), printr-un proces de acetilare ireversibilă a serinei din compoziţia acestei enzime (serina 530 a COX-1 şi serina 516 a COX-2). Rezultatul este inhibarea degradării acidului arahidonic, cu scăderea producţiei de prostaglandine (I2, E2, D2, F2) şi a tromboxanului A2 (TXA2)1 favorizează agregarea trombocitară şi determină vasoconstricţie, pe când prostaglandinele inhibă agregarea plachetară, determină vasodilataţie, precum şi inhibarea secreţiei de acid gastric.

Aspirina este absorbită rapid din tractul gastro-intestinal. Efectul ei antiagregant se instalează rapid, fiind maxim după 15-30 de minute de la administrarea unei doze orale mai mică sau egală cu 81 mg. O doză unică de 100 mg de aspirină suprimă aproape complet formarea de TXA2 atât la indivizii sănătoşi, cât şi la bolnavii cu afecţiuni cardio-vasculare. Administrarea zilnică a numai 30-50 mg de aspirină realizează un efect cumulativ, inhibând, de asemenea, complet, sinteza TXA2, în decurs de aproximativ 7-10 zile.3,4 Se consideră deosebit de importantă utilizarea unei dozei de aspirină care să inhibe numai secreţia TXA2, fără afectarea sintezei de prostaglandine, în special a PGI2.

Astfel, s-a constatat că dozele de 75 mg de aspirină pe zi determină o minimă inhibiţie a producţiei de PGI2 (prin acetilarea presistemică a enzimei COX-1) prezervând, însă, efectul antiagregant plachetar.3,4

Rolul aspirinei în prevenţia primară a afecţiunilor cardio-vasculare

Rolul aspirinei în prevenţia primară a afecţiunilor cardio-vasculare a fost demonstrat prin două mari studii randomizate, United States Physicians Study şi British Doctors' Trial, efectuate pe 20 000 de bărbaţi, timp de cinci ani, şi, respectiv, pe 5 000 de bărbaţi, timp de şase ani. În ansamblu, prevalenţa evenimentelor cardio-vasculare a fost destul de scăzută la medicii relativ sănătoşi care au participat la studiu. Totuşi, s-a constatat reducerea cu 44% a incidenţei infarctului miocardic acut, de la 0,4% la 0,2% pe an - în studiul american, iar în ambele trialuri, incidenţa deceselor de natură cardio-vasculară a fost similară în grupurile cu aspirină şi în cele cu placebo. S-a înregistrat o creştere uşoară a accidentelor vasculare cerebrale hemoragice (nesemnificative statistic) şi o creştere semnificativă a hemoragiilor gastro-intestinale. Rata infarctelor miocardice acute a fost semnificativ mai mare la pacienţii cu factori de risc cardio-vasculari. Prin urmare, în prevenţia primară, efectele aspirinei sunt exclusiv benefice la grupurile cu factori de risc cardio-vasculari.

Având în vedere aceste date, în prezent se recomandă utilizarea aspirinei în prevenţia primară numai la pacienţii cu vârste peste 45-50 de ani, la care prezintă risc cardio-vascular înalt.3,4 Dozele de aspirină recomandate sunt de 75 mg/zi.

Studii epidemiologice observaţionale au su-gerat un posibil efect benefic al aspirinei la femei,5 însă recomandările definitive despre utilizarea aspirinei la această categorie vor fi finalizate odată cu încheierea trialului - Women's Health Study, efectuat pe 40 000 de asistente medicale cu vârste peste 45 de ani.

O metaanaliză a 83 de trialuri randomizate, efectuate la pacienţi cu factori de risc cardio-vasculari, aflaţi sub tratament cu aspirină, a arătat că indicele de risc pentru evenimente cardiovasculare este de 0,79 (fig. 1).6

Aspirina şi bolile cardiovasculare

Infarctul miocardic acut

Agregatele trombocitare sunt implicate în producerea infarctului miocardic acut, cu sau fără supradenivelare de segment ST. Trombii bogaţi în plachete sunt, de asemenea, mai rezistenţi la trombo-liză decât trombii bogaţi în fibrină şi eritrocite.7

Astfel, toţi pacienţii cu infarct miocardic acut trebuie să beneficieze de tratament antiagregant plachetar, indiferent dacă se administrează sau nu terapie trombolitică. Studiul ISIS-2 a fost cel mai amplu trial asupra aspirinei în infarctul miocardic acut, demonstrând că aceasta reduce mortalitatea în infarct miocardic acut aproape similar, la bolnavii trataţi sau netrataţi, şi atât dacă se administrează în primele patru ore (reducerea mortalităţii cu 25%) sau la 5-12 ore (reducere de 21%), respectiv 13-24 ore (reducere de 21%).8 Reducerea medie a mortalităţii a fost de 23%. Asocierea streptokinazei duce la o scădere a mortalităţii de la 23,8% la 15,8% (reducere de 34%), fără a creşte riscul de producere a accidentelor vasculare cerebrale sau a hemoragiei.8

Se consideră că, iniţial, pentru obţinerea unei inhibări adecvate a ciclooxigenazei şi pentru re-ducerea producţiei de TXA2 sunt necesare doze de aspirină de 150 mg la toţi pacienţii cu infarct miocardic acut, fără istoric de alergie la aspirină, indiferent de asocierea terapiei trombolitice sau PTCA.9

Astfel, în infarctul miocardic acut se vor administra 150 mg de aspirină/zi din primele 24 de ore de la debutul infarctului, continuându-se doza respectivă timp de o lună. În continuare, aceştia vor beneficia de 75 mg /zi de aspirină, timp de cel puţin trei luni (în această doză, aspirina poate fi continuată pe termen lung).6

Angina pectorală instabilă

În patogenia anginei pectorale instabile, activa-rea plachetară şi formarea trombului neocluziv deţin un rol extrem de important. Astfel, nume-roase trialuri randomizate asupra aspirinei în angina pectorală instabilă au arătat aceasta redu-ce cu aproximativ 59% incidenţa infarctului miocardic acut şi a deceselor prin cauze cardiace.10,12,13

În prezent, se consideră că aspirina trebuie începută cât mai curând de la stabilirea diagnosticului de angină pectorală instabilă. Dozele recomandate de aspirină sunt de 75 mg/zi, timp de 18 luni, după care tratamentul antiagregant plachetar va fi cel recomandat pentru angina pectorală stabilă.6

Angina pectorală stabilă

La pacienţii cu angină pectorală stabilă s-a demonstrat că creşterea agregabilităţii plachetare indusă de trombină este puternic asociată cu progresia angiografică a bolii şi cu o incidenţă mai mare evenimentelor cardiace. Administrarea de 75 mg aspirină (în asociere cu Sotalol) a redus cu 34%, într-un trial suedez, apariţia infarctului miocardic acut şi a morţii subite, atât la femei, cât şi la bărbaţi.13

Bolnavii cu angină pectorală stabilă vor fi trataţi cu doze de 75 mg aspirină pe zi, timp de patru ani, după care aspirina poate fi continuată pe termen lung.6

Revascularizaţia miocardică prin dilatare cu balonaş -PTCA

Administrarea antiagregantelor plachetare reduce frecvenţa complicaţiilor ischemice după PTCA de la 64% la 77%.14

Se consideră că dozele de aspirină ideale ar fi între 80-325 mg/zi (începând de la două ore după PTCA).3

Revascularizaţia miocardică prin bypass aorto-coronarian

Administrarea aspirinei în doze de 100 mg/zi, pe termen lung, reduce apariţia evenimentelor cardiace după bypass aorto-coronarian.15-17

Fibrilaţia atrială

Aspirina oferă un beneficiu mai mic în prevenţia accidentelor vasculare cerebrale la pacienţii care nu pot primi anticoagulante.18

Trombembolismul pulmonar

Aspirina are efect antitrombotic prin scăderea sintezei de prostaglandine plachetare, cu blocarea formării TX2, scăderea moderată a factorilor trombocitari, la care se adaugă un uşor efect hemostatic. În consecinţă, aspirina are un oarecare rol în prevenirea trombozei venoase.19 Acest drog poate fi administrată în doze de 75 mg/zi, după terminarea tratamentului anticoagulant, pentru a nu se realiza o trecere bruscă de la starea de anticoagulant la cea de nonanticoagulare.3

Protezaţii valvulari

Riscul accidentelor tromboembolice este mai mare, în primele trei luni, la toţi bolnavii cu proteze mecanice. De aceea, adăugarea aspirinei la warfarină determină reducerea semnificativă a emboliilor şi a deceselor de cauză cardio-vasculară. Deşi riscul de evenimente hemoragice este mai mare în terapia combinată, se pare că, totuşi, sângerările sunt minore, iar rata evenimentelor hemoragice majore este nesemnificativă.20

Claudicaţia intermitentă

Rezultatele a numeroase trialuri au demonstrat că utilizarea aspirinei este benefică, reducând evenimentele vasculare numai la pacienţii cu claudicaţie intermitentă care au asociaţi factori de înalt risc cardio-vascular.6

Antecedente de accident vascular cerebral sau accident ischemic tranzitor

În această patologie, după efectuarea obligatorie a CT se recomandă administrarea a 75 mg aspirină, zilnic, timp de patru ani, după care se poate continua cu aceste doze pe termen lung.9

Diabetul zaharat

În trialul Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study (ETDRS), pacienţii cu diabet zaharat tip I sau tip II, trataţi cu 650 mg aspirină pe zi, au prezentat o scădere semnificativă a riscului de producere a infarctului miocardic acut, fără creşterea riscului de apariţie a hemoragiilor vitroase sau retineale.21

American Diabet Association recomandă administrarea de aspirină enetrosolubilă, în doze de 81-325 mg/zi, în prevenţia secundară, la femeile şi bărbaţii cu diabet zaharat, şi în prevenţia primară la diabetul zaharat tip I şi II, la care există asociaţi factori de risc cardio-vasculari.22

Aspirina la vârstnici

Un studiu efectuat pe 1 018 pacienţi cu infarct miocardic acut, la care s-a administrat aspirină (fără a exista contraindicaţii absolute la această medicaţie), cu vârste peste 65 de ani a demonstrat o reducere cu 22% a mortalităţii, la o lună.23

Efecte adverse. Raport cost/eficienţă

S-a constat că riscul efectelor secundare creşte progresiv, cu creşterea dozelor, doze de peste 100 mg/zi putând determina apariţia de gastrite, ulceraţii superficiale gastrice, hemoragii digestive superioare (risc relativ 4), mai rar accidente vasculare hemoragice.9

La doze de 75 mg/zi şi, mai ales, utilizând preparate enterosolubile, doar un procent relativ mic de pacienţi prezintă reacţii adverse (risc relativ pentru hemoragii gastrice - 1,1).

Un alt avantaj al acestei doze constă, aşa cum am mai subliniat, într-un efect selectiv al aspirinei, de inhibare exclusiv a TX2, deci numai antiagregant plachetar, neafectând sinteza prostaglandinelor care au efect benefic antiagregant, vasodilatator şi de inhibare a secreţiei acide gastrice.

Toate preparatele de aspirină au un cost foarte redus, atât cele clasice cât şi cele enterosolubile, fiind accesibile tuturor categoriilor de bolnavi.

Concluzii

• Aspirina este indicată în prevenţia primară a bolilor cardio-vasculare numai la bolnavii cu factori de risc cardio-vasculari

• Aspirina are indicaţie în tratamentul infarctului miocardic acut, infarctului miocardic vechi, anginei pectorale stabile şi instabile, precum şi a accidentelor vasculare cerebrale hemoragice şi ischemice tranzitorii în antecedente

• În infarctul miocardic acut, doza indicată este de 150 mg/zi

• În toate celelalte afecţiuni cardio-vasculare, doza de aspirină va fi de 75 mg/zi

• Utilizând doze de 75 mg/zi şi preparate enterosolubile, efectele adverse ale aspirinei sunt minime

• Costul preparatelor enterosolubile de aspirină este redus, acestea fiind extrem de accesibile pacienţilor

Prof. Dr. Dumitru Zdrenghea Asist. Univ. Dr. Dana Pop Spitalul de Recuperare Cluj-Napoca Clinica de Cardiologie

Bibliografie

1. Clarke RJ, Mayo G, Price P et al. Suppresion of thromboxane A2 but not systemic prostacyclin. N Engl J Med 1991;325:1137-41.

2. The Medical Research Council. Thrombosis Prevention trial:randomised trial of low intensity oral anticoagulation with warfarin and low-dose aspirin in the primary prevention of ischemic heart disease in men at increased risk; the Medical Research Council's General Practice Research Teamwork. Lancet 1998;351:233-41.

3. Braunwald E. Heart Disease. Six Edition. 2001, W.B. Saunders Company, Philadelphia, Pennsylvania.

4. U.S. Prevenive Services Task Forces. Annals of Internal Medicine 2002;136:157-60.

5. Mason JE, Stampler MJ, Colditz GA et al. A prospective study of aspirin use and primary prevention of cardiovascular disease in Women. JAMA 1991;266:521.

6. Eccles M, Freemantle N, Mason J and North Aspirin guideline development Group. BMJ 1998;316:1303-9.

7. Coller BS. Platelets andc thrombolytic therapy. N Engl J Med 1990;322:33.

Rate this article: 
Average: 5 (1 vote)
Bibliografie: 
Traducere: 
Autor: