Terapii antiretrovirale de debut

Într-un număr recent al BMJ, Rachel Jordan şi colab. au realizat o metaanaliză a studiilor clinice statistice care furnizează informaţii semnificative, referitoare la tratamentul iniţial al infecţiei cu HIV diagnosticată la adulţi şi adolescenţi.1

Analiza lor are la bază un număr mare de studii clinice bine realizate. Rezultatele corespund, în mare măsură, cu observaţiile anterioare, obţinute, adeseori, din studii relativ restrânse care au demonstrat că, în tratamentul iniţial al infecţiei cu HIV, regimurile antiretrovirale cu doi agenţi nucleozidici au rezultate mai bune decât monoterapia, iar tripla terapie este semnificativ mai bună decât cea cu două medicamente.

Toate concluziile metaanalizei sunt în conformitate cu actualele recomandări, care susţin oportunitatea administrării a trei medicamente antiretrovirale eficiente, ca terapie iniţială pentru adulţii şi adolescenţii HIV pozitivi.2-4 Întrucât factorul biologic determinant în eşecul terapeutic antiretroviral e reprezentat de apariţia mutantelor virale rezistente la agenţii retrovirali specifici, un regim cu două medicamente ar avea un efect durabil faţă de monoterapie doar prin faptul că pentru instalarea rezistenţei sunt necesare mai multe mutaţii virale. În mod similar, rezistenţa la un regim eficient cu trei medicamente apare după un timp mai îndelungat decât atunci când se administrează doi agenţi terapeutici. Tripla asociaţie medicamentoasă, administrată corect, determină scăderea nivelului ARN-HIV plasmatic la mai puţin de 50 de replici per ml, dezvoltarea unei rezistenţe semnificative din punct de vedere clinic putând să survină abia după mulţi ani de tratament.5 Un alt beneficiu al terapiei cu trei medicamente eficiente pare a fi reprezentat de faptul că tulpinile virale rezistente sunt mai puţin invazive şi virulente decât tulpina sălbatică, originală.

Dat fiind faptul că pacienţii complianţi la tratamentul antiretroviral cu trei asociaţii medicamentoase prezintă, frecvent, o supresie eficientă a nivelului de ARN-HIV, timp de mai mulţi ani, este dificil de demonstrat că o schemă cu minimum patru medicamente ar avea rezultate mai bune decât tripla terapie. Există, totuşi, argumente ştiinţifice ce susţin începerea tratamentului cu patru medicamente, dintre care două să fie inhibitori proteazici; pentru intensificarea proprietăţilor farmacocinetice ale celui de-al doilea inhibitor proteazic este utilă o doză redusă de ritonavir.

Prin inhibarea sistemului citocrom P450, ritonavir poate să crească absorbţia intestinală a altor inhibitori proteazici (de exemplu, indinavir) sau să inhibe metabolizarea lor hepatică (de pildă, saquinavir, lopinavir). În acest fel, dozele reduse de ritonavir cresc concentraţiile sanguine ale celui de-al doilea inhibitor proteazic, diminuând probabilitatea instalării rezistenţei la al doilea medicament. Un efect stimulator semnificativ apare atunci când ritonavir se asociază cu indinavir, saquinavir, lopinavir, ori amprenavir; efectele sunt mai pronunţate în cazul acţiunii saquinavir şi lopinavir, putându-se obţine o creştere de 206 şi, respectiv, de 100 de ori mai mare decât aria de sub curbă.7

Alte avantaje ale administrării concomitente de doze scăzute de ritonavir cu un al doilea inhibitor proteazic sunt reprezentate de obţine-rea unor niveluri sanguine mai ridicate şi pe o perioadă mai îndelungată ale celui de-al doilea inhibitor proteazic, ceea ce permite administrarea dozelor de două ori pe zi. În plus, administrarea concomitentă elimină restricţiile alimentare care reprezentau o cerinţă obligatorie pentru anumiţi inhibitori proteazici.

În cazul asocierii dintre ritonavir şi saquinavir, durata concentraţiei sanguine a dozei terapeutice a fost suficientă pentru a justifica prezenţa ei în studiile clinice statistice, ca o componentă obligatorie în regimul terapeutic cu patru medicamente. Încă nu există suficiente date pe baza cărora să se poată stabili eficienţa pe termen lung a respectivelor regimuri terapeutice.

Metaanaliza prezentată de Jordan şi colab. furnizează date concludente referitoare la modificările ce trebuie aduse recomandărilor terapeutice. Numai că metaanaliza evaluează doar regimurile antiretrovirale folosite în tratamentul de debut al infecţiei cu HIV la adulţi şi adolescenţi. Ea nu stabileşte o legătură directă cu tratamentul primar (acut) al infecţiei cu HIV8 ori cu posibila utilizare a patru sau mai mulţi agenţi antiretrovirali în situaţiile în care regimul terapeutic iniţial a eşuat datorită apariţiei rezistenţei.9

Initial antiretroviral regimens
In general three drugs are better than two are better than one
BMJ 2002;324:747-8

Charles Carpenter, professor of medicine
Department of Medicine, Brown Medical School, Miriam Hospital, 164 Summit Avenue, Providence, RI 02906, USA

Bibliografie


1 1 Jordan R, Gold L, Cummins C, Hyde C. For increasing numbers of drugs in antiretroviral combination therapy. Systematic review and metaanalysis of evidence. BMJ 2002;324:757­60.

2 Pozniak A, Gazzard BG, Churchill D, Johnson MA, Williams I, Deutsch JC, et al. British HIV Association (BHIVA) guidelines for the treatment of HIV­infected adults with antiretroviral therapy. BHIVA writing com­ mittee on behalf of the BHIVA executive committee. HIV Medicine 2001;2:276­313.

3 Carpenter CC, Cooper DA, Fischl MA, Gatell JM, Gazzard BG, Hammer SM, et al. Antiretroviral therapy in adults. Updated recommendations of the International AIDS Society-USA Panel. JAMA 2000;283;381­90.

4 Fauci AS, Bartlett JG, Goosby E, Kates J. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV­infected adults and adolescents. www.hivatis.org/trtgdlns.html, 13 Aug 2001 (accessed 12 December 2001).

5 Kaufmann GR, Bloch M, Zaunders JJ, Smith D, Cooper DA. Long­term immunological response in HIV­1 infected subjects receiving potent antiretroviral therapy. AIDS 2000;14:959­69.

6 Hsu A, Granneman GR, Cao G, Carothers L, el­Shourbagy T, Baroldi P, et al. Pharmacokinetic interactions between two human immuno­ deficiency virus protease inhibitors, ritonavir and saquinavir. Clin Pharmacol Ther 1998;63:865­70.

7 Sham HL, Kempf DJ, Molla A, Marsh KC, Kumar GN, Chen CM, et. al. aBT­378, a highly potent inhibitor of the human immunodeficiency virus protease. Antimicrobol Agents Chemo Ther 1998;42:3218­24.

8 Pantaleo G, Cohen OJ, Schacker T,Vaccarezza M, Graziosi C, Rizzardi GP, et al. Evolutionary pattern of human immunodeficiency virus (HIV) replication and distribution in lymph nodes following primary infection: Implications for antiviral therapy. Nat Med 1998;4:341­4.

9 Deeks SG, Hellmann NS, Grant RM, Parkin NT, Petropoulos CJ, Becker M, et al. Novel four­drug salvage treatment regimens after failure of a human immunodeficiency virus type 1 protease inhibitor containing regimen: Antiviral activity and correlation of baseline phenotypic drug susceptibility with virologic outcome. J Infect Dis 1999;179:1375­81.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Olguţa Iliescu
Autor: