Managementul infecţiei concomitente HIV / tuberculoză

Aproximativ o treime dintre cele 36 de milioane de persoane HIV pozitive din întreaga lume au o infecţie concomitentă cu Mycobacterium tuberculosis, 70% dintre ele fiind din Africa Sub-Sahariană.1

În ţările în curs de dezvoltare, jumătate din persoanele HIV pozitive vor face tuberculoză activă; în unele state din Africa Sub-Sahariană, peste 70% dintre pacienţii cu tuberculoză activă sunt şi HIV pozitivi.1 Tuberculoza reprezintă principala cauză de deces la persoanele HIV pozitive, fiind răspunzătoare de o treime din decesele provocate de SIDA în întreaga lume.2 Introducerea terapiei antiretrovirale cu eficienţă ridicată a scăzut mortalitatea şi numărul infecţiilor oportuniste - la persoanele HIV pozitive din statele dezvoltate -,3 cu 60%-90%, dar în ţările în curs de dezvoltare, respectiva terapie este disponibilă doar pentru un număr mic de pacienţi. În lume există o ne-concordanţă şocantă în ceea ce priveşte prognosticul infecţiei concomitente HIV/TBC; ea depinde de măsura în care pacienţii, sau ţările în care trăiesc, au acces la terapia antiretrovirală cu eficienţă ridicată.

Pentru tratarea infecţiei latente tuberculoase au fost propuse mai multe scheme terapeutice, dintre care se preferă varianta administrării de izoniazidă pe o perioadă de nouă luni.4 În zonele cu prevalenţă crescută a tuberculozei, tratamentul preventiv al infecţiei bacilare, pentru persoanele HIV pozitive (fără asocierea terapiei antiretrovirale cu eficienţă ridicată) pare a oferi protecţie împotriva tuberculozei, neavând, însă, nici un efect asupra progresiei infecţiei cu HIV sau a mortalităţii pe termen lung.5 Aplicarea lui pe o scară largă implică dificultăţi operaţionale majore.6

Tratamentul tuberculozei active cu medicamente de linia întâi este la fel de eficient în vindecarea bolii la persoanele HIV pozitive, ca şi la cele neinfectate; totuşi, în absenţa terapiei antiretrovirale cu eficienţă ridicată, în rândul persoanelor HIV pozitive se va înregistra un nivel mai ridicat de mortalitate sub tratament antituberculos, mai ales prin infecţii oportuniste.7 Rapoartele contradictorii despre creşterea ratei de recurenţă a tuberculozei la persoanele HIV pozi-tive8 nu au furnizat suficiente motive pentru a prelungi durata tratamentului pacienţilor respectivi.

În zonele în care este disponibilă, tratamentul antiretroviral cu eficienţă ridicată este dificil de asociat la terapia tuberculozei active, din mai multe motive: asemănarea dintre profilurile toxicologice ale unora dintre medicamentele antituberculoase şi antiretrovirale, interacţiunile medicamentoase, lipsa de complianţă la regimurile terapeutice complicate.9 O problemă importantă este reprezentată de reacţiile paradoxale care includ modificarea tranzitorie a stării generale sau apariţia de noi semne, simptome sau manifestări radiologice ale tuberculozei pe o perioadă de câteva zile sau chiar săptămâni după începerea tratamentului antiretroviral. Asemenea reacţii pot fi deosebit de severe când terapia antiretrovirală cu eficienţă ridicată este începută curând după iniţierea tratamentului antituberculos.

Explicaţia pentru aceste reacţii constă în refacerea imunităţii împotriva antigenelor microbacteriene. Chiar şi la pacienţii cu un nivel scăzut al numărului de limfocite CD4+ se recomandă ca terapia antiretrovirală cu eficienţă ridicată să se aplice la două luni după începerea tratamentului antituberculos.9

În absenţa terapiei antiretrovirale cu eficienţă ridicată, tratamentul corespunzător al tuberculozei poate prelungi semnificativ durata de viaţă a pacienţilor HIV pozitivi cu tuberculoză activă. Totuşi, la nivel mondial, doar 20%-25% dintre pacienţii tuberculoşi beneficiază de meto-de eficiente de diagnostic şi tratament.1 În ţările cu o prevalenţă ridicată a TBC şi a infecţiei cu HIV, în care programele de control al TBC sunt insuficiente, una dintre cele mai eficiente măsuri pentru îmbunătăţirea îngrijirii persoanelor HIV pozitive ar fi, probabil, tocmai dezvoltarea unor asemenea programe.

În zonele unde nu sunt disponibile terapiile antiretrovirale au fost propuse alte măsuri de îmbunătăţire a îngrijirii persoanelor cu infecţie concomitentă HIV/TBC. Un studiu clinic statistic, efectuat în Côte d'Ivoire, a demonstrat că mortalitatea pacienţilor HIV pozitivi cu tuberculoză s-a redus cu 48% dacă li s-a administrat un tratament profilactic cu cotrimoxazol,10 rezultatele neputând fi reproduse deoarece spectrul infecţiilor oportuniste şi gradul de rezistenţă la cotrimoxazol sunt diferite. Apariţia rezistenţei încrucişate la alte medicamente, cum sunt sulfadoxina şi pirimetamina, folosite în tratamentul antimalaric, reprezintă o preocupare majoră.11 Sunt necesare de urgenţă informaţii referitoare la fezabilitatea operaţională şi la eficienţa acestui tip de intervenţie pe scară largă. Un studiu clinic statistic, efectuat în Haiti, a demonstrat că măsurile profilactice după tratamentul antituberculos reduc riscul de recurenţă a TBC la persoanele HIV pozitive, dar nu prelungesc supravieţuirea.12

Din punct de vedere teoretic, în absenţa terapiei antiretrovirale cu eficienţă ridicată, profilaxia cu cotrimoxazol şi tratamentul preventiv împotriva unui prim episod sau a recurenţelor tuberculozei active ar putea fi benefice la persoanele infectate concomitent cu HIV şi cu bacilul Koch. Asemenea intervenţii pot fi practicate doar atunci când se cunoaşte statusul HIV al pacienţilor, dar majoritatea persoanele HIV pozitive nu sunt conştiente de existenţa infecţiei (peste 95% sunt din Africa Sub-Sahariană).1 Ţinând cont de faptul că epidemiologia HIV şi cea a TBC se suprapun, este necesară îmbunătăţirea colaborării dintre programele pentru TBC şi HIV. Programul ProTEST (promovarea consilierii şi testării voluntare pentru HIV) urmăreşte ca, în zonele cu prevalenţă ridicată a infecţiei cu HIV, testarea voluntară pentru HIV să reprezinte cheia obţinerii unui răspuns la TBC.1

Protestul public faţă de lipsa de acces la terapia antiretrovirală cu eficienţă ridicată, în ţările în curs de dezvoltare, şi concurenţa dintre producătorii din India şi Brazilia au determinat reducerea preţurilor medicamentelor, care au rămas, încă mari. În afară de cost mai sunt de depăşit importante bariere în ceea ce priveşte îmbunătăţirea serviciilor sanitare. Acestea sunt prioritare, în ţările în curs de dezvoltare, faţă de asigurarea accesului echitabil la terapia antiretrovirală cu eficienţă ridicată. Un asemenea tratament ar putea atenua, într-o măsură semnificativă, suferinţa persoanelor HIV pozitive, reducând chiar şi incidenţa şi mortalitatea prin tuberculoză.

Management of co­infection with HIV and TB
Improving tuberculosis control programmes and access to highly active antiretroviral treatment is crucial
BMJ 2002;324:802-3

R Colebunders, professor, infectious diseases
Department of Clinical Sciences, Institute of Tropical Medicine and University Hospital, 2000 Antwerp, Belgium
M L Lambert, research assistant
Department of Public Health

Bibliografie


1 WHO. Tuberculosis: strategy and operations (www.who.int/gtb/policyrd/ TBHIV.htm). (Accessed 10 Nov 2001.)

2 UNAIDS. AIDS epidemic update: December 2000. Geneva: UNAIDS, 2000. www.unaids.org/epidemic_update/report_dec00/index_dec.html (accessed 10 Nov 2001).

3 Mocroft A, Vella S, Benfield TL, Chiesi A, Miller V, Gargalianos P, et al. Changing patterns of mortality across Europe in patients infected with HIV­1. EuroSIDA Study Group. Lancet 1998;352:1725­30.

4 Update: fatal and severe liver injuries associated with rifampin and pyrazinamide for latent tuberculosis infection, and revisions in American Thoracic Society/CDC recommendations, United States, 2001. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:1319­20.

5 Quigley MA, Mwinga A, Hosp M, Lisse I, Fuchs D, Porter JDH, et al. Long­term effect of preventive therapy for tuberculosis in a cohort of HIV­infected Zambian adults. AIDS 2001;15:215­22.

6 Aisu T, Raviglione MC, van Praag E, Eriki P, Narain JP, Barugahare L, et al. Preventive chemotherapy for HIV­associated tuberculosis in Uganda: an operational assessment at a voluntary counselling and testing centre. AIDS 1995;9:267­73.

7 Murray J, Sonnenberg P, Shearer SC, Godfrey FP. Human immunodeficiency virus and the outcome of treatment for new and recurrent pulmonary tuberculosis in African patients. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:733­40.

8 El Sadr WM, Perlman DC, Denning E, Matts JP, Cohn DL. A review of efficacy studies of 6­month short­course therapy for tuberculosis among patients infected with human immunodeficiency virus: differences in study outcomes. Clin Infect Dis 2001;32:623­32.

9 Burman WJ, Jones BE. Treatment of HIV­related tuberculosis in the era of effective antiretroviral therapy. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:7­12.

10 Wiktor SZ, Sassan MM, Grant AD, Abouya L, Karon JM,Maurice C, et al. Efficacy of trimethoprim­sulphamethoxazole prophylaxis to decrease morbidity and mortality in HIV­1­infected patients with tuberculosis in Abidjan, CŮte d'Ivoire: a randomised controlled trial. Lancet 1999; 353:1469­75.

11 Anglaret X. Trimethoprim­sulfamethoxazole prophylaxis in sub­Saharan Africa. Lancet 2001;358:1027­8.

12 Fitzgerald D, Desvarieux M, Severe P, Joseph P, Johnson W, Pape J. Effect of post­treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis in HIV­1­infected individuals: a randomized trial. Lancet 2000;356:1470­4.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr. Olguţa Iliescu
Autor: