Lectia saptaminii - Sindromul de stres posttraumatic dupa confruntari militare sau misiuni de mentinere a pacii

Disfunctia psihologica sau somatica dupa un conflict militar poate masca sindromul de stres posttraumatic

Trauma legata de serviciul militar nu e doar de natura fizica. Inca din perioada razboiului civil din America s-a admis ca o parte din veterani prezentau simptome, dar putine semne fizice.1

Conflictele si misiunile de mentinere a pacii pot avea consecinte psihiatrice pe termen lung. Exista o mare concordanta intre simptomele ce apar dupa un conflict, indiferent de natura lui.1 Istoricul simptomelor fizice ar fi similar la veteranii oricarui conflict din secolul 20. In cadrul Programului de Evaluare Medicala a Veteranilor Razboiului din Golf, identificam in continuare noi cazuri de sindrom de stres posttraumatic.2 Prezentam istoricul a patru pacienti care au luptat in Golf in timpul conflictului. Toti pacientii au fost diagnosticati provizoriu de RG, iar diagnosticele au fost confirmate de medici primari psihiatri.

De obicei, diagnosticul nu este dificil, iar stabilirea lui initiala este la indemina tuturor medicilor practicieni. In conformitate cu Manualul Diagnostic si Statistic al Bolilor Mintale, editia a patra (DSM-IV),3 debutul sindromului de stres posttraumatic include trairea, asistarea la/sau confruntarea cu un eveniment stresant catastrofal care implica moartea efectiva, amenintarea cu moartea, rani grave sau punerea in pericol a integritatii fizice proprii sau a altora. Reactia implica teama intensa, senzatie de neputinta sau groaza (caseta).

Cazuri clinice

Cazul 1

In timpul serviciului activ in Irlanda de Nord, pacientul a fost implicat intr-un accident de elicopter. A supravietuit fiind blocat cu centura de siguranta, dar a fost improscat de singele si creierii celui mai bun prieten. S-a considerat ca patru luni de psihoterapie au avut succes. Mai tirziu, in timpul razboiului din Golf, elicopterele pentru transportul trupelor i-au reamintit incidentul. Nu a avut probleme pina cind a fost demobilizat, in 1994, si n-a mai avut cum sa simta sprijinul concret al camarazilor sai. O scena dintr-un film, Bravo 2 Zero, despre transportul trupelor cu elicopterul, i-a readus in minte incidentul. Ulterior, orice referire la elicoptere il facea sa retraiasca trauma.  

Criterii de diagnostic pentru sindromul de stres posttraumatic

Retrairea traumei la amintirea repetata, insistenta, chinuitoare, a factorului de stres

Eforturi persistente pentru evitarea amintirilor si blocarea sensibilitii generale, prin modificarea modelului comportamental si cognitiv, cu atenuarea emotiilor

Simptome persistente de hiperexcitabilitate: deteriorarea somnului, iritabilitate, concentrare redusa, hipervigilenta si reactie exagerata la raspuns

Diagnosticul de sindrom de stres posttraumatic a fost evident atunci cind, in evaluarea starii de oboseala, a memoriei deficitare, a transpiratiilor nocturne, a eruptiilor cutanate, a durerilor osteomusculare, a dispneei si dispepsiei, s-a tinut cont de trecutul sau ca militar.

Cazul 2

O tinara asistenta medicala a fost trezita din somn de un proiectil care a explodat in stinga ei. In timp ce se zbatea in echipamentul sau de protectie, un focos a explodat in dreapta ei. Era sigura ca un al treilea proiectil o va distruge sau ca ar contine gaz neuroactiv (paralizant) ori agenti patogeni biologici. Ingrozita si claustrofoba, a vomat si a pierdut si fecalele, si urina. Echipamentul ei protector nu a putut fi indepartat pina cind testele nu au confirmat ca totul era in regula, abia peste cinci ore. Urmare, a inceput sa-i fie frica sa faca dus deoarece, dezbracata fiind, nu ar fi putut alerga spre un adapost.

A fost trecuta in rezerva mai repede. In continuare, nu reusea sa-si pastreze slujbele deoarece nu respecta orarul, era irascibila si avea un raspuns emotional exagerat la conflicte minore. Amintirea chinuitoare a anticiparii ingrozitoare a propriei morti ii revenea in minte zi si noapte. Prezenta oboseala, anorexie si a inceput sa consume alcool cind era singura. A devenit claustrofoba si la cumparaturi sau in mijloacele de transport in comun, situatie in care voma si tipa. Medicii civili s-au dovedit neputinciosi deoarece nici unul nu a intrebat-o despre experientele ei din timpul conflictului pentru a-i afla originea disfunctiilor.

Cazul 3

Un ofiter care nu se afla in misiune a gasit cadavrele unor soldati irakieni in virsta de aproximativ 15 ani, care aratau oribil De atunci m-am simtit darimat un zombie emotional viata mea a fost groaznica in ultimii 10 ani.. La sfirsitul ostilitatilor, s-a oferit voluntar sa ajute la curatarea drumului principal dintre Kuwait si portul irakian Basra. A povestit amanuntit cum, cind au parasit elicopterul Chinok, 30 de oameni au vomat din cauza cadavrelor si a anvelopelor care ardeau. Isi va aminti intotdeauna de un copil lipit de mama sa, din cauza caldurii intr-o masina arsa.

Intoarcerea la civilizatie s-a dovedit stresanta. A prezentat simptome de hiperexcitabilitate determinate de amintirea involuntara, insistenta, a copiilor-soldati si a mamei cu copilul. Incapacitatea sa de a avea relatii normale cu colegii de munca, nevoia de a fi singur si izbucnirile de minie au alarmat familia si rudele. A regretat foarte mult faptul ca si-a lovit fiul in virsta de sase luni intr-un acces de minie. Baiatul plinsese in timp ce tatal sau se uita la televizor. In anul 2001, investigarea experientelor traite in timpul razboiului din Golf a stabilit originea problemelor sale.

Cazul 4

Un maior in virsta de 37 de ani a dirijat o parte din operatiunile de indepartare a urmelor masacrului de pe cimpul de lupta. A vazut si a simtit mirosul ramasitelor soldatilor irakieni, dar a crezut ca nu a fost afectat. A devenit necomunicativ si iritabil; si-a pierdut dragostea de viata si fata de armata. La doi ani dupa pensionarea sa prematura a vazut la televizor un documentar despre Golf si si-a reamintit in mod dramatic evenimentele traite in urma cu sase ani. Mirosul carnii vechi de pui i-a amintit de trupurile intrate in putrefactie. Reamintirea repetata a cadavrelor pe jumatate arse ale soldatilor irakieni l-a fortat sa retraiasca trauma initiala. Cosmarurile, insomnia, tulburarile de memorie, oboseala si irascibilitatea s-au agravat, si a inceput sa aiba dureri de cap, musculoscheletale si dispepsie. Puterea sa de decizie si prezenta la serviciu au avut de suferit. Consultul medical general si reumatologic a fost inutil. Diagnosticul de sindrom de stres posttraumatic a fost stabilit doar dupa ce a fost luata in considerare experienta traita pe cimpul de lupta si antecedentele psihiatrice. Multe simptome nu fusesera luate in discutie mai inainte. Sotia sa se simtea prinsa in capcana intr-un tunel intunecos si spunea Mi-as dori ca acest Rupert sa se poata duce in Golf si sa mi-l aduca inapoi pe vechiul meu Rupert. Nu stiu cum sa il ajut..

Discutii

In toate aceste cazuri, trecutul specific de conflict armat si experientele de pe cimpul de lupta au dus la stabilirea diagnosticului. Fostii combatanti tind sa evite mentionarea simptomelor mintale fata de medicul militar sau generalist, iar somatizarea problemelor mintale poate masca diagnosticul.4 Aproape jumatate din cei care au trait evenimente traumatizante si au o afectiune psihiatrica, ce poate fi diagnosticata, nu solicita ajutor medical.5 Am constatat ca stabilirea unui diagnostic exact este impiedicata de imposibilitatea fie de-a obtine istoricul evenimentelor traumatice traite de un pacient care a participat la misiuni de mentinere a pacii sau de lupta, fie de-a obtine informatii despre trairile subiective ale pacientului, asa cum au fost ele percepute, ca amenintind viata sau integritatea fizica dupa evenimente oribile.6 Putini dintre veteranii de razboi se considera legati de Actul Secretului Oficial si nu pot da detalii medicilor civili. Dimpotriva, aproximativ 15% dintre pacientii inclusi in Programul de Evaluare Medicala a Veteranilor de Razboi se simt in largul lor doar alaturi de medici civili. In plus, somatizarea afectiunilor psihiatrice poate induce in eroare medicul practician.7 Sugerarea expunerii la agenti toxici pe cimpul de lupta,8 9 asociata cu speculatii pornind de la informatii gresite, pot agrava disfunctia psihologica. Dupa vehicularea recenta in presa a unor afirmatii nefundamentate stiintific, s-a facut referire la tot mai multi veterani ai razboiului din Golf ca fiind afectati de toxicitatea uraniului saracit.9

Analiza a 21 244 de veterani ai razboiului din Golf, cu afectiuni legate de stresul posttraumatic, a evidentiat o medie de 6,7 simptome fizice per pacient, comparativ cu 1,2 simptome fizice in grupul sanatos (de control).10 Cercetarea noastra a dus la rezultate similare.2 Ca urmare, la un veteran ce prezinta simptome dupa o misiune de lupta sau de mentinere a pacii trebuie cautat sindromul de stres post-traumatic.10 Simptomele invalidante pot aparea doar dupa demobilizare. Unii membri ai personalului aflat inca in serviciu au dificultati in mentionarea simptomelor psihologice; acest lucru le-ar putea pune in pericol promovarea. Acesti oameni, considerati sanatosi, ar putea fi utilizati in diverse operatiuni, ceea ce i-ar expune, probabil, din nou, unor experiente traumatizante. Demobilizarea determina atit pierderea camaraderiei din armata, cit si aparitia unei sari de ingrijorare, generata de lipsa de experienta in viata civila. Conflictul dintre imaginea de dur a fostului militar si teama de a fi perceput ca un caz psihiatric intirzie adresarea la medic.

Adrese utile

> Head of Psychiatric Social Work, Duchess of Kentts Psychiatric Hospital, Horne Road, Catterick Garrison, North Yorkshire DL9 4DF (Tel: 01748873146) pentru consiliere privind resursele disponibile pentru veteranii suspectati de sau diagnosticati cu sindromul de stres posttraumatic
> Gulf Veteranss Medical Assessment Programme, Baird Health Centre, Gassiot House, St Thomasss Hospital Trust, Lambeth Palace Road, London SE 1 7EH (Tel: 0800 169 5401) pentru consiliere privind conduita in cazul veteranilor din Razboiul din Golf afectati
> Ex-Servicemanns Mental Welfare Society (Combat Stress), Tyrwhitt House, Oaklawn Road, Leatherhead, Surrey KT22 0BX
(Tel: 01372 84 1600) pentru consiliere privind suportul psihologic acordat personalului care a lucrat in armata

> War Pensions Agency, Norcross, Blackpool FY5 3WP (Tel: 0800 169 2277) pentru informatii despre pensiile de razboi

In timp ce afectiunea legata de stresul posttraumatic poate persista cel putin 50 de ani dupa conflict,11,12 cu cit este stabilit mai repede diagnosticul, cu atit sunt mai mari sansele de succes terapeutic. Veteranii la care diagnosticul este stabilit cu intirziere sunt, adesea, afectati mai sever decit cei diagnosticati curind dupa experienta traumatizanta.13 Exista mai multe snse ca tulburarile de comportament sa fie prezente la pacientii diagnosticati cu intirziere.14 La 10 ani de la evenimentele traumatizante, inca mai diagnosticam noi cazuri,2 si nu avem nici o indoiala ca exista inca mai exista veterani nediagnosticati. Este foarte probabil ca acestia sa fie, in prezent, civili, si sa se adreseze unor medici civili. Din primii 3 000 de pacienti inclusi in Programul de Evaluare Medicala a Veteranilor Razboiului din Golf, 13% aveau sindromul de stres posttraumatic si, din acestia, 84% erau in evidenta medicilor civili.

Directiva HSG(97)37 a NHS reaminteste autoritatilor din domeniul sanatatii ca persoanele ranite sau mutilate in urma serviciului militar trebuie tratate cu prioritate. Sistemul de reclamatii al NHS poate fi folosit pentru a rezolva orice asa-zisa problema aparuta in aranjamentele pentru tratamentul prioritar..

Punctele de vedere exprimate apartin autorilor si nu reprezinta neaparat cele ale Ministerului Apararii sau ale Guvernului Majestatii Sale. British Crown Copyright 2001/Ministerul Apararii. Publicat cu permisiunea inspectorului de la Biroul Majestatii Sale Britanice. In cazurile publicate a fost asigurat anonimatul, fara a distorsiona faptele. A fost obtinut consimtamintul scris al pacientilor pentru prezentarea acestor fapte.

Contributii: RG a avut ideea de a grupa aceste cazuri si a sugerat diagnosticul. A redactat si a rescris manuscrisul, care a fost revazut si imbunatatit de LN. RG este garantul.

Finantare: Nici una.

Conflict de interese: Nici unul declarat.

Post-traumatic stress disorder following military combat or peace keeping
BMJ 2002;324:340-1

Gulf Veteranss Medical Assessment Programme, St Thomasss Hospital, London SE1 7EH
Roger Gabriel civilian consultant physician
Head of Defence PTSD Services, Duchess of Kent Military Hospital Catterick, Catterick Garrison, North Yorkshire DL9 4DF
Leigh A Neal consultant psychiatrist
Correspondence to: R Gabriel

Bibliografie


1 Hyams KC, Wignall F, Roswell R. War syndromes and their evaluation: from the US civil war to the Persian Gulf war. Ann Intern Med 1996; 125: 398-405.

2 Lee HA, Gabriel R, Bolton P, Bale AJ, Blatchley NF. Clinical findings of the second 1000 UK Gulf war veterans who attended the Ministry of Defencees medical assessment programme. J R Army Med Corps 2001; 147: 153-160.

3 American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-IV). 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, 1994.

4 Kroenke K, Jackson JL, Chamberlin J. Depressive and anxiety disorders in patients presenting with physical complaints: clinical predictors and outcomes. Am J Med 1997; 103: 339-347.

5 Neal LA. Medical help seeking by motor vehicle accident claimants. Med, Sci Law 2001; 41: 26-30.

6 Pilowsky I. Cryptotrauma and iaccident neurosiss. Br J Psychiatry 1985; 147: 310-311.

7 Turner J. Medically unexplained symptoms in secondary care. BMJ 2001; 322: 745-746.

8 Upshall DG. Gulf related illnesses current perspectives. J R Army Med Corps 2000; 146: 13-17.

9 Lee HA, Gabriel R, Bolton P. Depleted is it really a health issue? Lancet Oncol 2001; 2: 197.

10 Engel CC, Liu X, McCarthy BD, Miller RF, Ursano R. Relationship of physical symptoms to post-traumatic stress disorder among veterans seeking care for Gulf war-related health concerns. Psychosomatic Med 2000; 62: 739-745.

11 Herman N, Enyavec G. Delayed onset PTSD in world war II veterans. Can J Psychiatry 1994; 39: 439-441.

12 Bonwick RJ, Morris PLP. Post-traumatic stress disorder in elderly war veterans. Int J Geriatric Psychiatry 1996; 11: 1071-1076.

13 Solomon Z, Blumenfeld A, Singer Y. Clinical characteristics of delayed and immediate onset combat induced traumatic stress disorder. Military Med 1995; 160: 425-430.

14 Vuksic-Mihaljevic Z, Mandic N, Laufer D, Barkic J, Filakovic P. Combat related post traumatic stress disorder and social functioning. Eur J Psychiatry 1998; 12: 225-231.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr Oana Daraba
Autor: