Realizari recente - Psihiatria

Recunoasterea recenta a importantei globale a bolilor mentale a situat psihiatria, indiscutabil, pe agenda preocuparilor pentru sanatatea internationala.

Organizatia Mondiala a Sanatatii a estimat ca tulburarile neuropsihiatrice si suicidul reprezinta 12,7% din totalitatea bolilor.1 Depresia majora, schizofrenia, tulburarea afectiva bipolara, abuzul de alcool si tulburarea obsesiv-compulsiva sunt responsabile de cinci dintre primele 10 cauze de incapacitate de munca in tarile cu venituri mici si medii. In tarile cu venituri ridicate, dementa este a treia ca frecventa dintre bolile neuropsihiatrice. Am examinat realizarile sociale, terapeutice si etiologice din aceasta specialitate si am luat in discutie modul in care ele influenteaza practica clinica.

Metode

Progresele recente selectate au la baza propriile noastre interese clinice si academice. Am identificat informatiile prezentate din literatura si revistele de specialitate.

Realizari recente

Problema stigmatizarii persoanelor cu tulburari mentale este abordata de campanii nationale si internationale, bazate pe analiza opiniilor curente ale publicului

Identificarea unor anomalii neurofiziologice in cazul tulburarilor de stres posttraumatic este in masura sa faciliteze diferentierea lor de alte afectiuni si sa conduca la noi tratamente

Stimularea magnetica repetitiva transcraniana este un nou tratament pentru depresie, cu perspective promitatoare

Sunt in curs de desfasurare studii care urmaresc sa stabileasca raportul cost-eficienta al medicamentelor antipsihotice

Prin identificarea si caracterizarea enzimelor responsabile de clivarea b-amiloidului din proteina precursor al amiloidului au putut fi instituite tratamente rationale pentru maladia Alzheimer

Combaterea stigmatului bolii mentale

Stigmatizarea psihiatrica este asocierea nepotrivita si eronata a bolii mentale cu ceva degradant sau rusinos. Stigmatizarea genereaza o suferinta ascunsa si duce la crearea de bariere fata de ingrijirea sanatatii mentale, la retineri in ceea ce priveste apelul la un ajutor de specialitate, la intârzierea momentului de redobindire a starii de sanatate si la discriminare in alocarea resurselor.2 Atitudinile de stigmatizare sunt omniprezente si pot fi profund inradacinate. De exemplu, in unele tari africane, sistemul traditional de credinte supranaturale poate duce la raspunsuri negative si periculoase fata de boala mentala.3

Exista doi factori importanti pentru reducerea poverii stigmatizarii: informarea personala despre bolile mentale si disponibilitatea unor tratamente eficiente. Acum, când avem la indemina terapii eficiente pentru principalele boli psihiatrice, factorul esential pentru schimbarea atitudinilor ramâne educatia. Inainte de a demara campanii la nivelul publicului larg, este esential sa fie stabilite atitudinile existente si cunostintele pentru determinarea problemelor concrete care trebuie schimbate, cum se poate realiza cel mai eficient acest lucru si cum se poate monitoriza. De exemplu, Royal College of Psychiatrists (Colegiul Regal al Psihiatrilor) a efectuat un sondaj al atitudinilor publicului din Marea Britanie, ca parte din campania sa de combatere a stigmatizarii, Changing Minds: Every Family in the Land (Schimbarea Mentalitatii: Fiecare Familie din Tara). Cercetarea (1 737 de persoane care au raspuns; rata de raspuns 65%) s-a axat pe atitudinile fata de sapte boli psihiatrice frecvente si s-a observat ca oamenii cu boli mentale erau catalogati, adesea, in categoria celor "cu care este greu sa vorbesti" (33-65%), care "par diferiti" de ceilalti (40-60%) si care sunt "imprevizibili" (29-77%).4 S-a aratat si ca variatele boli mentale atrag dupa sine diferite prejudicii, indicând faptul ca publicul larg are o opinie mai sofisticata asupra bolii mentale decât simpla incadrare a celor afectati intr-un grup omogen.

O alta initiativa actuala de combatere a stigmatizarii este campania Open the Doors (Deschideti Usile), sustinuta de World Psychiatric Association (Asociatia Psihiatrica Mondiala) (http://openthedoors.com), care isi propune sa cuantifice problema stigmatizarii si a discriminarii asociate cu schizofrenia in intreaga lume. OMS continua sa sublinieze importanta globala a bolilor mentale; World Health Report 2001 (www.who.int/whr) este dedicat unei expuneri cu privire la bolile mentale la scara mondiala, care poate deschide calea elaborarii unor programe adaptate din punct de vedere cultural pentru a combate stigmatizarea.


Fig 1 Stimularea magnetica tanscraniana are la baza principiul conform caruia un curent electric ce trece printr-o bobina izolata plata, cu mâner, plasata tangential la scalp, genereaza un câmp magnetic. Acesta poate fi indreptat spre o anumita zona a scalpului (cm2) si induce un câmp electric secundar in cortexul subiacent, producând depolarizare neuronala. Pacientilor li se poate administra un singur impuls magnetic scurt sau o serie de impulsuri (stimulare magnetica transcraniana repetitiva). Excitabilitatea neuronilor este crescuta de stimularea magnetica transcraniana repetitiva rapida (de regula, 5-20 Hz), dar este inhibata de stimularea magnetica transcraniana repetitiva lenta (<1 Hz). Efectul depinde de zona stimulata.

Specialistii din domeniul sanatatii trebuie sa-si schimbe propriile atitudini stigmatizante - de exemplu, prin separarea individului de boala si prin referirea la "o persoana cu schizofrenie" si nu la "un schizofrenic". In plus, psihiatrii se afla in pozitia unica de a combate reprezentarile stigmatizante ale bolilor mentale din mass-media.5

Aspecte neurobiologice ale tulburarii de stres posttraumatic

Factorul declansator al stresului posttraumatic este un stres traumatizant care ameninta integritatea fizica intr-o masura suficient de mare pentru a-i produce aproape oricui o tulburare profunda. In prezent se recunoaste faptul ca respectivii factori de stres includ o varietate de amenintari la adresa unei persoane - de exemplu, lupta, agresiunea sexuala, accidentele de automobil sau tratamentul intensiv pentru cancer. Bolile apar datorita unei procesari emotionale incomplete a traumei, ceea ce duce la un raspuns tardiv si prelungit. Stresul posttraumatic este caracterizat prin trei grupuri mari de simptome: hiperexcitabilitate (hipervigilenta, cresterea reactiilor de teama, insomnie), retraire a traumei (cosmaruri siciitoare si "flashback-uri" de memorie) si evitarea oricaror lucruri ce pot aminti trauma. Trauma extrema (cum ar fi tortura) poate sa determine o tulburare cronica de stres posttraumatic si sa produca modificari de personalitate, caracterizate prin lipsa de incredere, ostilitate si izolare sociala.

Se acumuleaza continuu datele referitoare la o fiziopatologie distincta a stresului posttraumatic. Ca si depresia, stresul posttraumatic este asociat cu secretie crescuta de factor de eliberare a corticotropinei. Totusi, spre deosebire de depresie, secretia crescuta este asociata cu hipocortizolemie,6 ceea ce indica o inhibitie extrem de exagerata, prin feedback negativ, a axei hipotalamo-hipofizo-adrenale, care s-ar putea sa fie secundara unei hipersensibilizari a receptorilor glucocorticoizi.7 Studiile imagistice functionale din stresul posttraumatic au aratat anomalii de activare in mai multe structuri cerebrale implicate in memorie, raspunsul de frica si procesarea spatio-vizuala; acestea includ hipocampul, amigdala, cortexul cingulat anterior si diferite regiuni ale cortexului prefrontal.8 Induse de coexistenta depresiei ori de abuzul de substante sau concretizate sub forma de raspunsuri adaptative la stresul cronic, modificarile respective pot diferentia stresul posttraumatic de alte tulburari, facilitind elaborarea unor tratamente specifice.


Fig 2 Clivajul proteolitic al proteinei precursoare a amiloidului de catre enzima de clivaj a proteinei precursoare a b-amiloidului (BACE=b site amyloid precursor protein cleavage enzyme) si a presenilin-1, o proteina componenta a g-secretazei. Inhibitia clivajului b sau g reduce proportia de b-amiloid, care a fost legata de boala Alzheimer. D semnifica resturi de acid aspartic, care sunt situsuri active pentru clivaj.

Devine tot mai evident faptul ca medicamentele au un rol de prima linie in tratarea stresului posttraumatic, alaturi de terapiile psihologice. O metaanaliza recenta a studiilor statistice asupra inhibitorilor selectivi ai recaptarii serotoninei, comparativ cu placebo, a aratat beneficii substantiale pe principalele simptome, cu risc relativ estimat pentru raspuns intre 2,2 si 5,6.9 Inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei pot ameliora si depresia sau anxietatea coexistenta.

Stimularea magnetica transcraniana repetitiva: tratament nou pentru depresie

Stimularea magnetica transcraniana este o metoda recunoscuta pentru stimularea neinvaziva a cortexului cerebral si investigarea functiei corticale (fig 1). Utilizarea unei stimulari magnetice transcraniene pentru tratarea bolilor neuropsihiatrice, in special a depresiei, a suscitat interesul multor cercetatori.10 Procedura este buna, iar o cura terapeutica tipica implica sedinte zilnice, scurte (in jur de 20 de minue), in ambulator, timp de doua pâna la trei saptamâni. Spre deosebire de terapia electroconvulsivanta, cu care este comparata adesea, stimularea magnetica transcraniana repetitiva nu necesita anestezie si nici nu induce convulsii. Cea mai importanta preocupare privind siguranta este riscul de producere a convulsiilor in cazul stimularii magnetice transcraniene repetitive rapide. Cu toate acestea, nu au fost raportate convulsii de la aplicarea ghidurilor pentru utilizarea in siguranta a tehnicii.11

Studiile de imagistica cerebrala au implicat in depresie hipofunctia cortexului prefrontal dorso-lateral stâng. Studiile initiale deschise pe stimularea magnetica transcraniana repetitiva rapida - adica activatoare - a cortexului prefrontal dorso-lateral stâng au sugerat ca aceasta poate fi benefica pentru pâna la 50% dintre pacientii cu depresie rezistenta la tratament. Studiile ulterioare, mai mari, controlate statistic, au obtinut rezultate mai modeste, dar cu raspunsuri semnificative la doua saptamâni de tratament.10,12,13 Modelul de dezechilibru al lobului frontal din depresie sugereaza ca supresia cortexului prefrontal controlateral poate fi si ea terapeutica. Intr-adevar, in cel mai amplu studiu statistic raportat, stimularea magnetica transcraniana repetitiva lenta a cortexului prefrontal dorso-lateral drept s-a dovedit a fi mai eficienta decât tratamentul cu placebo.14 Raportarile initiale au sugerat si ca, in depresia nepsihotica, stimularea magnetica transcraniana repetitiva poate fi la fel de eficienta ca si terapia electroconvulsivanta.15

Exista mai multe probleme metodologice legate de studiile publicate cu privire la stimularea magnetica transcraniana repetitiva: majoritatea pacientilor au depresie rezistenta la tratament, tratamentele placebo cu ansa "falsa" pot avea un oarecare efect16 si, datorita naturii terapiei, studiile nu sunt dublu-orb.

Surse de informare suplimentare

Stigmatizarea si bolile mentale

www.stigma.org
Royal College of Psychiatrists campaign Changing Minds: Every Family in the Land
www.who.int/whr
WHO World Health Report
http://openthedoors.com
World Psychiatric Association anti-stigma website
Jorm AF. Mental health literacy: public knowledge and beliefs about mental disorders. Br J Psychiatry 2000;177:396-401

Tulburarea de stres posttraumatic

www.ncptsd.org
National Center for Post-Traumatic Stress Disorder
www.sover.net/schwcof/ptsd.html
Post-traumatic stress disorder bibliography

Stimularea magnetica transcraniana

www.ists.unibe.ch
International Society for Transcranial Stimulation
Hoffman RE, Boutros NN, Hu S, Berman RM, Krystal JH, Charney DS. Transcranial magnetic stimulation and auditory hallucinations in schizophrenia. Lancet 2000;355:1073-5.

Antipsihoticele atipice si raportul cost/eficienta

www.iop.kcl.ac.uk/Extras/Cutlass/index.php
Website for the cost utility of the latest antipsychotics in severe schizophrenia (CUtLASS) study
www.nice.org.uk
National Institute for Clinical Excellence

Boala Alzheimer

www.alzforum.org
Alzheimer Research Forum
www.alzheimers.org.uk
Alzheimer's Society

Oricum, este evident un efect antidepresiv, desi nivelurile optime de tratament, mentinerea efectului terapeutic si rezultatele pe termen lung ramân a fi stabilite. De asemenea, sunt necunoscute caracteristicile clinice predictive pentru raspuns. In centrele de cercetare academice sunt in curs de desfasurare cercetari internationale suplimentare. Totusi, daca se va dovedi a fi o alternativa eficienta la tratamentele curente, acceptabila si viabila din punct de vedere economic, centrele de tratament prin stimulare magnetica transcraniana repetitiva pot fi infiintate in cadrul spitalelor regionale.

Raportul cost/eficienta al antipsihoticelor atipice

Termenul general de antipsihotice atipice se refera la generatiile mai noi de medicamente care produc mai putine efecte adverse extrapiramidale decât antipsihoticele conventionale, cum ar fi clorpromazina.17 Exemplele includ clozapine, risperidone, olanzapine, amisulpiride si quetiapine. Medicamentele antipsihotice atipice au o eficienta similara antipsihoticelor conventionale, desi clozapine s-a dovedit a fi mai eficient in tratarea schizofreniei rezistente.18 Dat fiind faptul ca antipsihoticele atipice sunt mai bine tolerate, s-a sugerat, deseori, ca acestea ar trebui sa devina medicamente de prima linie pentru tratamentul schizofreniei. Totusi, intrucit noile medicamente pot fi pâna la de 30 de ori mai scumpe decât cele vechi, o asemenea schimbare ar avea implicatii majore asupra costurilor.19

Daca medicamentele atipice sunt efectiv asociate cu beneficii mai mari pentru pacienti, atunci este logic sa ne asteptam sa aiba un raport cost/eficienta bun. Din nefericire, de multe ori, evaluarile economice nu iau in considerare totalitatea costurilor directe si indirecte (de exemplu, care este echivalentul costului in cazul in care nu apare akatisia sau parkinsonul?), sunt retrospective si exclud subiectii care intrerup tratamentul. Intr-adevar, o sinteza recenta nu a putut sa identifice nici un studiu farmaco-economic, controlat statistic, dublu-orb si pe termen lung, pe medicamentele atipice.19

Studiile referitoare la raportul cost/eficienta pentru clozapine au aratat potentiale economii, datorate, de regula, unei reduceri a duratei de spitalizare. Cu toate acestea, din cauza limitarilor metodologice nu se poate ajunge la concluzii clare.20,21 Datele disponibile pentru antipsihoticele atipice sunt si mai incerte.20 Pentru a justifica sprijinul in favoarea antipsihoticelor atipice exclusiv pe baza costului, sunt inca necesare studii mai bine efectuate, care sa ia in considerare variabile precum calitatea vietii. In Marea Britanie, National Institute for Clinical Excellence urma sa furnizeze ghidurile de prescriere a antipsihoticelor atipice si raportul lor cost/eficienta, iar studiul statistic multicentric finatat de NHS, CUtLASS (cost-utilitatea antipsihoticelor de ultima generatie folosite in schizofrenia severa) va oferi, speram, un verdict economic definitiv.

Identificarea b-secretazei si a g-secretazei in boala Alzheimer

Producerea aberanta de proteina precursoare de amiloid, ce stimuleaza sinteza si agregarea peptidului b-amiloid in creier, este, se pare, de importanta majora in patogenia bolii Alzheimer. Peptidul b-amiloid este scindat, din proteina precursoare, de doua enzime cunoscute ca b-secretaza si g-secretaza (fig 2). O posibila strategie terapeutica pentru boala Alzheimer ar fi scaderea producerii de b-amiloid prin inhibarea acestor secretaze.

Enzima b-secretaza a fost identificata, recent, de mai multe grupuri, si denumita BACE (b site amyloid precursor protein cleaving enzyme).22 BACE este o proteina transmembranara, aflata in cantitate mare in creier, ce se gaseste in special in aparatul Golgi celular. In zona luminala exista doua resturi de acid aspartic care ajuta la formarea situsului activ si care pot activa situsul de b-clivaj in zona luminala a proteinei precursoare a amiloidului (fig 2). Activitatea excesiva a BACE stimuleaza clivarea proteinei precursoare de amiloid la nivelul situsului b-secretazei, in timp ce inhibitia atenueaza scindarea.23,24

Proteinele presenilin (PS1 si PS2), ale caror mutatii produc boala Alzheimer familiala cu debut precoce, regleaza activitatea g-secretazei si pot fi, de fapt, g-secretaze.22 De exemplu, neuronii extrasi de la soareci cu PS1, au redus activitatea g-secretazei, ceea ce a dus la o scadere de cinci ori a producerii de b-amiloid.25 Extragerea de PS1 si PS2 elimina clivarea proteinei precursoare a amiloidului de catre g-secretaza,26 iar mutatia situsurilor presupus active ale acidului aspartic din PS1 reduce clivajul proteinei precursoare de amiloid de catre g-secretaza.27 S-ar putea sa fie greu de produs medicamente care sa inhibe activitatea BACE si a g-secretazei sau a presenilinelor. BACE este relativ inaccesibila, datorita localizarii sale intracelulare, iar inhibarea g-secretazei poate avea consecinte adverse pentru sistemele non-neuronale.22 Si totusi, aceste descoperiri deschid perspective noi pentru cercetarea cu privire la tratamentul bolii Alzheimer.

Conflict de interese: Nici unul declarat.

Recent advances Psychiatry
BMJ 2001;323:1228-31

Maudsley Hospital, London SE5 8AZ
Declan Lyons specialist registrar
Section of Old Age Psychiatry, Institute of Psychiatry, London SE5 8AF
Declan M McLoughlin senior lecturer
Correspondence to: D M McLoughlin d.mcloughlin@iop.kcl.ac.uk

Bibliografie


1 World Health Organization. The world health report 2000-health systems: improving performance. Geneva:WHO, 2000.

2 Rosenfield S. Labelling mental illness: the effects of received services and perceived stigma on life satisfaction. American Sociological Review 1997;62:660-72.

3 Gureje O, Alem A. Mental health policy development in Africa. Bull World Health Org 2000;78:475-82.

4 Crisp AH, Gelder MG, Rix S, Meltzer HI, Rowlands OJ. Stigmatisation of people with mental illnesses. Br J Psychiatry 2000;177:4-7.

5 Byrne P. Stigma of mental illness and ways of diminishing it. Adv Psychiat Treat 2000;6:65-72.

6 Baker DG,West SA, Nicholson WE, Ekhator NN, Kasckow JW,Hill KK, et al. Serial CSF corticotropin-releasing hormone levels and adrenocortical activity in combat veterans with posttraumatic stress disorder. Am J Psychiatry 1999;156:585-8.

7 Liberzon I, Lopez JF, Flagel SB, Vazquez DM, Young EA. Differential regulation of hippocampal glucocorticoid receptors mRNA and fast feedback: relevance to post-traumatic stress disorder. J Neuroendocrinol 1999;11:11-7.

8 Newport DJ, Nemeroff CB. Neurobiology of posttraumatic stress disorder. Curr Opin Neurobiol 2000;10:211-8.

9 Stein DJ, Seedat S, van der Linden GJH, Zungu-Dirwayi N. Selective serotonin reuptake inhibitors in the treatment of post-traumatic stress disorder: a metaanalysis of randomized controlled trials. Int Clin Psychopharmacol 2000;15:S31-9.

10 George MS, Lisanby SH, Sackeim HA. Transcranial magnetic stimulation-applications in neuropsychiatry. Arch Gen Psychiatry 1999;56:300-11.

11 Wassermann EM. Risk and safety of repetitive transcranial magnetic stimulation: report and suggested guidelines from the international workshop on the safety of repetitive transcranial magnetic stimulation, June 5-7, 1996. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1998;108:1-16.

12 Berman RM, Narasimhan M, Sanacora G,Miano AP, Hoffman RE, Hu XS, et al.A randomized clinical trial of repetitive transcranial magnetic stimulation in the treatment of major depression. Biol Psychiatry 2000;47:332-7.

13 George MS, Nahas Z, Molloy M, Speer AM, Oliver NC, Li XB, et al. A controlled trial of daily left prefrontal cortex TMS for treating depression. Biol Psychiatry 2000;48:962-70.

14 Klein E, Kreinin I, Christyakov A, Koren D, Mecz L, Marmur S, et al. Therapeutic efficacy of right prefrontal slow repetitive transcranial magnetic stimulation in major depression-a double-blind controlled study. Arch Gen Psychiatry 1999;56:315-20.

15 Grunhaus L, Dannon PN, Schreiber S, Dolberg OH, Amiaz R, Ziv R, et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation is as effective as electroconvulsive therapy in the treatment of nondelusional major depressive disorder. Biol Psychiatry 2000;47:314-24.

16 Loo CK, Taylor JL, Gandevia SC, McDarmont BN, Mitchell PB, Sachdev PS. Transcranial magnetic stimulation (TMS) in controlled treatment studies: are some iisham'' forms active? Biol Psychiatry 2000;47:325-31.

17 Voruganti L, Cortese L, Oyewumi L, Cernovsky Z, Zirul S, Awad A. Comparative evaluation of conventional and novel antipsychotic drugs with reference to their subjective tolerability, side-effect profile and impact on quality of life. Schizophr Res 2000;43:135-45.

18 Wahlbeck K, Cheine M, Essali A, Adams C. Evidence of clozapine's effectiveness in schizophrenia: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Am J Psychiatry 1999;156:990-9.

19 Taylor D, Aitchison K. The pharmaco-economics of atypical antipsychotics. Int J Psychiatr Clin Pract 1999;3:237-48.

20 Revicki DA. Pharmacoeconomic studies of atypical antipsychotic drugs for the treatment of schizophrenia. Schizophr Res 1999;35:S101-9.

21 Essock SM, Frisman LK, Covell NH, HargreavesWA. Cost-effectiveness of clozapine compared with conventional antipsychotic medication for patients in state hospitals. Arch Gen Psychiatry 2000;57:987-94.

22 Vassar R, Citron M. Aâ-generating enzymes: recent advances in â- and a-secretase research. Neuron 2000;27:419-22.

23 Vassar R, Bennett BD, Babu-Khan S, Kahn S, Mendiaz EA, Denis P, et al. â-secretase cleavage of Alzheimer's amyloid precursor protein by the transmembrane aspartic protease BACE. Science 1999;286:735-41.

24 Yan R, Bienkowski MJ, Shuck ME, Miao HY, Tory MC, Pauley AM, et al. Membrane-anchored aspartyl protease with Alzheimer's disease â-secretase activity. Nature 1999;402:533-7.

25 De Strooper B, Saftig P, Craessaerts K, Vanderstichele H, Guhde G, Annaert W, et al. Deficiency of presenilin-1 inhibits the normal cleavage of amyloid precursor protein. Nature 1998;391:387-90.

26 Zhang ZH, Nadeau P, Song WH, Donoviel D, Yuan ML, Bernstein,A, et al. Presenilins are required for a-secretase cleavage of â-APP and transmembrane cleavage of Notch-1. Nat Cell Biol 2000;2:463-5.

27 Wolfe MS, Xia WM, Ostaszewski BL, Diehl TS, Kimberly WT, Selkoe DJ. Two transmembrane aspartates in presenilin-1 required for presenilin endoproteolysis and a-secretase activity. Nature 1999;398:513-7.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr Raluca Mihaescu
Autor: