Infectia cu HIV la copii

În tarile în curs de dezvoltare, HIV a adus modificari ale practicii pediatrice. În multe centre, specialitatea care, nu demult, era confruntata, în principal, cu afectiuni acute, se ocupa, in prezent, de tratarea copiilor cu boli cronice sau în faza terminala.

Anul trecut s-au înregistrat 600 000 de noi cazuri de copii infectati cu HIV, dintre care peste 90% în Africa sub-sahariana; majoritatea s-au infectat prin transmisie verticala, de la mama la copil.1 Statisticile nu au posibilitatea sa ilustreze suferintele si sperantele spulberate ale celei mai vulnerabile parti din populatie.

Pandemia HIV a erodat multe dintre câstigurile obtinute cu greu în domeniul scaderii mortalitatii infantile. Programul Natiunilor Unite pentru HIV si SIDA (UNAIDS) a raportat, recent, ca se asteapta, pâna în 2010, o dublare a mortalitatii copiilor în regiunile unde se inregistreaza o prevalenta maxima a infectiei. Pe plan global, numarul de orfani de pe urma SIDA va creste, în anul 2010, de la cifra actuala de 13,2 milioane la 44 de milioane.2

Idei principale

Infectia cu HIV si SIDA au adus perturbari severe ale serviciilor pediatrice de sanatate în multe tari în curs de dezvoltare

Eforturile de prevenire a transmiterii virusului de la mama la copil sunt ineficiente acolo unde lipsesc resursele materiale

Persista controversele cu privire la alimentatia sugarului: la sân sau artificial

În urmatorii 10 ani se anticipeaza crearea unui vaccin anti SIDA eficient

Sunt în continua dezvoltare noi tratamente antiretrovirale si strategii terapeutice novatoare

În tarile sarace trebuie pus accentul pe educatie si pe stimularea utilizarii prezervativelor

În unele tari, un copil din 10 este orfan. În deceniul urmator, preocuparea majora ar trebui sa fie îndreptata exclusiv catre identificarea unor raspunsuri adecvate rezolvarii acestei crize.În prezentul articol sunt trecute în revista progresele înregistrate in domeniul profilaxiei transmiterii verticale, al terapeuticii antiretrovirale si al obtinerii de vaccinuri si încercam sa anticipam evolutii viitoare.

Metode

Trecerea în revista s-a bazat pe cautarea, pe Medline, a articolelor originale si a recenziilor, a materialelor nepublicate, a prezentarilor si rezumatelor de la întruniri stiintifice recente, a informatiilor obtinute pe internet si a comunicarilor personale cu cercetatori si clinicieni.

Evolutia infectiei cu HIV la copii

S-au obtinut progrese notabile în întelegerea evolutiei naturale a infectiei cu HIV la copii. Exista multe diferente între infectia la adulti si cea la copii. În primul rând, afectiunea progreseaza mult mai rapid la copii. In al doilea rând, la copii se constata, în general, încarcari virale mai mari decât la adulti; în al treilea rând, copiii au mai frecvent infectii bacteriene invazive recurente3 si, în ultimul rând, infectiile oportuniste se prezinta, adesea, ca afectiuni primare cu o evolutie mai agresiva, din cauza absentei unei imunizari anterioare. In ciuda unor asemenea diferente, raspunsul celular la HIV este similar la copii si la adulti, iar reactia la schemele de tratament antiretroviral agresive si polimedicamentoase este aproape la fel de buna.

Strategii de prevenire a reducerii transmisiei verticale

Reducerea transmiterii verticale de la mama la copil este o componenta vitala a oricarei strategii de prevenire a HIV, mai ales în tarile lipsite de resurse materiale, unde pâna la 40% dintre gravide sunt infectate cu HIV si 25-48% dintre copiii lor mostenesc afectiunea.4 În cazul populatiilor unde nu se practica alaptarea, majoritatea transmiterii infectiilor (aproximativ 65%) se produce în perioada intrapartum, în timp ce în comunitatile unde este uzuala hranirea nou-nascutilor cu lapte matern, transmiterea postpartum este calea prin care se produc între o treime si o jumatate din totalul infectiilor transmise vertical.

Profilaxia cu tratament antiretroviral

Tratamentul antiretroviral reduce transmiterea verticala prin scaderea încarcaturii virale a mamei si prin beneficiul profilactic oferit sugarului înainte si dupa expunere. Nu se poate înca preciza momentul optim de administrare a tratamentului antiretroviral: perioada antenatala, intrapartum sau postpartum. Cercetarile recente sugereaza ca administrarea de zidovudin, antenatal, pe o perioada mai lunga (începând de la 28 de saptamâni de gestatie) este mai eficienta decât o schema mai scurta (de la 36 de saptamâni) si ca schema anterioara, combinata cu doar trei zile de tratament cu zidovudin, pentru sugar, are o eficienta similara unui tratament postnatal de sase saptamâni cu zidovudin.5 În multe tari dezvoltate a devenit curenta practica utilizarii tratamentului antiretroviral combinat, care scade încarcatura virala materna pâna la niveluri nedecelabile; astfel se reduce rata de transmitere a HIV la mai putin de 2% (cu sau fara interventii cezariene).6

În mod curent, 95% dintre transmiterile verticale se produc în tarile în curs de dezvoltare. Aici este importanta gasirea unei scheme de tratament de scurta durata, ieftina si usor de pus în aplicare. În prezent, favorit este nevapirinul, un inhibitor non-nucleozidic de revers transcriptaza; administrarea, la mama, în timpul travaliului si o doza nou-nascutului în primele 72 de ore dupa nastere are ca rezultat o reducere cu 47% a transmiterii virale.7 Costul unei doze este relativ scazut - 4$ (2,50 Ł), iar producatorul pentru unele tari în curs de dezvoltare a acceptat sa ofere gratuit medicamentul pentru prevenirea transmiterii verticale. Multe guverne au reactionat tardiv la recomandarile Organizatiei Mondiale a Sanatatii si ale UNAIDS de a include prevenirea transmiterii verticale a HIV în standardele minimale de îngrijiri. Dintre motivele invocate citam: dificultatile în realizarea screeningului HIV antenatal necesar, în consiliere si în serviciile de distributie, si temerile exagerate cu privire la toxicitatea medicamentului si la rezistenta virusului.

Cu toate ca nu s-a facut nici o mentiune despre efectele imunologice grave asupra cresterii si dezvoltarii, sau carcinogenice, asociate expunerii perinatale la zidovudin,8 persista preocuparile legate de toxicitatea tratamentului antiretroviral în timpul sarcinii, incluzând potentialul teratogen, mutagen, carcinogenetic, efectele asupra reproducerii si toxicitatea mitocondriala. Conform datelor actuale, beneficiile tratamentului antiretroviral de prevenire a transmiterii perinatale a HIV depasesc cu mult posibilele efecte adeverse. Pentru tarile sarace, strategiile viitoare pot include administrarea curenta a tratamentului antiretroviral la sugari si continuarea alaptarii (de exemplu, o doza saptamânala de nevapirin) sau administrarea tratamentului antiretroviral combinat, la mame, pentru aceeasi perioada.

Modalitati de interventie în timpul sarcinii si travaliului

Interventia cezariana electiva reduce transmiterea HIV cu mai mult de jumatate fata de alte modalitati de asistenta la nastere, iar administrarea simultana de zidovudin ofera un beneficiu suplimentar (reducere cu 85%).9 Cu toate acestea, în tarile sarace, solutia este necorespunzatoare, din cauza constrângerilor financiare si a lipsei de personal, precum si a posibilitatii cresterii complicatiilor postoperatorii la femeile infectate cu HIV. Utilizarea unor metode mai simple si mai ieftine de prevenire a transmiterii verticale a dus la rezultate dezamagitoare. Studiile africane au dovedit ineficienta spalaturilor vaginale cu clorhexidina în timpul travaliului, cu toate ca toaleta înaintea ruperii membranelor ar putea reduce infectia.10,11 Nici diferitele combinatii de suplimente micronutritve în timpul sarcinii si post partum nu au avut succes în scaderea transmiterii HIV.12 Suplimentarea cu vitamina A la gravide a fost la fel de ineficienta.12,13


Numarul de copii (cu vârsta sub 15 ani), inregistrat la scara mondiala, care se estimeaza ca au ramas orfani, din cauza SIDA, la sfârsitul lui 1999 (total 13,2 milioane) si, respectiv, care traiesc cu infectie HIV sau cu SIDA, la sfârsitul anului 2000 (total 1,4 milioane) (Adaptat din Joint United Nations Programme asupra HIV/SIDA (UNAIDS) Organizatia Mondiala a Sanatatii. Raport asupra epidemiei globale HIVSIDA. Actualizare a graficului epidemiei-decembrie 2000

Întreruperea transmiterii prin laptele matern

Continua dezbaterile privind alaptarea si alimentatia artificiala în tarile lipsite de resurse materiale. Cercetarile recente în trei domenii cheie ar putea influenta atitudinea de viitor. Una dintre problemele critice este in ce masura alaptarea se asociaza cu efecte adverse pentru mama si pentru sugar, ceea ce pare sa se confirme. Un studiu kenyan a comparat cohorte de alaptare si de alimentatie artificiala, constatând, in mod deloc surprinzator, ca la 24 de luni, mai multi dintre copiii alaptati contractasera SIDA (36,7% fata de 20,5%). Cu toate acestea, mortalitatea nu a înregistrat diferente semnificative între cele doua grupuri.14 Mortalitatea dupa 24 de luni pare, însa, sa aiba o cota mai ridicata în grupul de copii alaptati, din cauza prevalentei mai mari a HIV. Mortalitatea materna în cohorta care alapta a fost de 3,2 ori mai mare, ceea ce este mai îngrijorator. Copiii ai caror mame decedasera erau expusi unui risc de opt ori mai mare de a muri.15

Al doilea aspect l-a constituit stabilirea masurii in care modul de alimentare a sugarilor influenteaza transmiterea. Alaptarea exclusiva în primele trei luni de viata pare sa fie la fel de sigura ca si alimentatia artificiala, si mult mai lipsita de riscuri decât alimentatia mixta în ceea ce priveste prevenirea transmiterii virale,16 dar o asemenea constatare trebuie confirmata. În al treilea rând, s-a pus în discutie beneficiul administrarii perinatale a tratamentului antiretroviral acolo unde alaptarea se face, de obicei, sau este încurajata. Datele experimentale actuale sunt contradictorii. Un studiu nu a aratat nici o scadere a transmiterii globale a HIV la 18 luni,17 dar alte doua investigatii au constatat o reducere a transmiterii cu 42% si cu 28% la vârstele de 12 si, respectiv, de 24 de luni, desi s-a continuat alaptarea.18,19 Se vor face si alte studii pentru a formula optiunile alimentare ideale, dar este greu de crezut ca se va atinge un consens universal din cauza diversitatii tarilor si a situatiilor care trebuie rezolvate si din cauza naturii umane, înclinata spre pastrarea convingerilor proprii.

Obtinerea de vaccinuri

Progresele inregistrate pe calea obtinerii unui vaccin HIV au fost lente, într-o oarecare masura din cauza lipsei de finantare si a slabei implicari politice. Cercetarile au evoluat de la atentia acordata, initial, proteinelor de învelis ale HIV si rolului anticorpilor la concentrarea interesului oamenilor de stiinta catre celulele T citotoxice. Dificultatile de fabricare a unor vaccinuri sigure si eficiente sunt terifiante-incluzând lupta cu multiplele tulpini HIV, sau subtipuri si "recombinanti" (mutatii care contin caracteristici de la doua sau mai multe subtipuri). Oamenii de stiinta ramân, totusi, optimisti. Continua proiectarea si testarea unor modalitati neobisnuite de prezentare a proteinelor HIV în fata sistemului imun, asa cum se observa în noile formule de antigen si adjuvant.

Nu exista cazuri probate ale existentei unui sistem imunitar de protectie a copiilor împotriva infectiei cu HIV sau a dezvoltarii propriu-zise a bolii. Exista, cu toate acestea, exemple deconcertante, de adulti cu multiple expuneri, care au ramas multa vreme seronegativi, nedezvoltând nici SIDA, ceea ce sugereaza ca, în unele situatii, se apare o protectie naturala partiala. S-a mai facut constatarea îngrijoratoare ca infectia cu HIV-2, o tulpina mult mai putin virulenta decât HIV-1, ofera protectie fata de o ulterioara infectie cu HIV-1. La primate, vaccinarea împotriva virusului simian al imundeficientei (SIV) a reusit sa ofere protectie atât împotriva celulelor infectate cu virus si a particulelor libere de virus, cât si împotriva infectiei sistemice si a mucoaselor.

În prezent se testeaza, în faza a III-a, la adulti (faza de eficacitate), numai un concept de vaccin. Cel putin sase sau mai multe dintre cele 50 de faze din testele I si II ale vaccinurilor candidate sunt elaborate special pentru copii si pentru transmiterea verticala. Este posibil ca, în urmatorii 10 ani, sa fie gata un vaccin eficient împotriva SIDA, dar este greu de crezut ca va fi abordabil mai ales pentru cei carora le este cel mai util. Vaccinul ideal va avea, probabil, un efect combinat, de stimulare a raspunsurilor celulare imune cele mai energice, mai durabile si mai specifice fata de HIV. Imunizarile materne si neonatale ofera cea mai buna perspectiva de reducere a transmiterii verticale. Este posibil ca eficienta maxima sa o aiba combinarea între imunizarea pasiva (imunoglobuline) si cea activa a nou-nascutului, asa cum se procedeaza în cazul mamelor purtatoare de virus hepatic B.

Vaccinarile obisnuite ale copilariei joaca un rol important în prevenirea afectiunilor comune care pot sa apara la copiii infectati cu HIV. Copiii respectivi prezinta putine reactii adverse la vaccinarile de rutina, inclusiv vaccinurile vii. Exista, însa, preocupari legate de scaderea eficientei noilor vaccinuri conjugate, cum ar fi cele împotriva Haemophilus influenzae si pneumococului, la acesti copii (S. Madhi, observatii nepublicate). In timpul tratamentului antiretroviral combinat, dupa revaccinare, copiii pot atinge sau reatinge niveluri detectabile de anticorpi protectori.

Tratamentul antiretroviral

Tratamentul antiretroviral a redus dramatic morbiditatea si mortalitatea atât la adultii, cât si la copiii infectati cu HIV. În ultimii câtiva ani au crescut semnificativ optiunile de tratament pentru copii. Pâna în prezent, Food and Drug Administration (Administratia pentru Medicamente si Alimente) a SUA a aprobat 11 scheme diferite de tratament antiretroviral la copii. Doua clase de medicamente sunt îndreptate împotriva enzimei revers transcriptaza, în timp ce a treia clasa, inhibitorii de proteaza, este îndreptata împotriva proteazei virale. Actionând împreuna, medicamentele au capacitatea de a suprima concentratiile plasmatice ale HIV sub nivelul de detectie.

În cazul pacientilor la care tratamentele anterioare au esuat, noile medicamente ce actioneaza împotriva atasarii, legarii sau intrarii HIV în celulele CD4 pot oferi noi sperante de vindecare.

De exemplu, T-20, inhibitor de fuziune, s-a dovedit a fi promitator în studiile clinice pediatrice.20 Alte noi tinte sunt enzima integrarii virale sau proteina nucleocapsidei. În scopul scaderii toxicitatii si a costurilor cercetarilor ulterioare vor încerca sa stabileasca momentul ideal de începere a tratamentului si valoarea întreruperilor structurate ale tratamentului (cicluri de tratament în scopul sporirii imunitatii specifice la HIV). Tratamentele ulterioare vor favoriza, aproape sigur, modularea imuna; optiunile viabile includ administrarea exogena de citokine, care stimuleaza reconstructia imuna a regenerarii celulelor T si adminstrarea terapeutica a vaccinului.

Tratamentul antiretroviral are limitari severe-nu poate sa elimine celulele infectate latent (memorie restanta a celulelor CD4) si nici sa suprime complet replicarea virala. Desi raspunsul initial este bun, apar, adesea, esecuri ale tratamentului si multiplicari virale. Rezistenta virala la medicamente este în crestere.21 Cel mai important este faptul ca 95% dintre adultii si copiii infectati din întrega lume nu-si pot permite procurarea vaccinului. Chiar daca s-ar rezolva problema costurilor, aderenta pacientilor este dificila, din cauza complexitatii diverselor scheme si a efectelor adverse multiple, iar infrastructura necesara pentru a sprijini tratamentul antiretroviral limiteaza raspândirea pe scara larga.

Trebuie gasite optiuni terapeutice alternative si novatoare pentru tarile cu resurse limitate, mai degraba decât sa refuzam orice tratament antiretroviral. In tarile respective nu a fost studiat momentul optim de începere a tratamentului, dar este logica initierea medicatiei în stadiile tardive ale afectiunii. Asa cum s-a intâmplat in cazul strategiei aplicate pentru un esantion de adulti din Haiti,22 tratamentul antiretroviral ar putea fi prescris copiilor mai degraba pe baza observarii unor semne clinice precoce si ale unor simptome decât prin utilizarea unor teste de laborator sofisticate, cum ar fi numaratoarea celulelor CD4 si încarcarea virala.

Resurse eductionale aditionale

· De Cock KM, Fowler MG, Mercier E, de Vincenzi I, Saba J, Hoff E, et al. Prevention of mother-to-child HIV transmission in resource-poor countries: translating research into policy and practice. JAMA 2000;283:1175-82

· Rogers MF, ed. HIV/AIDS in infants, children, and adolescents. Pediatr Clin North Am 2000;47(1)

· Grant AD, De Cock KM. ABC of AIDS: HIV infection and AIDS in the developing world. BMJ 2001;322:1475-8

• Adler MW, ed. ABC of AIDS. 5th ed. London: BMJ Books, 2001

Resurse online

AIDS Education Global Information System
(AEGIS) - http://www.aegis.com/

Autoproclamat cel mai mare website despre SIDA si HIV din lume cu updatare la zi
The Body - http://thebody.org/

Resursa excelenta, usor de înteles despre HIV si SIDA, oferind un serviciu gratuit "Întreaba expertul"
(ATIS) - www.hivatis.org/

Contine ghiduri terapeutice curente în SUA, incluzând ghiduri pediatrice si perinatale
PENTA - www.ctu.mrc.ac.uk/penta
este o colaborare între centrele pediatrice HIV din Europa si site-ul contine detalii despre studii, publicatii si persoane de contact

Medscape - HIV/AIDS home page -  http://hiv.medscape.com/Home/Topics/ AIDS/AIDS.html
Ofera ghiduri de practica, texte din conferinte, educatie medicala continua pentru medici (CME) si resurse pentru pacienti.

Noile formule în doze fixe, care combina mai multe medicamente antiretrovirale într-o singura tableta, contribuie la administrarea mai usoara a medicatiei si la împiedicarea aparitiei rezstentei. Pentru monitorizarea tratamentului exista tehnologii alternative de masurare a celulelor CD4 si a încarcaturii virale, mai ieftine decât cele utilizate în tarile dezvoltate.23 De exemplu, testul mai simplu si mai ieftin de determinare a încarcarii virale prin dozarea p24 denaturat termic se poate compara favorabil cu testarea conventionala a revers transcriptazei.24 Clinicienii ar trebui sa fie, totusi, precauti atunci când utilizeaza alternativele terapeutice "ieftine", cum sunt monoterapia, dozele ori schemele suboptimale de tratament antiretroviral, sau perioadele scurte de tratament, deoarece ele sunt, în general, ineficiente si induc rezistenta la medicamente.

Perspective

Cheia prevenirii infectiei cu HIV la copii rezida, categoric, în prevenirea dobândirii afectiunii de catre parintii lor. Din pacate, sunt slabe sperante ca expansiunea pandemiei va fi oprita curând; exceptie fac unele succese inregistrate izolat, de exemplu, in Uganda si Tailanda (asociate unei educatii sexuale si cresterii utilizarii prezervativelor). Trebuie depuse mult mai multe eforturi în domeniul aspectelor socioculturale si economice ale masurilor de prevenire a raspândirii HIV si asocierea lor cu abordarile biomedicale mentionate în articol.

Este deconcertant raspunsul natiunilor bogate si al institutiilor private la apelurile formulate de organizatiile Global SIDA si Health Fund, întemeiate recent. Eforturile internationale de a stavili pandemia infectiei cu HIV si SIDA au si rolul de a mobiliza guvernele tarilor în curs de dezvoltare si sistemele sanitare ezitante sa aplice masuri mai energice de eradicare si control ale unor afectiuni comune, cum sunt tuberculoza ori malaria, precum si sa-si reînnioasca eforturile de dezvoltare a comunitatilor. Copiii de mâine vor judeca solutiile pe care le gasim sau lipsa noastra de implicare.

Aducem multumiri profesorului Alan Rothberg, profesorului John Pettifor si dr. Diana Gibb pentru comentariile lor utile.

Conflict de interese: Nici unul declarat.

HIV infection in children
BMJ 2001;323:670-4

Division of Community Paediatrics, Department of Paediatrics and Child Health, University of the Witwatersrand, PO Wits, 2050, Johannesburg, South Africa
Haroon Saloojee senior lecturer
Perinatal HIV Research Unit, Chris Hani Baragwanath Hospital, Soweto, South Africa
Avy Violari paediatric trials coordinator
Correspondence to: H Saloojee 092sal@chiron.wits.ac.za

Bibliografie

1 Joint United Nations Program on AIDS/HIV (UNAIDS). AIDS epidemic update-December 2000. http://www.unaids.org/epidemic_update/report_dec00/index_dec.html (accessed 1 Aug 2001).

2 Hunter S, Williamson J. Children on the brink: executive summary.Washington DC: United States Agency for International Development, 2000. (www.usaid.gov/press/releases/2000/childrenreport.pdf  (accessed 1 August 2001))

3 Andiman WA, Mezger J, Shapiro E. Invasive bacterial infection in children born to women infected with human immunodeficiency virus type 1. J Pediatr 1994;124:846-52.

4 Wiktor SZ, Ekpini E, Nduati RW. Prevention of mother-to-child transmission of HIV-1 in Africa. AIDS 1997;11(suppl B):S79-87.

5 Lallemant M, Jourdain G, Le Coeur S, Kim S, Koetsawang S, Comeau AM, et al. A trial of shortened zidovudine regimens to prevent mother-to-child transmission of human immunodeficiency virus type 1. Perinatal HIV Prevention Trial (Thailand) Investigators. N Engl J Med 2000;343:982-91.

6 Mandelbrot L, Landreau-Mascaro A, Rekacewicz C, Berrebi A, Benifla JL, Burgard M, et al. Lamivudine-zidovudine combination for prevention of maternal-infant transmission of HIV-1. JAMA 2001;285:2083-93.

7 Guay LA, Musoke P, Fleming T, Bagenda D, Allen M, Nakabiito C, et al. Intrapartum and neonatal single-dose nevirapine compared with zidovudine for prevention of mother-to-child transmission of HIV-1 in Kampala, Uganda: HIVNET 012 randomised trial. Lancet 1999;354:795-802.

8 Public Health Service Task Force recommendations for the use of antiretroviral drugs in pregnant women infected with HIV-1 for maternal health and for reducing perinatal HIV-1 transmission in the United States. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1998;47:1-30.

9 The International Perinatal HIV Group. The mode of delivery and the risk of vertical transmission of human immunodeficiency virus type 1-a meta-analysis of 15 prospective cohort studies. N Engl J Med 1999;340:977-87.

10 Biggar RJ, Miotti PG, Taha TE, Mtimavalye L, Broadhead R, Justesen A, et al. Perinatal intervention trial in Africa: effect of a birth canal cleansing intervention to prevent HIV transmission. Lancet 1996;347:1647-50.

11 Gaillard P, Mwanyumba F, Verhofstede C, Claeys P, Chohan V, Goetghebeur E, et al. Vaginal lavage with chlorhexidine during labour to reduce mother-to-child HIV transmission: clinical trial in Mombassa, Kenya. AIDS 2001;15:389-96.

12 Fawzi WW, Msamanga G, Hunter D, Urassa E, Renjifo B, Mwakagile D, et al. Randomized trial of vitamin supplements in relation to vertical transmission of HIV-1 in Tanzania. J Acquir Immune Defic Syndr 2000;23:246-54.

13 Burns DN, FitzGerald G, Semba R, Hershow R, Zorrilla C, Pitt J, et al. Vitamin A deficiency and other nutritional indices during pregnancy in human immunodeficiency virus infection: prevalence, clinical correlates, and outcome.Women and Infants Transmission Study Group. Clin Infect Dis 1999;29:328-34.

14 Nduati R, John G, Mbori-Ngacha D, Richardson B, Overbaugh J, Mwatha A, et al. Effect of breastfeeding and formula feeding on transmission of HIV-1: a randomized clinical trial. JAMA 2000;283:1167-74.

15 Nduati R, Richardson BA, John G, Mbori-Ngacha D, Mwatha A, Ndinya-Achola J, et al. Effect of breastfeeding on mortality among HIV-1 infected women: a randomised trial. Lancet 2001;357:1651-5.

16 Coutsoudis A, Pillay K, Kuhn L, Spooner E, Tsai WY, Coovadia HM. Method of feeding and transmission of HIV-1 from mothers to children by 15 months of age: prospective cohort study from Durban, South Africa. AIDS 2001;15:379-87.

17 Gray G. The PETRA study: early and late efficacy of three short ZDV/3TC combination regimens to prevent mother-to-child transmission of HIV-1 (abstract LbOr5). XIII International AIDS conference, Durban, South Africa, 9-14 July 2000. www.aegis.com/conferences/ 13WAC/LbOr5.html (accessed 21 Aug 2001).

18 Owor M, Duefield C, Musisi M, Fleming T, Musoke P, Guay L, et al. The one year safety and efficacy data of the HIVNET 012 trial sabstract LbOr1t. XIII International AIDS conference, Durban, South Africa, 9-14 July 2000. www.aegis.com/conferences/13WAC/LbOr1.html (accessed 21 Aug 2001).

19 Wiktor SZ, Leroy V, Ekpini ER, Alioum A, Karon J, Msellati P, et al. 24-month efficacy of short-course maternal zidovudine for the prevention of mother-to-child HIV-1 transmission in a breast feeding population: a pooled analysis of two randomised clinical trials in West Africa (abstract TuOrB354). XIII International AIDS conference, Durban, South Africa, 9-14 July 2000. www.aegis.com/conferences/13WAC/TuOrB354.html (accessed 21 Aug 2001).

20 Church J, Cunningham C, Palumbo P, Sista P, the P1005 Team. Safety and antiviral activity of chronic subcutaneous administration of T-20 in HIV-1-infected children. Program and abstracts of the 8th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections; February 4-8, 2001; Chicago, Illinois. Abstract 681. www.retroconference.org/2001/abstracts/abstracts/abstracts/681.htm (accessed 1 August 2001)

21 Analysis of prevalence of HIV-1 drug resistance in primary infections in the United Kingdom. BMJ 2001;322:1087-8.

22 Farmer P, Leandre F, Mukherjee JS, Claude M, Nevil P, Smith-Fawzi MC, et al. Community-based approaches to HIV treatment: DOT-HAART in resource-poor settings. Lancet (in press).

23 World Health Organization, UNAIDS. Module 5: laboratory requirements for the safe and effective use of antiretrovirals. In: WHO Initiative on HIV/AIDS and Sexually Transmitted Infections (HSI). Nine guidance modules on antiretroviral treatments June 1998. www.who.int/HIV_AIDS/antiretroviral_modules/indexar.htm (accessed 1 August 2001).

24 Boni J, Opravil M, Tomasik Z, Rothen M, Bisset K, Grob P, et al. Simple monitoring of antiretroviral therapy with a signal-amplification-boosted HIV-1 p24 antigen assay with heat-denatured plasma. AIDS 1997;11:F47-52.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Autor: