Prevenirea afectiunilor cardiovasculare in asistenta primara

In urma cu un an, in Marea Britanie s-a infiintat un departament national1 pentru afectiunile cardiovasculare, care a elaborat o ambitioasa lista de obiective si masuri de evaluare ce trebuie adoptate de NHS (sistemul national de sanatate britanic).

Printre obiective se numara si identificarea si adoptarea strategiilor preventive la nivel de asistenta primara, in cazul persoanelor cu boala cardiaca ischemica diagnosticata si al celor expuse, la 10 ani, unui risc cardiovascular de 30%. Hippisley-Cox si Pringle au evaluat 18 cabinete de medicina generala dotate cu computer, pentru a stabili ce presupune exact activitatea de preventie.2 Justifica rezultatele un asemenea efort?

In mod evident, volumul de munca suplimentar pentru asistenta primara este enorm. In absenta unor resurse corespunzatoare, ce masuri ar trebui luate pentru ca un atare efort sa reprezinte o prioritate in fata tuturor celorlalte atributii ale asistentei primare? Aparent ar creste numarul de medici si asistente,1 dar in contextul actual, caracterizat printr-un deficit de personal medical pe plan national, unde vor fi gasite resursele umane? Fara suplimentarea personalului, costurile vor fi mari, deci care dintre activitatile curente vor trebui sistate?

Majoritatea medicilor generalisti sunt constienti de necesitatea unei activitati de asistenta bazate pe rezultatele studiilor sistematice asupra pacientilor cu boala cardiaca ischemica. Hippisley-Cox arata ca chiar manifestarea unei asemenea atitudini poate fi o provocare, mai ales daca se accepta ca obiective ale primei faze o tensiune arteriala sub 140/85, un nivel al colesterolului sub 5 mm/l si, pentru pacientii diabetici, controlul permanent al glicemiei.1 Recentul studiu EUROASPIRE I si II, care a evaluat o serie de studii asupra preventiei secundare, constata o mare discrepanta intre ceea ce se face efectiv si cum ar trebui actionat pentru indeplinirea obiectivului propus.3,4 Paradoxal, s-a observat o ameliorare a mai multor indicatori legati de conduita medicului (prescrierea de medicamente hipolipemiante, b-blocante si inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei), dar nici o modificare a parametrilor care tin de atitudinea pacientului (fumat, obezitate).

In plus, daca acceptam ideea ca obiectivul oricarui demers medical este asigurarea beneficiului pacientului, inseamna ca recunoastem dreptul acestuia la propria lui optiune in legatura cu sanatatea sa. Multi ignora recomandarile medicale pentru o viata sanatoasa, preferând, in schimb, sa manânce, sa bea si sa se bucure de viata, in ideea ca oricum vor muri intr-o zi.5 Pentru ca oamenii sa fie convinsi sa-si schimbe, efectiv, modul de viata nu este suficienta evaluarea necesitatii unei schimbari sau simpla lor informare despre riscurile la care se expun.

Presupunând ca unii pacienti doresc cu adevarat sa se schimbe, ce strategie ofera structurile de resort pentru depistarea persoanelor asimptomatice care prezinta un risc de instalare a bolilor cardiovasculare? Identificarea indivizilor expusi, la 10 ani, unui risc cardiovascular de 30% se poate face fie prin screeningul populatiei, demers nesustinut de datele din literatura,6 fie prin evaluarea cu ocazia prezentarii la medic, indiferent de motiv, varianta respinsa atât de datele din literatura, cât si de principiul echitatii accesului la serviciile de asistenta medicala.7,8 Este realmente util un volum de munca suplimentar pentru a reduce riscul cardiovascular si a asigura urmarirea pacientilor? Studiul OXCHECK a apelat la asistente special angajate in reteaua primara pentru a se ocupa de preventie. Rezultatele au aratat ca, pe o perioada de trei ani, se inregistreaza o reducere modesta a nivelului de colesterol si a tensiunii arteriale. Concluzia autorilor a fost: "Beneficiile preventiei la nivelul asistentei primare trebuie estimate in functie de costurile actiunii, urmând a fi raportate si la alte prioritati medicale."9

Studiul British Family Heart a folosit, de asemenea, asistente speciale si a obtinut o reducere cu 12% a riscului relativ de instalare a bolilor coronariene. Pentru a obtine un asemenea rezultat s-a stabilit ca un cabinet cu 1 000 de pacienti de sex masculin, cu vârste cuprinse intre 40 si 55 de ani, necesita un numar de patru asistente cu norma intreaga, pe o perioada de 18 luni; concluzia studiului a fost ca, in asemenea conditii, sunt de preferat strategiile alternative.7

Presupunând ca pot fi identificati toti pacientii cu risc absolut de 30% la 10 ani, ce eficienta ar avea preventia primara multipla a tuturor factorilor de risc pentru boala coronariana? O revizie sistematica Cochrane, ce includea 18 studii clinice, emitea urmatoarea concluzie: "Analiza reunita a tuturor rezultatelor arata ca prin preventia primara multipla nu se constata nici un efect asupra mortalitatii... totusi, este posibil sa se fi pierdut un beneficiu mic, dar important, de reducere cu 10% a mortalitatii prin boli coronariene."6 Desi efectul este mai mare la cei cu mai multi factori de risc, preventia efectuata de studiile respective depaseste cu mult ceea ce se poate realiza efectiv in practica de rutina.6

Este, oare, etic sa incurajezi canalizarea resurselor materiale ale retelei primare catre o campanie de screening si preventie cu beneficii atât de modeste? Principiile screeningului sunt clare: pentru un numar semnificativ dintre cei evaluati trebuie sa existe facilitati adecvate de diagnostic si tratament ale afectiunilor depistate, precum si beneficii certe.11,12

Ar trebui sa ne surprinda esecul preventiei primare a bolilor cardiovasculare? Sa luam in considerare indivizii asimptomatici supusi screeningului. Dupa procedura de evaluare, pacientului i se spune: "Din punct de vedere statistic, in urmatorii 10 ani sunteti expus unui risc cardiovascular de 30%. Experienta noastra sugereaza ca, daca ne veti urma recomandarile, riscul relativ se poate reduce cu 12%, iar cel absolut cu 26,4%. Aceasta inseamna ca ar trebui sa abandonati fumatul, sa slabiti, sa va modificati dieta, sa faceti miscare zilnic si sa luati (probabil, pentru tot restul vietii) medicamente pentru a reduce tensiunea arteriala si colesterolul. Medicamentele au urmatoarele reactii adverse:..." Extrem de confuz, pacientul se intoarce in lumea reala a reclamelor la tigari si a hranei tip fast-food care, prin presiunea imaginii si a facilului, i-a anihilat libera optiune pentru un stil de viata sanatos si pentru o strategie de reducere la minimum a riscurilor individuale pe termen lung.

O abordare similara, utilizând mijloacele de publicitate mass-media pentru combaterea fumatului si promovarea unei diete echilibrate, ar putea fi mai eficienta decât strategiile de screening si consiliere.13 Este la fel de importanta studierea unor initiative politice (atât fiscale, cât si legislative) pentru declansarea unei schimbari a stilului de viata a omului modern. Astfel, in Noua Zeelanda functioneaza legea de interzicere a fumatului, in ciuda protestelor formulate de companiile de tutun.

Se asteapta noi reglementari, la nivel national, in domeniul preventiei. Toate se adreseaza retelei de asistenta primara si presupun un volum suplimentar de munca si consum de timp. Factorii responsabili n-ar trebui sa uite ca indeplinirea obiectivelor propuse presupune supraincarcarea retelei si derivarea nejustificata a eforturilor personalului medical. Poate ar fi bine sa ne grabim mai incet...

Preventing cardiovascular disease in primary care
Targets are fine in principle, but unrealistic
BMJ 2001;323:246-7

Les Toop professor of general practice
Derelie Richards lecturer in general practice
Department of Public Health and General Practice, Christchurch School of Medicine and Health Sciences, University of Otago, PO Box 4345 Christchurch, New Zealand
(les.toop@chmeds.ac.nz)

Bibliografie


1 Department of Health. National service framework for coronary heart disease: modern standards and service models. London: HMSO, 2000.

2 Hippisley-Cox J, Pringle M. General practice workload implications of the national service framework for coronary heart disease: crosssectional survey. BMJ 2001;323;269-70.

3 EUROASPIRE I and II Group. Clinical reality of coronary prevention guidelines: a comparison of EUROASPIRE I and II in nine countries. Lancet 2001;357:995-1001.

4 Cohen JD. ABCs of secondary prevention of CHD: easier said than done. Lancet 2001;357:972-3.

5 Stott NCH, Kinnersley P, Rollnick S. The limits to health promotion. BMJ 1994;309:971-2.

6 Ebrahim S, Davey Smith G. Multiple risk factor interventions for primary prevention of coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev 2000;2:CD001561.

7 Family Heart Study Group. Randomised controlled trial evaluating cardiovascular screening and intervention in general practice: principal results of British family heart study. BMJ 1994;308:313-20.

8 Waller D, Agass M, Mant D, Coulter A, Fuller A, Jones L. Health checks in general practice: another example of inverse care. BMJ 1990;300:1115-8.

9 Imperial Cancer Research Fund OXCHECK Study Group. Effectiveness of health checks conducted by nurses in primary care: final results of the OXCHECK study. BMJ 1995;310:1099-1104.

10 Multiple Risk Factor Intervention Trial Group. Mortality rates after 10.5 years for participants in the multiple risk factor intervention trial. JAMA 1990;263:1795-1801.

11 Wilson JMG, Jungner G. Principles and practice of screening for disease. Geneva:WHO, 1968.

12 Cochrane AL, Holland WW. Validation of screening procedures. Br Med Bull 1971;25:3-8.

13 Wonderling D, Langham S, Buxton M, Norman C, McDermott C. What can be concluded from the Oxcheck and British family heart studies: commentary on cost effectiveness analyses. BMJ 1996;312:1274-8.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr Malina Ioanas
Autor: