Diagnosticul non-invaziv al tromboembolismului pulmonar

Tromboembolismul pulmonar continua sa fie o provocare diagnostica. Desi medicii stiu foarte bine care sunt factorii de risc ai tromboembolismului venos, embolismul pulmonar continua sa reprezinte cauza producerii unui numar prea mare de decese neasteptate. Istoria naturala a afectiunii este, totusi, destul de bine documentata1 si, odata stabilit diagnosticul, initierea tratamentului este, de obicei, eficienta si reduce semnificativ riscul de deces.

Anticoagulantele nu sunt, insa, medicamente fara reactii adverse, ceea ce arata cât de importanta este rigurozitatea stabilirii diagnosticului. Metoda de diagnostic cea mai precisa este angiografia pulmonara, dar este o tehnica invaziva, nu lipsita de riscuri si cu accesibilitate limitata. De aceea, diagnosticul tromboembolismului pulmonar este stabilit cu precadere pe baza imagisticii non-invazive.

In ultimele doua decenii a fost pusa la punct o alta metoda deosebit de performanta, si anume, scintigrafia de ventilatie-perfuzie (V/Q), cunoscuta si sub numele de "lung scan". Pacientul inhaleaza un aerosol marcat cu technetiu-99m sau un gaz radioactiv (de exemplu, kripton-81m), care pune in evidenta distributia ventilatiei pulmonare. Concomitent se injecteaza intravenos albumina umana, marcata cu technetiu-99m, care indica distributia fluxului sanguin pulmonar. Prin compararea ariilor de ventilatie cu cele de perfuzie se pot identifica zonele cu ventilatie normala, dar cu perfuzie diminuata. Defectul de perfuzie este caracteristic pentru tromboembolismul pulmonar.

Rezultatele testului sunt, adesea, confuze pentru clinician, deoarece sunt exprimate in termeni de probabilitate, fiind luata in considerare si prezenta factorilor de risc. O radiografie toracica normala sau aproape normala infirma, in general, diagnosticul. O scintigrafie de perfuzie normala exclude categoric suspiciunea de tromboembolism pulmonar, dar nu se poate afirma ca majoritatea celor ce sufera de respectiva boala nu au un rezultat cu probabilitate mare.2 O asemenea situatie, usor confuza, explica orientarea interesului actual catre tomografia computerizata (TC) spirala.

Angiografia TC spirala, efectuata concomitent cu injectarea unei substante de contrast iodate, pune in evidenta prezenta unei embolii sub forma unui defect de umplere in arterele pulmonare.3-5 Tehnica are un grad mare de rigurozitate si se inregistreaza foarte rar esecuri datorate miscarilor pacientului sau dificultatilor tehnice. A fost exprimata temerea ca angiografia TC spirala nu ar permite vizualizarea embolilor subsegmentari, dar este o afirmatie greu de sustinut, din cauza gradului mare de variabilitate inter-observatori.6 Si, de fapt, cât sunt de importanti embolii subsegmentari? Un numar redus de pacienti prezinta embolii subsegmentare pure si, chiar daca acestea sunt prezente, exista date ce sustin ca un rezultat negativ la examenul TC exclude, practic, riscul de morbiditate si mortalitate prin tromboembolism pulmonar.7 In plus, tomografia computerizata identifica si alte posibile afectiuni ce genereaza dureri toracice.8,9

Costul celor doua proceduri este similar, in conditiile in care echipamentul este furnizat de spital. Dozele de radiatii difera, totusi. Doza uzuala pentru scintigrafia de perfuzie este de 1 mSv, iar ventilatia poate adauga inca 0,4 mSv. Tomografia computerizata toracica produce circa 8 mSv (echivalentul a 3,6 ani de radiatie de fond). Din acest motiv, scintigrafia trebuie utilizata ori de câte ori probabilitatea unui rezultat cert este mare. Când radiografia toracica prezinta, insa, modificari importante, este mai probabil ca scintigrafia de ventilatie-perfuzie sa nu fie concludenta, recomandându-se, drept urmare, angiografia TC spirala ca principala investigatie pentru o astfel de situatie.

Prin aplicarea unei asemenea strategii se poate obtine un rezultat definitiv dupa examinarea initiala a pacientului, numai rareori fiind necesare investigatii suplimentare. Dupa un rezultat neconcludent la scintigrafia de ventilatie-perfuzie e posibil ca, pentru depistarea trombilor femurali, poplitei si gambieri, sa fie util examenul ecografic al membrelor inferioare (chiar si in absenta simptomatologiei). Rezultatul indica initierea tratamentului anticoagulant chiar daca nu s-a evidentiat o embolie pulmonara. In mod similar, tomografia computerizata a venelor membrelor inferioare, efectuata ulterior angiografiei TC spirala, poate identifica prezenta de trombi10, evitând intârzierea diagnosticului prin examinarea in doi timpi; acelasi demers a fost utilizat si de echipele de cercetatori care au studiat beneficiul rezonantei magnetice in diagnosticul tromboembolismului.

Spitalele din Marea Britanie cunosc un mare aflux de internari pentru suspiciune de tromboembolism pulmonar, inregistrate in special in rândul persoanelor debilitate, al bolnavilor in stare critica si vârstnicilor; constatarea este si o consecinta directa a recentei campanii publicitare asupra riscului de producere a tromboembolismului, favorizat de calatoria cu avionul. Extrem de putine servicii de radiologie reusesc sa faca fata unei atare situatii care, uneori, impune asigurarea de asistenta non-stop, timp de 24 de ore. De aceea, este important ca internarile sa fie justificate, iar pacientii sa aiba o atitudine cooperanta. Rigurozitatea scintigrafiei de ventilatie-perfuzie si a angiografiei TC spirala depinde de evaluarea prealabila a factorilor de risc, deoarece un context clinic putin semnificativ conduce la o prevalenta redusa a tromboembolismului pulmonar, iar rigurozitatea tehnicilor de investigatie se diminueaza. De aceea este necesar un test prealabil, pe baza caruia sa se solicite examenul imagistic.

Testul ar putea consta in determinarea D-dimerilor. Produsi de degradare ai fibrinei, al caror nivel plasmatic creste semnificativ in prezenta tromboembolismului pulmonar, ei reflecta activitatea fibrinolitica si sunt un marker indirect de tromboembolism pulmonar. La pacientii imobilizati la pat e posibil sa apara rezultate fals pozitive, iar un rezultat negativ exclude, practic, tromboembolismul pulmonar.11

Care ar fi, asadar, solutia pentru degrevarea serviciilor de radiologie? Exista putine spitale care isi permit sa utilizeze toate metodele lor de investigatie pentru fiecare pacient in parte.12 In unitatile in care se practica determinarea D-dimerilor pot fi selectionati pentru investigatie imagistica ulterioara numai pacientii cu test pozitiv. Daca radiografia toracica este normala, sau aproape normala, scintigrafia de ventilatie-perfuzie poate furniza un diagnostic de certitudine. Daca radiografia prezinta o imagine patologica este util sa se recurga la tomografia computerizata.

The non-invasive diagnosis of pulmonary embolus
The pretest probability helps determine the best imaging method
BMJ 2001;323:412-3

Adrian K Dixon professor of radiology
(akd15@radiol.cam.ac.uk)
Richard AR Coulden consultant radiologist
A Michael Peters professor of nuclear medicine
Addenbrooke's NHS Trust, Cambridge CB2 2QQ

Bibliografie


1 Benotti JR, Dalen JE. The natural history of pulmonary embolism. Clin Chest Med 1984;5:403-10.

2 The Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED) Investigators. Value of the ventilation-perfusion scan in acute pulmonary embolism. JAMA 1990;263:2753-9.

3 Remy-Jardin M, Remy J, Wattinne L, Giraud F. Central pulmonary thromboembolism: diagnosis with spiral volumetric CT with the single-breath-hold technique: comparison with pulmonary angiography. Radiology 1992;185:381-7.

4 Van Erkel AR, van Rossum AB, Bloem JL, Kievit J, Pattynama PM. Spiral CT angiography for suspected pulmonary embolism: a cost-effectiveness analysis. Radiology 1996;201:29-36.

5 Goodman LR, Lipchik RJ,Kuzo RS. Acute pulmonary embolism: the role of computed tomographic imaging. J Thorac Imaging 1997;12:83-6.

6 Stein PD, Henry JW, Gottschalk A. Reassessment of pulmonary angiography for the diagnosis of pulmonary embolism: relation of interpreter agreement to the order of the involved pulmonary arterial branch. Radiology 1999;210:689-691.

7 Goodman LR, Lipchik RJ, Kuzo RS, Liu Y, McAuliffe TL, O'Brien DJ. Subsequent pulmonary embolism: risk after a negative helical CT pulmonary angiogram-prospective comparison with scintigraphy. Radiology 2000;215:535-542.

8 Coche EE, Muller NL, Kim KI, Wiggs BR, Mayo JR. Acute pulmonary embolism: ancillary findings at spiral CT. Radiology 1998;207:753-760.

9 Cross JJL, Kemp PM, Walsh CG, Flower CDR, Dixon AK. A randomized trial of spiral CT and ventilation perfusion scintigraphy for the diagnosis of pulmonary embolism. Clin Radiol 1998;53:177-82.

10 Cham MD, Yankelevitz DF, Shaham D, Shah AA, Sherman L, Lewis A, et al. Deep venous thrombosis: detection by using indirect CT venography. Radiology 2000;216:744-751.

11 Egermayer P, Town GI, Turner JG, Heaton DC, Mee AL, Beard ME. Usefulness of D-dimer, blood gas and respiratory rate measurements for excluding pulmonary embolism. Thorax 1998;53:830-834.

12 Lorut C, Ghossains M, Horellou MH, Achkar A, Fretault J, Laaban JP. A noninvasive diagnostic strategy including spiral computed tomography in patients with suspected pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1413-1418.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr Malina Ioanas
Autor: