Administrarea injectabila de corticosteroizi in cazul leziunilor tendonului

Etiologia acuzelor de tip reumatic ale tesuturilor moi periarticulare include afectiuni localizate ale tendoanelor, ligamentelor, muschilor, fasciilor si capsulelor articulare.

Pâna la 59% din recomandarile de internare a pacientilor intr-o sectie de reumatologie1 si circa 15% din consultatiile din ambulatoriu2 sunt inregistrate din rândul persoanelor care prezinta o asemenea simptomatologie. Una dintre cele mai frecvente afectiuni cu acuze de tip reumatic este reprezentata de tendinopatii care, adesea, se dovedesc a fi cel mai greu de tratat. Frecventa mare a cazurilor de cronicizare si recurente3,4 se traduce printr-o rata de morbiditate apreciabila si prin scaderea productivitatii, ceea ce inseamna, implicit, costuri socioeconomice crescute.5

Injectarea de corticosteroizi este una dintre metodele terapeutice cel mai larg utilizate1 in cazul leziunilor tendinoase cronice.

Rezumat

Leziunile tendonului sunt reprezentate de un grup variat de afectiuni, caracterizat prin acuze comune

Sunt disponibile mai multe alternative terapeutice

Nu exista date care sa ateste eficienta administrarii locale de corticosteroizi injectabili in cazul leziunilor tendinoase cronice

Faptul ca nu sunt disponibile dovezi ale eficientei interventiei poate fi pus pe seama unei reale lipse de efect terapeutic sau a absentei unor studii clinice corespunzatoare

O importanta deosebita trebuie acordata corectitudinii diagnosticului si tehnicii de efectuare a injectarii

In ciuda popularitatii de care se bucura un astfel de tratament, justificarea administrarii lui este discutabila, nu exista dovezi care sa-i ateste eficienta si prezinta efecte adverse potentiale. In prezentul articol sunt descrise natura leziunilor tendinoase, motivatia utilizarii locale a corticosteroizilor si date actualizate cu privire la efectele adverse si la beneficii.

Metode

Am consultat Cochrane Library, Medline si Embase pentru a identifica studiile referitoare la aspectele patologice comune in tendinopatii si la tratamentul corticosteroid. Am cautat, de asemenea, recenzii sistematice ale unor studii statistice bine conduse, precum si alte astfel de studii, publicate ulterior cercetarilor recenzate, care contineau dovezi ale efectului terapeutic, ghiduri de utilizare si potentiale efecte adverse ale injectarii corticosteroizilor in tendinopatii. Atunci când nu am gasit analize sistematice am folosit date din studiile statistice individuale, aplicând criteriile elaborate de Sackett si colab.6

Structura si patologia tendonului

Tendoanele sunt structuri alcatuite din colagen, la care se adauga tenocite, apa si alte componente matriciale. Tendoanele sunt inconjurate de tesut conjunctiv lax, numit paratenon, care formeaza un manson elastic, inlesnind libertatea de miscare a tendonului. In locurile in care tendoanele strabat zone inguste (la nivelul mâinilor sau al picioarelor), tesutul se specializeaza, formând o teaca tenosinoviala, care reduce frictiunea dintre tendon si structurile din jur.7


Fig 1 Diagnosticul diferential al diferitelor tipuri de leziuni (de exemplu, in jurul tendonului lui Achile) poate fi dificil

Termenul tendinopatie inglobeaza mai multe afectiuni, incluzând leziuni ale tenosinoviumului, ale paratenonului, ale entezisului sau specifice tendonului (tabelul 1). Leziunile pot coexista si mai exista riscul ca tendonul sa se fisureze partial sau sa se rupa complet (fig. 1).

Tabelul 1 Tipuri frecvente de leziuni tendinoase


Afectiunea Descrierea Exemplu Semne clinice*
Paratenonita Afectiune a stratului de paratenon ce acopera tendonul Paratenonita achiliana Durere, sensibilitate, inflamatie difuza crepitatii, caldura (precoce)
Tenosinovita† Afectiune a tecii de paratenon si a membranei sinoviale Tenosinovita De Quervain's Durere, sensibilitate, inflamatie tecala, crepitatii, caldura (precoce)
Tendinoza Degenerare intratendinoasa Epicondilita laterala, tendinoza mansetei rotatorilor Durere, sensibilitate in punct fix, nodul palpabil
Entezopatie Afectiune a tendonului la locul insertiei osoase Tendinoza insertionala achiliana Sensibilitate, inflamatie la insertia tendonului
Ruptura Intreruperea integritatii tendinoase poate fi patiala sau completa Ruptura mansetei rotatorilor Durere (poate lipsi), slabiciune cu sau fara semne palpatorii de lipsa de continuitate
* Semnele clinice sunt variabile si se pot suprapune. Majoritatea pacientilor acuza sensibilitate si durere la testarea rezistentei la miscare si la extensie.
† O forma de paratenonita 

Simptomele principale constau in durere si in pierderea functionalitatii. Semnele clinice, cum ar fi edematierea sau ingrosarea tendonului, variaza de la caz la caz. Majoritatea leziunilor au in comun sensibilitatea locala si exacerbarea durerii in momentul efectuarii testelor pentru determinarea rezistentei si a extensiei pasive. Slabiciunea apreciabila sugereaza o ruptura sau o torsiune a tendonului; crepitatiile apar in paratenonita severa, in timp ce excitabilitatea si palparea unui nodul tendinos sugereaza tendinoza.

Deseori este dificil de stabilit diagnosticul diferential intre paratenonita si tendinoza, iar adesea lipsesc semnele clasice de inflamatie. Se mai utilizeaza o descriere a tendinopatiilor in functie de durata simptomelor: o clasificare empirica, utilizata frecvent, imparte tendinopatiile in acute (cu o durata mai scurta de doua saptamâni), subacute (doua-patru saptamâni) si cronice (peste sase saptamâni).8

Majoritatea studiilor histologice ale leziunilor tendinoase cronice evidentiaza, cu exceptia anumitor cazuri de tenosinovite, aspecte degenerative fara dovezi celulare sugestive pentru inflamatie.7 Din acest motiv, termenul tendinoza (degenerare) este preferat celui de tendinita, care sugereaza inflamatia. E posibil ca asemenea aspecte degenerative sa fie asimptomatice.9


Fig 2 Trigger finger - tendonul flexor este mentinut captiv prin ingrosare si tendinoza

Toate studiile histopatologice publicate au o serie de limitari. A fost ignorata pe scara larga prezenta sau absenta semnelor biochimice ale inflamatiei (cu toate ca s-a demonstrat existenta concentratiilor normale ale prostaglandinelor in cazul leziunilor dureroase ale tendonului lui Achile,10 iar cele mai multe studii s-au limitat la stadiul final, al leziunilor incurabile.11-13 Nu se poate preciza daca aspectele degenerative sunt sau nu precedate de o faza inflamatorie. Aspectul patologic poate sa varieze in functie de localizarea leziunii.9,14

Alte mecanisme ale durerii tendinoase

In absenta inflamatiei, durerea tendinoasa poate sa fie produsa si de alti factori, cum sunt iritatia mecanoreceptorilor prin vibratie, tractiune sau forfecare9,12-15 si stimularea receptorilor nociceptivi de catre neurotransmitatori, de tipul substantei P, ori de catre iritanti de natura biochimica, cum este condroitinsulfatul.9,16-17

Tendinopatiile reprezinta un grup de leziuni extrem de variate care, adesea, sunt foarte dificil de diferentiat clinic. Cu toate ca leziunile cronice au o patologie de tip degenerativ, nu este exclus rolul inflamatiei in stadiile timpurii.

Efectele injectarii locale de corticosteroizi

La pacientii cu tendinopatii cronice se utilizeaza corticosteroizi in administrare locala pentru atenuarea inflamatiei.18 Cu toate acestea, in cazul multor leziuni, inflamatia nu este o caracteristica majora, iar daca este, totusi, prezenta, reprezinta o componenta vitala a reactiei de vindecare. S-ar putea ca inhibarea acestui proces sa duca la obtinerea unor rezultate terapeutice mediocre.19 Nu au fost stabilite alte mecanisme prin care corticosteroizii ar diminua durerea in cazul leziunilor tendinoase.

Studiile efectuate pe modele animale au evidentiat efectele adverse ale administrarii intratendinoase de corticosteroizi asupra proprietatilor biomecanice ale tendoanelor.20-21 Corticosteroizii pot sa inhibe formarea de adeziuni, de granulatii si de tesut conjunctiv, sa reduca masa tendinoasa si sa scada integritatea biomecanica si capacitatea de incarcare fata de momentul anterior lezarii.20,21 La om nu s-au stabilit efectele biomecanice ale administrarii peritendinoase de corticosteroizi asupra tendoanelor. Sunt, totusi, destul de frecvente cazurile in care se semnaleaza rupturi tendinoase dupa injectie.22,23

Dovezi clinice

Trei dintre cele mai frecvente tendinopatii sunt: trigger finger (degetul in tragaci), cotul jucatorului de tenis si tendinopatia achiliana si a mansetei rotatorilor; din acest motiv, multe dintre studii au evaluat injectarea de coticosteroizi pentru cele trei afectiuni.

Trigger finger (degetul in tragaci)

Trigger finger (fig 2) reprezinta unul dintre rarele cazuri pentru care utilizarea corticosteroizilor este sustinuta de date experimentale.24,25 Intr-un studiu statistic cu placebo, dublu orb, Murphy si colab au comparat injectarea locala de betametazona plus lignocaina la 14 pacienti, fata de 10 subiecti de control.24 La bilantul de trei saptamâni, 10 subiecti din grupul tratat au fost asimptomatici, in comparatie cu doi din grupul de control. Intr-un alt studiu controlat cu placebo, dublu orb, asupra injectarii locale de metilprednisolon acetat plus lignocaina, fata de lignocaina neasociata, la 41 de subiecti cu trigger finger, Lambert si colaboratorii au constatat, la bilantul facut la o luna, o ameliorare semnificativa (inregistrata medical) la 60% din grupul de tratament, comparativ cu 16% din grupul de control.25

Tabelul 2 Comparatie intre diverse preparate de corticosteroizi injectabili


 

Preparat

 Potenta* Concentratie (mg/ml) Solubilitate (% wt/vol) Doza (mg)
Actiune scurta        
Hidrocortizon acetat 1 25 0.002 5-25
Actiune moderata        
Prednisolon acetat 4 25 NA 5-25
Metilprednisolon acetat 5 20, 40, 80 0.001 5-40
Actiune de lunga durata        
Triamcinolon acetonid 5 10, 40 0.004 5-40
Triamcinolon hexacetonid† 5 20 0.0002 NA
NA= nedisponibil        
*Echivalenti de hidrocortizon (per mg)
† Insolubilitatea impiedica utilizarea pentru injectii in tesuturile moi

Tendinopatia mansetei rotatorilor

Pacientii cu tendinoza a mansetei rotatorilor beneficiaza de ameliorare rapida a mobilitatii dupa injectarea subacromiala de corticosteroizi, dar durerea persista.26,27 Green si colaboratorii au identificat doua studii statistice cu placebo asupra injectarii de corticosteroizi pentru tendinoza mansetei rotatorilor, cu un bilant efectuat la patru saptamâni.28,29 Datele acumulate (n=90) au scos in evidenta, la patru saptamâni, numai ameliorarea abductiei (diferenta medie masurata 35, interval de incredere 95%, 14-55), nu si ameliorarea durerii (7%-33% pâna la 47%). Un studiu statistic asupra administrarii subacromiale de metilprednisolon si lignocaina a evidentiat ca, dupa o perioada de 12 saptamâni, efectele terapeutice evaluate pe 55 de subiecti cu tendinoza a mansetei rotatorilor nu sunt mai eficiente decât cele ale medicatiei exclusiv cu lignocaina.27,30

Nu este cunoscuta eficienta pe termen lung si nu exista suficiente date corespunzatoare pe care sa se poata baza o recomandare pentru activitatea curenta.

Cotul jucatorului de tenis

Assendelft si colaboratorii au condus o analiza sistematica a validitatii si a rezultatelor studiilor statistice asupra injectarii de corticosteroizi in cazul epicondilitei laterale.31 Au fost identificate 12 studii care aveau un scor metodologic adecvat, cu toate ca, in general, calitatea a variat de la nesatisfacatoare la moderata, cu un scor metodologic median de 40/100. In studiile respective, eficienta tratamentului a fost evaluata prin schimbarea scorului durerii sau printr-o evaluare globala de catre pacient ori de catre examinator. Analizele acumulate au indicat doar o eficienta pe termen scurt (doua-sase saptamâni), cu un risc relativ estimat acumulat de 0,15 (interval de incredere 95%, de la 0,1 la 0,23) 2=13,3 (df =5), indicator de heterogenitate statistica. Bilantul pe termen mai lung nu a evidentiat diferente ale evolutiei intre grupurile de tratament si de control. Studiile cu un scor metodologic crescut au inregistrat rezultate mai favorabile. In final, nu s-au putut optimiza tipul de corticosteroid, marimea dozei, intervalul intre injectii sau volumul injectat.

Hay si colab au condus un studiu multicentric pragmatic, sub control statistic, realizat pe 164 de subiecti ce prezentau un nou episod de epicondilita laterala; ei au evaluat comparativ injectarea locala de corticosteroizi si administrarea orala de antiinflamatoare nesteroidiene ori de analgezice simple.32 Aproximativ o treime dintre pacientii din fiecare grup avea simptome care debutasera cu mai mult de trei luni inainte. Dupa patru saptamâni, 82% dintre subiectii din grupul care lua corticosteroizi se "simteau mai bine" (durere evaluata cu un scor sub 3 pe scala Likert cu 10 puncte), comparativ cu 48% din grupul cu antiinflamatoare nesteroidiene si 50% dintre cei tratati cu analgezice. Cu toate acestea, dupa un an, rezultatele erau similare in toate grupurile (84% v 85% v 82%).

Tendinopatia achiliana

Singurul studiu statistic dublu orb, in care se urmarea eficienta injectarii de corticosteroizi la 28 de subiecti ce prezentau paratenonita achiliana, nu a aratat nici un beneficiu (in ceea ce priveste durerea, sensibilitatea si reluarea activitatii normale) al metilprednisolonului administrat peritendinos (40 mg) impreuna cu marcaina, fata de injectarea exclusiv de marcaina.33

Interpretarea datelor din literatura de specialitate

Nu exista date concludente in sprijinul utilizarii injectarii locale a corticosteroizilor pentru leziunile tendinoase cronice. Este consecinta fie a unei reale lipse de eficienta, fie a lipsei de studii adecvate. Unul dintre rarele cazuri de leziuni tendinoase in care s-a putut dovedi existenta inflamatiei cronice este cel al trigger finger;9 asa s-ar explica ameliorarea observata dupa administrarea locala de corticosteroizi. Aspectele metodologice care ar fi putut influenta cercetarea clinica a eficientei injectarii de cortcosteroizi includ proiectul de studiu si corectitudinea diagnosticului si a injectarii.

Eustace si colaboratorii au aratat ca, chiar si sub supravegherea specialistilor in afectiuni osteomusculare, injectiile pentru almeliorarea durerilor de umar sunt efectuate corect intr-o masura destul de mica (29% dintre injectiile subacromiale si 42% intraarticulare), rigurozitatea tehnicii injectarii corelându-se semnificativ cu rezultatele terapeutice obtinute. Zhingis si colab. au facut aceleasi constatatari la subiectii cu tenosinovita stenosans (De Quervain's).35 Asa se justifica de ce a crescut popularitatea tehnicii de administrare a injectiilor sub controlul ultrasunetelor.36

Multe dintre studii nu s-au desfasurat dupa un protocol de lucru adecvat. Printre neajunsuri pot fi semnalate dimensiunile mici ale esantioanelor, determinarea necorespunzatoare a rezultatelor terapeutice, efectuarea bilanturilor la un termen prea scurt, aplicarea defectuoasa a metodei orb, absenta unui control real cu placebo si selectarea unor esantioane de populatie heterogene.26,27,31 Aplicarea, pe scara tot mai larga, a tehnicilor ecografice si de rezonanta magnetica ar trebui sa stimuleze gradul de rigurozitate a diagnosticarii.

Potentialele efecte adverse

Nu este cunoscuta incidenta globala a efectelor adverse dupa injectarea locala de corticosteroizi in cazul leziunilor tendinoase. Persista nelamuririle si in ceea ce priveste relevanta steroizilor utilizati, tesutul afectat, gradul de extindere a afectiunii, faza de vindecare in momentul efectuarii injectiei si fenomenele aparute postinjectional (in special supraincarcarea tisulara). Cu toate ca nu s-au efectuat studii riguroase, este recunoscuta22,23 ruptura completa de tendon suprasolicitat dupa injectarea de steroizi.

Infectia dupa injectarea intra-articulara sau in tesuturile moi este semnalata intr-o proportie de 1 la 17.37 Se constata frecvent si alte efecte adverse: atrofie tisulara, flushing facial, eritem postinjectional si reactii de hipersensibilitate.18 Pentru a preintâmpina agravarea reactiilor severe, rare, ale pacientilor, trebuie sa fie disponibila o trusa de resuscitare.18

Administrarea corticosteroizilor prin injectii locale in tendinopatii

Interventiile terapeutice precoce in leziunile tendinoase au drept scop instruirea pacientului, rezolvarea afectiunii si prevenirea cronicizarii si a recurentelor.8,38 Programul medical are drept obiectiv prioritar controlul durerii pentru a permite reabilitarea precoce, intrucât imobilizarea neadecvata are consecinte daunatoare, inclusiv atrofie tisulara.39 Tratamentul initial include repausul relativ, controlul durerii, sprijinire, extensie, exercitii adecvate si corectarea factorilor etiologici.8,38 Esecul corectarii factorilor etiologici duce, adesea, la cronicizare.8,38

Tehnicile uzuale de control al durerii includ analgezicele simple, antiinflamatoarele nesteroidiene, acupunctura sau "dry needling", aplicarea de gheata si ultrasunete si stimularea nervoasa electrica transcutanata, dar nu exista date care sa sustina oportunitatea aplicarii unei asemenea conduite terapeutice.26,27 Adeseori, folosirea intermitenta a atelelor de repaus este utila pentru a preveni atât contracturile tesuturilor moi, cât si mobilizarea excesiva inaintea vindecarii complete. Injectiile locale cu anestezice pot contribui la stabilirea diagnosticului.40

Multe dintre recomandarile de administrare a corticosteroizilor prin injectare locala sunt empirice. Nu exista un consens in ceea ce priveste mediul de operare (locul efectuarii, camera de tratamente, clinica), utilizarea de manusi, toaleta locala-raderea parului, utilizarea anesteziei locale, numarul de injectii ce se pot administra in siguranta intr-un singur loc sau intervalul adecvat dintre injectii.37

Sugestii de utilizare a steroizilor prin injectare locala in tendinopatii

· Sunt rezervate afectiunilor cronice dupa esecul utilizarii intensive, timp de minimum doua luni, a altor tratamente

· Se utilizeaza atunci când simptomele impiedica reabilitarea (recuperarea)

· Trebuie obtinut consimtamântul informat de la pacient, el urmând sa fie de acord cu respectarea ghidurilor post-injectie

· Medicul care efectueaza injectia trebuie sa cunoasca perfect anatomia locala

· Se alege acul cel mai fin care poate sa ajunga la nivelul leziunii

· Mâinile medicului si tegumentele pacientului trebuie sa fie spalate si sa se utilizeze o tehnica "no touch"

· In majoritatea cazurilor se utilizeaza preparate corticosteroide cu actiune scurta sau medie, in asociere cu o anestezie locala

· Injectarea va fi efectuata peritendinos; evitati injectarea in masa tendonului

· Intervalul minim intre injectari trebuie sa fie de sase saptamâni

· Utilizati maximum trei injectii in acelasi loc

· In cazul pacientilor care au avut hipersensibilitate/reactii locale la injectiile anterioare pot fi utilizate preparate solubile

· Se inregistreaza cu atentie detaliile injectarii

• Nu repetati tratamentul daca doua injectii nu ofera minimum patru saptamâni de confort

Sfaturi post-injectare

Avertizati pacientul asupra efectuarii anesteziei locale precoce post-injectie pentru a evita suprasolicitarea initiala

Recomandati pastrarea repausului timp de minimum doua saptamâni dupa injectie, precum si evitarea practicarii unor activitati deosebite timp de sase saptamâni

Pacientul va aduce la cunostinta medicului orice suspiciune de infectie sau de alte efecte adverse grave

Contraindicatii ale injectarii de corticosteroizi in cazul leziunilor tesuturilor moi

Posibilitatea obtinerii de efecte antalgice sau antiinflamatorii prin alte metode

Infectii locale sau sistemice

Coagulopatie

Ruptura de tendon

Vârsta tânara

Nu ne surprinde, asadar, constatarea ca nu exista ghiduri bazate pe date experimentale. In caseta sunt oferite sugestii de utilizare a corticosteroizilor injectabili in cazul tendinopatiilor cronice.

Medicamentele prezinta solubilitati si eficiente/potente diferite, iar solubilitatea este invers proportionala cu durata de actiune (tabel 2).18 Nu exista date suficiente care sa ateste absorbtia corticosteroizilor dupa injectarea peritendinoasa, dar metilprednisolonul acetat ramâne in plasma, in medie, timp de 16 zile dupa injectarea periarticulara.41 In cazul injectarii in tesuturile moi se recomanda preparate mai solubile, cu actiune scurta sau moderata (cum ar fi hidrocortizonul si metilprednisolonul) care, teoretic, produc mai putine efecte secundare; nu este indicat ca medicamentele cu solubilitate scazuta sa fie utilizate pentru injectare in tesuturile moi.18

In general, in injectiile administrate in tesuturile moi se asociaza anestezice locale si corticosteroizi, ceea ce creste gradul de confort al procedurii si sporeste volumul injectiei pentru o dispersie mai larga.18,37,40 Cu toate acestea, unii producatori de medicamente avertizeaza asupra riscului ridicat de combinarea medicamentelor, intrucât, teoretic, cristalele de steroizi pot sa aglutineze si sa precipite. Nu exista date care sa sustina beneficiile injectarii de anestezic local inaintea preparatelor corticosteroidiene ori diferentele de actiune terapeutica intre anestezicele cu actiune pe termen lung si, respectiv, scurt.40

Adesea nu se recomanda injectarea locala de steroizi in apropierea tendonului lui Achile sau patelar, ori la pacientii cu rupturi tendinoase, intrucât exista temerea ca tendoanele suprasolicitate se pot rupe sau ca prezenta unor fisuri impiedica vindecarea tesutului afectat.17,38 Din nou lipsesc dovezile care sa justifice aceste recomandari.

Rezumat

Tendinopatiile reprezinta un grup important de leziuni cu un spectru larg de caracteristici care se suprapun, ceea ce ridica probleme de diagnostic si de tratament. Nu exista dovezi coerente in sprijinul injectarii locale de corticosteroizi; cu toate acestea, este unul dintre tratamentele utilizate foarte frecvent. Faptul ca nu sunt disponibile dovezi ale eficientei interventiei poate fi pus pe seama unei reale lipse de efect terapeutic sau a absentei unor studii clinice corespunzatoare. Este necesara aprofundarea cercetarilor referitoare la caracteristicile tendinopatiilor specifice si la efectele clinice, biochimice si celulare ale corticosteroizilor asupra unor asemenea leziuni.

Conflict de interese: Nici unul declarat.

Corticosteroid injections in tendon lesions
BMJ 2001;323:382-6

Rheumatology Unit, Department of Medicine, University of Cambridge, Cambridge CB2 2QQ C
A Speed senior research associate
cas50@medschl.cam.ac.uk

Bibliografie


1 Bamji AN, Dieppe PA,Haslock DI, Shipley ME. What do rheumatologists do? A pilot audit study. Br J Rheum 1990;29:295-8.

2 McCormick A, Fleming D, Charlton J. Morbidity statistics from general practice. Fourth national study 1991-2. London: HMSO, 1993.(Series MB5 No 3.)

3 Van der Windt DAWM, Koes BW, Boeke AJP, Deville W, de Jong BA, Bouter LM. Shoulder disorders in general practice: prognostic indicators of outcome. Br J Gen Pract 1996;46:519-23.

4 Vecchio P, Kavanagh R, Hazleman BL, King RH. Shoulder pain in a community based rheumatology clinic. Br J Rheumatol 1995;34:440-2.

5 Nygren A, Berglund A, Von Koch M. Neck and shoulder pain: an increasing problem. Strategies for using insurance material to follow trends. Scand J Rehabil Med Suppl 1995;32:107-12.

6 Sackett DL, Haynes RB, Guyatt GH, Tugwell P. Clinical epidemiology:a basic science for clinical medicine. 2nd ed. Philadelphia, PA: Lippincott, Williams, and Wilkins, 1991.

7 Josza J, Kannus P. Structure and metabolism of normal tendons. In: Human tendons. New York: Human Kinetics, 1997:46-95.

8 Curwin SL. The aetiology and treatment of tendinitis. In: Harries M, Williams C, Stannish WD, Micheli LJ, eds. Oxford textbook of sports medicine. Oxford: Oxford University Press 1994:512-28.

9 Josza J, Kannus P. Overuse injuries of tendons. In: Human tendons. New York: Human Kinetics, 1997:164-253.

10 Alfredson H. In situ microdialysis in tendon tissue: high levels of glutamate, but not prostaglandin E2 in chronic achilles tendon pain. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1999;7:378-81.

11 Riley GP, Harrall RL, Constant CR, Chard MD, Cawston TE, Hazleman BL. Tendon degeneration and chronic shoulder pain: changes in collagen composition of the human rotator cuff tendons in rotator cufftendinitis. Annals Rheum Dis 1994;53:359-66.

12 Chard MD, Cawston TE, Riley GP, Gresham GA, Hazleman BL. Rotator cuff degeneration and lateral epicondylitis: a comparative histological study. Ann Rheum Dis 1994;53:30-4.

13 Kannus P, Jozsa L. Histopathological changes preceding spontaneous rupture of a tendon. A controlled study of 891 patients. J Bone Joint Surg (Am) 1991;73:1507-25.

14 Almekinders LC, Temple JD. Etiology, diagnosis and treatment of tendonitis: an analysis of the literature. Med Sci Sports Exerc 1998;30:1183-90.

15 Khan KM, Cook JL, Maffulli N, Kannus. Where is the pain coming from in tendinopathy? It may be biochemical, not only structural in origin. Br J Sports Med 2000;34:81-3.

16 Gotoh M, Hamada K, Yamakawa H, Inoue A, Fukoda H, et al. Increased substance P in subacromial bursa and shoulder pain in rotator cuff disease. J Orthop Res 1998;16:618-21.

17 Benazzo F, Stennardo G, Valli M. Achilles' and patellar tendinopathies in athletes: pathogenesis and surgical treatment. Bull Hosp Joint Dis 1996;54:236-40.

18 Consumers' Association. Articular and periarticular corticosteroid injections. Drugs Ther Bull 1995;33:67-70.

19 Wong MEK, Hollinger JO, Pinero GJ. Integrated processes responsible for soft tissue healing. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1996;82:475-92.

20 Kapetanos G. The effect of the local corticosteroids on the healing and biomechanical properties of the partially injured tendon. Clin Orthop 1982;163:170-9.

21 Ketchum LD. Effects of triamcinalone on tendon healing and function. Plast Reconstr Surg 1971;47:471.

22 Unverfirth LJ, Olix ML. The effect of local steroid injections on tendon. J Bone Joint Surg (Am) 1973;55:1315.

23 Gottlieb NL, Riskin WG. Complications of local corticosteroid injections. JAMA 1980;240:1547-8.

24 Murphy D, Failla JM, Koniuch MP. Steroid versus placebo injection for trigger finger. J Hand Surg 1995;20A:628-31.

25 Lambert MA, Morton RJ, Sloan JP. Controlled study of the use of local steroid injection in the treatment of trigger finger and thumb. J Hand Surg 1992;17B:69-70.

26 Green S, Buchbinder R, Glazier R, Forbes A. Interventions for shoulder pain. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD001156.

27 Speed CA, Hazleman BL. Shoulder pain. Clinical evidence. London: BMJ, 2000. (Issue 4.)

28 Petri M, Dobrow R, Neiman R, Whiting-O'Keefe Q, Seaman WE. Randomised double blind placebo controlled study of the treatment of the painful shoulder. Arthritis Rheum 1987;30:1040-5.

29 Adebajo AO, Nash P, Hazleman BL. A prospective double blind dummy placebo controlled study comparing triamcinolone hexacetonide injection with oral diclofenac 50 mg tds in patients with rotator cuff tendinitis. J Rheumatol 1990;17:1207-10.

30 Vecchio PC, Hazleman BL, King RH. A double blind trial comparing subacromial methylprednisolone and lignocaine in acute rotator cuff tendinitis. Br J Rheumatol 1993;32:743=5.

31 Assendelft WJ, Hay EM, Adshead R, Bouter LM. Corticosteroid injections for lateral epicondylitis: a systematic overview. Br J Gen Pract 1996;46:209-16.

32 Hay EM, Paterson SM, Lewis M, Hosie G, Croft P. Pragmatic randomised controlled trial of local corticosteroid injection and naproxen for treatment of lateral epicondylitis of elbow in primary care. BMJ 1999;319:964-8.

33 DaCruz DJ, Geeson M, Allen MJ, Phair I. Achilles' paratendonitis: an evaluation of steroid injection. Br J Sports Med 1988;22:64-5.

34 Eustace JA, Brophy DP, Gibney RP, Bresnihan B, FitzGerald O. Comparison of the accuracy of steroid placement with clinical outcome in patients with shoulder symptoms. Ann Rheum Dis 1997;56:59-63.

35 Zhingis C, Failla JM, Van Holsbeeck M. Injection accuracy and clinical relief of de Quervain's tendinitis. J Hand Surg 1998;23A:89-96.

36 Balint P, Sturrock RD. Musculoskeletal ultrasound imaging: a new diagnostic tool for the rheumatologist? Br J Rheum 1997;36:1141-2.

37 Haslock I, Macfarlane D, Speed C. Intra-articular and soft tissue injections: a survey of current practice. Br J Rheum 1995;34:449-52.

38 Josza J, Kannus P. Treatment principles in tendon injuries and other tendon disorders. In: Human tendons. New York: Human Kinetics, 1997:491-525.

39 Appell H-J. Muscular atrophy following immobilisation: a review. Sports Med 1990;10:42-58.

40 Kannus P, Jarvinen M, Niittymaki S. Long= or short=acting anesthetic with corticosteroid in local injections of overuse injuries? A prospective, randomised, double-blind study. Int J Sports Med 1990;11:397-400.

41 Mattila J. Prolonged action and sustained serum levels of methylprednisolone acetate. Clin Trials J 1983;20:18-23.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr Irina Tanasescu
Autor: