Progrese recente - Pediatrie

In cursul secolului trecut, realizarile din domeniul igienei, al dezvoltarii antibioticelor si vaccinurilor au permis vindecarea celor mai multe dintre infectiile ce survin in perioada copilariei. Intrucit ingrijirea medicala nu este accesibila oriunde, bolile infectioase continua sa fie cauza principala de mortalitate si morbiditate in rindul copiilor.

Diferentele inregistrate la nivelul starii de sanatate a copiilor sunt legate, intr-o masura tot mai mare, de decalajul de status socioeconomic intre tarile industrializate si cele in curs de dezvoltare, ori intre veniturile familiilor din statele respective. De exemplu, bolile care pot fi prevenite prin vaccinare, cum este, de pilda, poliomielita, continua sa prolifereze in anumite zone ale lumii, iar copiii sunt in continuare sa fie infectati cu HIV, intrucit este extrem de dificila identificarea si tratarea corespunzatoare a mamelor infectate.

In sinteza de fata examinam patru probleme de sanatate importante, influentate de conditiile sociale sau economice: transmiterea verticala a HIV, vaccinurile, obezitatea si fumatul in rindurile adolescentilor. Progresele inregistrate in domeniile mentionate sunt relevante atit pentru tarile industrializate, cit si pentru cele in curs de dezvoltare.

Metode

Am cautat pe Medline pentru a gasi articole publicate dupa data de 1 ianuarie 1999 si am trecut in revista documentele guvernamentale recente. Am identificat si alte resurse educationale, referitoare la fiecare dintre cele patru aspecte care ar putea suscita interesul medicilor si al familiilor bolnavilor.

Transmiterea HIV de la mama la copil

La sfirsitul anului 1999, la scara mondiala, in rindul copiilor se inregistrau, de la inceputul epidemiei, 1,3 milioane de purtatori de HIV si 3,8 milioane de decese.1 De regula, peste 95% dintre copiii infectati cu HIV traiesc in tarile in curs de dezvoltare. Aproape toti copiii cu HIV, cu virste sub 15 ani, au fost infectati prin transmisie verticala, la nastere sau postnatal. Desi cercetarile au aratat ca transmiterea verticala poate fi eliminata, teoretic, cu ajutorul medicamentelor antiretrovirale, trebuie depasite probleme si obstacole majore inainte de a putea preveni si trata cu succes HIV la copii.

Cea mai eficienta metoda de a reduce transmisia verticala a HIV este cea folosita, in anul 1994, de Pediatric AIDS Clinical Trials Group (Grupul de Cercetare Clinica Pediatrica in SIDA) (PACTG-protocol 076). Metoda consta in tratamentul cu zidovudina, administrat atit mamei - antenatal, per os, si in timpul nasterii, intravenos -, cit si copilului, per os, timp de sase saptamini postnatal.2 

Realizari recente

Schemele simplificate de tratament antiretroviral pot preveni transmiterea verticala a HIV in tarile in curs de dezvoltare

Parteneriatul intre sistemul public si cel privat ajuta la depasirea problemelor ridicate de procentul redus de imunizare, de conditiile deficitare de igiena si de conflictele politice care continua sa impiedice eradicarea virusului poliomielitei

Au fost puse la punct noi vaccinuri anti-pneumococice care sunt eficiente la copiii mici

Au fost elaborate variante revizuite ale tabelelor de crestere, bazate pe evaluarea unor esantioane mai mari de copii

Scurtarea timpului alocat urmaririi programelor de la televizor de catre copii poate duce la scaderea incidentei obezitatii infantile

Medicii pot preveni folosirea tutunului de catre adolescenti ori de catre alti membri ai familiei

Studii mai recente au aratat ca, in tarile industrializate, ratele de transmitere se pot situa sub 2% atunci cind medicamentele antiretrovirale sunt asociate cu interventia cezariana inainte de inceperea travaliului si de ruptura membranelor, si cu utilizarea laptelui artificial.3,4 Riscul ca o femeie sa transmita virusul este legat atit de incarcatura virala, cit si de complexitatea tratamentului antiretroviral primit.5 De exemplu, daca o femeie HIV pozitiva are un nivel viral nedetectabil, nu este indicata interventia cezariana, deoarece riscul operator il depaseste pe cel al transmiterii HIV (L M Mofenson, comunicare personala, 11 ianuarie 2001).

Tarile in curs de dezvoltare nu dispun, adesea, de infrastructura si resursele economice necesare pentru identificarea, testarea si tratarea femeilor gravide si copiilor lor. In consecinta, companiile farmaceutice au initiat programe care le faciliteaza femeilor gravide din Africa accesul la medicamente cu pret foarte redus sau gratuite.6 In plus, cercetatorii investigheaza scheme de tratament antiretroviral simple si ieftine, care ar putea fi instituite mai usor. De exemplu, un studiu efectuat in 1999 a aratat ca o doza unica de 200 mg de nevirapina, administrata mamelor la inceputul travaliului, urmata de 2 mg/kg per os, pentru copiii lor, intr-un interval de 72 ore de la nastere, costa doar aproximativ 4 dolari (2,60 Ł) si reduce cu aproape 50% coeficientul de transmitere.7 Un studiu clinic statistic, efectuat in Tailanda, a aratat ca procentul de transmitere verticala nu a fost influentat de scurtarea tratamentului cu zidovudina la copii, comparativ cu regimul terapeutic PACTG 076. Cu toate acestea, reducerea duratei tratamentului administrat mamei a dus la cresterea procentului de transmitere.8

In tarile industrializate, alaptarea este contraindicata in situatile in care mama este infectata cu HIV. In tarile in curs de dezvoltare, unde e posibil sa nu existe formule adecvate de lapte artificial ori apa potabila fara impuritati, inca nu se stie sigur daca riscul infectarii cu HIV prin alaptare are sau nu o pondere mai mare fata de protectia contra infectiilor diareice. Un studiu recent, efectuat in Kenya, a investigat daca, in tarile in curs de dezvoltare, riscul de transmitere a HIV prin alaptare depaseste sau nu riscul potential de mortalitate prin diareea asociata cu laptele artificial. Folosirea de substituenti ai laptelui matern a impiedicat transmiterea infectiei de la mama la copil in 44% dintre cazuri si a fost corelata cu cresterea duratei de supravietuire fara a contracta infectia cu HIV, la virsta de doi ani, desi mortalitatea globala a fost similara in cele doua grupuri (aproximativ 20%).9 Unele studii au evidentiat un risc crescut de transmitere a HIV la copiii care au primit atit lapte matern, cit si artificial, posibil pentru ca alimentatia mixta permite expunerea la HIV, precum si la un risc sporit de contractare a infectiilor gastrointestinale si de afectare a integritatii mucoasei.10,11 Mastitele au fost, de asemenea, asociate cu dublarea riscului de transmitere a HIV.12

Progrese in domeniul vaccinurilor

Poliomielita

Numarul de cazuri de poliomielita confirmate, anual, in intreaga lume continua sa scada si se vizeaza eradicarea globala a maladiei in 2005. La sfirsitul anului 2000, poliomielita mai era semnalata doar in 20 de tari.13 Numeroase natiuni au aplicat cu succes programele de vaccinare in cadrul carora vaccinul antipolio oral pentru copii este distribuit prin diverse metode, cum sunt, de pilda, stabilirea anumitor zile de vaccinare, la nivel national, ori administrarea vaccinului la domiciliu, in zonele unde vaccinarea este deficitara.14 Supravegherea globala continua pentru cazurile de paralizie flasca acuta sustine eforturile de identificare a zonelor infectate si certifica eradicarea bolii.


Scade numarul de cazuri de poliomielita inregistrate la nivel mondial, dar boala nu este inca eradicata

Persista ingrijorarea cu privire la poliomielita endemica semnalata in 10 tari considerate, in mod prioritar, de OMS fie ca "rezervoare de virus poliomielitic" - in care raspindirea virusului este facilitata de rata scazuta a vaccinarilor curente si de conditiile de igiena precare (Bangladesh, Etiopia, India, Nigeria si Pakistan) -, fie ca state afectate de conflicte politice, in care vaccinarea si activitatile de supraveghere pun mari probleme (Afganistan, Angola, Republica Democratica Congo, Somalia si Sudan).13 Eforturile de eradicare a poliomielitei in circumstante atit de dificile pot fi facilitate de organizatii de tipul Global Alliance for Vaccines and Immunization (GAVI - Alianta Globala pentru Vaccinuri si Imunizari). Aceasta reprezinta un parteneriat intre sistemul public si cel privat, stabilit in 1999, cu scopul de a creste accesul la serviciile de imunizare si de a accelera ritmul cercetarii si al producerii de vaccinuri imperios necesare pentru tarile in curs de dezvoltare. Pina la inceputul anului 2001, GAVI a aprobat propunerile a 25 de tari privind programele de vaccinare pentru urmatorii cinci ani, care se vor traduce printr-o investitie de 375 de milioane de dolari.15

Protectia impotriva infectiilor cu Pneumococcus sp.

Timp de multi ani, imunizarea copiilor impotriva infectiilor produse de speciile de Pneumococcus s-a bazat pe un vaccin polizaharidic 23-valent care este slab imunogenic la copiii cu virste sub trei ani. In 2000, in SUA, pentru toti copiii cu virste mai mici de doi ani a fost recomandat oficial un vaccin conjugat pneumococic heptavalent (Prevnar).16 Dupa vaccinarea la intervaluri de doua, patru si sase luni, si administrarea unei a patra doze la 12-15 luni, in rindul copiilor selectati pentru studiile statistice s-a inregistrat un numar semnificativ mai scazut de episoade de boala pneumococica invaziva si de otita medie generate de serotipurile pneumococice incluse in vaccin.17,18

 In noiembrie 2000, Committee for Proprietary Medicinal Products (Comitetul pentru Brevetarea Produselor Medicamentoase) a aprobat un vaccin conjugat nonavalent similar, ce urmeaza a fi inregistrat si in Europa, in viitorul apropiat.19

Vaccinurile si efectele adverse

Efectele adverse posibil legate de administrarea vaccinurilor au produs ingrijorare in rindurile populatiei, determinind retragerea de pe piata a unor produse imunogene recomandate in mod curent. La mai putin de 12 luni de la includerea sa in programul de vaccinare din SUA, un vaccin contra unui rotavirus a fost retras dupa aparitia mai multor cazuri de invaginatie severa in rindul copiilor carora le-a fost administrat.20 Dupa ingrijorarea provocata, in 1999, de thimerosal- un conservant pe baza de mercur, ce intra in compozitia multor vaccinuri - Serviciul de Sanatate Publica al SUA urmareste sa se asigure ca, in viitorul apropiat, nici unul dintre vaccinurile administrate copiilor nu va mai contine substanta respectiva.21

Un alt motiv de ingrijorare il reprezinta si posibila corelatie intre autism si vaccinul combinat contra rujeolei, parotiditei epidemice si rubeolei, dar nu exista date epidemiologice concludente care sa sustina o asemenea asociere.22

Variantele revizuite ale tabelelor de crestere in pediatrie si obezitatea la copii

OMS a utilizat la scara mondiala tabelele de crestere originale, realizate, in 1970, de US National Center for Health Statistics (Centrul National de Statistica Sanitara din SUA). In cursul anului trecut, centrul a elaborat variante revizuite ale tabelelor de crestere.23 Ele au fost imbunatatite deoarece s-au bazat pe masuratori efectuate pe un numar mai mare de copii mici din cinci studii nationale (efectuate in SUA) si au inclus sugari alaptati atit pe cale naturala, cit si artificiala. In prezent, OMS aduna date din sapte tari pentru a stabili standarde de crestere a copiilor in virsta de pina la cinci ani, care vor reflecta profilul de crestere la copiii sanatosi, hraniti in special la sin.24 Rezultatele sunt asteptate in 2003.

Resurse educationale suplimentare

HIV

International Association of Physicians in AIDS Care (http://www.iapac.org/)

World Health Organization (www.who.int/health-topics/hiv.htm)

Mofenson LM, McIntyre JA. Advances and research directions in the prevention of mother-to-child HIV-1 transmission.

Lancet 2000;355:2237-2244.

Vaccinarea

WHO general vaccine information

(www.who.int/vaccines-diseases/service/
immschedule.html
)

Polio eradication efforts (www.polioeradication.org/strategies.html)

Pneumococcal conjugate vaccine (http://www.pneumo.com/)

Obezitatea infantila

Obesity Evaluation and Treatment: Expert Committee Recommendations (www.pediatrics.org/cgi/content/full/102/3/e29)

National Center for Health Statistics clinical growth charts (www.cdc.gov/growthcharts)

Dietz WH, Gortmaker SL. Preventing obesity in children and adolescents. Annu Rev Public Health 2001;22:337-53.

KidSource OnLine (www.kidsource.com/kidsource/
content2/obesity.html
)

Fumatul la adolescenti

Special theme issue on tobacco. Bulletin WHO 2000;78.

Centers for Disease Control and Prevention Source (TIPS) (www.cdc.gov/tobacco)

Antismoking teen websites and teen antismoking resources (http://www.notobacco.org/)

Pe linga revizuirea tabelelor de crestere, US National Center for Health Statistics a calculat, pe baza datelor din SUA, si indicele de masa corporala (kg/m2) in functie de virsta, care va inlocui greutatea in tabelele alcatuite in functie de inaltime, utilizate in prezent. Unii cercetatori au recomandat ca definitia standard pentru excesul de greutate si obezitate sa se bazeze pe studiile internationale si sa fie legata de valorile de referinta folosite la adult (indice de masa corporala Ž25=exces de greutate si Ž30=obezitate).25

Incercarile de a standardiza definitia obezitatii si a excesului de greutate sunt importante in special din cauza cresterii prevalentei obezitatii in rindul adultilor si copiilor, in ultimele doua decenii. Pentru caracterizarea obezitatii, cercetatorii au folosit criterii diferite, astfel incit este dificil sa se stabileasca cu exactitate, la scara mondiala, prevalenta excesului de greutate si a obezitatii (excesul de greutate intre 5 si 18%, iar obezitatea in intervalul 0,1-4%, la virsta de 18 ani, conform unui studiu25). Sunt afectate atit tarile industrializate26, cit si cele in curs de dezvoltare27, chiar si zonele in care malnutritia si subnutritia reprezinta un fenomen obisnuit.

Cauzele care au generat o asemenea situatie includ restringerea meseriilor ce presupun efort fizic, alocarea unui timp mai indelungat activitatilor sedentare, cum sunt, de pilda, urmarirea programelor TV ori folosirea computerului, consumul sporit de alimente bogate in calorii si sarace in factori nutritivi. Copiii proveniti din familii cu venituri mici sunt expusi in cea mai mare masura riscului de instalare a obezitatii si a afectiunilor medicale si psihologice asociate.28 Copiii obezi sufera de obezitate persistenta ori de boli cardiovasculare specifice adultului, au probleme ortopedice, prezinta diabet zaharat non-insulinodependent sau apnee de somn29; sunt expusi, de asemenea, riscului de a-si pierde respectul fata de propria persoana, ceea ce atrage dupa sine accentuarea starilor de melancolie si a tendintelor de utilizare excesiva a alcoolului si tutunului.30

Pentru a combate obezitatea la nivelul comunitatii si al societatii, guvernele statelor din Europa si SUA au finantat programe desfasurate in scoli si la locul de munca si au incurajat reproiectarea cartierelor pentru a le permite copiilor sa practice in mod curent activitati fizice lipsite de riscuri. Totusi, pina in prezent s-a constatat ca masurile respective nu au reusit sa determine reducerea greutatii corporale. De aceea, fiecare medic pediatru trebuie sa tina legatura cu familiile, in special in perioada primilor ani ai copilariei, cind se formeaza deprinderile alimentare si cele legate de practicarea unui sport si cind interventia parintilor are mari sanse sa fie eficienta.31 In loc sa prescrie regimuri de slabire intensive si dificil de urmat, cei care lucreaza in sectorul sanitar ar trebui sa incerce sa puna in aplicare masuri mai simple, cum ar fi, de pilda, reducerea timpului alocat urmaririi programelor de la televizor. Un studiu recent sugereaza ca o masura ait de simpla poate fi extrem de eficienta in prevenirea si tratarea obezitatii la copii.32

Fumatul in rindurile adolescentilor

Cresterea procentului de fumatori in rindul adolescentilor din tarile industrializate si in curs de dezvoltare a contribuit la recentele estimari ale OMS, conform carora, pina in anul 2030, tutunul va deveni cea mai importanta cauza de deces in lume.33 Proiectul Global Youth Tobacco Survey (de supraveghere globala a folosirii tutunului de catre tineri), initiat in 1999 si aplicat in 12 tari in curs de dezvoltare, a aratat ca 24% dintre cei cu virste cuprinse intre 13 si 15 ani au incercat sa fumeze, iar 9% erau fumatori.34 Dintre fumatori, peste doua treimi voiau sa renunte (vezi website-ul BMJ pentru detalii).

Medicii care au in ingrijire copii pot juca un rol important in reducerea utilizarii tutunului de catre adolescenti. Cind consiliaza o asemenea categorie de pacienti, medicii ar trebui sa tina cont de stadiile progresive ale dobindirii obiceiului de a fuma si de factorii biologici, psihologici si sociali ce influenteaza trecerea de la un stadiu la altul (vezi website-ul BMJ pentru detalii).35 De exemplu, convingerea ca fumatul este larg raspindit printre cei de seama lor ii incurajeaza pe adolescenti sa treaca de la fumatul primei tigari (stadiul de incercare) la folosirea ocazionala (stadiul experimental). Daca vor accentua ideea ca fumatul nu reprezinta un standard pentru adolescenti, medicii vor reusi, poate, sa stavileasca tendintele de a se apuca de fumat, manifestate de adolescentii care n-au rezistat tentatiei de a fuma prima tigara.

Statutul de fumator al parintilor este un factor de predictie important al fumatului la adolescenti. E posibil ca unii medici sa evite o discutie cu parintii despre obiceiurile care le afecteaza starea de sanatate. Totusi, datele recente sugereaza ca multi dintre parintii fumatori ai unor copii mici ar accepta sfaturile oferite de pediatri despre modalitatile de renuntare la fumat.36 Acest lucru presupune ca medicii ar putea fi instruiti sa previna folosirea tutunului de catre toti membrii familiei.37

Conflict de interese: Nici unul declarat.

Recent advances
Paediatrics
BMJ 2001;322:1469-72

Department of Pediatrics, Section of General Pediatrics; University of Chicago Children's Hospital, 5841 South Maryland Avenue, MC 6082, Chicago, Illinois 60637, USA
Anjali Jain instructor in paediatrics
Division of General Pediatrics, University of Michigan, Ann Arbor, Michigan 48109-0456, USA
Matthew M Davis lecturer in paediatrics and internal medicine
Correspondence to: A Jain ajain@peds.bsd.uchicago.edu

Bibliografie


1 World Health Organization. Report on the global HIV/AIDS epidemic-June 2000. Geneva: World Health Organization, 2000. www.unaids.org/epidemic_update/report/glo_estim.pdf

2 Connor EM, Sperling RS, Gelber R, Kiselev P, Scott G, O'Sullivan MJ, et al. Reduction of maternal-infant transmission of human immunodeficiency virus type 1 with zidovudine treatment. N Engl J Med 1994;331:1173-80.

3 International Perinatal HIV group. The mode of delivery and the risk of vertical transmission of human immunodeficiency virus type 1: a meta-analysis of 15 prospective cohort studies. N Engl J Med 1999;340: 977-87.

4 European Mode of Delivery Collaboration. Elective caesarian-section versus vaginal delivery in prevention of HIV-1 transmission: a randomized clinical trial. Lancet 1999;353:1035-9.

5 Mofenson LM, Lambert JS, Stiehm ER, Bethel J, Meyer WA, Whitehouse J, et al. Risk factors for perinatal transmission of human immunodeficiency virus type 1 in women treated with zidovudine. N Engl J Med 1999;341:385-93.

6 Cohen J. AIDS meeting. Companies, donors pledge to close gap in AIDS treatment. Science 2000;289:368-9.

7 Guay LA, Musoke P, Fleming T, Bagenda D, Allen M, Nakabiito C, et al. Intrapartum and neonatal single-dose nevirapine compared with zidovudine for prevention of mother-to child transmission of HIV-1 in Kampala, Uganda: HIVNET 012 randomised trial. Lancet 1999;354:795-802.

8 Lallemant M, Jourdain G, Le Coeur S, Kim S, Koetsaulang S, Corneau AM, et al. A trial of shortened zidovudine regimens to prevent mother-to-child transmission of human immunodefiency virus type 1. N Engl J Med 2000;343:982-91.

9 Nduati R, John G, Mbori-Ngacha D, Richardson B, Overbaugh J, Mwatha A, et al. Effect of breastfeeding and formula feeding on transmission of HIV-1: a randomized clinical trial. JAMA 2000;283:1167-74.

10 Coutsoudis A, Pillay K, Spooner E, Kuhn L, Coovadia HM. Influence of infant-feeding patterns on early mother-to-child transmission of HIV-1 in Durban, South Africa: a prospective cohort study. Lancet 1999;354:471-6.

11 Tess BH, Rodrigues LC, Newell M, Dunn DT, Lago TDG. Infant feeding and risk of mother-to-child transmission of HIV-1 in Sao Paulo State, Brazil. Sao Paulo collaborative study for vertical transmission of HIV-1. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1998;19:189-94.

12 Semba RD, Kumwenda N, Hoover DR. Human immunodeficiency virus load in breast milk, mastitis, and mother-to-child transmission of human immunodeficiency virus type 1. J Infect Dis 1999;180:93-8.

13 World Health Organization. Poliomyelitis fact sheet, April 2001. www.who.int/inffs/en/fact114.html.

14 Centers for Disease Control and Prevention. Progress toward poliomyelitis eradication-Pakistan, 1999-June 2000. MMWR 2000;49:758-62.

15 Brundtland GH. Statement by chair of the Global Alliance for Vaccines and Immunization board, 23 April 2001. www.vaccinealliance.org/press/statement_brundt.html.

16 Centers for Disease Control and Prevention. Preventing pneumococcal disease among infants and young children: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recommendations and Reports 2000;49(RR-9):1-35.

17 Black S, Shinefield H, Fireman B, Lewis E, Ray P, Hansen JR, et al. Efficacy, safety and immunogenicity of heptavalent pneumococcal conjugate vaccine in children. Northern California Kaiser Permanente Vaccine Study Center Group. Pediatr Infect Dis J 2000;19:187-95.

18 Eskola J, Kilpi T, Palmu A, Jokinen J, Haapakoski J, Herva E, et al. Efficacy of a pneumococcal conjugate vaccine against acute otitis media. N Engl J Med 2001;344:403-9.

19 Gerstle C. European committee issues positive opinion on first vaccine for prevention of invasive pneumococcal disease in infants and children up to 2 years old. Madison, NJ: Wyeth-Lederle, 2000. (Vaccines press release, 6 Nov 2000.)

20 Centers for Disease Control and Prevention. Withdrawal of rotavirus vaccine recommendation. MMWR 1999;48:1007.

21 Centers for Disease Control and Prevention. Joint statement concerning removal of thimerosal from vaccines, 22 Jun 2000. www.cdc.gov/nip/vacsafe/concerns/thimerosal/joint_statement_00.htm (accessed 16 May 2001).

22 Institute of Medicine. Immunization safety review: measles-mumps-rubella vaccine and autism.Washington, DC: National Academy Press, 2001.

23 Kuczmarski RJ, Ogden CL, Grummer-Strawn LM, Flegal KM, Guo SS, Wei R, et al. CDC growth charts: United States. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics, 2000. (Advance data from vital and health statistics, No 314.)

24 Garza C, de Oněs M. A new international growth reference for young children. Am J Clin Nutr 1999;70:S 169-72.

25 Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM, Dietz WH. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ 2000;320:1-6.

26 Reilly JJ, Dorosty AR, Emmett PM. Prevalence of overweight and obesity in British children: cohort study. BMJ 1999;319:1039.

27 De Oněs M, Blossner M. Prevalence and trends of overweight among preschool children in developing countries. Am J Clin Nutr 2000;72(4):1032-9.

28 Strauss RS, Knight J. Influence of the home environment on the development of obesity in children. Pediatrics 1999;103:e85. www.pediatrics.org/cgi/content/full/103/6/e85 (accessed 16 May 2001).

29 Must A, Strauss RS. Risks and consequences of childhood and adolescent obesity. Int J Obes Relat Metab Disord 1999;23(suppl):s2-11.

30 Strauss RS. Childhood obesity and self-esteem. Pediatrics 2000;105(1):e15. www.pediatrics.org/cgi/content/full/105/1/e15 (accessed 16 May 2001).

31 Birch LL, Fisher JO. Development of eating behaviors among children and adolescents. Pediatrics 1998;101(3 suppl):539-49.

32 Robinson TN. Reducing children's television viewing to prevent obesity: a randomized controlled trial. JAMA 1999;282:1561-7.

33 World Health Organization. The world health report 1999: making a difference. Geneva:WHO, 1999.

34 Warren CW, Riley L, Asma S, Eriksen MP, Green L, Blanton C, et al. Tobacco use by youth: a surveillance report from the Global Youth Tobacco Survey project. Bull WHO 2000;78:868-76.

35 Mayhew KP, Flay BR, Mott JA. Stages in the development of adolescent smoking. Drug Alcohol Depend 2000;59:S61-81.

36 Hopper JA, Craig KA. Environmental tobacco smoke exposure among urban children. Pediatrics 2000;106:e47. www.pediatrics.org/cgi/content/full/106/4/e47 (accessed 16 May 2001).

37 Stein RJ, Haddock CK, O'Byrne KK, Hymowitz N, Schwab J. The pediatrician's role in reducing tobacco exposure in children. Pediatrics 2000;106:e66. www.pediatrics.org/cgi/content/full/106/5/e66 (accessed 16 May 2001).

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr Oana Daraba
Autor: