Extrase din "Clinical Evidence" - Bulimia nervoasa

Definitie Bulimia nervoasa reprezinta o preocupare intensa privind greutatea si forma corpului, cu episoade regulate de supraingestie necontrolata a unor cantitati mari de alimente, asociate cu folosirea unor metode extreme de contracarare a efectelor nedorite ale supraalimentarii.

Daca o persoana intruneste, concomitent, si criteriile de diagnostic pentru anorexia nervoasa, atunci se considera ca acesta este diagnosticul principal.1 Bulimia nervoasa poate fi dificil de identificat, din cauza ca pacientii sunt extrem de rezervati in ceea ce priveste recunoasterea obiceiurilor lor legate de supraalimentare si de folosirea exagerata a laxativelor. Chiar si in cazurile in care greutatea corporala este normala, exista, adesea, un istoric de anorexie nervoasa sau de dieta restrictiva. La unele persoane alterneaza manifestarile de anorexie nervoasa si cele de bulimie nervoasa.

ncidenta/prevalenta In studiile efectuate pe colectivitati, prevalenta bulimiei nervoase se situeaza intre 0,5 % si 1,0%, avind o distributie uniforma, in functie de clasa sociala din care face parte pacientul.2-4

Interventii

Posibil benefice:

Terapia comportamentala cognitiva

Alte psihoterapii

Medicatie antidepresiva

Tratament combinat al unui antidepresiv cu psihoterapie

Eficienta necunoscuta:

Inhibitori selectivi ai reabsorbtiei serotoninei (altii decât fluoxetina)

Antidepresive de intretinere

Noi antidepresive (venlafaxina, mirtazapina si reboxetina)

IAproximativ 90% dintre persoanele cu diagnosticul de bulimie nervoasa sunt femei. La sfârsitul anilor '70, in tarile industrializate, numarul celor ce prezinta bulimie nervoasa a sporit in decada ulterioara recunoasterii bolii, iar in evaluarile realizate la nivelul comunitatilor se remarca un "efect de cohorta",2,5,6 sugerând o crestere a incidentei afectiunii. Prevalenta dereglarilor de alimentatie, de tipul bulimiei nervoase, este mai scazuta la populatia din tarile neindustrializate7 si variaza in functie de grupul etnic. In rindul femeilor afro-americane se inregistreaza o rata a dietelor restrictive mai mica decât in cazul celor americane de rasa alba, dar o frecventa similara a episoadelor repetate de supraalimentare.8

Etiologie/factori de risc Femeile tinere din tarile dezvoltate, care-si restrictioneaza aportul alimentar, sunt expuse in cea mai mare masura riscului de instalare a bulimiei nervoase si a altor dereglari alimentare. Un studiu colectiv de tip caz-control a comparat 102 persoane cu bulimie nervoasa cu 204 subiecti sanatosi si a constatat ca in rindul indivizilor la care se semnalau dereglari alimentare se inregistra o rata mai mare a obezitatii, a tulburarilor de comportament, a abuzurilor sexuale si psihice, a obezitatii familiale, a abuzului de medicamente, a manifestarilor de subapreciere ori perfectionism, a dereglarilor de dinamica familiala, a preocuparilor familiale privind greutatea/forma corpului si menarhei precoce.9 Prin comparatie cu un grup de control format din 102 femei cu alte afectiuni psihice, in rindul celor cu bulimie nervoasa s-a constatat o frecventa mai mare a problemelor familiale si a cazurilor de obezitate.

Prognostic In cadrul unui studiu prospectiv pe 10 ani (50 de persoane cu bulimie nervoasa, dintr-un studiu anterior al tratamentului cu mianserina), s-a constatat ca 52% s-au vindecat complet si numai 9% au continuat sa acuze simptome de bulimie nervoasa.10 O cercetare mai ampla (222 de participanti la un studiu al efectelor antidepresivelor si psihoterapiei de grup intense) a observat ca, dupa o perioada medie de urmarire de 11,5 ani, 11% dintre subiecti continuau sa intruneasca criteriile de diagnostic pentru bulimia nervoasa, in timp ce 70% erau in remisiune partiala sau completa.11 Rezultatele cercetarilor pe termen scurt au fost similare: aproximativ 50% dintre pacienti s-au vindecat complet, 30% partial, iar restul de 20% au continuat sa prezinte simptomele specifice.12 Exista putini factori predictivi reali ai rezultatelor terapeutice pe termen lung. Prognosticul favorabil a fost asociat cu durata mai scurta a bolii, cu vârsta mai tânara la debutul studiului, cu nivelul de instruire mai ridicat al clasei sociale si cu istoricul familial de alcoolism.10 Prognosticul nefavorabil a fost corelat cu un istoric de utilizare incorecta a medicamentelor11, cu obezitatea premorbida si familiala13 si, in unele studii, cu tulburarile de personalitate.14-17 In cadrul unui studiu al evolutiei naturale a bulimiei nervoase (102 persoane) s-a constatat ca simptomatologia persista, la 31% dintre subiecti, dupa 15 luni de urmarire, iar la 15%, si dupa cinci ani.18 Numai 28% au primit tratament in perioada de urmarire.

Obiective Atenuarea simptomelor datorate bulimiei nervoase; ameliorarea simptomelor psihice generale; imbunatatirea relatiilor sociale si a calitatii vietii.

Rezultate Frecventa episoadelor de supraalimentare, abtinerea de la un asemenea comportament, frecventa deprinderilor destinate reducerii greutatii corporale si contracararii efectelor supraalimentarii, intensitatea preocuparilor legate exclusiv de greutatea corporala si de aspectul fizic, severitatea simptomelor psihice generale ori a depresiei, imbunatatirea relatiilor sociale si de adaptare, rata recaderilor si a renuntarilor.

Tabelul 1 Compararea ratelor remisiunilor inregistrate in cazul terapiei cognitive comportamentale (CBT), listelor de asteptare si altor metode terapeutice20


Comparatia Nr RCT-uri Nr participanti Ratele absolute ale remisiunilor (%)  Riscul relativ* (CI 95%)
CBT v lista de asteptare 7 300 42 v 6 0.64 (0.53 la 0.78)
CBT v alte psihoterapii 7 474† 40 v 21 0.80 (0.61 la1.04)
CBT v autotratament CBT efectiv 4 223‡ 46 v 36 0.90 (0.74 la 1.10)
Alte psihoterapii v lista de asteptare 3 131 36 v 3 0.67 (0.56 la 0.81)
* Pentru participantii care nu au prezentat remisiune.
† Actualizate pentru a include un nou studiu.24 
‡ Actualizate pentru a include doua noi studii.24 ,25

Metode

Cautarea in arhiva Clinical Evidence si evaluarea datelor disponibile pina in decembrie 2000; identificarea tuturor indicatiilor bibliografice din sintezele selectate. Una dintre sintezele sistematice nu a fost inclusa deoarece analiza studii fara control statistic.19

Intrebare Care sunt efectele tratamentului pentru bulimie nervoasa la adult?

Optiune Terapia cognitiva comportamentala

Rezumat Doua sinteze sistematice si un amplu studiu statistic (randomised controlled trial - RCT) efectuat ulterior au constatat ca, in comparatie cu stationarea pe o lista de asteptare, terapia cognitiva comportamentala a atenuat simptomele specifice bulimiei nervoase si le-a ameliorat pe cele nespecifice, cum este, de pilda, depresia. Un RCT a observat ca, fata de psihoterapia interpersonala, terapia cognitiva comportamentala a redus semnificativ tendintele de supraalimentare pe termen scurt, fara a se observa, insa, nici o diferenta semnificativa pe termen lung.

Avantaje

Am gasit trei sinteze sistematice ale RCT-urilor despre psihoterapie20-22 si doua RCT-uri ulterioare.24-25 Cea de-a treia este redactata in germana si ar putea fi inclusa intr-un numar viitor al Clinical Evidence. Desi majoritatea cercetarilor investigau persoane cu bulimie nervoasa (18 RCT-uri explorau cazuri de bulimie nervoasa caracterizate prin consum de laxative)20, prima sinteza sistematica (data documentarii 2000, 27 de RCT-uri) analiza studii referitoare la alte dereglari legate de supraingestia de alimente. A doua sinteza (data cautarii 1998, 26 de RCT-uri) a folosit o caracterizare mai ampla a terapiei cognitive comportamentale, care includea expunerea si prevenirea raspunsului, si a avut in vedere studii fara control statistic.21

Comparativ cu subiectii control de pe lista de asteptare Prima sinteza (analize individuale ce cuprindeau maximum 10 RCT-uri si 668 de persoane) a constatat ca, in comparatie cu stationarea pe o lista de asteptare, prin utilizarea terapiei cognitive comportamentale a crescut proportia pacientilor care, la sfârsitul studiului, s-au abtinut de la supraalimentare (sapte RCT-uri; risc relativ (RR) 0,64, interval de incredere 95% de la 0,53 la 0,78) si a scazut numarul depresiilor (patru RCT-uri, 159 de persoane) (tabelul 1).20 Greutatea corporala la sfârsitul tratamentului a fost similara atât in cazul celor care au urmat terapia cognitiva comportamentala, cât si al subiectilor de pe listele de asteptare (trei RCT-uri). Sinteza nu a gasit date suficiente despre alte efecte terapeutice, cum este, de pilda, integrarea sociala. A doua sinteza sistematica (noua RCT-uri despre terapia cognitiva comportamentala specifica, 173 de persoane) a constatat ca, la sfârsitul tratamentului, abtinerea de la supraingestie a variat intre 33% si 92% (in medie, 55%).21 In ceea ce priveste reducerea frecventei episoadelor de supraalimentare, de utilizare a laxativelor, depresie si atitudini vicioase legate de alimentatie, dimensiunile efectului global (echilibrat in functie de marimea esantionului) s-au incadrat in intervalul 1,22-1,35. Testele pentru heterogenitate nu au fost semnificative. Intr-un RCT, efectele benefice ale terapiei cognitive comportamentale s-au mentinut timp de cinci ani.13

Comparativ cu alte psihoterapii Prima sinteza a constatat ca terapia cognitiva comportamentala a avut o eficienta mai mare decit orice alta metoda psihoterapeutica in ceea ce priveste numarul de persoane determinate sa se abtina de la supraingestie, dar diferenta nu a fost chiar semnificativa (sapte RCT-uri; RR de 0,80, de la 0,61 la 1,04).24 Practicata intr-o maniera mai mult sau mai putin intensa, terapia cognitiva comportamentala nu a avut beneficii semnificativ superioare fata de cazurile in care a fost utilizata sub forma de autotratament efectiv (patru RCT-uri; RR de 0,90 de la 0,74 la 1,10). La sfârsitul tratamentului, terapia cognitiva comportamentala a fost asociata cu o incidenta a depresiilor semnificativ mai scazuta in comparatie cu alte psihoterapii (opt RCT-uri, 273 de persoane; diferenta medie standardizata (SMD) a fost de -0,52, de la -0,76 la -0,27). Asocierea cu terapia de expunere nu a crescut semnificativ eficienta propriu-zisa a terapiei cognitive comportamentale (trei RCT-uri; RR pentru abtinerea de la supraalimentare de 0,87, de la 0,65 la 1,16). La sfârsitul tratamentului, ratele depresiei au fost semnificativ mai mici prin terapie cognitiva comportamentala asociata cu terapia de expunere, comparativ cu terapia cognitiva comportamentala singura (trei RCT-uri, 122 de persoane; SMD de 0,54 de la 0,17 la 0,91). Un RCT inclus in sinteza (220 de persoane) a comparat terapia cognitiva comportamentala clasica cu psihoterapia interpersonala pentru bulimia nervoasa combinata cu utilizarea de laxative.25 S-a constatat ca, la sfârsitul tratamentului, terapia cognitiva comportamentala a imbunatatit semnificativ abtinerea de la supraingestie (19 sedinte individuale, desfasurate pe parcursul a 20 de saptamâni; evaluarea tratamentului: 29% cu terapie cognitiva comportamentala fata de 6% cu terapie interpersonala); totusi, diferenta nu a fost semnificativa dupa patru, opt si 12 luni de urmarire, desi ambele grupuri prezentau imbunatatiri fata de data inceperii studiului. In cadrul unui RCT ulterior (125 de persoane cu bulimie nervoasa) a fost realizata o comparatie intre efectele terapiei de stimulare a motivatiei si cele ale terapiei cognitive comportamentale, practicate pe parcursul a patru sedinte, si s-a constatat ca nu exista nici o diferenta semnificativa intre tratamente.23

Comparativ cu antidepresivele: Vezi antidepresivele.

Tabelul 2 Compararea ratelor remisiunilor inregistrate in cazul administrarii tratamentului efectiv si a placebo, in functie de clasa de antidepresiv 29


Medicamentul Nr de RCT-uri Nr de participanti  Riscul relativ (CI 95%)
Antidepresive triciclice (desipramina, imipramina) 3 132 0.86 (0.7 la 1.07)
Inhibitori selectivi ai reabsorbtiei de serotonina (fluoxetina) 1 398 0.92 (0.84 la 1.01)
Inhibitori ai monoaminoxidazei (fenilzina, brofaramina) 2 98 0.81 (0.68 la 0.96)
Altele (bupropion, trazodon) 2 87 0.86 (0.76 la 0.97)

Dezavantaje

RCT-urile nu au inclus detalii despre efectele adverse.20,21,23,25 Prima sinteza nu a gasit nici o diferenta semnificativa intre ratele de aderare la vreuna dintre metodele terapeutice utilizate,20 ceea ce sugera un grad comparabil de acceptabilitate. Totusi, nici o sinteza nu a putut exclude rarele efecte adverse serioase. Un studiu observational a constatat ca, in situatiile cind a fost practicata la un timp foarte scurt dupa prezentarea la medic, psihoterapia de grup a fost perceputa, uneori, ca o amenintare din punct de vedere psihologic.10

Comentarii

Prima sinteza a caracterizat terapia cognitiva comportamentala ca pe o psihoterapie ce foloseste modele si tehnici specifice,20 dar nu a stabilit numarul optim de sedinte ori calificarea specialistului.26 Cu toate ca efectele metodei au fost foarte ample, peste 50% dintre pacienti continuau sa se supraalimenteze la sfârsitul tratamentului.20,21 Sunt necesare noi cercetari care sa evalueze efectele specifice si nespecifice ale terapiei cognitive comportamentale si ale altor psihoterapii, sa determine caracteristicile individuale ce pot anticipa rezultatul si sa exploreze efectele terapeutice pe termen lung. Ratele de abtinere de la supraingestie au fost mai mari la toate grupele experimentale, dar diferentele au devenit semnificative numai atunci când au fost comparate cu rezultatele obtinute in cazul pacientilor ramasi pe lista de asteptare. Este dificil de interpretat importanta clinica a modificarilor statistice semnificative ale ratelor depresiei. In situatiile in care fiecare RCT a folosit rezultate diferite, este la fel de greu de interpretat direct importanta clinica a beneficiilor raportate ca amploare a efectului. Alte neajunsuri au fost reprezentate de faptul ca studiile clinice au avut o calitate variabila (de exemplu, 57% dintre ele nu au folosit metoda orb).20 Dimensiunile loturilor au fost, adesea, mici. Nici unul dintre studii nu a evaluat riguros dezavantajele. Grupurile de control, reprezentate de pacientii inscrisi pe lista de asteptare sau de cei cu tratament temporizat, constituie subiectul erorilor de interpretare, deoarece nu este posibil ca subiectilor sa nu li se aduca la cunostinta faptul ca fac parte din grupul cu tratament activ, metoda orb fiind inutilizabila.

Optiune Alte psihoterapii

Rezumat O sinteza sistematica si un alt RCT au observat ca aplicarea unor psihoterapii diferite de cea cognitiva comportamentala au crescut rata abtinerii de la supraingestie, raportat la subiectii de control de pe lista de asteptare. Un RCT de mica amploare a constatat ca, fata de terapiile de orientare cognitiva si de consilierea nutritionala, autopsihoterapia a determinat imbunatatirea ratei remisiunilor.

Avantaje

Comparativ cu subiectii de control de pe lista de asteptare: Am gasit o sinteza sistematica20 si un alt RCT.27 Sinteza includea si date din studii despre alte sindroame de supraalimentare. A constatat ca, prin comparatie cu subiectii de control de pe lista de asteptare, ratele abtinerii au crescut semnificativ in cazul unor psihoterapii (de exemplu, terapia hipnotica comportamentala si psihoterapia interpersonala) diferite de terapia cognitiva comportamentala (trei RCT-uri, 131 de persoane; RR de 0,67 de la 0,56 la 0,81) si au atenuat severitatea simptomelor de bulimie nervoasa (patru RCT-uri, 177 de persoane; SMD de -1,2, de la -1,52 la -0,87). Intr-un alt RCT de proportii restrinse (17 persoane cu bulimie nervoasa), grupul cu tratament structurat si orientat in functie de comportament a fost comparat cu subiectii inscrisi pe lista de asteptare. S-a constatat ca psihoterapia a scazut frecventa episoadelor de supraingestie, a depresiei si a altor indici de severitate a simptomelor bolilor legate de alimentatie.27 Comparativ cu o terapie de control: Am gasit un RCT cu trei ramificatii (25 de persoane cu bulimie nervoasa) care a realizat o comparatie intre autopsihoterapie, terapia cognitiva de orientare si un tratament de consiliere nutritionala, administrat grupului de control.28 A constatat ca rata remisiunilor a fost mai mare dupa autopsihoterapie decât dupa terapia cognitiva de orientare sau cea de consiliere nutritionala (4/8 (50%) v 2/10 (20%) v 1/7 (14%)). Comparativ cu terapia cognitiva comportamentala: Am gasit o sinteza sistematica si un RCT care comparau alte psihoterapii cu terapia cognitiva comportamentala (vezi optiunile).

Dezavantaje

RCT-ul nu a semnalat nici un detaliu referitor la efectele adverse individuale (vezi dezavantajele de la terapia cognitiva comportamentala). Alte psihoterapii in afara de terapia cognitiva comportamentala includ un numar mare de optiuni si ramâne de elucidat care dintre ele este cea mai eficienta.

Comentariu

Experimentele au variat in ceea ce priveste calitatea, câteva au aplicat metoda orb, loturile erau mici si nici unul dintre studii nu a cuantificat riguros dezavantajele (vezi comentariul ulterior paragrafului despre terapia cognitiva comportamentala). Grupurile de control, reprezentate de subiectii inscrisi pe lista de asteptare sau de cei cu tratament temporizat, constituie subiectul erorilor de interpretare, deoarece nu este posibil ca pacientilor sa nu li se aduca la cunostinta faptul ca fac parte din grupul cu tratament activ.

Glosar

Supraalimentare Consumarea, intr-un interval finit de timp (ore), a unei cantitati mari de alimente, insotita de imposibilitatea de a controla consumul de hrana ingerata pe parcursul perioadei respective (modificata dupa DSM-IV1)

Bulimia nervoasa Criteriile DSM-IV ale American Psychiatric Association (Societatea Americana de Psihiatrie) includ urmatoarele prevederi: episoade repetate de supraalimentare ori de comportament compensator neadecvat, manifestat cu scopul de a impiedica cresterea in greutate; frecventa episoadelor de supraalimentare si comportamentul compensator necorespunzator, inregistrate, in medie, de minimum doua ori pe saptamina, timp de trei luni; autoevaluarea influentata, in mod nejustificat, de forma corpului si de greutate; tulburarile inregistrate nu neaparat in timpul episoadelor de anorexie nervoasa. Tipurile de bulimie nervoasa, modificate dupa DSM-IV, sunt purgative (folosind voma autoindusa, laxativele, diureticele sau clisma) si ne-purgative (postul, exercitiile, dar nu voma sau alte metode de purgatie).

Terapia cognitiva comportamentala In cazul bulimiei nervoase, acest tip de tratament se desfasoara in trei etape care se suprapun. Etapa intii: urmareste sa-i furnizeze pacientului informatiile necesare despre bulimia nervoasa. Pacientii sunt ajutati sa-si regleze mai bine modul de alimentatie si sa reziste tentatiei de se supraalimenta ori de a recurge la purgatie. Etapa a doua: aplica metodele destinate limitarii restrictiilor legate de dieta (de exemplu, prin largirea gamei de optiuni alimentare). Mai sunt folosite si tehnici cognitive acompaniate de strategii comportamentale, cu scopul de a identifica si corecta atitudinile si convingerile gresite, precum si tendintele de izolare. Etapa a treia: de intretinere. Pentru a preintimpina posibilele esecuri viitoare sunt utilizate strategii de prevenire a recaderilor.25

Terapia cognitiva de orientare Teoria orientarii cognitive urmareste sa stabileasca o metoda sistematica de evaluare a semnificatiei unei atitudini in diverse situatii, cum este, de pilda, evitarea anumitor emotii. Terapia de modificare a comportamentului se axeaza pe schimbarea

 sistematica a convingerilor referitoare la idei, si nu a celor legate direct de comportamentul alimentar. Nici o atitudine nu este menita sa-i convinga pe pacienti ca ideile lor sunt incorecte sau neadaptabile.28

Psihoterapia hipnocomportamentala Foloseste o combinatie de tehnici comportamentale, cum sunt autoobservarea - pentru schimbarea tulburarilor de alimentare si tehnicile de hipnoza - pentru restabilirea si incurajarea modificarilor comportamentale.

Psihoterapia interpersonala Bulimia nervoasa beneficiza de un tratament in trei etape. Etapa intii analizeaza in detaliu contextul interpersonal al tulburarii legate de modul de alimentare. Aceasta conduce la stabilirea unui context interpersonal al afectiunii, care reprezinta tinta celei de-a doua etape, menita sa ajute pacientul sa faca schimbarile interpersonale. Faza a treia urmareste, pe de-o parte, progresul persoanei in cauza si, pe de alta parte, evaluarea modalitatilor de a tine sub control problemele interpersonale ce pot surveni ulterior. In cadrul nici uneia dintre etape nu se acorda importanta obiceiurilor alimentare sau atitudinilor legate de forma corpului.25

Autoterapia cognitiva comportamentala efectiva O forma modificata a terapiei cognitive comportamentale, ce urmareste sa le ofere pacientilor un manual terapeutic pe baza caruia sa inceapa un tratament fie in mod independent, fie cu ajutorul unei persoane necalificate. De obicei, in cadrul "Autotratamentului asistat", nu este obligatoriu ca persoana ce ofera ajutor sa aiba calificarea necesara (cel mai adesea nu este un specialist in domeniul tulburarilor de alimentatie).

Terapia psihologica individuala Aceasta abordeaza bulimia nervoasa ca pe un caz particular al patologiei ego-ului. Pentru a-si rezolva diverse probleme personale, cum sunt, de pilda, cele legate de increderea in sine, pacientul nu se poate baza pe alti oameni, ci prefera un sprijin concret, pe care i-l ofera, de pilda, mincarea. Metoda terapeutica devine eficienta din momentul in care pacientii capata incredere in oameni, incepind chiar cu propriul lor medic.28

Optiune Antidepresivele

Rezumat Doua treceri in revista sistematice ale RCT-urilor au semnalat o diminuare pe termen scurt a simptomelor bulimiei si o usoara atenuare a simptomelor depresive. Noi nu am gasit date suficiente despre persistenta efectelor respective sau despre cele ale diferitelor clase de antidepresive. O trecere in revista sistematica a RCT-urilor ce comparau antidepresivele cu psihoterapia nu a gasit nici o diferenta semnificativa la nivelul simptomelor bulimicului.

Avantaje

Am gasit doua sinteze sistematice,21,29 doua RCT-uri suplimentare30,31 si doua RCT-uri realizate ulterior.32,33 Comparativ cu placebo: Ambele sinteze au constatat ca antidepresivele atenueaza simptomele bulimicului. Prima sinteza (data efectuarii documentarii 1998, noua RCT-uri) a constatat ca, in comparatie cu placebo, antidepresivele reduc semnificativ supraalimentarea (cinci RCT-uri, 163 de persoane; la sfârsitul studiilor, 16% dintre subiectii tratati cu antidepresive nu mai practicau supraingestia; amploarea efectului a fost echilibrata in functie de dimensiunea lotului 0,66, de la 0,52 la 0,81).21 Comparativ cu placebo, antidepresivele au redus frecventa episoadelor de utilizare a laxativelor (sase RCT-uri, dimensiunea efectului 0,39, de la 0,24 la 0,54) ori de depresie (amploarea efectului 0,73, interval de incredere 95% de la 0,58 la 0,88) si au imbunatatit scala deprinderilor alimentare. A doua sinteza (data efectuarii documentarii 1997, opt RCT-uri) a gasit ca remisiunea episoadelor bulimice a fost mai intensa dupa antidepresive (19% v 8% cu placebo; RR cumulat de 0,88, de la 0,83 la 0,94; NNT de la 9,6 la 16). Sinteza nu a gasit nici o diferenta semnificativa intre efectele corespunzatoare diferitelor clase de antidepresive, dar numarul studiilor analizate a fost prea scazut pentru a putea exclude o diferenta clinica majora (tabelul 2). Singurul inhibitor selectiv al reabsorbtiei de serotonina inclus in studiu a fost fluoxetina si doar un singur experiment a raportat ratele remisiunilor.29 Doua RCT-uri suplimentare (neanalizate de nici una dintre sintezele de mai sus) au gasit ca s-a obtinut si mentinut o imbunatatire semnificativa dupa renuntarea la tratamentul cu antidepresive care fusese urmat timp de sase luni.34 Totusi, rata reaparitiei simptomelor (30-45%) in decurs de patru-sase luni a fost mare atit pentru antidepresive, cit si pentru placebo.30,31 Primul RCT ulterior a aplicat metoda dublu orb si a comparat fluvoxamina cu placebo.32 A constatat ca rata recaderilor inregistrate pe parcursul unei perioade de urmarire de 15 saptamâni, ulterioara unui tratament psihoterapic reusit, a fost semnificativ mai mare (analiza intentiei de tratament) pentru placebo, dar ratele renuntarilor au fost foarte mari (19/33 de persoane repartizate in grupul de tratament cu fluvoxamina). Fluvoxamina a redus frecventa de reaparitie a majoritatii simptomelor psihice si a depresiei, dar diferentele nu au fost semnificative (P< 0,1).35 Al doilea RCT ulterior (22 de persoane cu recaderi in urma unui studiu de psihoterapie) a comparat fluoxetina cu placebo. A constatat ca mai multe persoane care luau fluoxetina s-au abtinut timp de o luna de la supraingestie si de la utilizarea laxativelor (5/13 s39%t v 0/9 s0%t cu placebo, interval de incredere 95% nementionat, P=0,05).33 Terapia cognitiva comportamentala: Vezi optiunea. Comparativ cu psihoterapia: Intr-o sinteza sistematica (data documentarii 1997, cinci RCT-uri) unde efectul antidepresivelor era comparat cu cel al psihoterapiei (toate studii ale terapiei cognitive comportamentale), nu s-a semnalat nici o diferenta semnificativa, la sfârsitul studiului, in ceea ce priveste ratele remisiunilor (39% cu psihoterapie, 20% cu antidepresive; amploarea efectului 1,28; P=0,07) si severitatea simptomelor caracteristice bulimiei (trei RCT-uri) ori depresiei (trei RCT-uri).36 Antidepresivele plus psihoterapia: Vezi optiunea.

Dezavantaje

In cadrul unei sinteze sistematice s-a constatat ca ratele de abandon erau mai mari in urma tratamentului cu antidepresive decât dupa psihoterapie (patru RCT-uri, 189 de persoane; risc absolut (AR) 40% v 18%, RR 2,18, de la 1,09 la 4,35).36 A doua sinteza a gasit rate de abandon semnificativ mai ridicate la persoanele care luau antidepresive decât la cele din grupul cu placebo (12 RCT-uri, 10,5% v 5,1%).29 A observat ca efectele adverse ale antidepresivelor apartinind fie unor clase distincte, fie aceleiasi categorii, nu au determinat nici o diferenta semnificativa la nivelul ratelor de abandon. In cercetarile cumulate, abandonul datorat oricarei cauze a fost mai probabil dupa administrarea antidepresivelor triciclice decât dupa placebo (sase RCT-uri, 29% v 14,4%, P=0,01), dar mult mai probabil dupa placebo decât dupa inhibitorii selectivi ai reabsorbtiei serotoninei (trei RCT-uri, 37% v 40%, P=0,04). Am gasit doua RCT-uri care au studiat efectele adverse specifice. Unul a constatat cresteri semnificative ale frecventei pulsului sanguin in clino- sau ortostatism, ale tensiunii arteriale sistolice ori diastolice in decubit dorsal si efecte ortostatice asupra presiunii sanguine mai puternice in cazul desipraminului decât al tratamentului cu placebo.37 Modificarile cardiovasculare au fost bine tolerate si doar câteva persoane au renuntat din cauza efectelor respective. Metaanaliza a doua dintre RCT-urile dublu oarbe, care comparau fluoxetina cu placebo, nu au gasit nici o diferenta semnificativa in ceea ce priveste incidenta actelor sau a ideilor de suicid la persoanele tratate cu fluoxetina, in comparatie cu placebo.38 Totusi, incidenta globala a evenimentelor a fost mai mica (incercari de suicid non-fatale 1,2%; ideatie suicidala agravanta 3,1%).

Comentariu

Nu am gasit predictori adecvati de estimare a raspunsului la tratament. Antidepresivele studiate au fost imipramina, amitriptilina, desipramina, phenilzina, isocarboxazidul, brofaramina, fluoxetina, mianserina si bupropiona. Nu am gasit date concludente care sa ateste efectele noilor antidepresive, de tipul venlafaxinei si moclobemidei. Ambele sinteze au comentat faptul ca cercetarile respective nu au prevazut o perioada de urmarire.21,29

Optiune Tratamentul combinat

Rezumat O sinteza sistematica a RCT-urilor a constatat ca, in comparatie cu antidepresivele singure, tratamentul combinat (antidepresive plus psihoterapie) a redus frecventa episoadelor de supraingestie si a simptomelor depresive, dar nu si rata remisiunilor. A mai constatat ca, in comparatie cu psihoterapia singura, tratamentul combinat a diminuat remisiunile pe termen scurt si simptomele depresive, neavind nici un efect semnificativ asupra frecventei episoadelor de supraingestie. Antidepresivele neasociate sau in combinatie cu psihoterapia au fost corelate cu valori mai mari ale ratelor de abandon.

Avantaje

Am gasit o sinteza sistematica (data documentarii 1997, sapte RCT-uri, 343 de persoane) care a comparat terapia combinata (antidepresive plus psihoterapie) cu fiecare tratament in parte.39 O metaanaliza a semnalat ca, fata de actiunea antidepresivelor neasociate, tratamentul combinat al antidepresivelor cu psihoterapia a micsorat semnificativ frecventa supraingestiei si a ameliorat simptomele depresive (trei RCT-uri, dimensiunea efectului 0,47, P=0,04), dar nu a observat nici o diferenta semnificativa la nivelul ratelor remisiunilor pe termen scurt (patru RCT-uri, 141 de persoane; 42% cu tratament combinat v 23% numai cu antidepresive; RR 1,38, P=0,06).39 Intr-o a doua metaanaliza a fost realizata o comparatie intre psihoterapia practicata neasociat si combinatia psihoterapie plus antidepresive.39 Tratamentul combinat a fost corelat cu rate semnificativ mai crescute ale remisiunii pe termen scurt (sase RCT-uri, 257 de persoane; 49% v 36%; RR 1,21, P=0,03) si cu o ameliorare mai marcanta a simptomelor depresive, dar nu a determinat nici o diferenta semnificativa fata de psihoterapia singura, in ceea ce priveste frecventa supraingestiei.

Dezavantaje

Ratele de abandon au fost mai scazute dupa psihoterapie plus antidepresive decit dupa administrarea exclusiv a antidepresivelor (patru RCT-uri, 196 de persoane; 34% v 41%; RR 1,19, 0,69 pina la 2,05).39 Ratele de abandon au fost semnificativ mai crescute in cazul administrarii de psihoterapie plus antidepresive decit atunci cind s-a practicat exclusiv psihoterapia (sase RCT-uri, 295 de persoane; 30% v 16%; RR 0,57, P=0,01).39

Comentariu

Nici unul.

Interese competitoare: PJH a primit fonduri de la Solvay Pharmaceuticals, Bristol-Myers Squibb si Pfizer Pharmaceuticals pentru participarea la simpozioane, precum si de la Bristol-Myers Squibb pentru instruirea medicilor de familie. JB a fost sustinut financiar de Janssen-Cilag Farmaceutica.

Extracts from "Clinical Evidence"
Bulimia nervosa
BMJ 2001;323:33-7

Department of Psychiatry, University of Adelaide, Adelaide, Australia
Phillipa J Hay psychiatrist
Department of Psychiatry, Federal University of Sao Paulo, Sao Paulo, Brazil
Josue Bacaltchuk psychiatrist
Correspondence to: P J Hay phillipa.hay@adelaide.edu.au

Bibliografie


1 American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of men tal disorders. 4th ed.Washington, DC: American Psychiatric Press, 1994.

2 Bushnell JA, Wells JE, Hornblow AR, Oakley-Brown MA, Joyce P. Prevalence of three bulimic syndromes in the general population. Psychol Med 1990;20:671-80.

3 Garfinkel PE, Lin B, Goering P, et al. Bulimia nervosa in a Canadian community sample: prevalence, co-morbidity, early experiences and psychosocial functioning. Am J Psychiatry 1995;152:1052-8.

4 Gard MCE, Freeman CP. The dismantling of a myth: a review of eating disorders and socioeconomic status. Int J Eat Disord 1996;20:1-12.

5 Hall A,Hay PJ. Eating disorder patient referrals from a population region 1977-1986. Psychol Med 1991;21:697-701.

6 Kendler KS, Maclean C, Neale M, et al. The genetic epidemiology of bulimia nervosa. Am J Psychiatry 1991;148:1627-37.

7 Choudry IY, Mumford DB. A pilot study of eating disorders in Mirpur (Pakistan) using an Urdu version of the eating attitude test. Int J Eat Disord 1992;11:243-51.

8 Striegel-Moore RH, Wifley DE, Caldwell MB, Needham ML, Brownell KD. Weight-related attitudes and behaviors of women who diet to lose weight: a comparison for black dieters and white dieters. Obes Res 1996;4:109-16.

9 Fairburn CG,Welch SL, Doll HA, Davies BA, O'Connor ME. Risk factors for bulimia nervosa: a community-based case-control study. Arch Gen Psychiatry 1997;54:509-17.

10 Collings S, King M. Ten year follow-up of 50 patients with bulimia nervosa. Br J Psychiatry 1994;164:80-7.

11 Keel PK, Mitchell JE, Miller KB, Davis TL, Crow SJ. Long-term outcome of bulimia nervosa. Arch Gen Psychiatry 1999;56:63-9.

12 Keel PK, Mitchell JE. Outcome in bulimia nervosa. Am J Psychiatry 1997;154:313-21.

13 Fairburn CG, Norman PA, Welch SL, et al. A prospective study of outcome in bulimia nervosa and the long-term effects of three psychological treatments. Arch Gen Psychiatry 1995;52:304-12.

14 Coker S, Vize C,Wade T, Cooper PJ. Patients with bulimia nervosa who fail to engage in cognitive behaviour therapy. Int J Eat Disord 1993;13:35-40.

15 Fahy TA, Russell GFM. Outcome and prognostic variables in bulimia. Int J Eat Disord 1993;14:135-46.

16 Rossiter EM, Agras WS, Telch CF, Schneider JA. Cluster B personality disorder characteristics predict outcome in the treatment of bulimia nervosa. Int J Eat Disord 1993;13:349-358.

17 Johnson C, Tobin DL, Dennis A. Differences in treatment outcome between borderline and nonborderline bulimics at 1-year follow-up. Int J Eat Disord 1990;9:617-27.

18 Fairburn C, Cooper Z, Doll H, Norman P, O'Conner M. The natural course of bulimia nervosa and binge eating disorder in young women.Arch Gen Psychiatry 2000:57:659-65.

19 Lewandowski LM, Gebing TA,Anthony JL, O'Brien WH. Meta-analysis of cognitive behavioural treatment studies for bulimia. Clin Psychol Rev 1997;17:703-18.

20 Hay PJ, Bacaltchuk J. Psychotherapy for bulimia nervosa and binging. Cochrane Database Syst Rev 2000;(4):CD000562.

21 Whittal ML, Agras WS, Gould RA. Bulimia nervosa: a meta-analysis of psychosocial and pharmacological treatments. Behav Ther 1999;30:117-35. (Reviewed in:Waller G. Evidenced Based Medicine 1999;4(5):145.)

22 Jacobi C, Dahme B, Rustenbach S. Comparison of controlled psycho and pharmacotherapy studies in bulimia anorexia nervosa. Psychother Psychosom Med Psychol 1997;47:346-64. (In German.)

23 Treasure JL, Katzman M, Schmidt U, et al. Engagement and outcome in the treatment of bulimia nervosa: first phase of a sequential design comparing motivation enhancement therapy and cognitive behavioural therapy. Behav Res Ther 1999;37:405-18.

24 Loeb KL, Wilson GT, Gilbert JS, Labouvie E. Guided and unguided self-help for binge eating. Behav Res Ther 2000;38:259-72.

25 Agras WS, Walsh BT, Fairburn CG, Wilson GT, Kraemer HC. A multicenter comparison of cognitive-behavioral therapy and interpersonal psychotherapy. Arch Gen Psychiatry 2000;54:459-65.

26 Wilson GT, Fairburn CG. Treatments for eating disorders. In: Nathan PE, Gorman JM, eds. A guide to treatments that work.New York: Oxford University Press, 1998:501-30.

27 Laessle RG, Waadt S, Pirke KM. A structured behaviourally orientated group treatment for bulimia nervosa. Psychother Psychosom 1987;48:145.

28 Bachar E, Latzer Y, Kreitler S, Berry EM. Empirical comparison of two psychological therapies. Self psychology and cognitive orientation in the treatment of anorexia and bulimia. J Psychother Pract Res 1999;8:115-28.

29 Bacaltchuk J, Hay P,Mari JJ. Antidepressants versus placebo for the treatment of bulimia nervosa: a systematic review. Aust N Z J Psychiatry 2000;34:310-7.

30 Walsh BT, Hadigan CM, Devlin MJ, Gladis M, Roose SP. Long-term outcome of antidepressant treatment for bulimia nervosa. Am J Psychiatry 1991;148:1206-12.

31 Pyle RL, Mitchell JE, Eckert ED, et al. Maintenance treatment and 6-month outcome for bulimic patients who respond to initial treatment. Am J Psychiatry 1990;147:871-5.

32 Fichter MM, Kr‚ger R, Rief W, Holland R, Dˆhne J. Fluvoxamine in prevention of relapse in bulimia nervosa: effects on eating specific psychopathology. J Clin Psychopharmacol 1996;16:9-18.

33 Walsh BT, Agras WS, Devlin MJ, et al. Fluoxetine for bulimia nervosa following poor response to psychotherapy. Am J Psychiatry 2000;157:1332-4.

34 Agras WS, Rossiter EM, Arnow B, et al. One-year follow-up of psychosocial and pharmacologic treatments for bulimia nervosa J Clin Psychiatry 1994;55:179-83.

35 Fichter MM, Leibl C, Kr‚ger R, Rief W. Effects of fluvoxamine on depression, anxiety, and other areas of general psychopathology in bulimia nervosa. Pharmacopsychiatry 1997;30:85-92.

36 Bacaltchuk J, Trefiglio RP, de Oliveira IR, Lima MS, Mari JJ. Antidepressants versus psychotherapy for bulimia nervosa: a systematic review. J Clin Pharm Ther 1999;24:23-31.

37 Agras WS, Rossiter EM, Arnow B, et al. Pharmacologic and cognitive-behavioral treatment for bulimia nervosa: a controlled comparison. Am J Psychiatry 1992;149:82-7.

38 Wheadon DE, Rampey AH, Thompson VL, et al. Lack of association between fluoxetine and suicidality in bulimia nervosa. J Clin Psychiatry 1992;53:235-41.

39 Bacaltchuk J, Trefiglio RP, Oliveira IR, et al. Combination of antidepressants and psychotherapy for bulimia nervosa: a systematic review. Acta Psychiatr Scand 2000;101:256-264.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr Raluca Neagu
Autor: