Tratamentul hipertensiunii bazat pe dovezi

Pentru a lua cea mai buna decizie cu privire la pacientii care au nevoie de tratament este necesara estimarea riscurilor individuale.

Evaluarea identifica factori de risc cardiovascular importanti, ce pot sa justifice terapia si sa ajute la stabilirea beneficiilor absolute pe care pacientul le poate astepta de la un anumit tratament. Beneficiul tratarii pacientilor hipertensivi este variabil si depinde de ceilalti factori de risc ce pot determina decesul subiectului prin alte cauze decât cele cardiovasculare. De exemplu, pacientii ce sufera de mai multe afectiuni grave, cum sunt stadiul final din maladia Alzheimer, boala pulmonara obstructiva, caderile frecvente, guta si incontinenta urinara, prezinta factori de risc coexistenti, ce diminueaza sau fac nul beneficiul tratarii hipertensiunii.

Idei principale

Mai multe optiuni terapeutice reduc riscul de producere a bolilor cardiovasculare si imbunatatesc evolutia starii de sanatate a pacientilor hipertensivi

Medicii trebuie sa ia in considerare beneficiile scontate si efectele adverse potentiale pentru diferitele optiuni de tratament si sa le discute cu pacientii

Utilizarea instrumentelor decizionale poate fi utila in luarea deciziei cu privire la optiunile de reducere a riscului cardiovascular

Factori utili in stabilirea prioritatilor terapeutice ale pacientilor

Este dificila stabilirea prioritatilor terapeutice in cazul pacientilor ce prezinta, simultan, factori de risc cardiovascular si boli multiple. Merita avuti in vedere factori precum cei mentionati in caseta. Cunoasterea si estimarea factorilor de risc multipli, a bolilor si a tratamentelor constituie o sarcina delicata.

Factori utili pentru stabilirea prioritatilor terapeutice ale pacientilor

· tipul, urgenta si amploarea beneficiilor si a efectelor daunatoare scontate

· accesibilitatea si costurile tratamentelor

· obtinerea si mentinerea compliantei

· factori de risc coexistenti, dati de alte afectiuni

· interactiuni prevazute cu alte tratamente

• preferintele si valorile pacientului si ale medicului

Explicatiile oferite pacientilor sunt descurajante si consumatoare de timp. Unii pacienti prefera sa li se spuna ce sa faca, si nu sa li se ofere informatii variate, complicate si utile pentru a lua sau a contribui la o decizie informata; altii prefera sa li se ofere cât mai multe informatii. Recomandam ca, ori de câte ori este posibil, sa se ia o decizie informata, tinând cont de factorii mentionati in caseta.

Pacientii fara boala cardiovasculara cunoscuta

Beneficiile scontate ca urmare a tratarii pacientilor hipertensivi care prezinta si alti factori de risc cardiovascular, dar nu li s-a depistat vreo boala cardiovasculara, includ mai putine decese, perioade mai lungi de supravietuire si o incidenta mai scazuta a afectiunilor cardiovasculare fatale si non-fatale, cum sunt infarctul miocardic si accidentul vascular cerebral. Tabelul 1 ilustreaza amploarea aproximativa a beneficiilor respective la oamenii fara boala cardiovasculara cunoscuta. Amploarea reducerii riscului cardiovascular este similara pentru tratamentele cu antihipertensive si hipolipemiante; ea este usor mai redusa pentru profilaxia cu aspirina. Sunt mai putin clare atât tipul, cât si amploarea beneficiilor care se pot astepta din modificarea stilului de viata, respectiv, prin intensificarea programelor de exercitii fizice si renuntarea la fumat.

 Tabelul 1 Reducerile aproximative ale riscului relativ asociat cu diferite tratamente pentru hipertensivii cu alti factori de risc cardiovascular, dar fara boala cardiovasculara depistata


Tratament Modificarea aproximativa (%) a riscului relativ (limite)
Decese Boala cardiovasculara
Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (ramipril) -15 (-25 la -5) -20 (-30 la -15)
Medicamente hipoglicemiante Nedemonstrat Nedemonstrat
Medicamente antihipertensive 10 (5 la -10) -30 (-40 la -15)
Medicamente hipolipemiante -5 (-20 la 10) -30 (-40 la -20)
Aspirina -5 (-15 la 5) -15 (-30 la -5)
Activitate fizica Neclar Neclar
Renuntare la fumat Neclar Neclar

Unele tratamente, cum sunt cele cu aspirina, au beneficii imediate, in timp ce altele, de tipul celor hipolipemiante, au efect abia dupa minimum un an. Nu dispunem de date privind efectele utilizarii pe termen lung, de peste 10 ani, a interventiilor enumerate. In sfârsit, unele dintre posibilitati, cum ar fi renuntarea la fumat, au si alte beneficii, nementionate, inclusiv scaderea riscului de aparitie a cancerului pulmonar si a bolilor respiratorii.

Pacientii cu boala cardiovasculara cunoscuta

Pacientii cu hipertensiune si boala cardiovasculara cunoscuta sunt expusi unui risc sporit de producere a evenimentelor cardiace, la ei fiind justificat tratamentul agresiv al factorilor de risc. Sunt disponibile mai multe terapii eficiente, discutate in Evidence-Based Hypertension1 si intr-un alt articol tematic.2 Tabelul 2 arata care sunt reducerile aproximative ale riscului, ce pot fi asteptate dupa instituirea diferitelor tratamente, in cazul pacientilor cu boala cardiovasculara cunoscuta.

Tabelul 2 Reducerile aproximative ale riscului relativ asociat cu diferite tratamente pentru hipertensivii cu alti factori de risc cardiovascular si boala cardiovasculara cunoscuta


Tratament Modificarea aproximativa (%) a riscului relativ (limite)
Decese Boala cardiovasculara
Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (ramipril) -15 (-25 la -5) -20 (-30 la -15)
Hipoglicemiante Nedemonstrat Nedemonstrat
Hipolipemiante* -20 (-30 la -10) -30 (-40 la -20)
Aspirina -15 (-20 la -10) -25 (-40 la -10)
b-blocante -25 (-30 la -15) -25 (-40 la -10)
Recuperare cardiaca -25 (-40 la -10) -25 (-40 la -10)
Ulei de peste -15 (-25 la -5) -10 (-20 la 0)
Dieta mediteraneana -30 (-80 la -10) -30 (-85 la -45)
Renuntare la fumat Neclar Neclar
*Se aplica in special tratamentului cu statine, pentru concentratii crescute ale LDL si ale colesterolului total. Tratamentul cu fibrati pentru concentratii aproape de normal ale LDL si ale colesterolului total, dar concentratii scazute de HDL a aratat reduceri cu aproximativ 10% ale riscului de producere a decesului si cu circa 25% ale riscului de instalare a bolilor cardiovasculare.

Prioritatea si secventialitatea tratamentelor

Am gasit putine date despre sinergia dintre diferite scheme terapeutice. De regula, acordam prioritate tratamentului instituit in cazurile in care exista un coeficient mare de risc - hipertensiunea extrema sau concentratiile lipidice foarte crescute-, fata de medicatia prescrisa pentru corectarea unor niveluri usor anormale ale acestor factori de risc sau ale altora. Nu dispunem de sugestii clare privind metodele sigure de a-i ajuta pe pacienti sa decida prioritatea si secventialitatea terapiilor pe care le urmeaza. Deciziile legate de tratamentele ce trebuie combinate si la ordinea in care vor fi incepute depind de:

• tipurile de beneficii care prezinta cel mai mare interes pentru pacienti

• profilul individual de risc al pacientului si afectiunile concomitente, ca si posibilitatea de a le influenta

• amploarea beneficiilor potentiale, date de diferite tratamente

• tipurile si frecventa efectelor daunatoare care pot insoti anumite terapii

• accesibilitatea, complexitatea, fezabilitatea si costurile diferitelor tratamente

• dorinta pacientului de a urma anumite terapii

• gradul de siguranta sau nesiguranta a evaluarii

Utilizam principiile de mai sus pentru a ghida discutia spre tipurile de tratamente care ar trebui incercate si spre momentul in care este oportuna initierea lor atunci când ne confruntam cu pacienti ce prezinta factori de risc multipli si afectiuni concomitente. Ori de câte ori este posibil, in orientarea discutiei folosim tabele orientative si mijloace ajutatoare pentru a lua o decizie, asa cum este ilustrat in modelul din figura.

Intrucât datele sugereaza ca reducerea riscului, obtinuta cu anumite terapii, este, in general, independenta de nivelurile de fond ale riscului cardiovascular, ne bazam presupunerile legate de beneficiile absolute ale tratamentelor pe profilurile individuale de risc ale pacientilor. Asadar, pacientii cu risc sporit au mai mult de câstigat prin tratament, in urmatorii 5-10 ani, decât cei cu risc mai scazut si e putin probabil ca beneficiile tratamentelor sa fie anulate de alte efecte daunatoare. Incercam sa ne punem de acord cu pacientii in privinta nivelului de risc ce justifica initierea sau adaugarea unui tratament suplimentar.

Pentru stabili mai usor prioritatea tratamentelor administrate pacientilor fara boli cardiovasculare cunoscute, incercam sa estimam riscul asociat cu fiecare dintre factorii de risc ai pacientului si cu afectiunile concomitente, folosind metode de tipul celor mentionate in Evidence-Based Hypertension si intr-un alt articol tematic.3 Adaptam estimarea beneficiilor unei anumite terapii la evaluarea riscului conferit de un anumit factor sau o anumita boala. De exemplu, este acceptat faptul ca un pacient cu niveluri deosebit de anormale ale unui factor de risc, cum este hipertensiunea severa, este mai avantajat daca i se trateaza afectiunea in cauza decât daca i se recomanda sa ia aspirina.

De asemenea, informam pacientii despre tipurile de beneficii si efecte adverse la care se pot astepta de la anumite tratamente. De exemplu, studiile privind preventia primara au aratat ca aspirina si statinele hipolipemiante reduc riscul de instalare a bolii coronariene, dar, probabil, nu si pe cel de producere a accidentului vascular cerebral. Aspirina este mult mai ieftina decât statinele, dar poate sa aiba mai multe efecte adverse, cum ar fi hemoragia gastrointestinala. Atunci când opteaza pentru aspirina sau pentru statine, unii pacienti tin cont exclusiv de costul medicamentului respectiv, chiar daca sunt perfect constienti de riscul de manifestare a efectelor adverse, la care se expun. In cazul altor pacienti, alegerea depinde mai mult de beneficiile terapeutice. De exemplu, unii pacienti prefera sa abandoneze fumatul decât sa ia aspirina sau statine, datorita avantajelor multiple ale renuntarii la acest obicei, mai putini realizând beneficiile induse de medicamente. E posibil ca altii sa nu doreasca sa renunte la fumat, ci sa ia medicamente.


Model de instrument decizional pentru un pacient fara boala cardiovasculara

Finantare: Nici una

Conflict de interese: MP a fost sponsorizat de Pfizer Foundation pentru cercetare cu privire la insuficienta cardiaca la pacientii cu un nivel de instruire modest.

Michael Pignone, Cynthia D Mulrow

Evidence based management of hypertension
Using cardiovascular risk profiles to individualise hypertensive treatment
BMJ 2001;322:1164-6

Division of General Internal Medicine, University of North Carolina at Chapel Hill, Chapel Hill, NC 27599, USA
Michael Pignone assistant professor of medicine
Division of General Internal Medicine, University of Texas at San Antonio, San Antonio, TX 78249, USA
Cynthia D Mulrow professor of medicine
Correspondence to: M Pignone pignone@med.unc.edu

Bibliografie


1 Pignone M, Mulrow CD. How do we best individualise treatment for patients based on their cardiovascular risk profile? In: Evidence-based hypertension. London: BMJ Publishing Group, 2001:117-29.

2 Mulrow CD, Pignone M. What are the elements of good treatment for hypertension? BMJ 2001;322:1107-9.

3 Padwal R, Straus SE, McAlister FA. Cardiovascular risk factors and their effects on the decision to treat hypertension: an evidence based review. BMJ 2001;322:977-80.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr Rodica Chirculescu
Autor: