Strategia initierii si mentinerii tratamentului cu -blocante in insuficienta cardiaca cronica

Bolnavul V.S., 67 de ani, se interneaza pentru dispnee de repaus, ortopnee (astm cardiac), dureri toracice, stare subfebrila. Bolnavul este, de opt ani, in ingrijirea clinicii, având insuficienta cardiaca clasa III-a NYHA, cardiomiopatie dilatativa ischemica (infarct miocardic vechi), hipertensiune arteriala esentiala, diabet zaharat tip II si a fost tratat cronic cu enalapril 40 mg/zi, digoxin 0,500 mg/zi, furosemid 40 mg/zi, talinolol (cordanum) 100 mg/zi, spironolactona 50 mg/zi, metformin 2 cp/zi si diaprel 2 cp/zi. Simptomatologia clinica s-a agravat, progresiv, cu doua saptamâni inaintea internarii si la o luna dupa reducerea dozelor de talinolol, de la 100 mg la 75 mg/zi.

Examen clinic: ortopnee, polipnee, raluri subcrepitante bilateral predominante, la baza plamânului drept, AV=110 b/min regulata, TA=105/70 mmHg, jugulare turgescente, hepatomegalie dureroasa. Examene paraclinice semnificative: leucograma 11 000 elem/mm3, neutrofile 84%, VSH =42/mm la o ora, proteina C reactiva =89 mg/l, CK-MB =0 u/l, glicemie 216 mg/dl. Examen EKG: RS, 110 b/min, sechela infarct miocardic inferior, HVS, subdenivelare a segmentului ST in V4-V6 (recent instalate). Examen radiologic toracic: cardiomegalie globala, hiluri pulmonare largite, hipertensiune venocapilara si benzi atelectatice hilobazale la baza pulmonului drept. Diagnosticul starii actuale: insuficienta cardiaca severa (astm cardiac), pneumopatie acuta dreapta, angor instabil. Tratament: furosemid iv 120 mg, nitroglicerina iv 15 mg/min, timp de 24 de ore, digoxin iv 0,8 mg/24 ore, dalteparine 10 000 u; s.c., spironolactona 100 mg/zi, azitromicina 500 mg/zi, timp de cinci zile, ACC 3 cp/zi si talinolol (cordanum) 100 mg/zi. Bolnavul este externat dupa 10 zile, afebril, fara ortopnee, cu scaderea greutatii cu sapte kg, AV =80 b/min, dimensiuni normale ale ficatului, reducerea radiologica a dimensiunilor cordului si disparitia subdenivelarilor segmentului ST in derivatiile precordiale.

Comentariu: Insuficienta cardiaca clasa III NYHA tratata cu IECA, furosemid, digoxin si -blocante (talinolol) stabila clinic, in ultimul an, agravata de o pneumopatie acuta si reducerea dozelor de -blocante. Imbunatatirea evolutiei s-a obtinut prin administrarea de nitroglicerina intravenos, furosemid si digoxin, tratarea infectiei pulmonare si, in ciuda decompensarii severe a insuficientei cardiace, mentinerea terapiei cu -blocante.

Activarea neurohormonala are un rol esential in patogenia si progresia insuficientei cardiace, iar blocantele b-adrenergice sunt considerate, alaturi de inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei (IECA), ca facând parte din "terapia strategica a insuficientei cardiace". -blocantele imbunatatesc simptomatologia si capacitatea de efort si reduc substantial mortalitatea si spitalizarile bolnavilor cu insuficienta cardiaca. Desi se apreciaza ca 85% dintre bolnavii cu insuficienta cardiaca pot sa fie tratati cu -blocante, acestea sunt nejustificat subutilizate, fiind administrate la mai putin de 5-10% dintre pacienti. Societatile de Cardiologie europene, americane si din tara noastra au elaborat ghiduri si recomandari privind terapia cu -blocante a insuficientei cardiace cronice. Problematica acestui caz evidentiaza nevoia cunoasterii largi a strategiei actuale a terapiei insuficientei cardiace cu -blocante.

1.1 Selectarea bolnavilor pentru a fi tratati cu -blocante.

1.1.1. Indicatiile -blocantelor in tratamentul insuficientei cardiace sunt prezentate in tabelul 1. Blocantele b-adrenergice trebuie sa fie administrate bolnavilor cu disfunctie ventriculara stânga (FE=40%), asimptomatici sau cu simptome si semne de insuficienta cardiaca clasa II-IV NYHA si sunt stabili clinic sub tratament cu IECA , diuretice si digoxin. Administrarea -blocantelor nu trebuie intârziata pâna când IECA, diureticele si digoxina par a nu mai fi eficiente, deoarece, in aceasta perioada, multi bolnavi mor (adeseori, subit), iar decesele ar putea fi prevenite daca terapia ar fi initiata mai precoce.

1.1.2. S-au acumulat suficiente date care atesta eficienta -blocantelor in tratamentul bolnavilor cu insuficienta cardiaca severa clasa IV NYHA. Studiul COPERNICUS a aratat ca terapia de lunga durata, cu carvedilol, a bolnavilor cu insuficienta cardiaca severa clasa IV NYHA si FE=25% reduce cu 35% riscul de producere a decesului. Selectia tipului de -blocant este importanta. Studiul BEST, recent stopat, a aratat ca, spre deosebire de carvedilol, bucindololul, -blocant neselectiv, cu actiune vasodilatatoare creste usor rata mortalitatii, la aceasta categorie de bolnavi.

1.1.3. -blocantele se administreaza bolnavilor cu insuficienta cardiaca determinata de cardiomiopatii dilatative (CMD) ischemice sau non-ischemice. Desi s-a crezut ca sunt mai eficiente in CMD non-ischemice, trialurile din ultimii 10 ani au aratat ca -blocantele sunt cel putin la fel de eficiente si in CMD ischemice. -blocantele sunt eficiente in tratamentul insuficientei cardiace post infarct miocardic. In studiul CAPRICORN, tratamentul cu carvedilol a redus semnificativ mortalitatea totala cu 23% (p =0,03), incidenta infarctului miocardic nefatal cu 41% (p< 0,01) si a mortalitatii si recurentelor infarctelor miocardice nefatale cu 30%. Eficienta -blocantelor in tratamentul insuficientelor cardiace produse de valvulopatii este in curs de evaluare.

1.1.4. Diferente in abordarea terapiei cu -blocante au aparut in anumite subgrupuri de bolnavi. Vârsta inaintata nu constitue o contraindicatie pentru folosirea -blocantelor. Contrar opiniei medicilor, aceste substante sunt bine tolerate de vârstnici, iar in studiul CIBIS II, efectele bisoprololului au fost omogene in raport cu vârsta bolnavilor. Eficienta -blocantelor nu este influentata de sexul bolnavilor. -blocantele nu sunt contraindicate la bolnavii cu bronhopneumopatie cronica obstructiva sau cu forme usoare si medii de arteriopatii obliterante periferice, la care viabilitatea membrelor nu este amenintata. Contrar opiniilor mai conservatoare, -blocantele nu sunt contraindicate in tratamentul bolnavilor cu insuficienta cardiaca si diabet zaharat. Studiul UKPDS a evidentiat ca atenololul si captoprilul au efecte asemanatoare in reducerea mortalitatii determinate de complicatiile diabetului si ale insuficientei cardiace si sunt la fel de bine tolerate. -blocantele pot fi administrate la bolnavii cu boli renale si hepatice cu o monitorizare atenta a functiilor renale si hepatice.

Tabelul 1 Indicatiile terapiei cu -blocante in insuficienta cardiaca:


·Disfunctie sistolica ventriculara stânga cu fractie de ejectie < 40%
·Cardiomiopatiile dilatative non-ischemice si ischemice (inclusiv post infarct miocardic)
·Stabili clinic sub terapia cu IECA si diuretice
·Absenta contraindicatiilor majore:
   - Astm bronsic sensibil la b-agoniste
   - Bradicardie
   - Hipotensiune arteriala
·Absenta semnelor de instabilitate clinica in cele doua saptamâni precedente:
   - Cresterea greutatii corporale
   - Modificarea dozelor de diuretice
   - Terapia intravenoasa cu diuretice si/sau substante inotrope
   - Spitalizari pentru cauze cardiace
   - Episoade de agravare a simptomelor de insuficienta cardiaca

1.2. Stabilitatea clinica a insuficientei cardiace si a terapiei standard (IECA, diuretice, digoxin) este o conditie importanta pentru a maximaliza eficacitatea si tolerabilitatea terapiei cu -blocante. -blocantele au un potential de agravare a insuficientei cardiace, in raport cu severitatea bolii cauzale, datorita actiunii lor inotrop-negative. Pentru a diminua riscul agravarii insuficientei cardiace se recomanda ca, sase-opt saptamâni inaintea initierii terapiei cu -blocante, bolnavii sa fie stabili clinic, fara decompensari acute sau retentie lichidiana, fara administrare de substante inotrope si diuretice intravenos si fara decompensari care sa necesite spitalizarea (tabel 1). Terapia cu IECA si diuretice trebuie sa nu fie schimbata, atât inainte, cât si in cursul administrarii -blocantelor. In trialurile clinice, -blocantele au fost administrate bolnavilor simptomatici tratati cu IECA (> 90% dintre bolnavi), diuretice (> 90% dintre pacienti) si digoxin (> 50% dintre bolnavi). Actualmente se recomanda ca bolnavii candidati sa fie tratati cu -blocante, sa fie stabili clinic si terapeutic, timp de doua-patru saptamâni inaintea initierii terapiei.

1.3. Contraindicatiile administrarii -blocantelor s-au restrâns considerabil. -blocantele nu vor fi folosite la bolnavii cu boli pulmonare bronhospastice severe (astm bronsic), bradicardii simptomatice, blocuri atrioventriculare avansate (grad II-III) si la cei la care se apreciaza ca vor necesita o terapie b-agonista sau inotrop pozitiva ca suport hemodinamic (tabel 1).

1.4. Informarea bolnavilor asupra beneficiilor si particularitatilor terapiei cu -blocante in insuficienta cardiaca este esentiala pentru succesul acestei terapii. Bolnavii vor fi avertizati ca: (1) -blocantele sunt indicate pentru tratamentul de lunga durata al insuficientei cardiace; (2) ele pot determina precoce efecte secundare care, insa, nu vor impiedica folosirea lor indelungata; (3) ameliorarea simptomatica poate sa apara numai dupa doua-trei luni de tratament cu -blocante; (4) blocada b-adrenergica poate reduce riscul progresiei bolii, chiar daca simptomele bolnavului nu raspund favorabil la tratament; (5) intreruperea brusca a tratamentului cu -blocante poate duce la o deteriorare a starii clinice. Medicii trebuie sa acorde timp suficient bolnavilor pentru a prezenta problemele terapiei cu -blocante.

Tabelul 2 Dozele de initiere si de intretinere ale terapiei cu -blocante in ICC


-blocant Doza initiala Doza de intretinere
CARVEDILOL 3,12 mg/zi 25 mg - 50 mg/zi
METOPROLOL 12,5 mg/zi 150 mg - 200 mg/zi
BISOPROLOL 1,25 mg/zi 10 mg/zi
TALINOLOL 12,5 mg/zi 100 mg - 150 mg/zi
NEBIVOLOL 1 mg/zi 5 mg - 10 mg/zi

2.0. Initierea si mentinerea terapiei cu -blocante.

La initierea terapiei cu -blocante pot aparea deteriorari hemodinamice si agravari ale starii clinice tranzitorii, datorita suprimarii mecanismelor neurohumorale compensatorii. Agravarile apar mai ales când supresia neurohumorala este brutala, datorita folosirii unor doze neadecvate si rapid titrate. Chiar daca, initial, simptomatologia nu se amelioreaza, terapia cu -blocante va trebui sa fie mentinuta un timp nelimitat, pentru a restrictiona progresia bolii.

2.1. Regula initierii tratamentului cu -blocante in ICC este "start low and go slow" (incepe cu putin si mergi lent). Dozele de incepere a tratamentului vor fi mici, reprezentând aproximativ 10%-20% din dozele "tinta" (tabel 2). Cresterile vor fi progresive, pâna la dozele eficiente maxime din trialuri ("dozele tinta") sau pâna la doza cea mai mare tolerata de bolnav. Cresterea dozelor se va face lent, dublându-se cantitatea administrata, dupa doua-patru saptamâni, daca dozele precedente au fost bine tolerate (fig. 1) Ritmul de crestere a dozelor va fi adaptat fiecarui bolnav.

Doze mai mici decât cele care s-au demonstrat a fi eficiente in trialurile clinice vor fi prescrise numai atunci când nu sunt tolerate, in ciuda respectarii recomandarilor de selectie, stabilitate clinica si ritm de administrare. Ameliorari semnificative ale functiei cardiace si mortalitatii se pot obtine cu doze mici de carvedilol (6,25 mg x 2/zi), dar dozele mari (25 mg x 2/zi) sunt semnificativ mai eficiente. Respectând recomandarile, terapia de lunga durata cu -blocante este foarte bine tolerata de catre 85%-94% dintre bolnavi. Dupa atingerea dozei "tinta" sau a celei mai mari doze tolerate, bolnavii vor putea sa continue tratamentul fara dificultati importante. Terapia de baza a insuficientei cardiace (IECA, furosemid, digoxin) va fi mentinuta neschimbata. Rezultatele studiului RALES au aratat ca, la bolnavii cu insuficienta cardiaca clasa III-IV NYHA, asocierea spironolactonei 25 mg/zi cu IECA si -blocante reduce mortalitatea cu 60%. Asocierea -blocantelor cu amiodarona este recomandabila pentru prevenirea recurentelor fibrilatiilor atriale si prevenirea aritmiilor ventriculare fatale. Terapia concomitenta reduce riscul mortii subite si a mortilor aritmice, dar poate limita dozele maxime de -blocante, administrate datorita bradicardiei. Amiodarona nu este un substitutiv al -blocantelor la bolnavii cu insuficienta cardiaca si, de aceea, dozele de amiodarona administrate pacientilor candidati vor fi mai mici, iar terapia cu -blocante va fi continuata.


Fig 1 Regimul de initiere si titrare al terapiei cu -blocante

3.0. Efecte adverse potentiale

Starea clinica va fi evaluata inainte si dupa fiecare crestere a dozelor sau când starea bolnavului se agraveaza, cu scopul de a evidentia prezenta hipotensiunii arteriale, a retentiei lichidiene sau a agravarilor insuficientei cardiace (tabel 3).

3.1. Agravarea insuficientei cardiace poate aparea atât in primele doua-trei luni de initiere si titrare a dozelor, cât si in perioada de mentinere a tratamentului.

3.1.1. Agravarile care apar dupa initierea tratamentului si in cursul cresterii dozelor sunt in relatie cu efectele cardiace si periferice ale -blocantelor si blocadei neurohumorale. Agravarile respective apar mai ales la bolnavii care, la inceperea tratamentului cu -blocante nu au fost stabili clinic, prezentând semne de retentie lichidiana. Agravarea insuficientei cardiace este evidentiata de accentuarea fatigabilitatii, diminuarea capacitatii de efort si cresterea greutatii corporale. Cresterea in greutate apare dupa trei-cinci zile de la inceperea terapiei, iar simptomatologia clinica este manifesta dupa una-doua saptamâni. Tratamentul agravarilor consta, in primul rând, in ajustarea medicatiei concomitente (IECA, diuretice, digoxin, nitrati etc.). Cresteri ale dozelor de diuretice (in general, dublarea dozelor) sunt necesare pentru stabilizarea tabloului clinic. In cazurile severe se impune administrarea iv a dobutaminei, care are efecte inotrope independente de -blocada. In asemenea situatii se recomanda scaderea temporara a dozelor de -blocante pâna la doze tolerate de bolnavi, iar in unele cazuri, oprirea temporara sau definitiva a terapiei. Stoparea administrarii de -blocante se va face progresiv, deoarece intreruperile bruste sunt urmate de activarea neurohormonala nemodulata si accentuarea fenomenelor de insuficienta cardiaca. Intreruperea terapiei cu -blocante, desi va determina ameliorarea imediata a simptomelor clinice, va facilita progresia insuficientei cardiace si riscul agravarii clinice ulterioare. Deteriorarile initiale ale simptomelor de insuficienta cardiaca nu sunt un indiciu al unui potential efect nefavorabil al terapiei de durata cu -blocante, iar 85%-95% dintre bolnavi vor putea continua tratamentul si vor atinge dozele maxime recomandate. Reluarea titrarii dozelor de -blocante se va face dupa o perioada de doua saptamâni de stabilitate clinica. In situatiile in care intreruperea -blocantelor a depasit 72 de ore, reluarea tratamentului se va face cu doze de 50% din doza din momentul intreruperii tratamentului.

3.1.2. Agravarile insuficientei cardiace care apar in perioada de mentinere a terapiei cu -blocante nu sunt datorate, de obicei, terapiei cu -blocante. Ele sunt generate de alte cauze, cum sunt: necomplianta alimentara sau medicamentoasa, ischemia miocardica, aritmiile, comorbiditatile (de exemplu, infectiile) si progresia bolii. Intreruperea tratamentului cu -blocante, in astfel de situatii, constituie un risc substantial de progresie a insuficientei cardiace si de reducere a supravietuirii. Atitudinea terapeutica cea mai adecvata este continuarea administrarii de -blocante si tratarea factorilor precipitanti ai decompensarii cardiace (diuretice, medicatie antiischemica etc.). Este situatia cazului prezentat, la care agravarea insuficientei cardiace a fost produsa de o pneumopatie acuta, dar la care un element terapeutic important l-a reprezentat mentinerea tratamentului cu -blocante. Terapia decompensarilor cardiace, nu difera de cea din alte situatii. In alegerea substantelor inotrope nedigitalice trebuie avut in vedere faptul ca raspunsul la dobutamina este pastrat, la bolnavii tratati cu -blocante din generatia a doua (metoprolol, talinolol, bisoprolol), dar poate fi limitat la cei tratati cu carvedilol, care nu determina cresterea densitatii receptorilor b-adrenergici cardiaci. La bolnavii respectivi se recomanda folosirea inhibitorilor fosfodiesterazei sau a unor doze mari de dobutamina. In situatiile in care dozele de -blocante au fost reduse, dupa stabilizarea clinica a insuficientei cardiace, acestea vor fi crescute progresiv, iar terapia se va mentine nedefinit.

Hipotensiunea arteriala - poate aparea la 24-48 de ore dupa administrarea primelor doze sau dupa cresterea lor si este, in mod obisnuit, asimptomatica. Când hipotensiunea arteriala este simptomatica, medicul trebuie sa elimine prezenta unui debit cardiac mic (eliminari lichidiene excesive sau aport insuficient). Corectia hipotensiunii arteriale se va realiza prin reducerea dozelor de diuretice si a inhibitorilor enzimei de conversie si prin oprirea administrarii nitratilor sau a antagonistilor de calciu (amplodipin, felodipina). Pentru a preveni aparitia hipotensiunii arteriale, -blocantele, IECA, diureticele sau vasodilatatoarele vor fi administrate in momente diferite, iar carvedilolul va fi recomandat in timpul meselor. Dupa restabilirea valorilor tensiunii arteriale, dozele IECA si ale -blocantelor vor fi crescute treptat, pâna la atingerea dozelor tinta sau a celor maximale bine tolerate.

Bradicardia sinusala sau tulburari de conducere atrioventriculare pot aparea la 5-10% dintre bolnavii tratati cu -blocante, dar sunt mai putin frecvente la pacientii cu insuficienta cardiaca. Bradicardia este dependenta de doze si impune reducerea sau intreruperea -blocantelor. De obicei, frecventele cardiace intre 50-60 batai/min sunt bine tolerate. Daca bolnavii sunt simptomatici, initial se va reduce sau intrerupe medicatia concomitenta, care poate produce bradicardii (de exemplu, amiodarona). In cazurile in care aceasta nu determina corectarea bradicardiei se vor reduce sau se vor intrerupe dozele de -blocante. Bolnavii cu blocuri atrioventriculare de gradul II sau III si insuficienta cardiaca vor fi stimulati si vor putea sa fie tratati cu -blocante.

Terapia cu -blocante poate sa fie facuta de catre orice medic cardiolog, internist sau medic de familie initiat in tratamentul insuficientei cardiace. Unii recomanda ca terapia cu -blocante sa fie inceputa in spital, de catre cardiologi, si sa fie continuata in ambulator, de catre un grup instruit de medici, asistente medicale si farmacisti, supervizat de un expert in insuficienta cardiaca. Expertul respectiv va fi consultat atunci când apar modificari ale starii clinice ori probleme privind cresterea, scaderea sau oprirea dozelor de -blocante. In activitatea lor, medicii se vor ghida dupa consensurile si recomandarile terapeutice ale Societatilor de Cardiologie.

Recunoasterea si aplicarea riguroasa a unui ghid practic de tratament al insuficientei cardiace (tabel 3) este esentiala pentru ameliorarea mortalitatii, morbiditatii si calitatii vietii acestei categorii de bolnavi.

Tabelul 3 Ghid practic al terapiei cu -blocante in insuficienta cardiaca cronica

·Alegerea unui -blocant de generatia a-II-a sau a-III-a
·Stabilitate clinica si terapeutica, doua saptamâni inaintea initierii (tabel 1)
·Identificarea contraindicatiilor privind folosirea -blocantelor
·Evaluare clinica si paraclinica inaintea initierii -blocantelor:
   - Simptome si semne ale insuficientei cardiace
   - Masurarea frecventei cardiace, tensiunii areteriale, greutatii corporale
   - Examen EKG: frecventa cardiaca, tulburarile de ritm si de conducere majore, modificarile morfologice
   - Examen ecocardiografic: FE, diametre si volume sistolice si diastolice, parametri ai functiei diastolice
   - Examene biologice: hemograma, glicemia, transaminazele serice, ureea si creatinina plasmatica
   - Radiografie toracala
   - Testul de mers sase minute pe coridor
·Evaluarea clinica inainte si dupa doua-trei ore de la cresterea dozelor
   - Evaluarea simptomelor, a frecventei cardiace, a tensiunii arteriale, a greutatii corporale
   - Stoparea sau amânarea cresterii dozelor, in caz de hipotensiune, bradicardie sau cresterea in greutate
·In urmatoarele trei luni se vor efectua:
   - Evaluarea clinica lunara (HR + TA + greutate corporala)
   - Electrocardiograma
   - Evaluarea probelor de laborator si hematologice
   - Depistarea efectelor secundare
·In perioada de mentinere, la intervaluri de patru-sase luni, se vor evalua:
   - Functia cardiaca - ecocardiografie/ventriculografie nucleara

   - Simptomele si semnele clinice de insuficienta cardiaca

Prof. Dr. Alexandru Câmpeanu
Spitalul Clinic Caritas, Bucuresti Clinica de Cardiologie Bibliografie disponibila la cerere
Rubrica coordonata de Prof. Dr. Alexandru Câmpeanu

Rate this article: 
Average: 5 (1 vote)
Bibliografie: 
Traducere: 
Autor: