Riscul genetic si modificarile de comportament

Testarea genetica predictiva este folosita, cel mai adesea, pentru depistarea prenatala a bolii Huntington sau a altor afectiuni genetice grave, precum fibroza chistica.

De obicei, daca testele prenatale nu sunt normale se va propune intreruperea evolutiei sarcinii. Au fost identificate gene asociate atât cu afectiuni ce pot fi prevenite - de exemplu, bolile cardiace si cancerul -, cât si cu riscul crescut la care fumatul si obezitatea expun sanatatea oamenilor. Astfel, din ce in ce mai multe persoane vor putea primi informatii genetice despre riscuri. Printr-o asemenea informare va fi facilitata insituirea unui tratament mult mai bine tintit si mai eficient, care va diminua severitatea afectiunilor.

E posibil ca informarea oamenilor asupra susceptibilitatii lor genetice la anumite boli sa le motiveze hotarârea de a-si schimba comportamentul pentru a reduce riscul de imbolnavire. Totusi, schimbarea comportamentului este, de multe ori, destul de dificila. In prezentul articol analizam datele, destul de limitate, care evidentiaza reactiile comportamentale declansate de primirea informatiilor genetice despre riscul de imbolnavire. Pe lânga aceasta am utilizat si rezultate ale studiilor referitoare la schimbarea comportamentala, cu scopul de a stabili daca si cum poate fi modificata atitudinea pe care oamenii o manifesta ca reactie la aflarea informatiilor genetice despre riscurile ce le pot afecta sanatatea. 

Idei principale

Este dificila schimbarea comportamentului

Este mult mai probabil ca modificarea de atitudine sa apara la persoanele motivate, care participa la interventii eficiente

S-ar putea ca informarea oamenilor despre riscurile genetice sa nu le justifice intr-o masura mai mare schimbarea comportamentului, iar in unele cazuri chiar sa le atenueze motivarea unei astfel de atitudini

Sansele aparitiei unei schimbari de atitudine cresc in conditiile in care oamenilor, pe de-o parte, le este intarita convingerea ca adoptarea unei atare atitudini le poate atenua disconfortul creat de starea de boala si, pe de alta parte, li se faciliteaza accesul la tratamente cu eficienta dovedita

Se impune continuarea cercetarilor care sa evalueze atât programele ce furnizeaza informatii despre riscul genetic, cât si diferitele modalitati de informare

Este necesara elaborarea unor masuri eficiente care sa vizeze schimbarea comportamentului ca urmare a informarii cu privire la risc

Metode

Am realizat o documentare pe Medline, PsycINFO si Social Science Citation Index, folosind urmatorii termeni-cheie: comportamentul sanatos; comportamentul bolnav; screeningul genetic sau cel de masa; screeningul cancerului, screeningul starii de sanatate, mamografia sau medicina preventiva; sfatul genetic; afectiunile genetice, trasmiterea genetica sau genetica; populatiile cu risc. Am mai cautat si mentionari ale principalelor lucrari, sinteze recente si dezbateri ale conferintelor tematice (am folosit Web of Science).

Schimbarea atitudinii fata de propria sanatate

Pentru a-i determina sa-si schimbe comportamentul este doar rareori suficient sa li se spuna oamenilor ca sunt expusi riscului de-a face o anumita boala.1 Metodele cu cele mai mari sanse de reusita sunt cele bazate pe teorii ale schimbarii comportamentale.2,3 Teoriile respective sugereaza ca motivele care determina schimbarea atitudinii fata de sanatate este influentata de doua categorii de idei preconcepute: prima categorie se refera la convingerile despre atitudinea actuala (prin atitudinea mea sunt expus vreunui risc? daca mi-o voi schimba, se va atenua riscul de-a ma imbolnavi?), iar cea de-a doua vizeaza capacitatea de schimbare a atitudinii (cât de usor imi va fi sa-mi schimb atitudinea? sunt capabil sa adopt acest nou comportament?).4,5 In majoritatea studiilor, intentia de schimbare a atitudinii este folosita drept masura a motivatiei.

Cu toate ca este asociata cu o mare probabilitate de a o transpune in practica, intentia de schimbare a atitudinii anticipeaza numai in proportie de 30% varianta schimbarii comportamentale. Exista multe motive care justifica o asemenea constatare, dar cel mai important pare a fi faptul ca persoanele cu bune intentii nu reusesc sa le puna in practica.6,7 Doar câteva dintre metodele folosite pentru inducerea schimbarilor comportamentale s-au dovedit eficiente, si chiar si din rândul acestora, numai putine au fost incununate de succes. Masurile validate in practica au fost eficiente in schimbarea atitudinii legate de fumat, de practicarea exercitiilor fizice si de participarea la programele de screening.2,8

Schimbarea comportamentului in urma informarii despre riscul genetic

Informarea pacientilor asupra factorilor de risc la care este expus fiecare in parte nu este o practica noua.9 Se pune, insa, intrebarea daca receptivitatea fata de astfel de sugestii va fi sau nu mai mare in situatiile in care ele se bazeaza pe informatiile genetice.

Reactiile pacientilor la aflarea informatiilor despre factorii de risc sunt influentate de conceptiile lor anterioare, precum si de modul in care le sunt prezentate datele respective.1,10 Informarea despre riscul genetic ar putea sa impulsioneze, dar si sa atenueze motivele care induc schimbarea de atitudine. Motivarea ar putea fi accentuata fie prin intarirea convingerii ca actualul comportament, asociat cu predispozitia genetica, cresc riscul de imbolnavire, fie prin sporirea increderii in eficienta tratamentelor recomandate pe baza informatiilor genotipice. In acelasi timp, dat fiind faptul ca, de regula, factorii genetici de risc sunt perceputi ca având un caracter imuabil, motivarea ar putea fi atenuata prin descurajarea convingerii celor ce considera ca, modificându-si comportamentul, reduc riscul de imbolnavire.11,12 Informarea despre riscul genetic ar putea chiar sa diminueze increderea in capacitatea personala de a-si modifica atitudinea - cum se intâmpla, de exemplu, in cazul persoanelor carora li se spune ca au o predispozitie genetica pentru dependenta de nicotina. Vom analiza veridicitatea ipotezelor enumerate in corelatie cu trei probleme de sanatate importante: cancerul, bolile cardiace si fumatul.

Boala neoplazica mostenita

Izolarea genelor ce indica susceptibilitatea de instalare a unei boli neoplazice a facut posibila folosirea de teste genetice care sa determine riscul de aparitie a cancerului mamar, a cancerului colonic nonpolipos ereditar si a cancerului de prostata.13-15 A devenit, astfel, posibila aplicarea strategiilor de detectare si de management al riscurilor cu mult inainte de aparitia cancerului, cu sanse mari de a reduce mortalitatea datorata unor asemenea forme de cancer.16,17 Cu toate acestea, pentru ca testele respective sa aiba efectul scontat, este necesar ca oamenii expusi unui risc genetic sa-si modifice comportamentul.

Persoanele cu un istoric familial de cancer au o receptivitate diferita fata de metodele de screening. Femeile carora li se spune ca au o predispozitie genetica fata de cancerul mamar (fara efectuarea testelor genetice, insa) accepta, cu o frecventa mai mare, dar modesta, sa participe la programele de screening mamografic.18,19 Totusi, frecventa folosirii metodelor de screening in rândul persoanelor cu un istoric familial de cancer colonic si de prostata se situeaza sub cotele recomandate si nu difera de cea inregistrata la nivelul intregii populatii ce prezinta un risc mediu de inbolnavire.20-22

Inainte de utilizarea testelor genetice, circa 80% dintre femeile cu un istoric familial de cancer mamar au afirmat ca, in situatia in care ar efectuarea testelor ar fi sustinuta de argumente puternice, ar fi mult mai receptive fata de metodele de screening si de preventie, cum este, de pilda, chirurgia profilactica. Cu toate acestea, datele initiale nu au indicat nici o schimbare importanta in ceea ce priveste receptivitatea pacientelor dupa testare. De exemplu, femeile ce prezentau markeri genetici pentru formele ereditare ale cancerului de sân si de ovar urmau, intr-o proportie de 68%, recomandarile de efectuare a screeningului mamografic inainte de testarea pentru BRCA1/2, frecventa particparii la screening pastrându-se si la un an de la comunicarea rezultatului pozitiv al testarii.23 O situatie similara a fost observata si in cazul femeilor care au avut rezultate negative la screening. Nu se cunoaste aproape deloc care este efectul testelor de susceptibilitate pentru cancer asupra altor atitudini fata de sanatate, cum sunt cele legate de fumat, de practicarea exercitiilor fizice si de regimul alimentar.

Boala cardiaca

Pentru a reduce riscul de imbolnavire, persoanele care au un istoric familial de boala cardiaca nu incearca, intr-o masura mai mare decât cei ce nu sufera de astfel de afectiuni, sa-si schimbe modul de viata renuntând la fumat sau practicând exercitii fizice.24,25 Identificarea unui istoric familial de bola cardiaca a fost asociata cu un sentiment de fatalitate in 15% dintre cei 2000 de participanti la un test populational.26 Ramâne de vazut, totusi, daca persoanele expuse unui risc de imbolnavire confirmat printr-un test genetic vor avea sau nu aceeasi incidenta redusa a sentimentului de fatalitate.

Desi s-a sustinut faptul ca testarea predispozitiei mostenite pentru boala cardiaca nu are consecinte psihologice nedorite, nu exista nici o dovada care sa verifice o atare afirmatie.27 In rândul parintilor unor nou-nascuti suspecti de hipercolesterolemie familiala, care au avut rezultate pozitive la screeningul pentru depistarea nivelului de colesterol au aparut anumite sentimente de fatalitate, bazate pe convingerea ca riscurile genetice sunt serioase si imuabile.11 O asemenea observatie este sustinuta de rezultatele unui studiu experimental analog, in care un grup de studenti a fost rugat sa-si imagineze ca ar fi supus fie unor teste genetice pentru determinarea riscului de imbolnavire cardiaca, fie unor teste nespecifice pentru identificarea riscurilor de aparitie a unor astfel de afectiuni.12 In prezent este in plina desfasurare un studiu statistic de evaluare a impactului psihologic si comportamental pe care informarea despre riscul genetic il are asupra familiei pacientilor cu hipercolesterolemie ereditara.28

Fumatul

Variantele genelor ce modifica efectele adverse ale atitudinilor comportamentale nesanatoase sunt intâlnite mult mai frecvent decât genele de susceptibilitate, de exemplu, acelea care duc la aparitia cancerului congenital sau a bolii cardiace. Un exemplu important de interactiune genom-comportament sunt genele care cresc susceptibilitatea fata de efectele adverse ale fumatului.29,30 Un singur studiu a analizat efectul testarii variantelor genelor asupra fumatului.31,32 In acest studiu de tip aleator s-a realizat o comparatie intre atitudinea si ideile legate de fumat ale unui grup de fumatori ce au primit consiliere impotriva fumatului si carora li s-au efectuat teste genetice ce au aratat un risc de doua-trei ori mai mare de-a face cancer pulmonar, pe de-o parte, si cele ale unui alt grup de fumatori ce au beneficiat exclusiv de consiliere, pe de alta parte. La persoanele fumatoare carora li s-au efectuat testele genetice s-a observat o schimbare in ceea ce priveste intelegerea riscurilor si a necesitatii de a nu mai fuma. Desi au incercat, in repetate rânduri, sa renunte la fumat, nici ei nu au reusit. Rezultatele preliminarii sugereaza ca informatiile genetice nu induc schimbari de atitudine, nici chiar atunci când exista o strategie incontestabila de atenuare a factorilor de risc.

Variante ale genelor implicate in metabolismul nicotinei si in reglarea neurotransmitatorilor dopamina si serotonina au fost asociate cu o crestere a probabilitatii de a fuma33-35 ori chiar de a spori numarul de tigari36 si cu o scadere a probabilitatii de a renunta la fumat.35,37 Rezultatele nu au fost reproduse, insa, in toate studiile.38,39 Cercetarile pe o astfel de tema ar putea duce la elaborarea unor tratamente mai eficiente impotriva dependentei de nicotina si ar permite indreptarea eforturilor terapeutice asupra acelor categorii de fumatori care ar beneficia in cea mai mare masura de pe urma lor. Cu toate acestea, integrarea unor asemenea informatii in practica medicala este, fara doar si poate, un proces complex. Mai mult decât atât, exista riscul ca oamenii carora li se spune ca sunt predispusi la dependenta de nicotina sa adopte o atitudine fatalista si sa-si atenueze eforturile de a renunta la fumat. Pe de alta parte, insa, e posibil ca o astfel de informare sa le justifice necesitatea de a urma un tratament conceput conform genotipului individual, ca o reflectare a convingerii ca asemenea terapii sunt mult mai eficiente.

Cum pot fi promovate schimbarile comportamentale?

Datele actuale sugereaza ca primirea informatiilor despre riscurile genetice nu intareste convingerea oamenilor de a-si schimba atitudinea intr-o masura mai mare decât s-ar realiza printr-o informare non-genetica. Pentru anumite persoane, informatiile genetice pot, chiar, sa le atenueze motivarea schimbarii de atitudine. Informatiile genetice ar putea favoriza schimbarile comportamentale atunci când oamenilor li se propun metode terapeutice care sa le reduca riscul de imbolnavire, cum sunt, de pilda, cele adaptate nivelului de risc conform informatiei din ADN, ca in cazul fumatului. Cu toate ca, in viitorul apropiat, fumatul pare sa fie tocmai exceptia unei atare strategii.

Argumentele in masura sa justifice schimbarea de atitudine a oamenilor pot fi intarite prin accentuarea a doua seturi de determinanti: este vorba, in primul rând, despre convingerea ca schimbarile comportamentale pot, efectiv, sa diminueze riscurile de imbolnavire si, in al doilea rând, despre increderea in propria capacitatea de a se schimba. Primul set de determinanti poate fi influentat prin folosirea graficelor tip coloana, care sa arate riscurile de imbolnavire inainte si dupa schimbarea comportamentului, asemanator graficelor folosite in programele de management ale riscului cardiovascular.40 Increderea in capacitatea proprie de a se schimba poate fi influentata prin folosirea metodelor psihologice de tipul celor folosite in terapia comportamentala.40,41 

Surse educationale

Kjourny MJ, Burke W, Thompson EJ, eds. Genetics and public health in the 21st century: using genetic information to improve health and prevent disease. New York: Oxford University Press, 2000

Arhiva BMJ

Marteau TM et al. Psychological responses to genetic testing. BMJ 1998:316:693-6. http://bmj.com/cgi/content/full/316/7132/693

Levitt M. The ethics and impact on behaviour of knowledge about one's own genome. BMJ 1999;319:1283. http://bmj.com/cgi/content/full/319/7220/1283

Eficienta acestor metode pentru cresterea motivatiei pentru schimbarile comportamentale in contextul efectuarii testelor genetice poate fi investigata numai empiric. La fel ca toate informatiile legate de riscul de imbolnavire, si aceasta informatie genetica va avea efect in schimbarea comportamentului unei persoane numai daca va fi prezentata ca parte a unei metode de tratament care se stie ca este eficienta in acest tip de schimbare comportamentala.

Este important, de asemenea, sa amintim ca persoanele care nu sunt gasite cu markeri de risc crescuti nu trebuie sa devina prea increzatoare si sa continue sa se considere invulnerabile la efectele adverse ale comportamebntului lor riscant. Persoanele respective trebuie inteleaga ca au un risc potential (desi mic) de a face boala si trebuie incurajate sa faca anumite schimbari in ceea ce priveste propriul lor comportament, schimbari ce s-au dovedit a fi eficiente la nivelul intregii populatii.

Proiectul genomului uman ne-a aratat ce anume poate fi intreprins cu suficiente resurse si cu ajutorul efortului international. Poate ca in momentul de fata este nevoie de un proiect de schimbare a comportamentului uman care sa garanteze ca rezultatele proiectului genomului uman vor fi aplicate in practica.

TMM este finantat de The Welcomw Trust, iar CL de Institutul National de Cancer si de Institutul National de Cercetare a Genomului Uman.

Conflict de interese: Nici unul declarat.

Genetic risk and behavioural change
BMJ 2001;322:1056-9

Psychology and Genetics Research Group, GKT Medical School, King's College London, Thomas Guy House, London SE1 9RT
Theresa M Marteau professor of health psychology
Cancer Control and Population Science, Georgetown University Medical Center, 2233 Wisconsin Avenue, Washington, DC 20007-4101, USA
Caryn Lerman professor of oncology and psychiatry
Correspondence to: T M Marteau theresa.marteau@kcl.ac.uk

Bibliografie


1 Leventhal H, Benyamini Y, Brownlee S, Diefenbach M, Leventhal EA, Patrick-Miller L, et al. Illness representations: theoretical foundations. In: Petrie KJ, Weinman JA, eds. Perceptions of health and illness. Amsterdam: Harwood, 1997.

2 Jepson R. The effectiveness of interventions to change health-related behaviours: a review of reviews. Glasgow: MRC Social and Public Health Sciences Unit, 2000. (Occasional paper No 3.)

3 Kok G, van den Borne B, Dolan Mullen P. Effectiveness of health education and health promotion: meta-analyses of effect studies and determinants of effectiveness. Patient Educ Counsel 1997;30:19-27.

4 Godin G, Kok G. The theory of planned behavior: a review of its applications to health-related behaviors. Behavior Change 1996;11:87-98.

5 Armitage CJ, Conner M. Efficacy of the theory of planned behaviour: a meta-analytic review. Br J Soc Psychol (in press).

6 Sutton S. Predicting and explaining intentions and behavior: how well are we doing? J Appl Soc Psychol 1998;28:1318-39.

7 Orbell S, Sheeran P. "Inclined abstainers": a problem for predicting health-related behaviour. Br J Soc Psychol 1998;37:151-65.

8 Jepson R, Clegg A, Forbes C, Lewis R, Sowden A, Kleijnen J. The determinants of screening uptake and interventions for increasing uptake: a systematic review. Health Technol Assess 2000;4(14).

9 Croyle RT. Psychosocial effects of screening for disease prevention and detection. New York: Oxford University Press, 1995.

10 Shaw C, Abrams K, Marteau TM. Psychological impact of predicting individuals' risk of illness: a systematic review. Soc Sci Med 1999;49:1571-98.

11 Senior V, Marteau TM, Peters TJ. Will genetic testing for predisposition for disease result in fatalism? A qualitative study of parents responses to neonatal screening for familial hypercholesterolaemia. Soc Sci Med 1999;48:1857-60.

12 Senior V, Marteau TM, Weinman J. Impact of genetic testing on causal models of heart disease and arthritis: an analogue study. Psychol Health 1999;14:1077-88.

13 Miki Y, Swensen J, Shattuck-Eidens D, Futreal A, Harshman K, Tavtigian S, et al. A strong candidate for the breast and ovarian cancer susceptibility gene BRCA1. Science 1994;266:66-71.

14 Fishel R, Lescoe MK, Rao MR, Copeland NG, Jenkins NA, Garber J, et al. The human mutator gene homolog MSH2 and its association with hereditary nonpolyposis colon cancer. Cell 1993;75:1027-38.

15 Cooney KA, McCarthy JD, Lange E, Huang L, Miesfeldt S, Montie JE, et al. Prostate cancer susceptibility locus on chromosome 1q: a confirmatory study. J Natl Cancer Inst 1997;89:955-9.

16 Tilanus-Linthorst MM, Bartels CC, Obdeijn AI, Oudkerk M. Earlier detection of breast cancer by surveillance of women at familial risk. Eur J Cancer 2000;36:514-9.

17 Vasen HF, van Ballegooijen M, Buskens E, Kleibeuker JK, Taal BG, Griffioen G, et al. A cost-effectiveness analysis of colorectal screening of hereditary non-polyposis colorectal carcinoma gene carriers. Cancer 1998;82:1632-7.

18 Schwartz MD, Rimer BK, Daly M, Sands C, Lerman C. A randomized trial of breast cancer risk counseling: the impact on self-reported mammographyuse. Am J Pub Health 1999;89:924-6.

19 Meiser B, Butow P, Barratt A, Freidlander M, Kirk J, Gaff C, et al. Breast cancer screening uptake in women at increased risk of developing hereditary breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2000;59:101-11.

20 Kinney AY, Choi YA, DeVellis B, Kobetz E, Millikan RC, Sandler RS. Interest in genetic testing among first-degree relatives of colorectal cancer patients. Am J Prev Med 2000;18:249-52.

21 Bratt O, Damber JE, Emanuelsson M, Kristoffersson U, Lundgren R, Olsson H, et al. Risk perception, screening practice and interest in genetic testing among unaffected men in families with hereditary prostate cancer. Eur J Cancer 2000;36:235-41.

22 Clavel-Chapelon F, Joseph R, Goulard H. Surveillance behavior of women with reported family history of colorectal cancer. Prev Med 1999;28:174-8.

23 Lerman C, Hughes C, Croyle RT, Main D, Durham D, Snyder C, et al. Prophylactic surgery and surveillance practices one year following BRCA1/2 genetic testing. Prev Med 2000;1:75-80.

24 Becker DM, Levine DM. Risk perception, knowledge, and lifestyles in siblings of people with premature coronary disease. Am J Prev Med 1987;3:45-50.

25 Hunt K, Davison C, Emslie C, Ford G. Are perceptions of a family history of heart disease related to health-related attitudes and behaviour? Health Educ Res Theory Pract 2000;15:131-43.

26 Hunt K, Emslie C, Watt G. Barriers rooted in biography: how interpretations of family patterns of heart disease and early life experiences may undermine behavioural change in mid-life. In: Graham H, ed. Understanding health inequalities. Oxford: Oxford University Press (in press).

27 Kastelein JJP. Screening for familial hypercholesterolaemia. BMJ 2000;321:1483-4.

28 Marteau TM. Protocol 99PRT/6. Genetic versus non-genetic diagnosis of familial hypercholesterolaemia: a randomised trial. www.thelancet.com/info/ info.isa?n1 = authorinfo&n2 = Protocol + review&uid = 14406 (accessed 2 April 2001).

29 Amos CI, Caporaso NE, Weston A. Host factors in lung cancer risk: a review of interdisciplinary studies. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1992;1:505-13.

30 Waterworth DM, Talmud PJ, Bujac SR, Fisher RM, Miller GJ, Humphries SE. Contribution of apolipoprotein C€III gene variants to determination of triglyceride levels and interaction with smoking in middle-aged men. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2000;20:2663-9.

31 Lerman C, Gold K, Audrain J, Lin TH, Boyd NR, Orleans CT, et al. Incorporating biomarkers of exposure and genetic susceptibility into smoking cessation treatment: effects on smoking€related cognitions, emotions, and behavior change. Health Psychol 1997;16:87€99.

32 Audrain J, Boyd NR, Roth J, Main D, Caporaso Ne Lerman C. Genetic susceptibility testing in smoking€cessation treatment: one€year outcomes of a randomized trial. Addict Behav 1997;22:741-51.

33 Lerman C, Caporaso NE, Audrain J, Main D, Bowman ED, Lockshin B, et al. Evidence suggesting the role of specific genetic factors in cigarette smoking. Health Psychol 1999;18:14-20.

34 Hu S, Brody CL, Fisher C, Gunzerath L, Nelson ML, Sabol SZ, et al. Interaction between the serotonin transporter gene and neuroticism in cigarette smokers. Mol Psychiatry 2000;5:181-8.

35 Pianezza ML, Sellers EM, Tyndale RF. Nicotine metabolism defect reduces smoking. Nature 1998;393:750.

36 McKinney EF, Walton RT, Yudkin P, Fuller A, Mant D, Murphy M. Association between polymorphisms in dopamine metabolic enzymes and tobacco consumption in smokers. Pharmacogenetics 2000;10:483-91.

37 Sabol SZ, Nelson ML, Fisher C, Gunzerath L, Brody CL, Hu S, et al. A genetic association for cigarette smoking behavior. Health Psychol 1999;18:7-13.

38 JormAF, Henderson AS, Jacomb PA, Christensen H, Korten AE, Rodgers B, et al. Association of smoking and personality with a polymorphism of the dopamine transporter gene: results from a community study. Am J Med Genet 2000;96:331-4.

39 Oscarson M, Gullsten H, Rautio A, Bernal ML, Sinues B, Dahl ML, et al. Genetic variation of CYP2A6, smoking and risk of cancer. Lancet 1999;353:898-9.

40 Hingorani A, Vallance P. A computer programme for guiding management of cardiovascular risk factors and prescribing. BMJ 1998;318:101-5.

41 Hollon SD, Beck AT. Cognitive and behaviour therapies. In: Bergin AE, Garfield SL, eds. Handbook of psychotherapy and behaviour change. New York: Wiley, 1994.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Autor: