Petit guide du développement spirituel NoëlL'actu viagra viagrasansordonnancefr.com décryptéeAgirEcocitoyen J'ai fait un stage de survie en pleine nature Don, troc, partage : consommons collaboratif! Vous recherchez une formation?

Restructurarea ingrijirii sanatatii

In urma cu aproximativ un deceniu, producatorii de autoturisme au transformat complet modul de fabricatie a masinilor: au incetat sa mai stocheze componente, aprovizionându-se cu acestea numai "la nevoie"; au redus drastic sortimentele de componente de tipul subansamblelor si motoarelor; au lucrat in strânsa legatura cu furnizorii, urmarind cresterea calitatii in locul scaderii preturilor, si au eliminat rebuturile, facându-i raspunzatori pentru calitatea produselor si pe muncitori, nu numai pe controlori.

Rezultatul a fost ca noile modele se fabrica intr-un timp mai scurt, calitatea lor s-a imbunatatit, iar masinile pot fi facute la comanda pentru orice client. In acelasi timp, a crescut productivitatea muncii si au scazut costurile.1 De atunci, personalul angrenat in sistemul de ingrijire a sanatatii a realizat ca serviciile pe care le presteaza mai au de strabatut o cale lunga pâna sa atinga nivelul de performanta al altor sectoare de productie si servicii. Din toate colturile lumii s-au adunat rapoarte peste rapoarte, care au evaluat dimensiunile discrepantei inregistrate la nivelul calitatii reale a serviciilor de asistenta medicala acordata pacientilor, comparativ cu performanta ingrijirii bazate pe date experimentale. Sistemele sanitare nu reusesc sa ofere tratamente recunoscute ca eficiente, continua sa utilizeze scheme terapeutice ineficiente, constrâng la amânari si tolereaza niveluri ridicate de eroare. Factorii de decizie din sistemele sanitare recunosc, in prezent, asa cum au facut si producatorii de automobile, ca sistemele sanitare trebuie restructurate radical.2,3

Restructurarea unei parti importante a sistemului sanitar - practica de cabinet (care, in Marea Britanie, desemneaza ingrijirea in ambulator, acordata in special de catre medicii de familie) - a constituit subiectul unei intruniri recente din Atlanta. Desi lucrarile au fost conduse de Boston-based Institute for Health Improvement (IHI) (ale carui metode sunt utilizate in cadrul tuturor cabinetelor medicale ale participantilor), nu toate succesele au fost inregistrate de americani. Si uniunea din sistemul primar de ingrijire a sanatatii din Marea Britanie4 - care include, in prezent, aproximativ 20% dintre cabinetele din Anglia - a prezentat imbunatatirile impresionante aduse sistemului sanitar national, in ceea ce priveste gradul de acces al pacientilor si ingrijirea bazata pe date experimentale.

Organizatiile care au luat parte la proiectul "Idealised design of clinical office practices" (proiect ideal al cabinetului de practica medicala), realizat de IHI5, au avut o structura foarte diferita, de la centre de sanatate comunitare pâna la centre medicale universitare, si au aratat ca s-a imbunatatit gradul de multumire a pacientilor si a personalului medical, s-au inregistrat cresteri ale veniturilor si scaderi ale cheltuielilor la nivelul prestatorilor de asistenta medicala si s-au obtinut rezultate clinice mai bune. Realizarile mentionate au fost posibile ca urmare a utilizarii metodelor uzuale de crestere a calitatii - intelegerea problematicii, identificarea schimbarilor posibile si verificarea eficientei lor, pentru a vedea daca produc, efectiv, o imbunatatire si, in final, adoptarea respectivelor masuri de perfectionare a activitatii si continuarea procesului de verificare a eficientei altor metode. Practicienii care se bazeaza pe calitate cunosc foarte multe date, deoarece este extrem de important sa se stie cu precizie daca o anumita modificare determina sau nu progresul in domeniul respectiv; cheia succesului o reprezinta, insa, pragmatismul, adica folosirea unui volum de date usor de obtinut si "suficient de utile". Asa, de pilda, ei au in vedere determinarile pe esantioane mici reprezentative, combinarea datelor calitative si cantitative si preluarea sintezelor de date in practica zilnica. Ca urmare a utilizarii unor asemenea metode in unele unitati, proportia de diabetici care si-au facut controlul oftalmologic a crescut de la 65% la 85%, iar a celor care si-au determinat hemoglobina glicozilata s-a ridicat de la 47% la 80%. De asemenea, in cabinetele din Marea Britanie care au fost cuprinse in primul val de schimbari, procentul de prescriere a aspirinei, la peste 80% dintre pacientii cu boala coronariana, a crescut de la 23%, in iulie anul trecut, la 50%, in aprilie anul curent. Aceasta inseamna, a subliniat John Oldham, presedintele uniunii din ingrijirea primara, "ca, in prezent, exista oameni care merg degeaba la medic, situatie fara precedent daca echipa medicala si-ar fi facut datoria."

Don Berwick, presedinde al IHI, a explicat ca s-a optat pentru cabinetul medical deoarece el reprezinta motorul sistemului de ingrijire a sanatatii, mediul in care doctorul este fata in fata cu pacientul. Ideea este ca pacientul sa afirme: "Mi s-a acordat exact ajutorul pe care-l doream (si de care aveam nevoie), exact atunci când l-am solicitat (si aveam nevoie) ... mentinându-se, in acelasi timp, o atmosfera de lucru placuta si o organizare viabila din punct de vedere financiar." Conform opiniei lui Berwick, esential este ca un asemenea obiectiv e "psihotic": el nu poate fi atins printr-o simpla strategie mentala, ci numai prin restructurarea sistemului (vezi caseta). Ca si multe alte proiecte de viitor, cel de fata insumeaza semnificatii multiple intr-o afirmatie aproape banala.

Punerea sa in aplicare implica concentrarea pe accesibilitate, interactiune, corectitudine si vitalitate - iar imbunatatirea accesului este, probabil, aspectul cel mai imperios necesar. Tinta este de-a le oferi pacientilor programarea la medic in aceeasi zi in care o solicita - iar multi dintre participantii la proiectul IHI, alaturi de numeroasele cabinete medicale din uniunea britanica au realizat acest obiectiv. De exemplu, 16 unitati de ingrijire primara din Cambridge, Massachusetts, au redus numarul de zile pentru o noua programare de la 4,3 in 1999, la 1,8 in 2001. Sapte unitati din Anglia au redus numarul respectiv de la opt la doua zile, in decurs de cinci luni.

Mark Murray, care a coordonat aspectele de accesibilitate pentru IHI, a explicat ca scopul principal a fost "sa se faca munca de azi astazi, nu luna viitoare." El a subliniat ca majoritatea solicitarilor sunt previzibile - timpul de asteptare a ramas, probabil, constant, ani de-a rândul, tipologia sa fiind, in mare masura, previzibila. Odata inteles acest lucru, ramân de rezolvat celelalte aspecte: adaptarea ofertei la cerere, reducerea numarului de tipuri de vizite (diferite tipuri, cu lungimi variabile generale ale sirului de asteptare) si incercarea de-a face mai eficienta fiecare consultatie.6 Activitatea se poate desfasura si altfel: pacientilor le place posta electronica (iar medicii pot invata si ei sa agreeze un asemenea mod de comunicare) si exista un interes sporit pentru intrunirile de grup. In loc sa fie invitati la un control individual, bolnavilor cu afectiuni cronice li se ofera posibilitatea de-a se intâlni cu pacienti ce sufera de alte boli, ceea ce le permite sa se instruiasca si sa gaseasca sprijinul semenilor ori, daca doresc, sa beneficieze si de examinarea de rutina si de consilierea individuala, acordate de medic sau de asistenta.

Prin asemenea masuri s-a observat ca a scazut media vizitelor per medic: ele au fost inlocuite de apeluri telefonice, email, sedinte de grup - sau au disparut, pur si simplu, pentru ca pacientii au fost vazuti de medicul lor si si-au dat seama ca pot oricând sa stabileasca o intâlnire cu acesta in ziua in care doresc (ca urmare a masurii respective, solicitarile au scazut cu aproximativ 15%, pretinde Murray).

Dupa stabilirea intâlnirii cu medicul (sau cu asistenta medicala) sistemul trebuie sa asigure calitatea relatiei cu pacientul, precum si a ingrijirii cu o tehnica adecvata. Daca toate cele mentionate merg bine, atunci vitalitatea, a patra componenta, se impune de la sine - personalul este mai multumit si mai dornic de a inova si de-a utiliza finantarea intr-o maniera optima. Secretul, asa cum a spus Ed Wagner, coordonatorul unui proiect paralel de imbunatatire a ingrijirii bolnavilor cronici,7 este sa fim sistematici. Iar din acest punct de vedere, sistemul britanic detine multe dintre elementele necesare asigurarii unei calitati optime a relatiei medic-pacient si a corectitudinii: inregistrarea populatiei, punerea accentului pe efectuarea consultului intr-o maniera care sa raspunda asteptarilor si solicitarilor pacientilor, echiparea majoritatii unitatilor medicale cu sisteme de inregistrare electronica, intocmirea de registre pe boli, acces la informatii bazate pe date experimentale, cum ar fi Clinical Evidence8 si echipe medicale cu asistente care-si desfasoara activitatea in cabinete de boli cronice.

Transformarea ingrijirii sanatatii

Reguli vechi

  • Pacientul, adesea, nu merge la control

  • Pacientul vine nepregatit la consultatie

  • Programarile se fac cu câteva saptamâni inainte de data consultatiei

  • Este consultat un singur pacient

  • Ingrijire fata in fata

  • Solicitarea este atributul pacientului

  • Mai multe capacitati necesita resurse sporite

Reguli noi

  • Pacientul merge aproape intotdeauna la control

  • Pacientul este ajutat sa se pregateasca pentru consultatie

  • Majoritatea programarilor se fac in dimineata zilei in care este solicitat controlul

  • Vizite de grup

  • Email, telefon, fax si web

  • Solicitarea poate fi formulata de medic

  • Sporirea capacitatii de functionare prin diminuarea pierderilor, cresterea eficientei

Dar, chiar daca aceste elemente exista, nimic nu merge la intâmplare. Mai ramân multe de facut si e foarte greu sa stârnesti entuziasmul oamenilor. Unele unitati implicate in astfel de proiecte au abandonat colaborarea. Si mai sunt destule etape de parcurs. Se impune ca unitatile ce respecta reglementarile proiectului sa-si extinda sfera propriilor lor masuri de imbunatatire-iar procesele de perfectionare si restructurare trebuie sa depaseasca statutul de pionierat. Un scop specific al uniunii britanice din ingrijirea primara este asigurarea unui transfer sistematic al cunostintelor despre perfectionarea activitatii sanitare la nivelul tuturor cabinetelor din Anglia, toate grupurile de ingrijire primara având nevoie de prezenta unor coordonatori de proiect si a unor unitati exemplare. In SUA, IHI a primit, recent, 21 de milioane $ pentru un viitor proiect de colaborare, destinat imbunatatirii intregului sistem de ingrijire a sanatatii.9 Dar poate ca principala problema este cea a conducerii: asa cum a subliniat un vorbitor, cei mai buni lideri sunt ferm convinsi ca pot schimba orice doresc.

Redesigning health care
Radical redesign is a way to radically improve
BMJ 2001;322:1257-8

Jane Smith deputy editor, BMJ

Bibliografie

1 Womack JP, Jones DT, Roos D. The machine that changed the world: the story of lean production. New York: Rawson, 1990.

2 Institute of Medicine. Crossing the quality chasm.Washington, DC: National Academy of Sciences, 2001.

3 Department of Health. NHS Plan. London: DoH, 2000.

4 National Primary Care Development Team. www.doh.gov.uk/about/nhsplan/who/modagency01.html

5 IHI. Idealized Design of Clinical Office Practices. http://www.ihi.org/idealized/%20idcop/index.asp

6 Murray M. Modernising the NHS: Patient care: access. BMJ 2000;320: 1594_6.

7 http://www.improvingchroniccare.org/

8 Clinical Evidence. Issue 5. London: BMJ Publishing Group, 2001.

9 www.ihi.org/pursuingperfection/pressrelease.asp

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr Rodica Chirculescu
Autor: