Prevenirea exacerbarilor de bronsita cronica si BPOC

Exacerbarile bolii pulmonare obstructive cronice (BPOC) afecteaza calitatea vietii si creste costurile sociale ale maladiei. Desi efectele pe termen lung ale hipersecretiei bronsice asupra deteriorarii functiei ventilatorii la pacientii cu BPOC au fost destul de controversate,1 in ultimii ani, studii recente indica faptul ca exista o relatie directa intre hipersecretie si deteriorarea ventilatorie la pacientii respectivi.2

De aceea, mucoliticele, care par sa fie eficiente in exacerbarile hipersecretorii,3 pot atenua deteriorarea progresiva din BPOC. Exacerbarile au un rol negativ in evolutia bronsitei cronice, deoarece afecteaza in special calitatea vietii.1 De asemenea, au o serie de consecinte socioeconomice.2 Din acest motiv, sunt necesare strategii terapeutice care sa previna aparitia exacerbarilor, precum si severitatea lor.

O sinteza Cochrane recenta face o metaanaliza a medicamentelor cu efect mucolitic.3 Au fost luate in considerare 22 de studii efectuate pe 10 mucolitice diferite. S-a constatat ca pacientii tratati cu mucolitice au prezentat o scadere semnificativa a numarului de exacerbari (aproximativ 0,5 episoade la sase luni), comparativ cu grupul de control, precum si o reducere a duratei fiecarui episod. Nu s-a constatat nici o diferenta in ceea ce priveste variatia functiei ventilatorii ori frecventa de producere a reactiilor adverse.

Exacerbarea bronsitei cronice nu a fost caracterizata intr-un mod absolut identic in cadrul studiilor incluse in metaanaliza. Astfel, doar o parte dintre ele au inclus drept criteriu obligatoriu prezenta expectoratiei purulente sau mucopurulente. Prezenta sputei purulente indica posibilitatea ca exacerbarea sa fie produsa de infectia bacteriana. Studiile care au folosit un asemenea criteriu pentru definirea exacerbarii sugereaza ca mucoliticele previn colonizarea si infectia bacteriana bronhiala, dar observatia este mai putin evidenta in cazul studiilor ce nu utilizeaza criteriul respectiv.

Conform sintezei Cochrane, cel mai eficient medicament pare a fi acetilcisteina (12 studii). Nu este, insa, prea clara activitatea mucolitica a acetilcisteinei in bronsita cronica4, dupa administrare orala neputându-se evidentia prezenta ei in secretiile bronsice.5 Un alt posibil mecanism ar fi efectul antioxidant, intrucât acetilcisteina ori unul dintre metabolitii sai, glutationul, sunt tioli liberi. Cu toate acestea, s-a dovedit ca o substanta similara, cu niveluri mai mari de tioli liberi, nu a avut nici un efect asupra numarului de exacerbari6, ceea ce a exclus ipoteza efectului antioxidant.

Tratamentul cu acetilcisteina previne colonizarea bacteriana intrabronhiala, la pacientii cu bronsita cronica7, probabil ca urmare a reducerii capacitatii de aderare bacteriana la epiteliul bronsic.8 Asadar, terapia orala ar urma sa aiba ca efect diminuarea prezentei de patogeni la nivelul cavitatii orofaringiene, zona ce constituie sursa de bacterii care colonizeaza si infecteaza arborele traheobronsic. Aplicarea de a-streptococi la nivel orofaringian, dupa o cura antibiotica, la copiii cu episoade repetate de otita se asociaza cu o rata de recidiva mult mai redusa9, ceea ce sugereaza faptul ca flora orofaringiana normala joaca un rol important in cadrul mecanismelor locale de aparare impotriva colonizarii si infectiei cu germeni patogeni. Un alt medicament studiat in metaanaliza a fost ambroxolul, ale carui efecte de reducere a exacerbarilor pot fi explicate intr-o maniera total diferita. Ambroxolul are proprietati secretagoge asupra surfactantului, care, la rândul lui, are, dupa cum se stie, proprietati antibacteriene.10 Ambroxolul mai are si proprietati antioxidante.11 Se poate afirma, asadar, ca rezultatele favorabile ale medicamentelor incluse in prezenta metaanaliza nu se datoreaza, practic, efectului mucolitic.

Utilizarea acetilcisteinei la pacientii cu bronsita cronica si BPOC variaza foarte mult in tarile europene, probabil datorita considerarii punctuale a unui singur studiu. De aceea, sinteza sistematica de fata, care a constatat efectul favorabil al mucoliticelor asupra reducerii exacerbarilor, prezinta un real interes pentru practica clinica. Dat fiind faptul ca infectia bacteriana este o cauza importanta a exacerbarilor din bronsita cronica, tratamentul antibiotic a reprezentat principala strategie terapeutica utilizata. In prezenta metaanaliza se sugereaza, insa, ca ar trebui sa acordam mai multa atentie prevenirii exacerbarilor si este interesant sa observam ca au fost evaluate, recent, si alte masuri profilactice.

Astfel, administrarea orala de lizate bacteriene, care stimuleaza apararea imuna locala, este utilizata de multi ani, in special in tarile sud-europene. Intr-o metaanaliza a fost evaluata si actiunea OM 85 BV (un lizat de opt patogeni pulmonari), constatându-se o reducere a exacerbarilor cu o durata variind intre 0,6 si sase luni.12 Un studiu publicat recent semnaleaza rezultate similare in ceea ce priveste diminuarea numarului de internari, la pacientii cu BPOC care au urmat tratament cu OM 85 BV.13 O sinteza Cochrane recenta, care a inclus sase studii clinice, a evaluat un vaccin oral ce continea tulpini neviabile de Haemophilus influenzae.14 Autorii au conchis ca tratamentul efectuat in lunile de toamna reduce numarul si severitatea exacerbarilor din bronsita cronica. In tarile scandinave nu se aplica deloc asemenea strategii terapeutice, probabil pentru ca, in zona respectiva, nu a fost studiata o asemenea strategie terapeutica.

Prezenta sinteza Cochrane, impreuna cu metaanalizele ce vizeaza vaccinarea orala cu Haemophilus influenzae si tratamentul cu OM 85 BV, sugereaza faptul ca exista o serie de optiuni terapeutice cu eficienta dovedita in prevenirea exacerbarilor din bronsita cronica si BPOC. Este o constatare interesanta din punct de vedere clinic, daca se are in vedere eficienta costurilor profilaxiei. Nu mai prejos este interesul ei teoretic, ce implica stimularea cercetarii mecanismelor de actiune, efectelor asupra calitatii vietii si prognosticului bolii.

Ann Ekberg-Jansson, Sven Larsson, Claes-Göran Löfdahl

Preventing exacerbations of chronic bronchitis and COPD
Two recent Cochrane reviews report effective regimens
BMJ 2001;322:1259-61

Ann Ekberg-Jansson scientist
Sven Larsson professor
Claes-Göran Löfdahl professor
Department of Allergology and Pulmonary Medicine, Sahlgrenska University Hospital, S-413 45 Gothenburg, Sweden
CGL este sprijinit de AstraZeneca, GlaxoSmithKlein si MSD care, alaturi de Boehringer-Ingelheim, Novartis si Orion, i-au acordat si onorarii pentru conferinte.

Bibliografie


1 Fletcher C, Peto R. The natural history of chronic airflow obstruction. BMJ 1977;i:1645-8.

2 Vestbo J, Prescott E, Lange P. Association of chronic mucus hypersecretion with FEV1 decline and chronic obstructive pulmonary disease morbidity. Copenhagen City Heart Study Group. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:1530-5.

3 Poole PJ, Black PN. Oral mucolytic drugs for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: systematic review. BMJ 2001;322:1271-4.

4 Houtmeyers E, Gosselink R, Gayan-Ramirez G, Decramer M. Effects of drugs on mucus clearance. Eur Respir J 1999;14:452-67.

5 Bridgeman MME, Marseden M, MacNeeW, Flenley DC, Ryle AP. Cysteine and glutathione concentrations in plasma and bronchoalveolar lavage fluid after treatment with N-acetylcysteine. Thorax 1991;46:39-42.

6 Ekberg-Jansson A, Larson M, MacNee W, Tunek A,Wahlgren L,Wouters EFM, et al. N-isobutyrylcysteine, a donor of systematic thiols, does not reduce the exacerbation rate in chronic bronchitis. Eur Respir J 1999;13:829-34.

7 Riise G, Larsson S, Larsson P, Jeansson S, Andersson B. The intrabronchial microbial flora in chronic bronchitis patients: a target for N-acetylcysteine therapy? Eur Respir J 1994;7:94-101.

8 Riise G, Qvarfordt I, Larsson S, Eliasson V, Andersson B. Inhibitory effect of N-Acetylcysteine on adherence of streptococcus pneumoniae and haemophilus influenzae to human oropharyngeal cells in vitro. Respiration 2000;67:552-8.

9 Roos K, Hâkansson EG, Holm S. Effect of recolonisation with "interfering" alpha streptococci on recurrences of acute and secretory otitis media in children: randomized placebo controlled trial. BMJ 2001;322:210.

10 Wang Y, Griffiths WJ, Curstedt T, Johansson J. Porcine pulmonary surfactant preparations contain the antibacterial peptide prophenin and a C-terminal 18 residue fragment thereof. FEBS Lett 1999;460:257-62.

11 Nowak D, Antczak A, Krol M, Bialasiewicz P, Pietras T. Antioxidant properties of ambroxol. Free Radic Biol Med 1994;16:517-22.

12 Bergemann R, Brandt A, Zoellner U, Donner CF. Preventive treatment of chronic bronchitis: ameta-analysis of clinical trials with a bacterial extract (OM-85BV) and a cost effectiveness analysis. Monaldi Arch Chest Dis 1994;49:302-7.

13 Collet J-P, Shapiro S, Ernst P, Renzi P, Ducruet T, Robinson A. Effects of an immunostimulating agent on acute exacerbations and hospitalisations in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:1719-24.

14 Foxwell AR, Cripps AWC. Haemophilus influenzae oral vaccination for preventing acute exacerbations of chronic bronchitis (Cochrane Review). Cochrane Library 2000;4.

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr Malina Ioanas
Autor: