Petit guide du développement spirituel NoëlL'actu viagra viagrasansordonnancefr.com décryptéeAgirEcocitoyen J'ai fait un stage de survie en pleine nature Don, troc, partage : consommons collaboratif! Vous recherchez une formation?

Angina angiospastica

Domnul Filip Marcel are 48 de ani si este inginer proiectant. Este fumator (10-20 de tigari/zi), nu are antecedente patologice cardiovasculare si de o luna prezinta dureri retrosternale, iradiate pe membrul superior drept, care apar la eforturi mici (50-100 de metri de mers pe teren plat), au o durata scurta (10-15 min) si cedeaza la incetarea efortului.

De doua saptamâni, durerile au aparut si in repaus, cu orar fix (dimineata, la trezire). Crizele, frecvente (zilnice), l-au determinat sa se adreseze spitalului teritorial, fiind diagnosticat cu "angina pectorala de efort si spontana, hipertensiune arteriala esentiala forma medie, dislipidemie". Pe parcursul spitalizarii in serviciul teritorial sunt surprinse modificari ECG in criza dureroasa de repaus - supradenivelare de segment ST de 2-4 mm in derivatiile V1- V4, reducerea amplitudinii undei R in derivatiile V1-V6, D II, D III si aVF si extrasistole ventriculare cu aspect de bloc de ramura dreapta (fig 1). Sub tratamentul instituit - nitrat (isodinit - 60 mg/zi), blocant de calciu (nifedipina - 30 mg/zi), betablocant (metoprolol - 100 mg/zi), antiagregant (aspirina - 250 mg/zi + clopidogrel - 75 mg/zi) si hipolemiant (simvastatin - 10 mg/zi), pacientul continua sa prezinte dureri anginoase la efort mic si in repaus, zilnic, care cedeaza rapid la o tableta de nitroglicerina sublingual. In aceste conditii, pacientul este indrumat spre clinica noastra pentru investigatii suplimentare.

La internare, examenul obiectiv arata un pacient normoponderal, TA-160/80 mmHg, AV - 60/min, regulat, fara alte semne de afectare vasculara. Datele de laborator arata niveluri serice crescute ale colesterolului (305 mg/dl) si trigliceridelor (326 mg/dl) (fractiunile lipidice nu s-au putut determina). Electrocardiograma de repaus arata ritm sinusal (60/min), ax QRS la +50 grade, unda Q in D III (dispare la inspir), supradenivelare de 0,5 mm si unda T aplatizata in D III (fig 2). In ziua internarii, pacientul prezinta durere la efort mic, electrocardiograma efectuata in timpul durerii aratând accentuarea supradenivelarii de segment ST (1 mm) in D III si cresterea amplitudinii undei T in D III si aVF (fig 3). Ecocardiograma evidentiaza tulburari segmentare de kinetica (hipokinezie de perete antero-lateral, SIV - 1/3 apicala si perete postero-inferior) si functie sistolica moderat afectata ( FE-40%).

Analizând tabloul clinic si traseele ECG de repaus si din timpul durerii anginoase, putem formula diagnosticul "angina pectorala de efort cu prag mic si spontana, cu supradenivelare de segment ST in teritoriul anterior si inferior in durere. Hipertensiune arteriala esentiala, forma medie, grupa de risc C. Cord compensat. Dislipidemie (hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie)."

Modificarile ECG de supradenivelare tranzitorie de segment ST caracterizeaza o forma speciala de angina pectorala, produsa prin spasm coronarian localizat - angina Prinzmetal sau angina varianta. Multi autori includ angina Prinzmetal in cadrul anginei instabile; acest sindrom de ischemie miocardica se poate asocia cu aritmii severe, moarte subita sau infarct miocardic acut. Mecanismul patogenic dovedit al anginei variante, diferit de al anginei pectorale de efort, este spasmul coronarian, cu reducerea brusca, segmentara, a diametrului unei artere coronare epicardice si producerea de ischemie miocardica transmurala. Spasmul se produce mai frecvent pe o artera coronara cu leziuni aterosclerotice stenozante proximale (aproximativ doua treimi din cazuri) si mai rar (o treime din cazuri) pe coronare normale (ischemia miocardica din angina Prinzmetal este produsa prin scaderea aportului de oxigen, si nu prin cresterea consumului de oxigen, ca in angina pectorala de efort). De obicei, spasmul coronarian, cu reducerea critica a fluxului, se produce mai frecvent pe artere coronare cu leziuni aterosclerotice incipiente sau putin semnificative, de obicei, ecentrice si care reduc variabil, in medie, cu 30-50%, diametrul vasului.


Fig 1 Electrocardiograma efectuata in timpul unei dureri anginoase de repaus - se observa supradenivelare de segment ST (2-4 mm) in derivatiile V1-V4, amputarea undei R in derivatiile V1-V6 D II, D III, aVF si extrasistola ventriculara cu aspect de BRD.

Exista mai multe ipoteze asupra factorilor implicati in etiologia anginei variante:

• deficitul de eliberare a oxidului nitric la nivelul arterelor pe care se produce spasmul, fara a putea fi corectat de administrarea de substrat de oxid nitric (L-arginina), sugerând un deficit de sintetaza de oxid nitric;

• nivelul intacelular scazut de magneziu;

• nivelul plasmatic redus de vitamina E;

• reducerea activitatii vagale, evidentiata prin reducerea componentei de inalta frecventa a variabilitatii intervalului RR;

• asocierea hiperinsulinismului si rezistentei la insulina ca factori de risc;

• valorile crescute ale nivelurilor plasmatice de fibrinogen si cresterea activitatii inhibitorului activatorului plasminogenului au fost corelate cu variatia circadiana a simptomelor (predominanta in timpul somnului sau dimineata devreme);

• hiperventilatia, fumatul, utilizarea sau intreruperea cocainei si intreruperea consumului de alcool sunt cunoscute ca precipitând spasmul coronarian.


Fig 2 Electrocardiograma de repaus la internare - ritm sinusal (60/min), ax QRS la + 50 grade, unda Q in D III ce dispare in inspir, supradenivelare segment ST (0,5 mm) si unda T aplatizata in D III.

S-a observat tendinta ca angina varianta sa apara la pacienti mai tineri decât cei cu angina pectorala de efort. Durerea anginoasa este tipic de repaus, cu durata si intensitate mai mari si poate fi insotita de sincope produse, probabil, prin tulburari de ritm ventriculare. Adesea, durerile anginoase au orar fix, fiind mai frecvente in a doua parte a noptii. Desi capacitatea de efort este, de obicei, conservata, la pacientii cu angina Prinzmetal, unii dintre ei prezinta angina tipica cu supradenivelare de segment ST nu doar in repaus, ci si in timpul efortului.

Caracteristicile clinice nu diferentiaza cu exactitate pacientii cu angina Prinzmetal si coronare normale sau leziuni nesemnificative la coronarografie de cei care prezinta acest sindrom si au leziuni coronariene severe. Totusi, pacientii din ultima categorie pot avea o combinatie de angina cu prag fix, indusa de efort, cu subdenivelare de segment ST, si episoade de angina de repaus cu supradenivelare de segment ST. Modificarile segmentului ST pot sa apara in orice derivatie; prezenta concomitenta de supradenivelare de segment ST, atât in derivatiile inferioare, cât si in cele anterioare (reflectând ischemie extinsa) este asociata cu un risc crescut de moarte subita.

In cazul prezentat, durerile anginoase apar atât la efort, cât si in repaus, cu orar fix; unele dureri nu sunt insotite de modificari ECG, iar in altele se evidentiaza supradenivelare de segment ST in teritoriul anterior sau inferior. Acest tablou clinic sugereaza asocierea spasmului coronarian unor leziuni coronariene fixe. Existenta modificarilor ECG in doua teritorii (anterior si inferior) sugereaza afectarea a cel putin doua artere coronare.

Ce atitudine se impune in fata acestei situatii?

1. Evaluarea pacientilor in vederea stabilirii diagnosticului

2. Atitudinea terapeutica

1. Evaluarea pacientilor in vederea stabilirii diagnosticului.

Cheia diagnosticului in angina Prinzmetal este detectarea supradenivelarii de segment ST in timpul durerii sau prin teste de provocare a spasmului coronarian. Cel mai sensibil si specific test de provocare pentru angina varianta este testul la ergonovina, care stimuleaza alfa-receptorii si receptorii serotoninergici, exercitând, astfel, un efect constrictor direct pe musculatura neteda vasculara. In doze mici si in conditii clinice atent controlate, ergonovina este o substanta relativ sigura, dar spasmul coronarian prelungit, produs de ergonovina, poate induce infarct miocardic. Din cauza acestei posibilitati se recomanda ca ergonovina sa fie administrata doar pacientilor la care coronarografia este normala sau evidentiaza leziuni nesemnificative, iar cresterea dozelor se va face gradat, incepând cu o doza foarte mica.

Alte teste de provocare a spasmului coronarian sunt: testul de hiperventilatie (cu inducerea alcalozei), la acetilcolina, testul presor la rece. Testul de efort are valoare limitata, deoarece raspunsul este foarte variat: un numar aproximativ egal de pacienti prezinta subdenivelare de segment ST, absenta modificarilor de segment ST sau supradenivelare de segment ST, reflectând prezenta unei stenoze fixe subiacente la unii pacienti, absenta leziunilor semnificative la altii si provocarea spasmului la restul.

In cazul prezentat, datorita frecventei crescute a crizelor anginoase si prezentei supradenivelarii de segment ST in timpul durerii, s-a recomandat explorarea invaziva. Coronarografia a evidentiat leziuni bicoronariene (stenoza 90% a arterei descendente anterioare in segmentul I si stenoza 60% a arterei marginale II - vas mic, ram al arterei circumflexe), in prezenta unei artere coronare drepte hipoplazice, fara stenoze (fig 4). In timpul coronarografiei s-a produs spasm difuz pe artera descendenta anterioara, insotit de durere si supradenivelare de segment ST pe monitor.

2. Atitudinea terapeutica

Tratamentul anginei Prinzmetal, ca si al oricarei alte forme de angina instabila, implica un control al factorilor de risc, tratament medicamentos si masuri de revascularizare miocardica, decizia terapeutica fiind aplicata nuantat, in functie de particularitatile fiecarui caz.

A. Controlul factorilor de risc. Reducerea factorilor de risc ai aterosclerozei si preventia secundara a bolii coronariene reprezinta un capitol esential in tratamentul anginei pectorale. Factorii de risc modificabili trebuie identificati si corectati, prin masuri specifice, pentru fiecare pacient (intreruperea fumatului, tratarea hipertensiunii arteriale, tratamentul dislipidemiei, reducerea greutatii corporale, tratamentul corect al diabetului zaharat). In angina Prinzmetal, fumatul este un factor de risc important, fiind responsabil de agravarea anginei pectorale si prin mecanisme diferite de cel al progresiei aterosclerozei: creste consumul miocardic de oxigen, reduce fluxul sanguin coronarian pe calea mediatorilor alfa-adrenergici, crescând, astfel, tonusul arterial coronarian, si pare sa interfereze cu eficienta medicamentelor antianginoase (blocante de calciu).


Fig 3 Electrocardiograma efectuata in timpul unei dureri anginoase la efort mic - accentuarea supradenivelarii de segment ST (1 mm) in D III, cresterea amplitudinii undei T in D III si aVF.

B. Tratament medicamentos. Exista câteva diferente importante intre tratamentul optim al anginei Prinzmetal si angina pectorala stabila si instabila:

(a) Pacientii cu angina varianta si clasica raspund, de obicei, bine la administrarea de nitrati; totusi, mecanismul de actiune al acestor medicamente difera in cele doua tipuri de angina: in angina stabila, ca si in angina instabila, o actiune importanta a nitratilor este reducerea nevoilor miocardice de oxigen, iar in al doilea rând, producerea vasodilatatiei coronariene, in timp ce, in angina Prinzmetal, nitratii actioneaza exclusiv prin efectul vasodilatator, direct pe arterele coronare spastice.

(b) Beta-blocantele, medicatie antiischemica de baza in angina pectorala de efort, trebuie evitate in angina varianta, deoarece pot exacerba spasmul coronarian, lasând nemascati alfa-receptorii adrenergici coronaroconstrictori si blocând beta-receptorii cu efect coronarodilatator.

Tabelul Comparatie intre strategiile de revascularizare in afectarea multicoronariana


Avantaje Dezavantaje
Angioplastie transluminala  
Mai putin invaziva Restenoza
Timp de spitalizare scurt Relativa ineficienta la pacientii cu disfunctie severa de VS
Cost initial mai redus Rezultat nesigur pe termen lung(>10 ani)
Usor de repetat Limitata la anumite subseturi anatomice specifice
Eficienta in ameliorarea simptomelor Incidenta crescuta a revascularizarii incomplete
Chirurgie coronariana  
Eficienta in ameliorarea simptomelor Cost
Ameliorarea supravietuirii Risc crescut de repetare a procedurii datorita
la anumiti pacientI ocluziei tardive a grafturilor
Capacitatea de revascularizare completa Morbiditate
Aplicabilitate larga  

(c) Se considera ca blocantii de calciu constituie medicatia de electie in angina Prinzmetal, cu efect major in prevenirea spasmului coronarian. Pot fi utilizate toate cele trei clase de blocante de calciu (nifedipina, diltiazemul si verapamilul au rate de eficienta similare; de asemenea, felodipina s-a dovedit a fi eficienta in prevenirea ischemiei miocardice induse de ergonovina, la pacientii cu angina varianta). Dat fiind faptul ca blocantii de calciu actioneaza prin mecanisme diferite de cele ale nitratilor, actiunea vasodilatatoare a celor doua clase de medicamente poate fi aditiva. Diferite studii au aratat un rebound al simptomelor la intreruperea administrarii blocantilor de calciu. Tratamentul cu blocanti de calciu trebuie continuat timp de minimum sase luni dupa o revascularizare eficienta (angioplastie percutana sau by-pass aorto-coronarian).


Fig 4 Imagine obtinuta la coronarografie (incidenta postero-anterioara)-stenoza 90% LAD segmentul lI, stenoza 60% Mg 2.

(d) Aspirina, utila in angina stabila si instabila, poate sa accentueze severitatea episoadelor ischemice la pacientii cu angina Prinzmetal, deoarece inhiba sinteza de prostaciclina, ce are efect vasodilatator coronarian.

(e) Prazosinul, blocant selectiv al receptorilor alfa-adrenergici, s-a dovedit a fi util la pacientii cu angina Prinzmetal.

(f) Recent a fost studiata eficienta altor clase de medicamente in angina Prinzmetal: vitamina E, nicorandil (deschizator al canalelor de potasiu), miofilin, magneziu, fara o evidenta clara a efectelor favorabile ale acestor substante.


Fig 5 Aspectul angiografic dupa PTCA cu implantare de stent pe LAD II - fara stenoza reziduala.

In cazul domnului Filip, la spitalul teritorial s-a ales ca formula terapeutica asocierea de nitrat (isodinit - 60 mg/zi) cu blocant de calciu (nifedipina), beta-blocant si aspirina, alaturi de clopidogrel, ca antiagregante plachetare si tratament hipolipemiant (simvastatin), fara sa se obtina controlul crizelor anginoase. In clinica noastra s-a optat pentru diltiazem ca blocant de calciu (180 mg/zi), alaturi de nitrat (isodinit - 40 mg/zi), antiagregant (s-a mentinut apirina asociata cu clopidogrel, având in vedere faptul ca exista posibilitatea rezolvarii leziunii coronariene prin angioplastie percutana), anticoagulant (heparina cu greutate moleculara mica), hipolipemiant (atorvastatin - 20 mg/zi, datorita efectului de reducere atât a colesterolului, cât si a trigliceridelor) si inhibitor de enzima de conversie a angiotensinei (pentru controlul hipertensiunii arteriale). Sub aceasta formula terapeutica s-a obtinut controlul crizelor anginoase, fara repetarea durerilor din ziua internarii. In contextul prezentat, aceasta evolutie a fost, probabil, datorata renuntarii la tratamentul beta-blocant.

C. Tratamentul de revascularizare miocardica. In angina Prinzmetal, revascularizarea miocardica (angioplastie coronariana percutana sau by-pass aorto-coronarian) este utila la pacientii cu stenoze coronariene semnificative. Alegerea tehnicii de revascularizare este efectuata in functie de sediul, tipul, numarul leziunilor coronariene, anatomia patului coronarian, functia ventriculului stâng, patologia asociata.

Exista numeroase trialuri randomizate care compara angioplastia si revascularizarea chirurgicala. La pacientii cu leziune unicoronariana la care este necesara revascularizarea, iar leziunea se preteaza, angioplastia percutana este preferata revascularizarii chirurgicale (trialul CASS, care a inclus peste 20 000 de pacienti cu afectare unicoronariana, a aratat o evolutie mai buna la pacientii cu angioplastie percutana fata de cei cu by-pass aorto-coronarian, dar supravietuirea la cinci ani a fost similara). La pacientii cu leziuni bicoronariene si functie ventriculara stânga bine conservata, angioplastia reprezinta strategia initiala rezonabila, daca bolnavii accepta posibilitatea recurentei simptomelor si necesitatea repetarii procedurii de revascularizare, insa nu exista nici o diferenta intre cele doua grupuri in ceea ce priveste mortalitatea tardiva si evenimentele coronariene. La pacientii cu leziuni tricoronariene, afectare a trunchiului coronarian stâng si/sau disfunctie ventriculara stânga, procedura de electie este revascularizarea chirurgicala, datorita posibilitatii acesteia de a realiza o revascularizare completa. In cazul multor pacienti pot fi aplicate ambele proceduri de revascularizare, cu rezultate similare, pentru alegerea procedurii fiind luati in considerare si alti factori: accesul la o echipa operatorie cu experienta, preferinta pacientului, vârsta si comorbiditatea pacientului (angioplastia este preferata, deseori, la pacientii mai tineri sau la cei vârstnici, care asociaza si alte afectiuni severe).

Principalul dezavantaj al angioplastiei coronariene il reprezinta necesitatea repetarii revascularizarii (34% pentru angioplastie fata de 3% pentru by-pass aorto-coronarian la trei ani) prin restenoza, mai frecventa in anumite situatii: stenoza proximala a arterei descendente anterioare, ostium artera coronara dreapta, stenoze lungi, calcificate, stenoze la nivelul curburilor, stenoze reziduale peste 30%, ocluzii coronariene, dilatari de grafturi venoase. Restenoza este determinata de o proliferare neointimala, ca urmare a lezarii intimei, dar si de fenomenul de remodelare vasculara (recoil) acuta sau intârziata. Pentru prevenirea acestei complicatii, ca si a complicatiilor acute post angioplastie, se utilizeaza, in ultimul timp, stenturile (implantate de prima intentie sau de necesitate).

Trei idei de retinut

Supradenivelarea de segment ST in durere produsa prin spasm poate aparea pe coronare normale sau cu leziuni minime, precum si pe coronare cu stenoze semnificative

In angina Prinzmetal este util tratamentul cu blocanti de calciu si nitrati; beta-blocantele pot agrava simptomatologia

Prezenta leziunilor coronariene semnificative necesita revascularizare miocardica (prin angioplastie transluminala percutana sau prin by-pass aorto-coronarian, in functie de caracteristicile leziunilor coronariene)

Pentru prevenirea restenozei intrastent, mai multe studii au indicat drept cea mai buna atitudine terapeutica asocierea a doua antiagregante cu mecanisme de actiune diferite: aspirina (125-250 mg/zi) si ticlopidina-500 mg/zi sau clopidogrel-75 mg/zi, timp de 30 de zile (rata restenozei este mai mare in acest interval), ulterior fiind continuat tratamentul antiagregant cu aspirina.

In cazul pacientului prezentat s-a considerat ca atitudine terapeutica optima angioplastia percutana pe artera descendenta anterioara, celalalt vas afectat (a doua marginala) fiind un vas de mici dimensiuni. S-a practicat angioplastie percutana cu implantare de stent direct (Bx-Velocity 3,5/18 mm), cu rezultat final foarte bun, fara stenoza reziduala (fig 5).

Dupa angioplastia percutana s-a indicat urmatoarea conduita:

• controlul factorilor de risc

• fumat

• dislipidemie - regim alimentar cu evitarea grasimilor animale si tratament medicamentos hipolipemiant (de preferat, un medicament ce actioneaza atât asupra colesterolului, cât si asupra trigliceridelor)

• controlul valorilor tensionale (regim alimentar hiposodat si terapie medicamentoasa)

• reluarea progresiva a efortului fizic - in limita tolerantei

• tratament medicamentos cu: antiagregant (asociere aspirina - clopidogrel, timp de o luna, ulterior va continua cu aspirina - 250 mg/zi), blocant de calciu (diltiazem - 180 mg/zi, minimum sase luni), tratament hipolipemiant (atorvastatin - 20 mg/zi) si inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei (captopril - 37,5 mg/zi) pentru controlul tensiunii arteriale.

La domnul Filip, evolutia viitoare va fi influentata de posibilitatea aparitiei restenozei intrastent (aproximativ 20% in diferite studii).

In general, prognosticul anginei Prinzmetal este extrem de variabil, in raport cu prezenta sau absenta leziunilor coronariene, severitatea ischemiei miocardice, activitatea bolii, durata hiperreactivitatii si spasmului coronarian si raspunsul la tratament. Aproximativ 20% dintre pacientii cu angina varianta prezinta infarct miocardic nonfatal in primul an, cu mortalitate intre 5 si 10%, adesea cu moarte subita; riscul de moarte subita este mai mare la pacientii cu aritmii ventriculare in timpul accesului dureros sau cu modificari ECG intinse. Prognosticul este foarte bun in angina Prinzmetal cu coronare normale, supravietuirea la cinci ani fiind de 90%.

 

Conf. Dr. Carmen Ginghina
Institutul de Boli Cardiovasculare "Prof. Dr. C.C. Iliescu"
Rubrica coordonata de Prof. Dr. Alexandru Câmpeanu

Rate this article: 
Average: 4.5 (2 votes)
Bibliografie: 
Traducere: 
Autor: