Utilizarea datelor clinice

Majoritatea celor care lucreaza in domeniul sanatatii doresc sa-si bazeze activitatea pe date stiintifice si sunt de parere ca acest lucru va imbunatati calitatea serviciilor de ingrijire a pacientilor.1,2

Ideea originala ca fiecare specialist din domeniul sanitar ar trebui sa-si puna intrebari, sa cerceteze, sa evalueze, sa se documenteze si sa aplice rezultatele experimentale ale cercetarilor in folosul pacientilor3 s-a dovedit a fi prea dificila in contextul solicitarilor concurente din practica clinica.1,4 Peste 90% dintre medicii generalisti britanici considera ca insusirea manierei de tratament bazata pe date experimentale nu este o prioritate,1 si chiar daca dispun de resursele necesare, medicii cauta rareori date stiintifice.5 Cu toate acestea, 72% utilizeaza frecvent rezumate bazate pe date, elaborate de alti specialisti,1 care pot fi accesate in numai câteva secunde de catre clinicienii foarte ocupati.6 Incepând cu luna martie 2001, NHS ofera multora dintre clinicienii sai o astfel de sursa - Clinical Evidence.

Clinical Evidence este un compendiu de rezumate ce reunesc cele mai riguroase date stiintifice referitoare la eficienta metodelor aplicate curent in domeniul ingrijirii sanatatii. Este destinat utilizarii in practica zilnica, dând raspunsuri la intrebarile frecvente si importante ce apar in activitatea medicala. Este structurat pe metode transparente si reactualizat regulat (in asa fel incât sa indeparteze periodic subiectele care nu mai sunt de actualitate). Sunt furnizate detalii ale rezultatelor experimentale fara a defavoriza rezumatele. Programul de cercetare si dezvoltare al NHS sponsorizeaza furnizarea Clinical Evidence in intreaga retea a NHS din Anglia, timp de un an. Toti cei 33 000 de medici specialisti de medicina generala vor primi copii tiparite ale numarului 4 al Clinical Evidence la inceputul lunii martie si ale numarului 5, la vara. In plus, specialistii din NHS din Anglia si Scotia pot sa acceseze Clinical Evidence fie prin biblioteca nationala electronica pentru sanatate, fie prin intermediul uneia dintre cele 14 000 de copii tiparite, distribuite institutiilor din cadrul NHS (10 000 in Anglia si 4 000 in Scotia). Un asemenea profil de distributie aduce clinicienii din Anglia la acelasi nivel cu cei din Statele Unite, unde, in prezent, 400 000 de medici primesc copii gratuite ale Clinical Evidence, prin United Health Foundation - o fundatie privata non-profit, care sprijina programul de educatie medicala continua.

Distribuirea Clinical Evidence va imbunatati ingrijirea pacientilor? Din pacate, nu exista studii ample ale rezultatelor distribuirii unor materiale tiparite similare.7 O sinteza retrospectiva (noua studii) a aratat ca distribuirea pasiva a materialelor educative tiparite, comparativ cu nedistribuirea lor, n-a produs decât efecte slabe, fara vreo semnificatie clinica certa. Materialele tiparite sunt utile pentru transmiterea cunostintelor, dar probabil ca nu au capacitatea de a modifica practica medicala. In cadrul altor sase studii ulterioare, efectul exercitat de materialele educative tiparite combinate cu masuri ulterioare a fost comparat cu cel determinat exclusiv de materialele educative. Intrunirile educative si leaderii de opinie au perfectionat procesul de adoptare a datelor experimentale de catre clinicieni,7 dar nu s-a putut ajunge la concluzii ferme din cauza modului defectuos de prezentare a rezultatelor si de efectuare a analizelor. Nici un studiu nu a incercat sa afle de ce anume au fost ineficiente materialele tiparite, dar nu este deloc surprinzator faptul ca distribuirea lor pasiva nu schimba automat atitudinea clinicienilor: poate ca informatiile necesare au fost greu de obtinut, neclare sau neconcludente. E posibil ca materialele tiparite sa-si fi pierdut credibilitatea in absenta unei metode de control care sa verifice exactitatea si rigurozitatea informatiilor.

Numeroase strategii specifice modifica, efectiv, atitudinile clinice tintite si ajuta la integrarea in practica a datelor experimentale - printre acestea enumeram: consultarea unui expert, analiza academica, sfatul leaderilor de opinie, controlul planificat si urmarile lui, anunturile sau rapelurile computerizate si stabilirea, pe plan local, a politicilor bazate pe date experimentale.8,9 Abordarile combinate sunt mai eficiente decât daca s-ar utiliza exclusiv tehnicile individuale.8

Clinical Evidence prezinta date experimentale, dar nu le spune medicilor sau pacientilor ce sa faca, intrucât datele stiintifice reprezinta doar unul dintre criteriile pe care se bazeaza procesul de luare a deciziilor clinice.10 La fel de importante sunt si expertiza clinica pentru evaluarea circumstantelor legate de fiecare pacient, si preferintele personale. Dar chiar si cele mai concludente dintre datele disponibile trebuie adaptate, uneori, in functie de particularitatile fiecarui pacient.11,12 Iata câteva dintre intrebarile inerente: Pacientul meu este un caz tipic, aidoma celor din studii? Masurile terapeutice vor fi aplicate in conditii similare celor din experimente? Rezultatele ce reflecta beneficiile si efectele daunatoare ale tratamentului sunt chiar cele pe care le asteptam? In atare conditii, rationamentului clinic ii revine sarcina sa aprecieze cât de relevante sunt cele mai concludente dintre datele experimentale disponibile pentru fiecare caz in parte.

Un asemenea rationament este, adesea, intuitiv; uneori este posibila si aplicarea unor metode mai analitice de adaptare individuala a datelor experimentale. Determinarile absolute ale beneficiului (cum ar fi numarul necesar pentru tratament) furnizeaza prezentari mai putin inselatoare ale rezultatelor experimentelor statistice decât determinarile relative ale beneficiului (cum ar fi riscul relativ si riscul relativ estimat). Cu toate acestea, pentru multe tratamente, determinarile relative ale beneficiului au un grad mai mare de independenta fata de severitatea bolii si sunt utile mai ales pentru adaptarea datelor la cazul particular. Prin urmare, clinicienii care vor sa extrapoleze datele obtinute pe un grup la un alt grup trebuie sa utilizeze determinarile relative ale beneficiului, precum si unele mijloace de evaluare a severitatii bolii sau a riscului initial al pacientului lor.

In viitor, sistemele de sprijin decizional vor putea contribui la adaptarea informatiei la cazul particular; in prezent, insa, nu este clar cum anume ar functiona un asemenea sistem. Adaptarea ingrijirii la fiecare individ in parte va continua sa fie o datorie pentru rationamentul clinic al medicilor, indiferent daca in luarea deciziilor tin cont sau nu de datele experimentale.

Reiese ca o sursa valida, relevanta si accesibila de date clinice detaliate reprezinta un precursor necesar, dar nu suficient, al schimbarii care se impune pentru a se ajunge la un sistem de ingrijire a sanatatii bazata pe date experimentale. Un plus de sprijin profesional, educativ si operational, acordat procesului de reorganizare clinica va accelera, probabil, utilizarea datelor clinice.13 In acelasi timp, speram ca Clinical Evidence va pune la dispozitia celor interesati datele clinice la fel cum British National Formulary ofera acces la informatiile legate de prescrierea medicamentelor - si va dobândi un loc binevenit in cabinetul de consultatii.

Using clinical evidence
Having the evidence in your hand is just a start-but a good one
BMJ 2001;322:503-4

Stuart Barton editor
Clinical Evidence, BMJ Publishing Group, London WC1H 9JR

Bibliografie


1 McColl A, Smith H, White P, Field J. General practitioners' perceptions of the route to evidence based medicine: a questionnaire survey. BMJ 1998;316:361-5.

2 Hagdrup N, Falshaw M, Gray RW, Carter Y. All members of primary care team are aware of importance of evidence based medicine. BMJ 1998;317:282.

3 Evidence-based Medicine Working Group. Evidence-based medicine: a new approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992;268: 2420-5.

4 Guyatt GH, Meade MO, Jaeschke RZ, Cook DJ, Haynes RB. Practitioners of evidence based care. BMJ 2000;320:954-5.

5 Hersh WR, Hickam DH. How well do physicians use electronic information retrieval systems: a framework for investigation and systematic review. JAMA 1998;280:1347-52.

6 Sackett DL, Strauss SE. Finding and applying evidence during clinical rounds: the "evidence cart." JAMA 1998;280:1336-8.

7 Freemantle N, Harvey EL, Wolf F, Grimshaw JM, Grilli R, Bero LA. Printed educational materials: effects on professional practice and health care outcomes (Cochrane Review). Cochrane Database Syst Rev 2000;2:CD000172.

8 Bero LA, Grilli R, Grimshaw JM, Harvey E, Oxman AD, Thomson MA on behalf of the Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Review Group. Closing the gap between research and practice: an overview of systematic reviews of interventions to promote the implementation of research findings. BMJ 1998;317:465-8.

9 Christakis DA, Zimmerman FJ, Wright JA, Garrison MM, Rivara FP, Davis RL. A randomized controlled trial of point-of-care evidence to improve the antibiotic prescribing practices for otitis media in children. Pediatrics 2001;107:e15. www.pediatrics.org/cgi/content/full/107/2/e1510 Shaughnessy AF, Slawson DC, Becker L. Clinical jazz: harmonizing clinical experience and evidence-based medicine. J Fam Pract 1998;47:425-8.

11 Wyatt JC. Management of explicit and tacit knowledge. J R Soc Med 2001;94:6-9.

12 Glasziou PP, Irwig LM. An evidence based approach to individualising treatment. BMJ 1995;311:1356-9.

13 Wyatt JC. Practice guidelines and other support for clinical innovation. J R Soc Med 2000;93:299-304.

Rate this article: 
Average: 2 (1 vote)
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr Rodica Chirculescu
Autor: