Studii recente - Managementul pacientilor in chirurgia cu durata de spitalizare scurta

Chirurgia sufera, treptat, modificari revolutionare, datorate noilor modalitati de abordare a controlului durerii, aplicarii tehnicilor ce diminueaza raspunsul la stresul perioperator si folosirii operatiilor minim invazive.

In consecinta, multe dintre procedurile chirurgicale (cum ar fi chirurgia artroscopica, colecistectomia laparoscopica, chirurgia oculara, procedurile de sterilizare, herniorafia si operatiile cosmetice) nu implica, de obicei, spitalizarea pacientilor. Studiile pilot publicate recent sugereaza ca, atunci când sunt aplicate in cazul pacientilor supusi procedurilor chirurgicale de electie cu un caracter mai complex, abordarile terapeutice mai noi pot conduce la atenuarea complicatiilor postoperatorii, precum si la scurtarea duratei de spitalizare si a timpului de recuperare. Prezenta sinteza, a celor mai recente studii despre chirurgia cu durata de spitalizare scurta (specialitate in curs de dezvoltare), evidentiaza tehnicile ce permit recuperarea timpurie a pacientilor care au suferit interventii chirurgicale majore. 

Realizari de ultima ora

Cele mai noi tehnici chirurgicale si de anestezie care reduc raspunsul la stresul postoperator amelioreaza rezultatele chirurgicale

Folosirea metodelor respective in unitati chirurgicale ambulatorii va fi extinsa pâna la proceduri chirurgicale mai complexe, scurtând, astfel, durata spitalizarii

Anestezia regionala si tehnicile chirurgicale minim invazive joaca un rol esential in procesul de modificare a conduitei

Scurtarea perioadei de recuperare postoperatorie ar trebui sa fie principalul obiectiv in unitatile de recuperare care optimizeaza terapia durerii, mobilizarea si realimentarea

Externarea precoce a pacientilor va fi insotita de reluarea activitatii si, probabil, de o morbiditate mai scazuta

Ce este chirurgia cu durata de spitalizare scurta?

Chirurgia cu durata de spitalizare scurta combina diferite tehnici utilizate pentru ingrijirea pacientilor ce au suferit operatii majore. Metodele folosite includ anestezia epidurala sau regionala, tehnicile minim invazive, controlul optim al durerii si recuperarea postoperatorie agresiva, precum si alimentarea orala precoce si externarea. Combinarea lor diminueaza raspunsul la stres si disfunctia de organ, scurtând semnificativ timpul necesar recuperarii complete a pacientilor.


Fig 1 Factori ce contribuie la morbiditatea postoperatorie

Studiile recente, referitoare la fiziopatologia perioperatorie, au aratat ca morbiditatea postoperatorie, durata de spitalizare si convalescenta sunt influentate de o multitudine de factori (fig 1). E posibil, asadar, ca pentru o imbunatatire substantiala a rezultatelor operatiilor chirurgicale sa fie nevoie de interventii pe mai multe planuri (fig 2). Chirurgia ambulatorie a devenit obisnuita pentru multe dintre procedurile verificate in ceea ce priveste siguranta si rata scazuta a morbiditatii, chiar si pentru pacientii cu risc crescut.1,2 Studiile despre chirurgia pe cale rapida au evaluat premise similare in cazul operatiilor mai complicate, care prezinta un risc mai mare (vezi diagrama). Rezultatele preliminarii ale studiilor fara caracter statistic au fost pozitive. Cercetarile respective au inclus pacienti in vârsta, cu risc crescut, care au suferit operatii de tipul rezectiei colonice segmentare, prostatectomiei, anevrismectomiei aortice. Aceste date preliminarii anticipeaza tematica studiilor statistice viitoare; ele trebuie sa fie confirmate si extinse, astfel incât sa includa, ca obiective finale, reducerea costurilor, mentinerea sigurantei si satisfactia pacientilor.


Fig 2 Interventii necesare pentru imbunatatirea substantiala a rezultatelor chirurgicale

Am cautat si sintetizat articolele de pe Medline, incepând din anul 1998 si pâna in prezent. Informatiile au fost completate cu date obtinute din propriile noastre cercetari despre mediatorii raspunsului la stres al pacientilor supusi interventiilor chirurgicale, despre folosirea anesteziei epidurale in cazul operatiilor de electie si despre studiile pilot referitoare la procedurile chirurgiei cu durata de spitalizare scurta, cu interventii pe mai multi factori.12

Evaluarea si educatia preoperatorii

Inaintea oricarei operatii, inclusiv in chirurgia cu durata de spitalizare scurta, la care sunt supusi pacientii cu boli cardiace, bronhopneumonie cronica obstructiva, diabet zaharat, precum si cu alte afectari, ar trebui imbunatatita functia anumitor organe, conform recomandarilor curente. Pentru a impune abstinenta la alcool au fost folosite mijloacele farmacologice, ceea ce a condus la scaderea morbiditatii si la cresterea gradului de recuperare a pacientilor respectivi.13 De asemenea, ar trebui sa fie incurajata renuntarea la fumat, preoperator, pe o perioada mai indelungata (una sau doua luni), pentru a reduce complicatiile respiratorii postoperatorii.

Daca pacientii sunt informati inainte de operatie despre ingrijirile perioperatorii se restrânge necesitatea administrarii analgezicelor,14 pot fi insusite tehnici de relaxare extrem de utile in perioada postoperatorie, este atenuata starea de anxietate si sunt imbunatatite rezultatele.15 Pacientii au acces la informatii despre procedurile clinice specifice pe pagina de web realizata special de catre American College of Surgeons (Colegiul American al Chirurgilor), si anume www.facts.org/public_info/operation/ aboutbroch.html

Optimizarea tehnicilor de anestezie

Perfectionarea tehnicilor de anestezie a optimizat conditiile de desfasurare a operatiilor, care permit si recuperarea precoce a functiilor organelor vitale dupa interventiile majore. Astfel, administrarea anestezicelor volatile cu durata scurta de actiune (de exemplu, desfluran si sevofluran), a opioidelor (de exemplu, remifentanil) si a relaxantelor musculare a determinat extinderea chirurgiei ambulatorii de la procedurile minore pâna la interventiile moderate. Aceleasi tehnici pot fi folosite si pentru a facilita recuperarea precoce sau a scadea monitorizarea prelungita si durata de spitalizare dupa proceduri chirurgicale majore. Acest aspect nu s-a bucurat, insa, de aceeasi atentie ca in cazul tehnicilor utilizate pentru realizarea procedurilor minore.16 Inlocuirea metodelor anestezice opioide, ce determina unele reactii adverse in perioadele de recuperare, cu altele non-opioide (vezi mai jos), poate sa diminueze complicatiile postoperatorii si sa faciliteze recuperarea dupa interventiile chirurgicale majore.

Date despre cele mai noi realizari in domeniul chirurgiei cu durata de spitalizare scurta, furnizate de studiile realizate intr-un singur centru


Interventie chirurgicala Perioada de spitalizare
Colecistectomie laparoscopica Procedura ambulatorie3
Histerectomie laparoscopica sau vaginala Procedura ambulatorie, o zi4
Operatie laparoscopica pentru reflux Procedura ambulatorie, o zi5
gastroesofagian  
Operatie chirurgicala de electie Trei-patru zile6
pentru anevrism de aorta  
Endarterectomie carotidiana Una-doua zile7
Mastectomie Procedura ambulatorie, o zi8
Lobectomie pulmonara Una-doua zile9
Prostatectomie Una-doua zile10
Colonectomie partiala Doua zile11

Foarte multe dintre (daca nu cumva toate) disfunctiile postoperatorii de organ si morbiditatea asociata procedurilor chirurgicale majore pot fi corelate cu modificarile determinate de stresul operator. De aceea, in ultimii ani au fost aplicate tehnicile blocajului neuronal, menite sa atenueze raspunsul la stresul operator si sa reduca, astfel, disfunctiile postoperatorii de organ, permitând recuperarea precoce a pacientilor.17

Dupa ce studiile experimentale au aratat ca atât sistemul nervos central, cât si cel periferic au un rol esential in declansarea raspunsului endocrino-metabolic la ranire, numeroase cercetari au evidentiat faptul ca, in cazul interventiilor chirurgicale, tehnicile anestezice regionale ce folosesc anestezice locale pot scadea intensitatea raspunsului hipofizar, adrenocortical si simpatic.17 Blocarea neuronala (prin administrarea unui anestezic local in spatiul epidural ori intraspinal sau prin folosirea tehnicilor anestezice ce blocheaza transmiterea impulsurilor nervoase) imbunatateste frecventa de utilizare postoperatorie a nitratilor si gradul de intoleranta la glucoza, dar nu modifica raspunsul inflamator ori raspunsul imun. Relevant din punct de vedere clinic este faptul ca, in cazul interventiilor chirurgicale majore, pentru a se obtine o diminuare semnificativa a stresului perioperator, blocada neuronala trebuie sa fie mentinuta timp de 24 pâna la 48 de ore.17 In plus, in cazul anesteziei/analgeziei locale sau regionale, efectele sistemice ale raspunsului la stres sunt mai puternice daca se intervine chirurgical asupra extremitatii inferioare a corpului (pelvis sau membre inferioare), comparativ cu interventiile chirurgicale toracice sau abdominale superioare.

Efectele organismului la anestezia regionala se manifesta prin imbunatatirea functiei pulmonare, scaderea travaliului cardiac, reducerea ileusului si imbunatatirea gradului de toleranta a durerii.17 O analiza recenta a studiilor despre anestezia regionala a aratat ca, in cazul utilizarii acesteia, morbiditatea se reduce cu 30% fata de anestezia generala.18

Tehnici chirurgicale

Chirurgia minim invaziva

Folosirea tehnicilor chirurgicale minim invazive pentru interventiile abdominale, cum este, de exemplu, colecistectomia laparoscopica, nu a diminuat raspunsul endocrino-metabolic precoce al organismului, dar a fost asociata cu o scadere a intensitatii raspunsului inflamator si a disfunctiilor imune,19 precum si cu o ameliorare a functiei respiratorii si a ileusului postoperator.19,20 Alte studii au aratat ca ameliorarea durerii, reducerea duratei de spitalizare si a morbiditatii se observa nu doar in cazul chirurgiei abdominale, ci si in urma interventiilor cardiotoracice, vasculare, cerebrale si ortopedice majore. Dat fiind faptul ca efectele respective nu au fost confirmate, inca, prin date stiintifice concludente, se impune continuarea cercetarilor care sa lamureasca influenta procedurilor chirurgicale minim invazive asupra reactiilor postoperatorii ale organismului.

Exemple de chirurgie cu durata de spitalizare scurta

Operatii chirurgicale ce nu necesita internare sau implica o durata de spitalizare de numai 24 de ore

Reconstructie intinsa a genunchiului sau a soldului (laparoscopic/endoscopic)
Histerectomie vaginala
Plicaturarea fundului gastric (laparoscopic / endoscopic)
Splenectomie (laparoscopic / endoscopic)
Adrenalectomie (laparoscopic / endoscopic)
Nefrectomie pentru transplant (laparoscopic / endoscopic)
Mastectomie
Colecistectomie (laparoscopic / endoscopic)

Interventii chirurgicale ce necesita o durata de spitalizare scurta - una pâna la patru zile

Colonectomie
Proteza totala de sold sau de genunchi
Anevrismectomie aortica
Pneumonectomie sau lobectomie
Prostatectomie radicala
Reconstructie vasculara periferica

Normotermie intraoperatorie

Salile de operatie sunt reci, pacientii sunt imbracati necorespunzator si primesc anestezice ce le influenteaza mecanismul de aparare a organismului impotriva frigului. In consecinta, bolnavii supusi unor operatii care, deseori, dureaza mai mult de doua ore, devin hipotermici, temperatura centrala scazând cu 2-4° C. In timpul reincalzirii se elibereaza cortizol si catecolamine, care cresc intensitatea raspunsului organismului la stresul operator.21 Mentinerea pacientilor la o temperatura adecvata a dus la scaderea de pâna la trei ori a ratei de infectare a plagii, la diminuarea pierderii de sânge intraoperator, la scaderea incidentei evenimentelor cardiace, inclusiv a tahicardiei ventriculare, precum si la reducerea excretiei de produsi azotati si a gradului de disconfort al pacientilor.21 Pastrarea temperaturii normale in timpul operatiei este esentiala pentru diminuarea stresului operator si a disfunctiilor de organ.

Ingrijirea postoperatorie

Primele 24 de ore

Nu se recomanda utilizarea curenta a sondelor nazogastrice la pacientii ce sufera interventii gastrointestinale de electie. Din analiza aprofundata a 26 de studii aleatorii reiese ca, in cazul in care sunt folosite frecvent, creste incidenta pneumoniei si este intârziata alimentatia orala.22 Totodata, studiile aleatorii referitoare la aplicarea tuburilor nazogastrice au aratat ca, dupa colecistectomie, protezare articulara, rezectii colonice, tiroidectomie si histerectomie radicala, beneficiul lor este nesemnificativ.23,24 Dupa mastectomie, tuburile de dren limiteaza formarea colectiilor seroase, dar drenarea leziunii nu impiedica externarea pacientilor.

Nu este recomandabil repausul la pat intrucât determina atrofie musculara, slabiciune, afectarea functiei respiratorii, predispune la staza venoasa si la trombembolism.24 Trebuie facute toate eforturile pentru a incuraja mobilizarea postoperatorie precoce, care este posibila in cazul folosirii unor mijloace adecvate de diminuare a durerii.

De obicei, aportul oral este limitat in perioada postoperatorie. In prezent nu sunt diponibile medicamente eficiente din punct de vedere clinic, care ar grabi golirea gastrica.25 In cazul diminuarii ileusului, secundar anesteziei epidurale, medicatia orala poate fi, adesea, inceputa cu succces dupa sase ore, chiar si in cazul interventiilor chirurgicale colonice cu anastomoza.11 In situatiile in care apar greata si varsaturile este recomandabila folosirea tratamentului farmacologic.

Durerea postoperatorie ar trebui tratata energic, deoarece poate sa amplifice raspunsul la stresul chirurgical si disfunctiile de organ si sa prelungeasca perioada de recuperare.26 Principiile de optimizare a tratamentului postoperator al durerii au fost imbunatatite datorita administrarii de antialgice, care a permis mobilizarea precoce. Managementul durerii presupune educatia cadrelor medicale si a pacientilor, stabilirea unui protocol pentru tratarea durerii acute si pentru folosirea interventiilor analgezice la mai multe niveluri.27 Dupa operatii minime pâna la moderate, pacientii ar trebui sa primeasca analgezice non-opioide, de tipul antiinflamatoriilor nesteroidiene, pentru a preveni aparitia reactiilor adverse la medicamentele opioide, prelungindu-se, astfel, durata recuperarii.26 Pentru grabirea recuperarii, procedurile chirurgicale majore, ce se soldeaza cu dureri de intensitate crescuta si cu disfunctii de organ induse de stres impun folosirea metodelor analgezice invazive, precum analgezia epidurala continua.28 Pentru chirurgia cu durata de spitalizare limitata este absolut necesar ca, in cazul tuturor pacientilor, sa se adopte o conduita optima a durerii acute, survenita dupa unele interventii majore.

Greturile, varsaturile si ocluzia intestinala

Pentru a se asigura succesul programului de chirurgie cu durata de spitalizare limitata se impune ca, atât in cazul interventiilor majore, cât si al celor minore sa se stabileasca o dieta normala. Au fost elaborate o serie de principii profilactice si terapeutice ale simptomelor de greata si varsaturi;28,29 ele urmeaza sa fie ameliorate prin administrarea droperidolului, a antiserotoninergicelor si a schemelor terapeutice cu analgezice, bazate pe diminuarea frecventei de utilizare a opioidelor. Se impune o evaluare ulterioara a schemelor terapeutice pentru tratarea greturilor si varsaturilor in combinatie cu dexametazona. Ocluzia intestinala postoperatorie, datorata, cel mai frecvent, asocierii dintre reflexele viscerale, simpatice, inhibitorii si raspunsul inflamator intestinal, poate fi diminuata considerabil prin folosirea anestezicelor locale epidurale, prin reducerea dozelor analgezicelor opioide, prin utilizarea chirurgiei minim invazive si a terapiei farmacologice.17,23 Studii preliminare au aratat ca schemele terapeutice combinate cu alimentatie orala precoce pot preveni aproape complet aparitia ileusului dupa rezectia colonica.11,25

Urmarirea postoperatorie din a doua pâna in a cincea zi

Recuperarea postoperatorie depinde de mai multi factori, cum este, de pilda, disparitia durerii si a oboselii. Aceasta este corelata cu tulburarile din perioada de spitalizare, tulburari datorate zgomotului, modificarilor de mediu, medicamentelor, dar, posibil, si factorilor inflamatori.30,31 Pierderea fortei musculare si scaderea in greutate, aparute ca urmare a diminuarii cantitatii de alimente ingerate, au fost corelate cu oboseala care se face simtita dupa aproximativ o saptamâna de la operatie.24 Prin urmare, reducerea stresului chirurgical, alimentarea orala precoce si mobilizarea sunt cele mai importante mijloace de contracarare a oboselii si de grabire a recuperarii.

Perspective

Rezultatele initiale ale studiilor referitoare la chirurgia cu durata de spitalizare redusa au ridicat problema necesitatii unor modalitati de imbunatatire a sistemului chirurgical traditional. Scurtarea perioadei de recuperare postoperatorie nu implica neaparat dependenta de unitatile chirurgicale traditionale, ce se bazeaza pe monitorizare si pe interventii speciale, ci, mai degraba, ar trebui accentuata ideea constituirii unitatilor de reabilitare, ce optimizeaza mobilizarea precoce si nutritia pacientilor. Pentru dezvoltarea chirugiei cu durata de spitalizare redusa este nevoie de metode mai eficiente de diminuare a stresului perioperator, cum sunt, de exemplu, tratamentele cu b-blocanti32 si cele cu analgezice asociate cu anestezice. In plus, ar putea fi necesare si abordari mai sofisticate ale chirurgiei minim invazive, precum si modificari farmacologice ale raspunsului inflamator. De asemenea, este de preferat ca abordarile respective sa fie asociate cu tehnici de recuperare agresive.

In viitor, tendinta va fi de scurtare a perioadei de recuperare dupa interventiile chirurgicale majore. Practicarea frecventa a operatiilor cu durata de spitalizare redusa nu va implica in mod obligatoriu cresterea numarului de sarcini ce le revin medicilor generalisti, intrucât, in momentul externarii, pacientii nu vor mai prezenta disfunctiile postoperatorii curente, iar morbiditatea va fi foarte scazuta. Astfel, daca vom intelege si mai bine fiziopatologia perioperatorie si vom continua sa imbunatatim calitatea ingrijirilor la acest nivel, nu este nerealist sa ne gândim ca, in urmatorii ani, vom putea realiza in ambulator insertia de proteze de sold, excizia unei tumori maligne extinse si rezectia unui anevrism aortic.

Conflict de interese: Nedeclarat.

Recent advances Management of patients in fast track surgery
BMJ 2001;322:473-6

Laboratories for Surgical Metabolism and Nutrition, Department of Surgery, Brigham and Women's Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA 02215, USA
Douglas W Wilmore Frank Sawyer professor of surgery
Department of Surgical Gastroenterology, Hvidovre University Hospital, Hvidovre, Denmark
Henrik Kehlet professor of surgery
Correspondence to: D Wilmore dwilmore@partners.org

Bibliografie


1 Warner MA, Shields SE, Chute CG. Major morbidity and mortality within 1 month of ambulatory surgery and anesthesia. JAMA 1993;270:1337-41.

2 Mesei G, Chung F. Return hospital visits and hospital readmissions after ambulatory surgery. Ann Surg 1999;230:721-7.

3 MjÂland O, Raeder J, Aasboe V, Trondsen E, Buanes T. Outpatient laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 1997;84:958-61.

4 Bran DF, Spellman JR, Summitt RL Jr. Outpatient vaginal hysterectomy as a new trend in gynecology. AORN J 1995;62:810-4.

5 Trondsen E, Mjaland O, Raeder J, Buanes T. Day-case laparoscopic fundoplication for gastro-oesophageal reflux disease. Br J Surg 2000;87:1708-11.

6 Podore PC, Throop EB. Infrarenal aortic surgery with a 3-day hospital stay: a report on success with a clinical pathway. J Vasc Surg 1999;29:787-92.

7 Collier PE. Are one-day admissions for carotid endarterectomy feasible? Am J Surg 1995;170:140-3.

8 Coveney E, Weltz CR, Greengrass R, Iglehart JD, Leight GS, Steele SM, et al. Use of paravertebral block anaesthesia in the surgical management of breast cancer: experience in 156 cases. Ann Surg 1998;227:496-501.

9 Tovar EA, Roethe RA, Weissig MD, Lloyd RE, Patel GR. One-day admission for lung lobectomy: an incidental result of a clinical pathway. Ann Thorac Surg 1998;65:803-6.

10 Kirsh EJ, Worwag EM, Sinner M, Chodak GW. Using outcome data and patient satisfaction surveys to develop policies regarding minimum length of hospitalization after radical prostatectomy. Urology 2000;36:101-7.

11 Basse L, Hjort Jakobsen D, Billesbolle P, Werner M, Kehlet H. A clinical pathway to accelerate recovery after colonic resection. Ann Surg 2000;232:51-7.

12 Nierman E, Zakrzewski K. Recognition and management of preoperative risk. Rheum Dis Clin North Am 1999;25:585-622.

13 Tonnesen H, Rosenberg J, Nielsen HJ, Rasmussen V, Hauge C, Pedersen IK, et al. Effect of preoperative abstinence on poor postoperative outcome in alcohol misusers: a randomised controlled trial. BMJ 1999;318:1311-6.

14 Egbert LD, Bant GE, Welch CE, Bartlett MK. Reduction of postoperative pain by encouragement and instruction of patients. N Engl J Med 1964;207:824-7.

15 Daltroy LH, Morlino CI, Eaton HM, Poss R, Liang MH. Preoperative education for total hip and knee replacement patients. Arthritis Care Res 1998;11:469-78.

16 White, P.F. Ambulatory anesthesia advances into the new millennium. Anesth Analg 2000;90:1234-35.

17 Kehlet, H. Modification of responses to surgery by neural blockade: clinical implications. In: Cousins MJ, Bridenbaugh PO, eds. Neural blockade in clinical anesthesia and management of pain. Philadelphia: JB Lippincott, 1998:129-75.

18 Rodgers A, Walker N, Schug S, McKee H, van Zundert A, Dage D, et al. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anesthesia: results from an overview of randomised trials. BMJ 2000;321;1493-97.

19 Kehlet H. Surgical stress response: does endoscopic surgery confer an advantage? World J Surg 1999;23:801-7.

20 Shea JA, Berlin JA, Bachwich DR, Staroscik RN, Malet PF, McGuckin M, et al. Indications for and outcomes of cholecystectomy: a comparison of the pre and postlaparoscopic eras. Ann Surg 1998;227:343-50.

21 Sessler DI. Mild operative hypothermia. N Engl J Med 1997;336:1730-7.

22 Cheatham ML, Chapman WC, Key SP, Sawyers JL. A meta-analysis of selective versus routine nasogastric decompression after elective laparotomy. Ann Surg 1995;221:469.

23 Kehlet H. Acute pain control and accelerated postoperative surgical recovery. Surg Clin North Am 1999;79:431-43.

24 Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. Br J Anaesth 1997;78:606-17.

25 Holte K, Kehlet H. Postoperative ileus: a preventable event. Br J Surg 2000;87:1480-93.

26 Power I, Barratt S. Analgesic agents for the postoperative period. Non-opioids. Surg Clin North Am 1999;79:275-97.

27 McQuay H, Moore A, Justins D. Treating acute pain in hospital. BMJ 1997:314:1531-5.

28 Watcha MF. The cost-effective management of postoperative nausea and vomiting. Anesthesiology 2000;92:931-3.

29 Strunin L, Rowbotham D, Miles A, eds. The effective management of postoperative nausea and vomiting. London: Aesculapius Medical Press, 1999:1-42.

30 Kehlet H, Rosenberg J. Surgical stress: pain, sleep and convalescence. In: Kinney JM, Tucker HN, eds. Physiology, stress and malnutrition: functional correlates, nutritional intervention. New York: Lippincott-Raven, 1997:95-112.

31 Späth-Schwalbe E, Hansen K, Schmidt F, Schrezenmeier H, Marchall L, Burger K, et al. Acute effects of recombinant human interleukin-6 on endocrine and central nervous sleep functions in healthy men. J Clin Endocrinol Metab 1998;83:1573-9.

32 Poldermans D, Boersma E, Bax JJ, Thomson IR, van de Ven LL, Blankensteijn JD, et al. The effect of bisoprolol on perioperative mortality and myocardial infarction in high-risk patients undergoing vascular surgery. N Engl J Med 1999;341:1789-94.

Rate this article: 
Average: 1 (1 vote)
Bibliografie: 
Traducere: 
Olguta Iliescu
Autor: