Efectele programului de educatie a adolescentilor privind astmul bronsic, coordonat de tineri din aceeasi categorie de vârsta: studiu statistic in blocuri

Rezumat

Obiectiv: Sa stabileasca ce efecte exercita asupra calitatii vietii si a morbiditatii corelate un program de educatie privind astmul bronsic, coordonat de tineri din aceeasi categorie de vârsta cu adolescentii astmatici.

Protocol de studiu: Studiu statistic in blocuri.

Localizare: Sase licee dintr-o zona rurala a Australiei.

Participanti: Doua sute saptezeci si doi de elevi ce prezentau wheezing recent, recrutati dintr-o cohorta de 1 515 elevi din doi ani de studiu (vârsta medie 12,5 si, respectiv, 15,5 ani); 251 (92,3%) dintre ei au ajuns la finalul studiului.

Interventie: Un program structurat in trei trepte, pentru instruirea colegilor lor.

Principalii parametri masurati: Calitatea vietii, absenteismul de la scoala, crizele de astm si functia respiratorie.

Rezultate: Scorul total median al calitatii vietii, ajustat in functie de vârsta si sex, a inregistrat imbunatatiri semnificative in grupul de interventie fata de grupul de control. Din punct de vedere clinic, o ameliorare semnificativa a calitatii vietii (>0,5 unitati) a aparut la 25% dintre elevii cu astm din grupul de interventie, comparativ cu 12% din grupul de control (P=0,001). Numarul celor ce au necesitat tratament a fost de opt (interval de incredere 95%, 4,5-35,7). Efectul interventiei a fost mai puternic in rândul elevilor din clasa a X-a si la fete. In schimb, la baietii din grupul de interventie s-au inregistrat imbunatatiri semnificative in domeniul de activitati (41% v 28%) si in cel de emotii (39% v 19%). Rata de absenteism scolar a scazut semnificativ doar in grupul de interventie. Frecventa crizelor de astm declansate la scoala a crescut doar in cadrul grupului de control.

Concluzii: Programul "Triplul A" conduce la o ameliorare substantiala a calitatii vietii si a morbiditatii asociate, in rândul elevilor astmatici. Raspândirea mai larga, in scoli, a acestui tip de program poate avea un rol important in diminuarea greutatilor intâmpinate de adolescentii asmatici.

Introducere

Astmul bronsic reprezinta o problema majora de sanatate in rândul adolescentilor.1 Studiile anterioare au aratat ca multe cazuri de astm ramân nediagnosticate si ca atitudinea terapeutica fata de afectiunea respectiva nu este suficient de bine inteleasa.2,3 In timpul adolescentei, modificarea comportamentului poate sa aiba un impact negativ asupra conduitei terapeutice a bolii, deoarece scade atât gradul de complianta a pacientilor la tratament, cât si frecventa de prezentare la controlul medical de rutina.4 Drept urmare, se ajunge, de multe ori, la o frecventare din ce in ce mai slaba a cursurilor scolare ori la internari repetate in spital, ceea ce compromite educatia tinerilor sau le afecteaza relatiile sociale si activitatea fizica.2,3,5,6

Adesea, sistemul de educatie traditional nu satisface cerintele adolescentilor. In acest sens s-a observat ca tinerii cu vârsta apropiata de cea a adolescentilor cu probleme astmatice au o influenta mai mare asupra comportamentului lor decât o au parintii sau cadrele medicale.7 Am semnalat, anterior, aplicarea unui program inedit de instruire a adolescentilor astmatici, coordonat de colegi ai lor. Cunoscut sub denumirea de "Triplul A" (actiunea adolescentului astmatic), programul urmarea sa promoveze actiunile de autoingrijire in rândul adolescentilor, imbunatatind cunostintele si atitudinea lor fata de astmul bronsic.8,9 Scopul nostru a fost sa realizam un studiu statistic pe blocuri, pentru a investiga efectul programului "Triplul A" asupra autoevaluarii calitatii vietii si morbiditatii asociate, la elevii cu astm bronsic.


Evolutia numarului de elevi in timpul studiului

Participanti si metode

In studiul de fata am inclus elevi din sase licee (patru guvernamentale, doua independente) din Tamworth, zona rurala a New South Walles, Australia. Pentru esantionarea aleatorie secreta s-a recurs la ajutorul unui generator de numere aleatorii si la tehnica plicurilor sigilate. Pentru studiul de fata s-a obtinut aprobarea comitetului de etica din Western Sydney Area Health Service (Serviciul de Sanatate al Zonei de Vest a orasului Sydney) si a Department of Schools Education (Departamentul de Educatie Scolara). In luna februarie a anului 1998, tuturor elevilor din clasele a saptea si a zecea, din fiecare scoala, prezenti la testare (1 379 de elevi) le-a fost administrat un chestionar video.10 Elevii admisi in studiu, care prezentau wheezing recent (272 de elevi), au efectuat spirometrie bazala si au completat chestionare despre calitatea vietii la astmatici si despre simptomele bolii. Ulterior, programul "Triplul A" a fost pus in aplicare in cadrul celor trei scoli selectate pentru studiu, iar dupa trei luni, adica in octombrie 1998, elevii au reluat masurile respective.

Tabelul 1 Caracteristicile elevilor cu wheezing din grupul de control si cel de interventie. Valorile reprezinta cifre (procente), in afara cazurilor când se specifica altceva


  Grup de control (n=138) Grup de interventie (n=113)   
Clasa a VII-a Clasa a X-a Clasa a VII-a Clasa a X-a
Numar de studenti 71 67 47 66
Fete 31 (44) 32 (48) 29 (62) 45 (68)
Vârsta medie (ani) 12.5 15.5 12.5 15.5
Astm bronsic diagnosticat de medic 51 (72) 46 (69) 39 (83) 53 (80)
Modificare estimata procentuala medie a volumului expirator fortat pe secunda 99.2 105.7 101.8 105.3
Modificare procentuala medie a volumului expirator pe secunda: capacitatea vitala fortata 89 89.4 89.3 89.8
Scor total median al calitatii vietii 5.7 (1.3) 5.5 (1.3) 5.1 (1.5) 5.4 (1.2)
Administrare inhalatorie de corticoizi 25 (35) 20 (30) 18 (38) 28 (42)
Administrare de bronhodilatator neasociat 18 (25) 20 (30) 15 (32) 20 (30)
Administrare de medicamente antiastmatice 43 (61) 40 (60) 33 (70) 48 (73)

Interventia si sprijinul comunitatii

Programul "Triplul A" a lasat in seama tinerilor responsabilitatea de a-si educa si informa colegii despre problemele generate de astmul bronsic. Interventia a implicat trei trepte de instruire si familiarizare a elevilor cu astmul.8,11 Prima etapa a interventiei a urmarit pregatirea elevilor voluntari din clasa a XI-a din fiecare scoala. Pe parcursul unui seminar de sase ore, condus de catre echipa de studiu, elevii au fost instruiti cum sa le prezinte colegilor lor afectiunea astmatica si conduita ei terapeutica, folosind drept metode de instruire jocurile, casetele video, foile de lucru si discutiile. In cea de-a doua etapa, grupuri formate din câte trei-patru elevi voluntari au predat, la clasele a zecea din fiecare scoala, trei cursuri despre sanatate, fiecare cu o durata de 45 de minute. Cu ajutorul metodelor de instruire mentionate anterior, elevii voluntari au incercat sa-si indrume colegii sa analizeze intr-un mod cât mai critic dificultatile intâmpinate in conduita terapeutica a astmului bronsic. In cea de-a treia etapa, elevii claselor a X-a au stabilit si prezentat colegilor lor din clasa a VII-a ideile principale insusite. Prezentarile elevilor din clasa a X-a au cuprins: interpretarea unor scurte roluri, piese de teatru, cântece cu titluri sugestive, ca, de exemplu, "Nu fumati!", "Astmul poate ucide" si "Mergi la doctor!".

Inaintea inceperii studiului, fiecare scoala a primit truse de prim ajutor pentru astm, iar cadrele didactice au luat parte la seminarii informative despre afectiunea respectiva.12 Tuturor elevilor astmatici li s-a distribuit o fisa de inregistrare ce trebuia completata de catre medicul de familie. In plus, pentru doctorii din acea regiune s-a organizat un curs despre problemele adolescentilor astmatici, informându-i cu regularitate despre studiu, prin intermediul presei si Internetului.

Determinari

Elevii care prezentau wheezing recent au completat un chestionar despre calitatea vietii astmaticului, care a reprezentat evaluarea initiala.13 Chestionarul continea 23 de enunturi, structurate pe trei domenii: simptome, activitati si impact emotional al bolii. Scorul total median al chestionarului a variat intre 7 (nici o afectare) si 1 (cea mai severa afectare). Calitatea vietii a fost clasificata si in functie de proportia elevilor ce au inregistrat o imbunatatire clinica semnificativa (o modificare a carei valoare a depasit 0,5 unitati).14,15 Elevii au mai completat chestionare referitoare la absenteismul de la scoala, la atacurile de astm aparute in timpul orelor ori la aspectele care arata daca astmul bronsic a fost sau nu diagnosticat de un medic si care identifica tipul de tratament antiastmatic urmat in mod curent.3 Elevii au efectuat cel putin trei manevre reproductibile de expiratie fortata, folosind un spirometru tip vitalograph, inainte si la zece minute dupa administrarea de salbutamol 200 µg, cu ajutorul unui spray inhalatalor cu doze fixe, dotat cu o camera cu valva. Valorile optime ale volumului expirator fortat pe secunda si ale capacitatii vitale fortate au fost inregistrate, comparate cu valorile predictibile,15 iar raspunsul la actiunea bronhodilatatorului a fost calculat ca modificare procentuala din valoarea de baza.

Analiza-Efectul interventiei a fost exprimat prin intermediul devierii valorii de la nivelul de baza dupa interventie; amplitudinea ei a fost comparata la nivelul grupurilor, folosind analiza variantei cu doua cai, cu masuratori repetate. Dupa caz, au fost utilizate si statisticile c2, testul McNemar si testul Wilcoxon.

Rezultate

In total, 1 379 de elevi (91%) au completat chestionarele pentru screeningul astmului bronsic, 325 au relatat aparitia recenta a wheezingului, iar 272 (83,7%) au participat la testarea initiala (vezi figura). Pentru 251 de elevi au fost disponibile datele pereche, obtinute la testarea initiala si dupa interventie.

In grupul de interventie au fost mai multe eleve decât in grupul de control (74 (65%) fata de 63 (46%)). Decalajul a aparut ca urmare a faptului ca esantionarea aleatorie a fost folosita in scopul alocarii scolilor la grupurile de studiu. Initial, elevii au observat aparitia unor alterari usoare pâna la moderate ale calitatii vietii, datorate astmului (Tabelul I), fetele semnalând o alterare mai accentuata decât baietii.

Calitatea vietii

La grupul de interventie, calitatea vietii a fost imbunatatita cu o medie de 0,12 unitati fata de grupul de control. S-a observat o imbunatatire clinica semnificativa la 25% (28 de elevi) din grupul de interventie, comparativ cu 12% din grupul de control. In grupul de interventie s-a constatat o ameliorare semnificativa a calitatii vietii in domeniul de activitati, dar nu si in cel de simptome si de emotii. Baietii au inregistrat o imbunatatire semnificativa in domeniul de emotii (tabelul 2).

Tabelul 2 Prezentarea procentuala a elevilor cu imbunatatiri semnificative ale calitatii vietii (>0,5 unitati) in grupurile de control si de interventie. Valorile reprezinta cifre (procente), in afara de cazurile când se specifica altceva


Domeniu Grup de control (n=138) Grup de interventie (n=113) Diferente (%) Valoarea P Numarul de subiecti ce a necesitat tratament
Scor total median al calitatii vietii 17/138 (12) 28/113 (25) 12.5 (2.8 la 22.1) 0.01 8
Clasa a VII-a 14/71 (20) 16/47 (34) 14.3 (-2.1 la 30.7) 0.08 7
Clasa a X-a 3/67 (5) 12/66 (18) 13.7 (3.2 la 24.2) 0.01 7
Baieti 11/75 (15) 9/39 (23) 8.4 (-7.1 la 23.9) 0.26 12
Fete 6/63 (10) 19/74 (26) 16.2 (3.8 la 28.5) 0.02 6
Activitati: 38/138 (28) 46/113 (41) 13.2 (1.4 la 24.9) 0.028 8
Clasa a VII-a 21/71 (30) 26/47 (55) 25.7 (8.0 la 43.5) 0.005 4
Clasa a X-a 17/67 (25) 20/66 (30) 4.9 (-10.3 la 20.1) 0.53 20
Baieti 23/75 (31) 17/39 (44) 12.9 (-5.8 la 31.7) 0.17 8
Fete 15/63 (24) 29/74 (39) 15.4 (0.1 la 30.7) 0.06 7
Simptome: 25/138 (18) 29/113 (26) 7.6 (-2.8 la 17.9) 0.15 13
Clasa a VII-a 14/71 (20) 14/47 (30) 10.1 (-6.0 la 26.1) 0.21 10
Clasa a X-a 11/67 (16) 15/66 (23) 6.3 (-7.1 la 19.8) 0.36 16
Baieti 17/75 (23) 13/39 (33) 10.7 (-6.9 la 28.2) 0.22 9
Fete 8/63 (13) 16/74 (22) 8.9 (-3.5 la 21.4) 0.17 11
Emotii: 27/138 (20) 31/113 (27) 7.8 (-2.7 la 18.4) 0.14 13
Clasa a VII-a 16/71 (23) 14/47 (30) 7.3 (-9.0 la 23.5) 0.38 14
Clasa a X-a 11/67 (16) 17/66 (26) 9.3 (-4.4 la 23.1) 0.19 11
Baieti 14/75 (19) 15/39 (39) 19.8 (2.2 la 37.4) 0.02 5
Fete 13/63 (21) 16/74 (22) 1.0 (-12.7 la 14.7) 0.89 100

Morbiditatea datorata astmului

Dupa interventie, numarul mediu de zile de absenteism de la scoala (opt v cinci zile) a scazut semnificativ la elevii din clasa a X-a, din grupul de interventie, dar nu s-a constatat nici o diferenta semnificativa in grupul de control (5,5 v 4 zile). A crescut proportia elevilor din clasa a X-a, din grupul de control (21,2% v 34,8%), ce au semnalat crize de astm aparute la scoala. Nu s-au observat modificari in grupul de interventie (24,4% v 25,8%). Referitor la absenteism si la crizele astmatice survenite la scoala, interventia nu a avut nici un efect asupra elevilor din clasa a VII-a. In conditiile initiale, atât grupul de control, cât si cel de interventie au avut functia respiratorie buna (tabelul 1). La examinarea urmatoare s-a inregistrat o imbunatatire globala a functiei respiratorii in ambele grupuri, independent de efectul interventiei.

Discutii

Folosindu-se un program structurat de instruire in astm, realizat cu ajutorul unor tineri de vârsta apropiata adolescentilor astmatici, se poate obtine o imbunatatire a autoevaluarii calitatii vietii. Pentru ca un elev astmatic sa semnaleze o ameliorare a calitatii vietii sugestiva din punct de vedere clinic ar fi necesara instruirea a opt elevi de catre colegii lor. Programul de instruire a influentat domenii diferite la baieti fata de fete. Efectul interventiei a fost mai accentuat in domeniul de emotii, la baieti, si, respectiv, in domeniul de activitati, la fete. Acest lucru are importanta clinica intrucât diferentele dintre sexe indica ariile populationale asupra carora trebuie actionat.1,2

Chestionarul pediatric de evaluare a calitatii vietii bolnavului astmatic a fost evaluat si calificat drept un instrument trainic, care este sensibil la schimbari si identifica astmaticii cu afectari variabile, datorate bolii in cauza.13 Estimarea calitatii vietii la adolescentii cu astm a fost complicata de câtiva factori. In primul rând se pare ca simptomele intermitente de astm si variatiile sezoniere ar fi putut determina fluctuatii ale calitatii vietii.

Ce se cunoaste despre acest subiect?

Astmul bronsic reprezinta o problema majora de sanatate in rândul adolescentilor din Australia

La acest grup de vârsta, boala astmatica nu este suficient de bine inteleasa, complianta la tratament este din ce in ce mai slaba, supravegherea medicala este mai putin consecventa; toti acesti factori accentueaza intelegerea necorespunzatoare a conduitei terapeutice a astmului bronsic

Ce informatii noi aduce articolul de fata?

Programul "Triplul A" cauta sa rezolve conduita terapeutica a bolii astmatice cu ajutorul tinerilor de vârsta apropiata adolescentilor cu probleme astmatice si poate avea un rol important in diminuarea dificultatilor specifice bolii, intâmpinate de tinerii respectivi

Pentru ca un elev astmatic sa semnaleze o imbunatatire clinica sugestiva a calitatii vietii ar fi necesara instruirea a opt elevi de catre colegii lor

Studiul de baza a fost inceput in februarie (sfârsitul verii), in timp ce, pentru a corespunde programului scolar, celelalte date au fost colectate la mijlocul lunii octombrie (primavara). In al doilea rând, elevii nu au folosit intotdeauna aceleasi activitati (35 de optiuni) când au completat chestionarele despre calitatea vietii, in conditii initiale si dupa testare. In sfârsit, un alt factor care ar fi putut influenta calitatea vietii a fost faptul ca populatia era constienta de importanta studiului. S-ar fi putut strecura, astfel, o eroare, cunoscuta sub denumirea de efect Hawthorne, care avea drept rezultat perceperea ameliorarii in cadrul grupului de control. Interventia nu a avut nici un efect asupra functiei respiratorii. Rezultatele sunt comparabile cu studiile despre educatia astmului, in care, dupa instruire, s-a observat o imbunatatire a calitatii vietii, fara modificarea functiei respiratorii.16,17 

Printre adolescenti, interventiile realizate cu ajutorul colegilor lor ar putea avea un succes mai mare decât alte tipuri de interventii.18 Analizarea a 143 de programe de prevenire a consumului de droguri in rândul adolescentilor a relevat faptul ca efectul a fost mai puternic in cazul programelor realizate cu ajutorul colegilor.19 Se pare ca tinerii preferau sa primeasca sfaturi de la persoane de vârsta apropiata lor, iar schimbarile comportamentale se produc mai frecvent daca anumiti colegi, considerati drept modele, sunt adeptii acelui tip de comportament. In plus, tinerii-educatori amplifica efectul programului datorita influentei pozitive pe care o au aspra colegilor lor.6

"Triplul A" este primul program de acest gen, in care elevii din anii de studiu mai mari le prezinta colegilor lor mai tineri cum poate fi imbunatatita calitatea vietii astmaticului. Programul este bine primit de catre elevi si poate imbunatati cunostintele si conduita terapeutica a bolii. Raspândirea, pe scara mai larga, in scoli, a acestui tip de program are toate sansele sa contribuie la diminuarea greutatilor intâmpinate de adolescentii asmatici.

Multumim scolilor dim Tamworth, cadrelor didactice, elevilor, precum si lui Kate Roese si lui Robin Schoeffel, pentru ajutorul acordat in colectarea datelor.

Contributii: SS a initiat cercetarea, a formulat protocolul de studiu, a ajutat la alegerea instrumentelor de determinare a calitatii vietii, a coordonat studiul si interventia la locul de studiu, a participat la colectarea si interpretarea datelor, la redactarea si editarea lucrarii. JKP a contribuit la urmarirea datelor analizate, la interpretarea rezultatelor si la editare. EJM a participat la colectarea datelor de la cea de-a doua examinare, la pregatirea si analiza bazelor de date. HW a realizat analiza si prezentarea datelor despre calitatea vietii. DS s-a ocupat de analiza si de prezentarea datelor de la spirometrie si morbiditate. CB a ajutat la interpretarea datelor si la editarea lucrarii. RLH a realizat protocolul original al studiului, a stabilit legatura cu medicii si interviurile cu presa, a contribuit la analiza datelor si la editare. PGG a fost implicat in realizarea protocolului de studiu, in identificarea si selectarea metodelor de lucru, a participat la planificarea si interpretarea datelor analizate, a conceput planul lucrarii si a editat studiul. Se considera ca SS si PGG sunt garantii lucrarii.

Finantare: Studiul a fost finantat de Commonwealth Department of Health and Aged Care si Asthma NSW.

Conflict de interese: Nici unul declarat.

Effect of peer led programme for asthma education in adolescents: cluster randomised controlled trial
BMJ 2001;322:583-5

Primary Health Care Education and Research Unit, Auburn Hospital and Community Health Services, Auburn, NSW 2144, Australia
Smita Shah director
Evalynn J Mazurski research and evaluation officer
Han Wang statistician
Colleen Bruce research and evaluation officer
Children's Hospital at Westmead, Westmead, NSW 2145, Australia
Jennifer K Peat associate professor
Department of Public Health and Community Medicine, Westmead Hospital
Doungkamol Sindhusake statistician
School of Paediatrics, University of New South Wales, Randwick, NSW 2031, Australia
Richard L Henry professor
Airway Research Centre, Department of Respiratory and Sleep Medicine, John Hunter Hospital, Newcastle, NSW 2310, Australia Peter G Gibson senior staff specialist
Correspondence to: S Shah, Department of Public Health and Community Medicine, Westmead Hospital, Westmead, NSW 2145, Australia Smita_Shah@wsahs.nsw.gov.au

Bibliografie


1 Forero R, Bauman A, Young L, Larkin P. Asthma prevalence and management in Australian adolescents: results from three community surveys. J Adolesc Health 1992;13:707-12.

2 Siersted HC, Boldsen J, Hansen HS, Mostgaard G, Hyedebrandt N. Population based study of risk factors for underdiagnosis of asthma in adolescence: Odense schoolchild study. BMJ 1998;316:651-7.

3 Gibson PG, Henry RL, Vimpani GV, Halliday J. Asthma knowledge, attitudes, and quality of life in adolescents. Arch Dis Child 1995;73:321-6.

4 Fotheringham MJ, Sawyer MG. Adherence to recommended medical regimes in childhood and adolescence. J Pediatr Child Health 1995;3:72-8.

5 Taylor WR, Newacheck PW. Impact of childhood asthma on health. Paediatrics 1992;90:657-62.

6 Graetz B, Shute R. Assessment of peer relationships in children with asthma. J Paediatr Psychology 1995;20:205-16.

7 Nutbeam D, Haglund B, Farley P, Tillgren P, eds. Youth health promotion: from theory to practice in school and community. London: Forbes, 1991:89-107.

8 Shah S, Mamoon AH, Gibson PG. Peer-led asthma education for adolescents: development and formative evaluation. Health Prom Aust 1998;8:177-82.

9 Gibson PG, Shah S, Mamoon AH. Peer-led asthma education for adolescents: impact evaluation. J Adolesc Health 1998;22:66-72.

10 Crane J, Beasley R, Stewart B, Shaw R, Pearce N, Burgess C. The international asthma video questionnaire for measuring asthma prevalence in different populations. Int Arch Allergy Immunol 1995;107:450-1.

11 Wallerstein N, Bernstein E. Empowerment education: Frieire's ideas adapted to health education. Health Educ Q 1988;15:379-94.

12 Shah S, Gibson PG, Wachinger S. Recognition and crisis management of asthma in schools. Paediatr Child Health 1994;30:312-5.

13 Juniper EF, Guyatt GH, Feeny DH, Ferrie PJ, Griffith LE, Townsend M. Measuring quality of life in children with asthma. Qual Life Res 1996;5:35-46.

14 Juniper EF, Guyatt GH, Willan A, Griffiths LE. Determining a minimal important change in a disease-specific quality of life instrument. J Clin Epidemiol 1994;47:81-7.

15 Hibbert ME, Lannigan A, Landau IL, Phelan PD. Lung function values from a longitudinal study of healthy children and adolescents. Paediatr Pulmonol 1989;7:101-9.

16 Ringsberg KC, Wiklund I, Wilhelmsen L. Education of adult patients at an "asthma school": effects on quality of life, knowledge and need for nursing. Eur Respir J 1990;3:33-7.

17 Yoon R, McKenzie DK, Bauman A, Miles DA. Controlled trial evaluation of asthma education programme for adults. Thorax 1993;48:1110-6.

18 Millistein SG, Petersen AC, Nightingale EO. Promoting the health of adolescents. New directions for the twenty-first century. New York: University Press, 1993.

19 Tobler NS. Drug prevention programs can work: research findings. J Addict Dis 1992;11:12-28.

Rate this article: 
Average: 2 (1 vote)
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr Olguta Iliescu
Autor: