ABC-ul afectiunilor hepatice, pancreatice si ale cailor biliare - Abcesul hepatic si boala hidatica

Abcesele hepatice sunt provocate de infectiile bacteriene, parazitare sau fungice. In tarile dezvoltate, trei sferturi dintre abcesele hepatice recunosc drept etiologie abcesele piogene. In alte regiuni sunt mai frecvente abcesele amoebiene, iar pe plan mondial, infectia cu amoebe este cea mai raspândita cauza a abceselor hepatice.

Abcesele hepatice piogenice

Etiologie

Majoritatea abceselor hepatice piogenice sunt secundare unei infectii cu punct de plecare abdominal. Cea mai frecventa cauza este colangita produsa de litiaza sau de stricturi, urmata de infectia abdominala determinata de diverticulita sau de apendicita. In 15% dintre cazuri nu se poate evidentia punctul de plecare (abcese criptogenice). Aparitia abceselor criptogenice s-a datorat slabirii mecanismelor de aparare ale gazdei, care ar putea explica si etiologia majoritatii abceselor hepatice. La 15% dintre adultii cu abcese hepatice s-a inregistrat prezenta diabetului zaharat.

Microbiologie

Majoritatea pacientilor cu abcese hepatice piogenice prezinta o infectie polimicrobiana, provocata, de obicei, de microorganisme Gram-negative aerobe si anaerobe. Majoritatea bacteriilor provin din vezicula biliara, cele mai frecvente fiind Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, bacteroides, enterococii, streptococii anaerobi si streptococii microaerofili.

De regula, in cazul in care infectia primara este reprezentata de endocardita bacteriana sau de septicemia cu punct de plecare dentar sunt prezenti stafilococii, streptococii hemolitici si Streptococcus milleri. Imunosupresia, aparuta ca rezultat al SIDA, chemoterapiei intensive sau transplantului de organe, a sporit numarul abceselor produse de microorganismele oportuniste sau de fungi.

Semne clinice

Simptomele clasice sunt: durerea abdominala, crosetele febrile si transpiratiile nocturne, varsaturile, anorexia, starea de rau general si pierderea in greutate. La vârstnici, debutul poate fi insidios sau ocult, iar inaintea instalarii simptomatologiei abcesului hepatic, pacientii prezinta, adesea, o infectie primara (cum ar fi diverticulita sau apendicita). Abcesele unice au tendinta de a avea un debut gradat si sunt, deseori, criptogenice. Abcesele multiple se asociaza cu mai multe semne sistemice acute, iar cauza lor este identificata mai frecvent. La examenul clinic, ficatul este marit si sensibil, iar percutia la nivelul arcului costal inferior accentueaza durerea. Icterul clinic apare numai in stadiile tardive, exceptând colangita supurativa. Unii pacienti nu prezinta durere in hipocondrul drept sau hepatomegalie, ci au doar febra de origine necunoscuta.

Investigatii de laborator

La doua treimi dintre pacienti se constata leucocitoza apreciabila, insotita, adesea, de anemie prin infectie cronica, si o valoare mare a vitezei de sedimentare a hematiilor. In general, activitatea fosfatazei alcaline este crescuta, se semnaleaza prezenta hipoalbuminemiei, iar activitatea transaminazelor serice poate sa fie modificata la limita.

Radiografia abdominala pe gol poate evidentia hepatomegalia si, uneori, un nivel hidroaeric in cavitatea abcesului. Adesea, diafragma dreapta este ascensionata, insotita de o reactie pleurala sau de o condensare pneumonica. Metoda initiala de investigatie imagistica de electie este ecografia, intrucât este non-invaziva, necostisitoare si poate fi utilizata pentru a ghida aspiratia in scopul identificarii microorganismului ce a cauzat infectia.

Tomografia computerizata este utila pentru identificarea altor abcese intra-abdominale. Colangiopancreatografia retrograda endoscopica se practica pentru localizarea si stabilirea cauzei obstructiei biliare.

Tratament

Tratamentul antibiotic parenteral empiric cu spectru larg trebuie inceput cât mai precoce dupa diagnosticarea abcesului. Antibioticele trebuie sa includa penicilina, un aminoglicozid si metronidazol, care sunt eficiente impotriva E coli, K pneumoniae, bacteroizilor, enterococilor si streptococilor anaerobi.

La persoanele vârstnice si la pacientii care prezinta o alterare a functiei renale, aminoglicozidul va fi inlocuit cu o cefalosporina de generatia a treia. Dupa identificarea microororganismului patogen in cultura microbiana trebuie schimbata schema de tratament. In functie de numarul abceselor, de raspunsul clinic si de toxicitatea potentiala a schemei terapeutice alese, tratamentul are o durata cuprinsa intre doua si patru saptamâni. 

Semne clinice ale abceselor hepatice piogenice

· Durere si sensibilitate in hipocondrul drept

· Transpiratii si stari febrile nocturne

· Anorexie si pierdere in greutate

· Ascensionarea diafragmei drepte la radiografia toracica

• Cresterea numarului de leucocite si a vitezei de sedimentare a hematiilor cu anemie usoara

Antibioterapia izolata este eficienta doar la un numar mic de pacienti, majoritatea necesitând aspiratie percutanata sau drenaj pe cateter sub control ecografic ori prin tomografie computerizata. In toate situatiile trebuie cautat si tratat factorul etiologic.

Mortalitatea a fost redusa substantial prin stabilirea precoce a diagnosticului, printr-o antibioterapie adecvata si prin drenaj selectiv. Riscul de producere a decesului este sporit de urmatorii factori: socul, sindromul de detresa respiratorie a adultului, coagularea intravasculara diseminata, starile de imunodeficienta, hipoalbuminemia severa, diabetul, drenajul chirurgical ineficient si neoplaziile asociate.

Abcesul hepatic de natura amoebiana

Aproximativ 10% din populatia globului este infectata cronic cu Entamoeba histolytica. Amoebiaza reprezinta, ca frecventa, cea de-a treia cauza de deces prin infectii parazitare, fiind depasita numai de malarie si de schisostomiaza. Prevalenta infectiei variaza intre limite foarte largi si apare, de obicei, in regiunile cu climat tropical si subtropical. Principalii factori predispozanti sunt aglomerarile umane si conditiile de igiena precare.

Patogeneza

Parazitul este transmis, pe cale fecal-orala, prin ingestia chisturilor viabile de protozoare. In intestinul subtire, peretele chistului se dezintegreaza, eliberând trofozoiti mobili, care migreaza catre intestinul gros, unde tulpinile patogene pot produce afectiuni invazive. Invazia mucoasei duce la formarea de ulceratii, prin care amoebele ajung in sistemul venos port. De obicei, abcesul este solitar, iar in 80% dintre cazuri afecteaza lobul drept. Abcesul contine puroi steril si tesut hepatic necrotic, lichefiat, maro-roscat ("pasta de ansoa"). In unele cazuri, amoebele sunt prezente la periferia abcesului.

Semne clinice si diagnostic

Chiar inainte de a solicita consultatia medicului, pacientii pot sa prezinte simptomele caracteristice, durata de manifestare variind de la câteva zile pâna la câteva saptamâni. Trasatura dominanta este durerea, iar aspectul general este de pacient cu stare toxica, febril si bolnav cronic. Diagnosticul se bazeaza pe datele clinice, serologice si radiologice. De obicei, pacientul provine dintr-o zona endemica sau a vizitat de curând o astfel de regiune, cu toate ca pot sa lipseasca antecedentele de diaree. In general, bolnavii prezinta leucocitoza cu 70-80% polimorfe (eozinofilia nu este caracteristica), valori crescute ale vitezei de sedimentare a hematiilor si anemie moderata. La cei cu afectiune severa si abcese multiple se constata o crestere a valorilor activitatii fosfatazei alcaline si a concentratiilor de bilirubina.

Materiile fecale pot sa contina chisturi sau, in caz de dizenterie, trofozoiti hematofagi. De regula, radiografia toracica evidentiaza ascensionarea hemidiafragmei drepte cu atelectazie sau cu reactie pleurala. La ecografie se vizualizeaza dimensiunea si pozitia abcesului, investigatia fiind utila in cazurile in care se impune efectuarea aspiratiei, dar si pentru a se evalua raspunsul la tratament. Testele serologice ofera o metoda rapida de confirmare a diagnosticului, dar in zonele endemice, rezultatele pot sa fie inselatoare, din cauza infectarii anterioare.

Originile si cauzele abceselor hepatice piogenice

· Caile biliare

Litiaza veziculei biliare
Colangiocarcinomul
Stricturile

· Vena porta

Apendicita
Diverticulita
Boala Crohn

· Artera hepatica

Infectiile dentare
Endocardita bacteriana

· Extensia directa a:

Empiemului veziculei biliare
Ulcerului duodenal perforat
Abcesului subfrenic

• Traumatismele

· Iatrogenic

Biopsia hepatica
Blocarea stentului (protezei) biliar

• Criptogenic

• Infectia secundara a chistului hepatic

La mai mult de 90% dintre pacienti, titrurile de hemaglutinare indirecta pentru entamoeba sunt crescute. In zonele unde incidenta amoebiazei este scazuta exista riscul ca diagnosticul sa fie stabilit cu intârziere, intrucât nu se ia in considerare infectarea.


Radiografie toracica evidentiind nivel hidroaeric si ascensionarea diafragmei drepte in abcesul hepatic piogenic


Tomografie computerizata ce evidentiaza abcese hepatice multifocale in segmentul IV. Observati drenajul si abcesul secundar din segmentele VII si VIII.

Complicatiile severe apar ca rezultat al infectiei secundare sau al rupturii abcesului la nivelul structurilor adiacente, cum sunt, de pilda, spatiile peritoneal, pericardic sau pleural. Doua treimi dintre rupturi au loc intraperitoneal, iar o treime intratoracic.


Trofozoit amoebian cu pseudopod mare

Conditii de drenaj pentru abcesele hepatice

· Abcese multiple mici, care raspund la antibiotice (trebuie exclusa etiologia prin obstructia cailor biliare si, daca este necesar, se efectueaza colangiopancreatografie retrograda endoscopica cu stent-protezare)

· Aspiratia percutanata -abcese <6 cm

· Drenaj pe cateter percutanat -abcese >6cm

· Interventie chirurgicala

Esecul drenajului percutanat
Abcese multiloculare sau foarte mari
Infectie intraabdominala asociata, care necesita interventie chirurgicala, cum ar fi litiaza cailor biliare

Tratament

In situatiile in care se administreaza numai metronidazol (800 mg, in trei doze egale, timp de cinci zile) se rezolva 95% dintre abcesele amoebiene necomplicate. Sunt importante masurile suportive, cum ar fi alimentatia adecvata si administrarea de analgezice. De obicei, simptomele clinice se amelioreaza semnificativ intr-un interval de 24 de ore. Dozele mai mici de metronidazol sunt, adesea, eficiente in afectiunile invazive, dar e posibil sa nu reuseasca sa elimine infectia intraluminala, favorizând aparitia recaderilor clinice.

Dupa tratamentul abcesului amoebian se prescrie diloxanid furoat 500 mg, la opt ore, timp de sapte zile, pentru a elimina amoebele intestinale.

Aspiratia pe ac, sub control ecografic, este necesara in urmatoarele situatii: daca testele serologice sunt negative ori abcesul este mare (>10 cm); când pacientii nu raspund la tratament; daca este iminenta ruptura intrapericardica, intrapleurala ori intraperitoneala. Se impune practicarea drenajului chirurgical numai atunci când fie abcesul s-a rupt, producând peritonita amoebiana, fie pacientul nu a raspuns la medicatie nici dupa efectuarea aspiratiei ori a drenajului pe cateter.

Simptomatologia abceselor hepatice amoebiene

· Durere

· Hepatomegalie cu durere maxima la nivelul abcesului

· Stare febrila intermitenta (38-39° C)

· Transpiratii nocturne

· Scadere ponderala

· Greturi

· Varsaturi

· Tuse

• Dispnee

Boala hidatica

Boala hidatica este cauzata, la om, de tenia câinelui, Echincoccus granulosus. Câinii sunt gazda definitiva. Ouale se elimina prin materiile fecale, infectând gazdele naturale intermediare, cum ar fi oile sau vitele. In multe dintre tarile unde se cresc oi, boala hidatica este endemica. Intensificarea migratiei si a turismului mondial au facut ca hidatidoza sa devina o problema mondiala cu o pondere din ce in ce mai mare.


Tomografie computerizata a unui abces hepatic amoebian

Infectarea omului reprezinta o consecinta a ingestiei accidentale a oualor din materile fecale canine. Oul strabate peretele intestinal si patrunde, pe calea venei porte, in ficat, plamâni sau in alte tesuturi. Chisturile hidatice pot sa apara oriunde in organism, dar doua treimi dintre ele se localizeaza in ficat si o patrime intrapulmonar.


Ciclul de viata al Echinococcus granulosus

Descriere clinica

Pacientii cu boala hidatica hepatica prezinta fie hepatomegalie si durere in hipocondrul drept, ca urmare a presiunii exercitate de chist, fie o complicatie acuta. Una dintre complicatii este reprezentata de ruptura chistului in cavitatea peritoneala, ceea ce duce la urticarie, soc anafilactic, eozinofilie si implantare secundara in mezouri sau in alte viscere. Chisturile comprima sau erodeaza canalele biliare, producând durere, icter ori colangita sau, uneori, se infecteaza datorita unei fistule biliare.


Chist hidatic in lobul hepatic drept si calcificare a peretelui

Diagnostic si tratament

Ecografia si tomografia computerizata vor evidentia dimensiunea, pozitia si numarul chisturilor hepatice sau ale celor extrahepatice. La aproximativ 10% dintre pacientii care prezinta chisturi hepatice se constata, la radiografia toracopulmonara, si chisturi pulmonare de natura hidatica. Patruzeci la suta dintre pacienti au eozinofilie. Diagnosticul este confirmat prin hemaglutinare si prin testele de fixare a complementului. Colangiopancreatografia endoscopica retrograda va evidentia comunicarea dintre chist si caile biliare, in caz de icter; concomitent se constata o crestere a activitatii gama-glutamil-transferazei, a fosfatazei alcaline serice ori a concentratiei de bilirubina.


Tomografie computerizata evidentiind chist hidatic: in interiorul chistului principal sunt vizibile chisturile-fiice ce contin larvele hidatice

Pentru a preveni complicatiile se impune extirparea chirurgicala a chisturilor simptomatice. Prezenta chisturilor calcificate hiperecogene (aspect de "minge de golf") semnifica moartea parazitului si nu necesita nici un tratament. In scopul prevenirii raspândirii si formarii de chisturi intraperitoneale este esentiala izolarea atenta a câmpului operator, prin aplicarea de comprese abdominale, impregnate cu lichid scolicid. Se aspira continutul lichidian al chistului si se inlocuieste cu un agent scolicid, cum ar fi hipocloritul de sodiu 0,5% ori nitratul de argint 0,5%. In cazul existentei unei fistule biliare nu trebuie injectate solutiile scolicide, deoarece exista riscul producerii unei agresiuni chimice a epiteliului biliar.


Proba intraoperatorie a unui chist hidatic deschis cu multiple chisturi-fiice

Dupa ce s-a efectuat decompresia, chistul si continutul sau sunt decorticate cu atentie, extragând endochistul din invelisul gazdei, de-a lungul planului de clivaj. Peretele fibros al gazdei din cavitatea reziduala trebuie examinat minutios pentru a depista orice fistula biliara la nivelul comunicatiilor chisto-biliare, care sunt suturate, ulterior. Cavitatea este, apoi, drenata si astupata cu mezou.

In majoritatea cazurilor este eficienta interventia chirurgicala conservatoare, rezectia hepatica fiind rareori necesara. Prevenirea recurentelor se realizeaza prin administrare de albendazol, flubendazol sau praziquantel, pe o perioada de doua saptamâni, postoperator. Tratamentul medicamentos poate fi administrat pacientilor neoperabili si celor cu o afectiune diseminata, recurenta sau inoperabila si ca un adjuvant pentru o interventie operatorie complexa. Medicatia va fi utilizata cu precautie, iar bolnavii trebuie monitorizati pentru efectele secundare, care includ deprimarea activitatii maduvei osoase si toxicitate hepato-renala

Idei principale

· Majoritatea pacientilor cu abcese piogenice necesita drenaj percutanat si administrare de antibiotice

· In 85% dintre cazurile de abces hepatic se poate identifica etiologia, care consta, cel mai frecvent, in litiaza biliara, diverticulita sau apendicita

· In 95% dintre cazuri, tratamentul abceselor amoebiene se poate face numai cu metronidazol

· Boala hidatica apare pe tot globul, in zonele unde se cresc ovine

• Chisturile hidatice simptomatice trebuie indepartate chirurgical

Fotografia trofozoitului a fost oferita de David Mirecman, de la Universitatea din Utah.

JEJ Krige este profesor asociat de chirurgie la Spitalul Groote Schuur si la Universitatea din Cape Town, Africa de Sud.

ABC-ul afectiunilor hepatice, pancreatice si ale sistemului biliar este editat de IJ Beckingham, chirurg consultant al cailor hepatobiliare laparoscopic, sectia de chirurgie din Queen's Medical Centre (Centrul Medical Queen), Nottingham. Articolele vor fi publicate intr-o carte, pe parcursul acestui an.

ABC of diseases of liver, pancreas, and biliary system
Liver abscesses and hydatic disease
BMJ 2001;322:537-40

Rate this article: 
Average: 5 (2 votes)
Bibliografie: 
Traducere: 
Dr Irina Tanasescu
Autor: