Petit guide du développement spirituel NoëlL'actu viagra viagrasansordonnancefr.com décryptéeAgirEcocitoyen J'ai fait un stage de survie en pleine nature Don, troc, partage : consommons collaboratif! Vous recherchez une formation?

Hipertensiunea arteriala reno-vasculara

Observatie clinica

Doamna A.D.Cristina, in vârsta de 21 de ani, se interneaza in clinica pentru valori tensionale crescute (180/ 120 mmHg) insotite de cefalee occipitala si rare tulburari de vedere (globi oculari stralucitori), manifestari aparute in ultimele doua luni.

Isi aminteste ca, la vârsta de 18 ani, cu ocazia unui examen medical efectuat la angajarea in serviciu, ar fi avut o valoare tensionala de 160/ 110 mmHg. Lipsa oricarei simptomatologii face ca, timp de trei ani, sa ignore complet acest fapt. Este fumatoare (10-12 tigarete pe zi) si consumatoare de cafea.

De asemenea, de retinut din antecedentele heredo-colaterale, tatal prezinta agenezie renala stânga.

Examenul fizic la internarea in clinica confirma valorile crescute ale tensiunii arteriale: 175/115 mmHg in clinostatism si 170/ 125 mmHg in ortostatism. In rest, relatii normale.

Date fiind vârsta tânara a bolnavei, cât si valorile tensionale mult crescute, in special tensiunea arteriala diastolica, ipoteza unei hipertensiuni arteriale secundare s-a impus de la inceput. Examenele paraclinice de rutina, efectuate in scopul bilantului functional al hipertensiunii arteriale au fost in limite normale: fund de ochi - normal, electrocardiograma si radiografia toracica normale, functia renala nemodificata, examenul sumar de urina - normal.

In schimb, ecografia renala atrage atentia asupra unei diferente semnificative de dimensiuni a celor doi rinichi: RD=150/60mm; RS=120/60mm.

Urografia intravenoasa (minutata) efectuata in continuarea investigatiilor etiologice, confirma inegalitatea celor doi rinichi si, in plus, evidentiaza intârzierea de eliminare, in primele trei minute, de partea rinichiului stâng cu persistenta contrastului pe cliseele tardive (45 minute) de aceeasi parte, realizând aspectul de imagine "prea frumoasa" tardiva.

In acel moment, diagnosticul de hipertensiune arteriala secundara de tip reno-vascular parea a fi cert.

Arteriografia renala selectiva a confirmat existenta, la nivelul arterei renale stângi, la circa 5-6 cm de origine, a unei stenoze de 3 mm cu aspect de diafragm, cu usoara dilatatie poststenotica.

Ce se intelege prin notiunea de hipertensiune arteriala reno-vasculara?

Aceasta reprezinta o forma secundara de hipertensiune arteriala renala, datorata unei ocluzii partiale/totale a vascularizatiei arteriale renale. Ca frecventa, ar reprezenta circa 5% din totalul hipertensiunilor arteriale.

Substratul morfologic al hipertensiunii arteriale reno-vasculare

Morfologic, exista doua tipuri de leziuni ce pot antrena ocluzia arteriala:

1. Stenoze

  • ateromatoase: frecvente (circa 60%), uni- sau bilaterale, situate asimetric, proximal in raport cu originea arterei renale, insotite, cel mai adesea, de circulatie colaterala si dilatatie poststenotica;

  • displazice (fibroplazia intimei, hiperplazia fibromusculara a mediei, fibroplazia adventiceala)

2. Alte leziuni (rare): tromboza, anevrism, coarctatia de aorta abdominala, stenoza de artera renala dupa transplant renal.

Notiuni de fiziopatologie

Ocluzia arterei renale, prin modificarile hemodinamice intrarenale pe care le antreneaza, va favoriza stimularea sistemului renina-angiotensina cu consecinte asupra cresterii rezistentelor vasculare periferice, a secretiei de aldosteron si catecolamine, realizând, in final, aparitia hipertensiunii arteriale (fig.1).

Criterii de diagnostic

1. Clinice. Ne vom gândi la o hipertensiune arteriala reno-vasculara in urmatoarele circumstante:

  • persoana tânara, sub 35 ani, cu hipertensiune arteriala esentiala de data recenta;

  • persoana in vârsta de peste 55 de ani, la care o hipertensiune arteriala veche sufera o agravare de data recenta;

  • tensiune arteriala diastolica crescuta sau cresteri ale acesteia in ortostatism;

  • hipertensiune arteriala rezistenta la tratamentul conventional;

  • prezenta, la examenul fizic al bolnavului, de sufluri abdominale sau lombare (70-75% din cazuri).

2. Paraclinice.

Primele investigatii paraclinice vor fi cele de rutina, vizând gradul de afectare al organelor "tinta" (examenul fundului de ochi, electrocardiograma, ecocardiografia, radiografia toracica, studiul functiei renale, dozarea electrolitilor serici).

In continuare, pentru bilantul etiologic al hipertensiunii arteriale si obiectivarea formei reno-vasculare, vom apela la metode speciale, mai complexe, efectuate, de obicei, in conditii de spitalizare.

(a) Metode imagistice

  • Ecografia renala: simpla si Doppler (care permite si aprecierea gradientului de presiune in artera renala)

  • Urografia i.v. minutata (cu secvente precoce), care desi si-a mai pierdut din valoare, ramâne totusi o metoda de referinta, oferind pentru diagnostic atât criterii morfologice (reducere de dimensiuni a rinichiului ischemic cu minimum 1,5 cm fata de rinichiul sanatos, aspect gracil, spastic, al cailor excretorii, prezenta de ancose pe marginile bazinetului si ureterului superior) cât si functionale (intârzierea opacifierii pielocaliceale in primele trei minute si hiperconcentrare a substantei de contrast pe cliseele tardive de partea stenozei, realizând asa-numita imagine "prea frumoasa").

  • Angiografia renala - metoda indispensabila pentru diagnostic, aducând informatii certe cu privire la sediul, intinderea si tipul de leziune arteriala.

  • Tomografia computerizata si rezonanta magnetica nucleara.

(b) Metode radioizotopice

Scintigrafia renala si, mai ales, nefrograma (intârzierea segmentului vascular, intârzierea excretiei trasorului radioactiv).

In plus, dozarea activitatii reninei plasmatice in sângele venos periferic si renal bilateral pentru stabilirea "functionalitatii stenozei" (raport>1,5).


Fig 1

Posibilitati terapeutice

Hipertensiunea arteriala reno-vasculara fiind o forma de hipertensiune arteriala potential curabila si vindecabila, dispune, in prezent, de urmatoarele mijloace de tratament:

1. Metode de revascularizatie renala, la care este de dorit a se apela ca prima alternativa terapeutica

(a) Chirurgicale:

  • endarterectomia (in leziunile de tip ateroscleroza);

  • rezectia zonei stenozate cu anastomoza simpla sau grefon;

  • pontaj vascular;

  • nefrectomia, procedeu cu indicatii limitate, doar in cazul unui rinichi atrofic nefunctional, leziuni multiple sau cu sediu distal pe vasele de ramificatie;

(b) Angioplastia transluminala percutana, folosind sonde cu balonas (procedeul Gruntzig), metoda eleganta, ce scuteste bolnavul de traumatismul operator, cu posibilitati de repetare in caz de restenozare, având in plus si avantajul de a permite insertia unui stent.


Fig 2 A. D. Cristina, 24 ani.

2. Tratamentul medicamentos, cu rol paleativ, urmarind doar scaderea valorilor tensionale si reducerea riscului accidentelor cardiovasculare.

Va fi rezervat urmatoarelor situatii:

  • contraindicatii ale tratamentului chirurgical (persoane vârstnice, insuficienta renala severa, accidente cardiovasculare recente sau sechele grave ale acestora)

  • hipertensiunea arteriala reziduala sau recidivanta dupa tratament chirurgical.

In aceste situatii, medicamentele ce pot fi utilizate fac parte din categoria inhibitorilor enzimei de conversie (IEC) sau ai receptorilor de angiotensina II, blocante ale canalelor de calciu, beta-blocante, diuretice, conform schemelor clasice.

De retinut

Desi incidenta hipertensiunii arteriale reno-vasculare, in cadrul formelor secundare de hipertensiune, este relativ redusa, caracterul curabil al acesteia justifica pe deplin efortul necesar pentru un diagnostic corect.

Prima conditie pentru diagnostic este de a te gândi la aceasta posibilitate, mai ales in fata unui bolnav tânar, a carui hipertensiune arteriala imbraca caracterele specifice, mentionate.

Prima obtiune terapeutica ramâne cea de revascularizatie, angioplastia percutana fiind prima tentativa in acest sens.

Evolutia cazului prezentat

Revenind la bolnava noastra, dupa confirmarea diagnosticului de hipertensiune arteriala reno-vasculara prin stenoza de artera renala stânga, timp de trei ani, Cristina nu a acceptat decât tratamentul medicamentos - combinatie de inhibitori ai enzimei de conversie (enalapril, lisinopril) si beta-blocante (metoprolol), cu rezultat partial privind controlul valorilor tensionale. Abia dupa trei sarcini pierdute (doua in trimestrul II si una in trimestrul III - nastere prematura de fat mort, in conditii de preeclampsie) a acceptat un tratament radical.

Angioplastia transluminala percutana cu balon a permis recalibrarea vasului, cu disparitia zonei de stenoza si normalizarea completa si de durata a valorilor tensionale, in absenta oricarei medicatii antihipertensive (fig.2).

Prof. Dr. Georgeta Datcu
Clinica I Medicala Cardiologie "C. I. Negoita" U.M.F. "Gr. T. Popa" Iasi Str. Universitatii nr. 16

Rubrica coordonata de Prof Dr Alexandru Câmpeanu

Rate this article: 
Încă nu sunt voturi
Bibliografie: 
Traducere: 
Autor: