Aterectomie rotationala si implantare de stenturi intr-un caz de leziune coronariana ostiala dificila

Progresul tehnicilor de cardiologie interventionala din ultimii ani au largit spectrul indicatiilor angioplastiei coronariene, in cazuri de leziuni complexe care, pâna nu demult, erau apanajul chirurgiei cardiace.

Voi prezenta cazul unei paciente cu o leziune ostiala severa de LAD (artera descendenta anterioara), rezolvat interventional percutan, prin rotablatie si "Kissing stents" la originea LAD si Cx (artera circumflexa).

Pacienta V.R., in vârsta de 65 de ani, este internata in Clinica de Cardiologie din Institutul de Boli Cardiovasculare-Bucuresti, pentru dureri anginoase severe, aparute in repaus, cu o durata variabila si care cedeaza numai dupa doua-trei tablete de nitroglicerina sublingual. Din antecedentele patologice reiese ca pacienta a suferit un infarct miocardic non-Q, in urma cu circa o luna, de când au aparut si durerile anginoase. Pacienta prezinta numerosi factori de risc coronarieni, cum ar fi: este fosta fumatoare, a avut valori tensionale ridicate, cu maxima de 200 mmHg si prezinta o dislipidemie cu colesterol total marit (280 mg/dl). La examenul clinic nu se constata elemente patologice deosebite, cu exceptia unei valori tensionale peste limita superioara a normalului - TA = 160/95 mmHg. ECG arata modificari de ischemie - leziune importante in teritoriul anterior, in criza dureroasa - subdenivelari ST de 3 mm si unde T negative, care se mentin si dupa iesirea din criza. Atât ecografic, cât si ventriculografic se constata o hipokinezie importanta in teritoriul antero-apical, cu o fractie de ejectie globala de 50%.


Fig 1
Stenoza de 95% la originea LAD, in bifurcatia trunchiului comun stâng.

Coronarografia efectuata arata existenta unei stenoze critice de 95% la originea LAD, ce se intinde proximal spre capatul trunchiului principal stâng si spre originea Cx (fig 1). Leziunea este moderat calcificata si situata in bifurcatia trunchiului comun stâng, ceea ce facea ca abordarea interventionala sa fie foarte dificila.

Având in vedere si optiunea pacientei pentru tentativa de dilatare coronariana si refuzul operatiei de by-pass aorto-coronarian, se decide incercarea de rezolvare prin tehnici interventionale.


Fig 2
Freza de rotablatie in LAD proximal

Datorita calcificarilor coronare si leziunii ostiale de bifurcatie, s-a inceput prin efectuarea unei aterectomii rotationale (rotablatie), ce permitea indepartarea partiala a placii de aterom din originea LAD. Aceasta metoda consta din introducerea percutana a unei freze de rotablatie, constituita dintr-o oliva metalica, tapetata cu microcristale de diamant, in jumatatea din vârf si neteda in cealalta jumatate, ce se roteste cu o viteza de 180 000 de rotatii/min. Aceasta "sfredeleste" placa de aterom si o pulverizeaza in particule foarte mici, de <10 µm, ce se "spala" in microcirculatia coronara (fig 2).


Fig 3
Rezultat intermediar dupa rotablatie

S-a folosit o freza de 2,0 mm si s-a obtinut un rezultat corect, dar inca cu stenoza reziduala de circa 50% (fig 3).


Fig 4
Cele doua baloane cu stent, umflate simultan in bifurcatia trunchiului comun stâng

Pentru obtinerea unui rezultat cât mai bun, s-a efectuat apoi implantarea unui stent in originea LAD si a inca unuia in originea Cx, simultan, prin tehnica de "kissing stents". Aceasta tehnica consta din expandarea simultana a doua stenturi intr-o bifurcatie si se aplica pentru evitarea mutarii materialului ateromatos din stenoza principala catre vasul al doilea din bifurcatie care, altfel, se poate stenoza sau chiar ocluziona, cu urmari ce pot fi dezastruoase. In acest caz s-au folosit doua stenturi MultiLinK Duet 3.0/18 mm, umflate la 12 atmosfere (fig 4).


Fig 5
Rezultat final

Rezultatul final a fost foarte bun, fara stenoza reziduala in nici unul dintre vasele dilatate si flux distal normal (fig 5).

Pacienta a fost externata din spital dupa doua zile, asimptomatica, cu tratament cu ticlopidina, aspirina, metoprolol, isosorbid dinitrat, captopril. La controlul clinic, efectuat la sase luni dupa dilatare, pacienta nu prezinta angor sau alte acuze semnificative.

Discutii

Leziunile ostiale complexe pun deseori probleme cardiologului interventionist, cu atât mai mult cu cât acestea sunt calcificate.1 In astfel de cazuri este obligatorie folosirea rotablatiei, care indeparteaza materialul calcar si face posibila implantarea stenturilor.2 Acestea pot fi expandate corect, scazând, astfel, si riscul de producere a trombozei subacute, care poate aparea in primele doua saptamâni dupa dilatare. De asemenea, rotablatia indeparteaza din materialul ateromatos din stenoza, diminuând probabilitatea ca vasul secundar sa se ocluzioneze dupa dilatarea primului (fenomenul de snow-plough).

In al doilea rând, este vorba despre un caz de bifurcatie de trunchi comun stâng, bifurcatie de tip 4 a, care necesita un tratament tip D, adica tehnica "kissing stent", care a fost descrisa mai sus.3 Riscul, in acest caz, a constat in dilatarea, in mod practic, a unui trunchi comun neprotejat (neprotejat de by-pass), in care, prin umflarea a doua baloane cu stent, simultan, s-a produs pentru scurt timp (15 secunde), oprirea totala a fluxului sanguin pe coronara stânga care, teoretic, poate avea consecinte neplacute (aritmii maligne, tulburari hemodinamice grave etc.). Cu toate acestea, odata cu folosirea de rutina a stenturilor coronariene, un domeniu "tabu", cum e dilatarea de trunchi comun neprotejat, alta data contraindicatie pentru dilatare este, astazi, acceptata ca tratament eficace si comparativ cu by-pass-ul aorto-coronarian. Studii actuale confirma faptul ca dilatarea de trunchi comun neprotejat este fezabila, cu complicatii reduse si rezultate pe termen mediu bune.4

Concluzii

Se poate afirma, in final, ca metodele actuale ale cardiologiei interventionale fac posibila rezolvarea unor cazuri complexe care, pâna nu demult, nu aveau decât solutie chirurgicala.

Dr. Dan Deleanu - medic primar cardiolog
Departamentul de Cateterism Cardiac, Angiografie si Cardiologie Interventionala - Institutul de Boli Cardiovasculare "Prof. C.C. Iliescu" Bucuresti

Rubrica coordonata de Prof Dr Alexandru Câmpeanu

Bibliografie

1 Abizaid et al. Three Interventional Strategies for the Treatment of Aorto-Ostial Lesion - Early and Late Results. Circulation 1997;96: I 80.

2 MacIsaac, Bass, Buchbinder et al. High-speed rotational atherectomy: Outcome in calcified and and non-calcified coronary artery lesions. J Am Coll Cardiol 1995;26: 731-6.

3 Lefevre, Louvard, Morice. Stenting of Bifurcation Lesions. A step by step aproach. The Paris Course of Revascularisation. May 2000:81.

4 Ellis, Tamai, Nobuyoshi et al. Contemporary percutaneous treatment of unprotected left main coronary stenoses. Initial results from a multicenter registry analysis 1994-1996. Circulation 1997; 96: 3867-72.

Rate this article: 
Average: 3 (1 vote)
Bibliografie: 
Traducere: 
Autor: